Relatório de Estágio Mestrado em Análises Clínicas Carolina... · VELOCIDADE DE SEDIMENTAÇÃO...

Ana Carolina Tinoco Marques

Relatrio de EstgioMestrado em Anlises Clnicas

Relatrio de estgio curricular no mbito do Mestrado em Anlises Clnicas, orientado pelo Dr. Mrio Joo Roque e pela Professora Doutora Armanda Castro Santos, apresentado Faculdade de Farmcia da Universidade de Coimbra

Setembro 2016

Ana Carolina Tinoco Marques

Relatrio de Estgio Mestrado em Anlises Clnicas

Relatrio de estgio curricular no mbito do Mestrado em Anlises Clnicas, orientado pelo Dr. Mrio Joo Roque e pela Professora Doutora Armanda Castro Santos, apresentado Faculdade de Farmcia da Universidade de Coimbra

Setembro 2016

II

Este relatrio no est escrito respeitando o Novo Acordo Ortogrfico.

III

AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar tenho de agradecer Professora Doutora Leonor Almeida,

Coordenadora do Mestrado em Anlises Clnicas da Universidade de Coimbra, e a toda a

instituio de ensino, por me terem proporcionado, durante os dois ltimos anos, a

aquisio de to vastos conhecimentos e a oportunidade de ter realizado este estgio, que

tanto me enriqueceu.

Segue-se a minha gratido para com o Dr. Mrio Roque e para com todas as pessoas

que trabalham no Laboratrio de Anlises Clnicas do Centro de Sade Militar de Coimbra,

que sempre se mostraram disponveis para me auxiliar e esclarecer qualquer dvida,

contribuindo tambm para a minha integrao no servio. Muito obrigada!

Agradeo tambm Professora Doutora Armanda Santos, minha orientadora interna,

pela disponibilidade prestada e pela ajuda na elaborao do relatrio.

Por ltimo, e no menos importante, deixo um agradecimento muito especial minha

famlia e aos meus amigos. Me, manos e avs, sem a vossa pacincia e amor, nada disto seria

possvel. OBRIGADA!

V

NDICE

ndice de figuras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .VII

ndice de tabelas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .VIII

Abreviaturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IX

Resumo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI

Abstract. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI

1. INTRODUO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 2. CARACTERIZAO DO LOCAL DO ESTGIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3. CONTROLO DE QUALIDADE E CALIBRAO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 4. HEMATOLOGIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

4.1. SANGUE E SUA CONSTITUIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 4.2. HEMATOPOIESE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

a) MIELOPOIESE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

b) MONOPOIESE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

c) MEGACARIOPOIESE (OU TROMBOCITOPOIESE). . . . . . . . . . . . . . .9

d) ERITROPOIESE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

e) LINFOPOIESE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 4.3. CEL-DYN Ruby da Abbott Diagnostics. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

4.3.1. HEMOGRAMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 4.3.2. CONTAGEM DE RETICULCITOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

4.4. CITOLOGIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4.4.1. CRITRIOS PARA A ELABORAO DE ESFREGAO DE

SANGUE PERIFRICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

4.5. GRUPO SANGUNEO (Sistema AB0 e Rhesus). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4.6. Hb A1c, Hb F e ADAMS A1c

HA-8160 da ARKRAY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

4.7. VELOCIDADE DE SEDIMENTAO E BD Vacutainer Sedi-15TM. . . . . . . . 18 4.8. HEMOSTASE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

4.8.1. ESTUDO DA COAGULAO E OPTION 4 PLUS da bioMrieux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

4.9. CASO CLNICO I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 4.10. CASO CLNICO II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

5. IMUNOLOGIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 5.1. SISTEMA IMUNOLGICO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

5.1.1. IMUNIDADE INATA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

5.1.2. IMUNIDADE ADQUIRIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

5.2. ARQUITECT ci 8200 da Abbott Diagnostics. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 5.3. MINIVIDAS da bioMrieux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 5.4. MARCADORES DA ANEMIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Vitamina B12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Folatos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

5.5. MARCADORES CARDACOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Troponina-I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

5.6. ESTUDO DA FUNO ENDCRINA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

a) FUNO TIROIDEIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 TSH (Hormona Estimuladora da Tiride). . . . . . . . . . . . . 36

VI

Hormonas Tiroideias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

T3 livre e T3 total. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

T4 livre e T4 total. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Anticorpos Anti-tiroideus (Ac Anti-TPO e Anti-TG). . . . 37

b) FUNO SUPRARRENAL (OU ADRENAL). . . . . . . . . . . . . 37 Cortisol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

c) FUNO GONADAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 FSH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

Progesterona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

hCG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Testosterona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

5.7. MARCADORES TUMORAIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 CA 19.9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

CEA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

PSA livre e PSA total. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

5.8. SEROLOGIA DE INFECES VRICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

a) HEPATITE A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 Ac Anti-HAV IgM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

Ac Anti-HAV IgG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

b) HEPATITE B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Ag HBs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

Ag HBe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

Ac Anti-HBc IgM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Ac Anti-HBc (total). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

Ac Anti-HBe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Ac Anti-HBs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

c) HEPATITE C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Ac Anti-HCV (total). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

d) HIV (Vrus da Imunodeficincia Humana). . . . . . . . . . . . . . . . .48 Ag e Ac Anti-HIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

5.9. SEROLOGIA DE INFECES BACTERIANAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

a) SFILIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Sfilis TP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

5.10. ALERGIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 5.11. TESTES MANUAIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

5.1.1. REACO DE WAALER-ROSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.1.2. VDRL E RPR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.1.3. PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES. . . . . . . . . . . . . . . . .51 5.1.4. TESTE DE GRAVIDEZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

5.12. CASO CLNICO III. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 5.13. CASO CLNICO IV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

6. BIOQUMICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 7. MICROBIOLOGIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 8. CONCLUSO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 9. BIBLIOGRAFIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

ANEXOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

ANEXO I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

ANEXO II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

ANEXO III. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

VII

NDICE DE FIGURAS

Figura 1: Clulas que constituem a linhagem granuloctica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Figura 2: Clulas caractersticas da linhagem monoctica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Figura 3: Clulas correspondentes megacariopoiese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Figura 4: Esfregao sanguneo contendo reticulcitos, corados pelo azul de Metileno. . . . . .10

Figura 5: Clulas que constituem a linhagem eritroide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Figura 6: Clulas correspondentes linhagem linfoctica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

Figura 7: Diferenciao das Clulas Hematopoiticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Figura 8: Software do CELL-DYN Ruby da Abbott Diagnostics. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Figura 9: Cascata da coagulao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

Figura 10: Hemograma ( esquerda), realando os parmetros eritrocitrios, e grfico

referente distribuio dos tamanhos dos eritrcitos ( direita). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Figura 9: Grficos correspondentes anisocitose existente nas amostras referentes

segunda (esquerda) e ltima (direita) admisses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Figura 102: Curso serolgico da infeco causada por HAV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Figura 13: Curso serolgico das infeces aguda ( esquerda) e crnica ( direita) causadas

pelo HBV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

Figura 114: Curso serolgico das infeces aguda ( esquerda) e crnica ( direita) causadas

pelo HCV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54

VIII

NDICE DE TABELAS

Tabela 1: Equipamentos existentes no LACCSMC, por sector, com as respectivas tcnicas e

funcionalidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

Tabela 2: Critrios para a realizao de esfregaos de sangue perifrico. . . . . . . . . . . . . . . .16

Tabela 3: Alteraes nos processos de hemstase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Tabela 4: Comparao dos parmetros eritrocitrios referentes s trs admisses do

paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Tabela 5: Comparao dos parmetros eritrocitrios de duas admisses ao laboratrio. . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Tabela 6: Comparao dos parmetros tiroideus em vrias admisses ao laboratrio. . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52

Tabela 7: Comparao entre os resultados dos parmetros hepticos de vrias admisses ao

laboratrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Tabela 8: Materiais necessrios para o transporte das amostras, dependendo das anlises a

realizar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Tabela 9: Valores de referncia dos parmetros referentes a um hemograma. . . . . . . . . . . .64

Tabela 10: Interpretao da quantificao da hemoglobina glicada, no diagnstico e controlo

da diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

IX

ABREVIATURAS

ALT (alanina-transaminase)

AST (aspartato-transaminase)

BALT (Tecido Linfide Associado aos Brnquios)

Ca2+ (Io Clcio)

CMIA (Chemiluminescent Microparticle Immuno Assay)

DNA (cido Desoxirribonucleico)

EDTA (cido Etilenodiaminotetra-actico )

ELFA (Enzyme Linked Fluorescent Assay)

F III (Factor III, Tecidular ou Tromboplasmina)

F IX (Factor IX)

F V (Factor V ou Proacelerina)

F VII (Factor VII ou Proconvertina)

F VIII (Factor VIII ou Anti-hemoflico)

F X (Factor X ou Factor Stuart-Prower)

F XI (Factor XI ou Antecedente da Tromboplastina Plasmtica)

F XII (Factor XII ou Factor Hageman)

FvW (Factor de von Willebrand)

GALT (Tecido Linfide Associado ao trato intestinal)

Hb A1c (Hemoglobina Glicada)

Hb (Hemoglobina)

hHB (Hemoglobina humana) HPLC (Cromatografia Lquida de Alta Presso)

INR (Razo Normalizada Internacional)

ISI (ndice de Sensibilidade Internacional)

LACCSMC (Laboratrio de Anlises Clnicas do Centro de Sade Militar de Coimbra)

LDL (Lipoprotenas de Baixa Densidade)

LPS (Lipopolissacardeo)

MALT (Tecido Linfide Associado s Mucosas)

MHC (Complexo Major de Histocompatibilidade)

NALT (Tecido Linfide Associado mucosa Nasal)

NO (xido de Azoto)

O2 (Oxignio)

PAI-1 (Inibidor do Activador do Plasminognio-1)

PLQ (plaquetas)

RBC (eritrcitos)

RLUs (Unidades Relativas de Luz)

RNA (cido Ribonucleico)

TLR (Toll-Like Receptors)

TP (Tempo de Protrombina)

TPA (Activador Tecidular do Plasminognio)

TT (Tempo de Trombina)

TTPa (Tempo de Tromboplastina Parcial Activado)

Tx A2 (Tromboxano A2)

VALT (Tecido Linfide Associado mucosa Vulvo-vaginal)

VPA (Activador urokinase-like do Plasminognio)

VS (Velocidade de Sedimentao)

VSE (Velocidade de Sedimentao Eritrocitria)

WBC (leuccitos)

-GT (-glutamil-transpeptidase)

XI

RESUMO

O presente relatrio refere-se ao estgio realizado no Laboratrio de Anlises

Clnicas do Centro de Sade Militar de Coimbra, no mbito do Mestrado em Anlises

Clnicas da Faculdade de Farmcia da Universidade de Coimbra. Nele refere-se a importncia

das anlises clnicas no diagnstico e monitorizao das doenas, assim como dos controlos

de qualidade para a fiabilidade dos resultados. Ao longo do relatrio so descritas,

pormenorizadamente, todas as metodologias utilizadas nas reas de hematologia e

imunologia, havendo uma breve enumerao dos procedimentos existentes nos sectores da

bioqumica e microbiologia.

ABSTRACT

This report refers to traineeship at the Laboratrio de Anlises Clnicas do Centro

de Sade Militar de Coimbra, under the Master in Clinical Analysis of Faculdade de Farmcia

da Universidade de Coimbra. It refers to the importance of clinical analyses in diagnosis and

monitoring of diseases, as well as the quality control for the reliability of the results.

Throughout the report are described in detail all the methodologies used in the fields of

hematology and immunology, with a brief listing existing procedures in biochemistry and

microbiology sectors.

Relatrio de Estgio - Mestrado em Anlises Clnicas

1

1. INTRODUO

Este relatrio referente ao estgio decorrido no Laboratrio de Anlises Clnicas

do Centro de Sade Militar de Coimbra (LACCSMC), tendo incio em Dezembro de 2015 e

trmino em Maio de 2016, no mbito do Mestrado em Anlises Clnicas da Faculdade de

Farmcia da Universidade de Coimbra, tendo sido orientado pelo Dr. Mrio Joo Roque.

de realar que este local tem particular importncia para toda a comunidade militar, assim

como para os seus familiares, quer na preveno, no diagnstico ou no controlo das

patologias.

O estgio teve como objectivo a aquisio de competncias tericas e tcnicas

relativas s actividades desenvolvidas num laboratrio de Anlises Clnicas, desde o

atendimento dos utentes e a colheita/recepo das amostras at validao dos resultados,

passando pela execuo das diferentes anlises.

Adquiri novos conhecimentos no que respeita aos processos de calibrao, controlo,

operao e manuteno dos diversos equipamentos existentes no laboratrio, tornando-me

autnoma nos respectivos procedimentos e nas tcnicas utilizadas.

Estruturalmente, o relatrio est dividido em quatro partes principais: controlos de

qualidade e calibrao, descrio do laboratrio, Hematologia e Imunologia. Inicialmente, irei

mencionar a importncia dos controlos de qualidade (internos e externos) e das calibraes

dos equipamentos para que se verifique sempre a fiabilidade dos resultados. Depois, farei

uma breve descrio do local do estgio. Posteriormente, irei abordar os sectores da

hematologia, imunologia, bioqumica e microbiologia. Uma vez que nos foi pedido que

escolhssemos duas das quatro valncias para aprofundar os conhecimentos, irei focar-me

na descrio dos procedimentos e das tcnicas utilizadas na Hematologia e Imunologia,

tentando sempre enquadrar os contedos com o diagnstico das respectivas patologias.

Tambm menciono alguns casos clnicos, que ilustram conhecimentos mencionados

anteriormente.

Ana Carolina Marques

2

2. CARACTERIZAO DO LOCAL DO ESTGIO

O Estgio teve lugar no Laboratrio de Anlises Clnicas do Centro de Sade Militar

de Coimbra. Este servio composto por uma sala de espera, uma recepo/secretaria, uma

sala de colheitas e pelos sectores de Hematologia, Bioqumica/Imunologia e Microbiologia. A

recepo/secretaria onde existe o primeiro contacto com o paciente. Aqui, a cada utente

atribudo um nmero diferente e, consoante a requisio feita pelo mdico, so impressos

os cdigos de barras que sero lidos pelos vrios aparelhos, nas diferentes valncias. O

volume de amostras de cerca de 30-40 por dia, exceptuando aqueles em que h

Aprontamentos ou Provas de Aptido Fsica, que podem ultrapassar a mdia em 60

unidades. Na sala de colheitas so feitas as colheitas sanguneas (o tubo escolhido depende

dos parmetros a analisar). Tambm l so recebidas todas as amostras biolgicas

provenientes de colheitas no exterior, como, por exemplo, urina (seja para exame sumrio

e/ou bacteriolgico, para determinao da albumina de baixa concentrao (amostra de 24h)

ou para pesquisa de drogas de abuso), raspados de unhas, pele, exsudados purulentos,

esperma e zaragatoas contendo material biolgico (ver Anexo I), tendo em conta que todas

as condies de transporte e conservao so respeitadas. Neste espao, cada amostra

identificada com o respectivo cdigo de barras e, posteriormente, transportada para a

correspondente rea de anlise.

Na Tabela 1 esto enumerados os equipamentos existentes no laboratrio, por

sector, assim como as tcnicas respectivas e as funcionalidades:


3

Tabela 1: Equipamentos existentes no LACCSMC, com as tcnicas respectivas

Tcnica Funcionalidade

HEMATOLOGIA

CEL-DYN Ruby da

Abbott Diagnostics Citometria de Fluxo Hemograma

BD Vacutainer Sedi-15TM Westergren Velocidade de

Sedimentao

ADAMS A1c HA-8160 da

ARKRAY

Cromatografia Lquida de Alta

Presso (HPLC)

Determinao da

Hemoglobina Glicada

(HbA1c)

OPTION4 PLUS da

bioMrieux Turbidimetria Testes de Coagulao

BIOQUMICA /

IMUNOLOGIA

Arquitect ci 8200 da

Abbott Diagnostics

Turbidimetria, Potenciometria,

Espectrofotometria e

Quimioluminescncia

Anlise de parmetros

Bioqumicos e

Imunolgicos

miniVidas da bioMrieux Imunoensaios Anlise de parmetros

Imunolgicos

MICROBIOLOGIA

URIT, Uritest-300 Espectrofotometria Anlise da Urina tipo II

Cmara de Fluxo Laminar ----

Tratamento e

manipulao de

amostras em ambiente

assptico


4

3. CONTROLO DE QUALIDADE E CALIBRAO

O controlo de qualidade o processo estatstico utilizado para a monitorizao e

avaliao dos mtodos analticos que produzem os resultados. A qualidade deve estar

presente desde a colheita at obteno do resultado (fases pr-analtica, analtica e ps-

analtica).

Para garantir que todos os resultados so fidedignos, h que realizar controlos de

qualidade internos e externos, tendo como finalidade saber se os resultados do laboratrio

so reais. Para a avaliao dos mesmos, so usados os conhecimentos das cartas de Levey-

Jennings.

Os controlos de qualidade internos caracterizam-se por serem os procedimentos do

laboratrio que permitem a avaliao da preciso dos resultados das anlises do laboratrio,

quando estas so executadas. Estes controlos podem ser dirios ou semanais, dependendo

do equipamento e teste em questo, e so constitudos por dois ou trs nveis (um controlo

normal e um ou dois patolgicos (nvel 1 e/ou 2)). O controlo da qualidade interno permite

a reduo da impreciso e sempre analisado quando um kit ou lote novos so utilizados.

importante que os controlos sejam analisados nas mesmas condies que as das amostras,

para haver validao analtica dos resultados dos pacientes. Os resultados dos controlos

podem ser estudados numrica ou graficamente.

Relativamente aos controlos de qualidade externos, estes so importantes porque o

laboratrio analisa amostras com valores desconhecidos, provenientes de entidades externas

acreditadas, permitindo avaliar a exactido dos resultados. No caso do LACCSMC, o

programa de controlo externo da qualidade elaborado em parceria com o Instituto

Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge, recorrendo ao RIQAS (Randox International Quality

Assessment). Estes controlos executam-se quinzenalmente ou mensalmente, sendo os

resultados enviados para a entidade competente. O programa de controlo de qualidade

externo permite tambm comparar os resultados com os de outros laboratrios (com as

mesmas tecnologias e reagentes), valorizando, assim, a exactido do laboratrio (Livro

Explicativo do PNAEQ, 2016).

To importante quanto a qualidade a calibrao. A calibrao possibilita o ajuste aos

valores reais das anlises, obtendo-se uma recta de calibrao. Realiza-se sempre que h

mudana do lote e quando os valores referentes aos controlos de qualidade no esto

adequados.


5

4. HEMATOLOGIA

A Hematologia a rea da cincia que estuda o sangue e as patologias a ele

associadas. Neste sector avaliam-se qualitativa e quantitativamente os elementos presentes

no sangue perifrico (eritrcitos (RBC), leuccitos (WBC), plaquetas (PLQ) e reticulcitos).

Tambm se estuda a hemostase (atravs da determinao dos tempos de coagulao),

quantifica a hemoglobina glicada e determina a velocidade de sedimentao eritrocitria.

Igualmente neste sector se determina o grupo sanguneo, pelo sistema AB0.

Neste sector tive a oportunidade de realizar todo o tipo de tarefas, desde a

manipulao dos equipamentos, realizao de esfregaos sanguneos, sua colorao e

observao microscpica dos elementos presentes no sangue at realizao dos

procedimentos referentes ao controlo de qualidade, assim como manuteno dos

aparelhos.

A execuo tcnica e a interpretao dos resultados so efectuadas por pessoal com

formao especfica, mas sempre sujeitas a validao pelo Director Tcnico e Responsvel

pelo Laboratrio.

4.1. SANGUE E SUA CONSTITUIO

O sangue formado pelo plasma (cerca de 60%) e pelos elementos celulares

leuccitos, eritrcitos e plaquetas (aproximadamente 40%).

O plasma corresponde parte lquida do sangue e constitudo, essencialmente, por

gua, glicose, lpidos, protenas e sais. Os leuccitos tm um papel importante na resposta

imunolgica, como referido mais frente no captulo da Imunologia. Os eritrcitos no

possuem ncleo e, devido sua forma de disco bicncavo, so muito flexveis e conseguem

facilmente atravessar os vasos sanguneos. Contm hemoglobina, uma protena composta

por quatro subunidades, cada uma com um grupo heme ligado globina. Dependendo das

caractersticas das cadeias polipeptdicas, as subunidades da hemoglobina podem ser do tipo

, , ou . Um indivduo saudvel possui cerca de 96% de hemoglobina do tipo A, ou seja,

duas cadeias so e duas so ; tambm podem ser encontradas as hemoglobinas do tipo F

(Hb F) (duas cadeias e duas ) e do tipo A2 (Hb A2) (duas e duas ) . No centro da

estrutura da hemoglobina h um io de Ferro (no estado ferroso Fe2+), que, por sua vez, se

vai ligar ao oxignio, trocando-o pelo dixido de carbono, promovendo, assim, a oxigenao


6

do sangue. As plaquetas so fragmentos celulares irregulares e esto envolvidas nos

processos de coagulao, como veremos mais frente.

Os constituintes do sangue so responsveis, principalmente, pelo transporte de

oxignio e nutrientes aos diferentes tecidos do organismo, pela formao de cogulos para

impedir uma perda excessiva de sangue (aquando de uma hemorragia, por exemplo), pelo

transporte de clulas e anticorpos para o combate s infeces e de produtos do

metabolismo para os rins e fgado, que iro filtrar o sangue, alm de assegurar a circulao

de mensageiros qumicos (como hormonas) e protenas que auxiliam no processo de

manuteno do equilbrio hidroelectroltico (AMERICAN SOCIETY OF HEMATOLOGY;

DEAN, 2005).

4.2. HEMATOPOIESE

A hematopoiese o processo que envolve a formao e maturao das clulas

sanguneas. No feto, o fgado e o bao so os principais rgos hematopoiticos, assim como

a placenta. A partir dos seis meses de gestao e at aos primeiros anos de vida, a medula de

praticamente todos os ossos a nica responsvel pelo desenvolvimento das clulas

sanguneas. Devido progressiva deposio de adipcitos, com consequente diminuio da

hematopoiese, na idade adulta, essencialmente a medula do esterno e dos ossos longos

(fmur e mero) que desempenha esta funo; em situao de doena, tambm alguns

rgos pertencentes ao sistema imunitrio, como o bao e os gnglios linfticos, participam

na hematopoiese extramedular (HOFFBRAND, 2016).

Na medula ssea existem clulas precursoras de todos os tipos de clulas sanguneas,

as clulas estaminais multipotentes, que so capazes de se dividir e originar clulas-filhas

semelhantes s clulas-mes ou clulas estaminais monopotentes (mielides ou linfides). Os

factores de transcrio induzem a sntese das protenas especficas de cada linhagem. Os

factores de crescimento regulam a proliferao e diferenciao das clulas progenitoras

hematopoiticas em clulas sanguneas maduras, assim como previnem a apoptose. As

clulas desenvolvem-se na medula (ou no timo, no caso dos linfcitos T), e, aps maturao,

passam para o espao sinusal, para a microcirculao medular e, finalmente, para a circulao

perifrica. Num indivduo saudvel, apenas as clulas diferenciadas ou os elementos delas

resultantes se encontram em circulao.


7

A hematopoiese engloba cinco linhagens distintas: mielopoiese, monopoiese,

megacariopoiese, eritropoiese e linfopoiese, que correspondem, respectivamente,

diferenciao dos mielcitos (ou granulcitos), dos moncitos, das plaquetas, dos eritrcitos

e dos linfcitos (HOFFBRAND, 2016).

a) MIELOPOIESE

O processo de formao dos granulcitos (ou polinucleares) inicia-se com o

mieloblasto, clula imatura com uma elevada relao ncleo/citoplasma, que possui nuclolos

visveis e citoplasma escasso e basfilo. Esta clula constitui menos de 5% dos elementos

nucleados da medula ssea. O mieloblasto torna-se hipergranular, com os grnulos

primrios em cima e fora do ncleo, e o citoplasma mais abundante, dando origem ao

promielcito. Este diferencia-se em mielcito, cujo ncleo redondo e excntrico e no

possui nuclolos. O mielcito pode ser basfilo, neutrfilo ou eosinfilo, dependendo dos

grnulos especficos ou secundrios presentes no citoplasma (um pouco mais abundante).

Estes grnulos so de forma e tamanho variados no mielcito basfilo, pequenos, finos e

dispersos no neutrfilo e esfricos e de contorno ntido no eosinfilo. A prxima clula

deste processo o metamielcito (basfilo, neutrfilo ou eosinfilo), cujo ncleo reniforme

comea a sofrer maturao, originando o granulcito com ncleo em basto (uma pequena

quantidade pode passar para o sangue). Finalmente, ocorre a segmentao nuclear, gerando

polimorfonucleares basfilos, neutrfilos e eosinfilos, com, respectivamente, trs, trs a

cinco e dois lbulos, que passam para a circulao perifrica. A mielopoiese dura cerca de

oito a dez dias (CADERNO DE FARMCIA, 2013; HOFFBRAND, 2016; KHANNA-

GUPTA, 2013). Na Figura 1 esto identificadas as clulas acima referidas.


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Figura 1: Clulas que constituem a linhagem granuloctica (adaptado de CELLAVISION).

b) MONOPOIESE

A monopoiese tem incio no monoblasto, clula com ncleo oval, excntrico, com

um ou dois nuclolos e um citoplasma basfilo e sem grnulos. Esta d origem ao

promoncito, que apresenta um ncleo irregular, podendo ter ou no nuclolos, e um

citoplasma com grnulos finos. Por sua vez, o promoncito diferencia-se em moncito, com

o ncleo oval ou reniforme, sem nuclolos e com ou sem vacolos no citoplasma, que atinge

a circulao perifrica (HOFFBRAND, 2016; KHANNA-GUPTA, 2013). Na Figura 2

encontram-se as clulas citadas.

Figura 2: Clulas caractersticas da linhagem monoctica (adaptado de CELLAVISION).


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c) MEGACARIOPOIESE (OU TROMBOCITOPOIESE)

O megacarioblasto a clula progenitora da megacariopoiese. Esta vai originar o

megacaricito, uma clula grande, poliplide e, essencialmente, reside na medula ssea. Sofre

alteraes a nvel da capacidade de diferenciao, do tamanho (que aumenta devido ao facto

de ocorrerem divises sucessivas do ncleo sem diviso do citoplasma, facto conhecido

como endomitose), do contedo nuclear e emerge tambm a biognese de organelos, o

desenvolvimento membranar e o rearranjo do citosqueleto. As plaquetas (ou trombcitos)

formam-se quando h fragmentao do citoplasma (cada megacaricito pode originar entre

4000 e 5000 plaquetas) e, na circulao perifrica, duram cerca de 10 dias. O principal

regulador da formao de plaquetas a trombopoietina, produzida no fgado (CANTOR,

2013). Na Figura 3 esto representadas as clulas acima mencionadas.

Figura 3: Clulas correspondentes megacariopoiese (adaptado de CELLAVISION).

d) ERITROPOIESE

O conjunto dos eritrcitos e seus precursores designa-se eritro e, na medula ssea,

representam entre 10 e 20% dos elementos nucleados. Para que a eritropoiese ocorra com

normalidade, necessrio que a medula ssea disponha de quantidades adequadas de ferro,

vitamina B12 e cido flico. Devido ao estmulo provocado pela eritropoietina (uma

hormona formada a nvel renal) e outros factores, a clula estaminal mielide inicia o

processo de proliferao e diferenciao da srie vermelha. O precursor eritride o

proeritroblasto (ou pronormoblasto). Esta clula apresenta uma elevada relao

ncleo/citoplasma, basofilia citoplasmtica (correspondente aos ribossomas), nuclolos

semelhantes e ncleo central. Aps sofrer 4 mitoses, originar 16 eritrcitos. Depois de

perder os vacolos, a clula passa a designar-se eritroblasto basfilo. Posteriormente, vai


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ocorrer condensao da cromatina e degradao de cido desoxirribonucleico (DNA) e

cido ribonucleico (RNA), devido diminuio da actividade nuclear; a entrada de ferro e a

participao de vrias enzimas fundamental para a formao de hemoglobina, conferindo

clula, agora chamada eritroblasto policromtico, um citoplasma acidfilo. Esta clula d

origem ao eritroblasto ortocromtico, cujo ncleo picntico tende a aproximar-se da

membrana citoplasmtica. O reticulcito (ou eritrcito policromtico) o elemento

seguinte do processo de maturao eritrocitria; no possui ncleo, o citoplasma

policromatfilo e apresenta filamentos de RNA (HOFFBRAND, 2016;

PAPAYANNOPOULOU, 2013). Na Figura 4 esto representados alguns reticulcitos.

Figura 4: Esfregao sanguneo contendo reticulcitos, corados pelo azul de Metileno (adaptado

de CELLAVISION).

O eritrcito (formado a partir do reticulcito, ao fim de 24 horas) o ltimo

elemento da maturao da srie vermelha e apresenta uma forma de disco bicncavo. Possui

viscoelasticidade, caracterstica que lhe permite atravessar facilmente os capilares

sanguneos, uma relao rea/volume constante e uma durao mdia de vida de 120 dias. A

eritropoiese dura entre cinco e oito dias; no entanto, este processo pode ser acelerado se

as circunstncias assim o exigirem, como, por exemplo numa situao de hemorragia, com

consequente perda de eritrcitos (HOFFBRAND, 2016). Na Figura 5 esto identificadas

todas as clulas envolvidas na eritropoiese.


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Figura 5: Clulas que constituem a linhagem eritride (adaptado de CELLAVISION).

e) LINFOPOIESE

A linfopoiese o processo pelo qual se formam os linfcitos B, T e NK (Natural

Killer). A clula estaminal linfide d origem a um linfoblasto, clula com um ncleo

redondo ou oval, com nuclolos, e citoplasma basfilo, sem grnulos. Os linfoblastos da

linhagem T seguem para o timo, onde vo sofrer todo o processo de diferenciao; os da

linhagem B maturam na medula ssea e, posteriormente, so lanados na circulao

perifrica e transportados para os rgos linfides secundrios, como as amgdalas, bao e

gnglios linfticos; os da linhagem NK permanecem na medula e l completam a sua

maturao. O linfoblasto, por sua vez, gera o pr-linfcito, muito semelhante clula

anterior, que pode conter ou no nuclolos. O pr-linfcito origina o linfcito, que uma

clula pequena com o ncleo ovalado (cromatina densa dentro de uma membrana nuclear

fina) e citoplasma azul claro. Os linfcitos T, no timo, diferenciam-se em T-auxiliares, T-

supressores e T-citotxicos. Representam entre 65 e 75% dos linfcitos presentes no

sangue e, visualmente, no se distinguem dos B. Os linfcitos B, quando entram em contacto

com um determinado antignio, so activados e, aps sofrerem expanso clonal, originam

plasmcitos (que produzem anticorpos) e linfcitos B de memria. Morfologicamente, o

linfcito activado uma clula de grandes dimenses, de citoplasma abundante e

microvacuolizado, com condensao da basofilia na periferia; o ncleo pode apresentar


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formas variadas, ser excntrico e possuir nuclolos. O plasmcito possui um ncleo

redondo e excntrico, apresenta um halo perinuclear e citoplasma fortemente basfilo. Os

linfcitos B correspondem a cerca de 5-10% dos linfcitos sanguneos, enquanto os NK

rondam os 10-15% (HOFFBRAND, 2016). Na Figura 6 esto representadas as clulas acima

referidas.

Figura 6: Clulas correspondentes linhagem linfoctica (adaptado de CELLAVISION).

Na Figura 7 est esquematizado, resumidamente, o processo de diferenciao das

clulas hematopoiticas.

Figura 7: Diferenciao das Clulas Hematopoiticas (adaptado de University of Minnesota,

Hematography).


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4.3. CEL-DYN Ruby da Abbott Diagnostics

O CELL-DYN Ruby da Abbott Diagnostics um contador hematolgico

automatizado. Para a contagem de eritrcitos e plaquetas utilizado o mtodo de

impedncia, isto , cada partcula (o facto de possurem uma membrana lipdica impede-as de

conduzir adequadamente electricidade), ao passar atravs de uma pequena abertura, causa

uma mudana na resistncia elctrica da soluo salina na qual esto suspensas; este impulso

detectado (a impedncia elctrica aumenta proporcionalmente com o tamanho da

partcula), amplificado e registado. A determinao da hemoglobina realiza-se por

espectrofotometria: as hemcias so lisadas e a concentrao de hemoglobina quantificada

a 540 nm. Para a contagem dos glbulos brancos este aparelho utiliza a tecnologia MAPSS

(Multi-Angle Polarized Scatter Separation), recorrendo citometria de fluxo. Este

equipamento constitudo por vrios componentes: sistema hidrulico (que proporciona a

circulao de um fluxo contnuo monocelular), luz laser (no qual h um laser de radiao

monocromtica que, ao incidir em cada leuccito em suspenso, vai provocar disperso da

luz segundo diferentes ngulos), sistema ptico e electrnico (que recolhe a radiao

dispersada) e sistema informtico (responsvel pelo processamento dos dados). A amostra

com leuccitos injectada por fluxo laminar, de forma a que as clulas se alinhem e passem

atravs de um laser, ocorrendo disperso da luz a diferentes ngulos (os eritrcitos no

interferem com esta contagem porque absorvem gua do reagente shealth, ficando com o

mesmo ndice de refraco deste e tornando-se invisveis ao laser). A intensidade da luz

refractada medida a 0 (informa sobre o volume celular), a 10 (indica a complexidade da

estrutura celular) e a 90 (medio da granularidade interna e do nmero de lbulos).

Deste modo, o Cell-Dyn Ruby permite uma anlise rpida de uma grande quantidade

de amostras e o estudo individual de cada partcula. O hemograma o exame complementar

de diagnstico mais solicitado fornecido por este aparelho. A contagem de reticulcitos

tambm efectuada pelo Cell-Dyn Ruby (COSTA, 1996; SHAPIRO, 2003).

4.3.1. HEMOGRAMA

O hemograma permite o estudo da funo hematopoitica, uma vez que compreende

a contagem das clulas presentes no sangue perifrico (eritrcitos, leuccitos e plaquetas), a

contagem diferencial dos glbulos brancos e o clculo dos ndices hematimtricos.


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O eritrograma corresponde poro do hemograma que analisa a srie vermelha,

podendo mostrar alteraes patolgicas desta linhagem celular, como por exemplo, no caso

das anemias. Os parmetros eritrocitrios avaliados so os seguintes:

Contagem de Glbulos Vermelhos: nmero de partculas

presentes em cada unidade de volume de sangue total, expressa em 106/L.

Concentrao de Hemoglobina: massa de hemoglobina presente

em cada unidade de volume de sangue, expressa em g/dL.

Hematcrito: percentagem do volume dos eritrcitos no volume

total de sangue. Este valor depende, maioritariamente, do nmero, forma e tamanho dos

eritrcitos.

Volume Corpuscular (ou Globular) Mdio: volume mdio dos

glbulos vermelhos, expresso em fL. Este ndice hematimtrico importante para classificar

as anemias em microcticas, normocticas ou macrocticas.

Hemoglobina Corpuscular (ou Globular) Mdia: massa de

hemoglobina presente, em mdia, em cada eritrcito, expressa em pg. Da anlise deste

parmetro pode-se referir se h hipocromia, normocromia ou hipercromia, dependendo se

o valor est diminudo, normal ou aumentado, respectivamente.

Concentrao Mdia da Hemoglobina Corpuscular: massa de

hemoglobina, em mdia, que ocupa cada eritrcito, expressa em g/dL.

Distribuio do dimetro dos Eritrcitos (RDW): percentagem

de variao dos volumes das hemcias. Este ndice representa a anisocitose eritrocitria, ou

seja, a variao do tamanho dos glbulos vermelhos.

O leucograma compreende a anlise diferencial da srie leucocitria, isto , so

avaliados o nmero e a percentagem de Neutrfilos, Linfcitos, Moncitos, Eosinfilos

e Basfilos, assim como o total dos leuccitos, por unidade de volume de sangue

(expressos em 109/L e %, respectivamente). Este estudo necessrio para despistar

eventuais anormalidades nesta linhagem celular, tal como uma simples inverso de frmula

(maior percentagem de linfcitos do que de neutrfilos).

Tambm no hemograma esto registados a contagem de Plaquetas, por unidade de

volume de sangue (expressa em 109/L), e o volume plaquetar mdio (HENRY, 1999).


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Os valores de referncia de um adulto para os parmetros acima referidos

encontram-se no Anexo II.

No que respeita s alteraes no hemograma, as mais frequentes so inverses de

frmula (IF), diminuio da concentrao de Hb (anemia) e nmero reduzido de plaquetas.

Na Figura 8 est representado o software do Cell-Dyn, onde so visveis os

parmetros hematolgicos e os grficos referentes ao tamanho/complexidade e

granularidade/lobularidade leucocitrias e distribuio dos tamanhos dos eritrcitos e das

plaquetas.

Figura 8: Software do CELL-DYN Ruby da Abbott Diagnostics.

4.3.2. CONTAGEM DE RETICULCITOS

A quantificao de reticulcitos particularmente importante quando a concentrao

de hemoglobina no sangue est diminuda (anemia). Se o valor obtido for superior ao de

referncia, significa que a medula est a aumentar a produo da srie vermelha, para

compensar a perda que est a ocorrer, quer seja devido a hemlise ou a perda de sangue.

Se, por outro lado, a concentrao de reticulcitos estiver diminuda, ento indica que a


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medula ssea no est a formar hemcias suficientes ou no est a responder aos estmulos

provocados pela eritropoietina (HOFFBRAND, 2016).

4.4. CITOLOGIA

A citologia o estudo morfolgico das clulas de um determinado tecido; neste caso,

analisam-se os elementos celulares presentes no sangue perifrico. Esta avaliao

particularmente importante, pois confirma os resultados fornecidos pelos analisadores

automticos e auxilia no prognstico e diagnstico clnicos. A citologia apresenta um baixo

custo para o laboratrio, uma anlise relativamente rpida e oferece eficcia nos

resultados, uma vez que possibilita a distino entre infeces, inflamaes e doenas

proliferativas e neoplsicas.

A tcnica de colorao maioritariamente utilizada para corar esfregaos de sangue

perifrico a de May Grnwald Giemsa, permitindo a visualizao de todos os elementos

sanguneos presentes. Esta mistura de corantes cora os eritrcitos, as plaquetas e os ncleos

e citoplasmas dos glbulos brancos de tons avermelhados (quando cidos) ou azulados

(quando bsicos). A colorao de May Grnwald Giemsa tambm usada para corar

esfregaos de medula ssea (GRAA, 2007; PIATON, 2015).

4.4.1. CRITRIOS PARA A ELABORAO DE

ESFREGAO DE SANGUE PERIFRICO

Na Tabela 2 esto registados os critrios para a elaborao de um esfregao de

sangue perifrico:

Tabela 2: Critrios para a realizao de esfregaos de sangue perifrico.

Leucocitose (WBC > 16000109/L)

Qualquer IF com WBC > 8109/L

IF com |neutrfilos-linfcitos| 10%

Moncitos 15%

Basfilos 3%

Anemia (Hb< 10 g/dL)

RDW 15% (ou entre 14 e 15% se houver anemia)

Plaquetas < 150109/L (sem histrico)


17

4.5. GRUPO SANGUNEO (SISTEMAS AB0 E Rhesus)

No LACCSMC, a determinao do grupo sanguneo faz-se recorrendo aos sistemas

AB0 e Rh, que so os mais importantes. Esta determinao essencial para assegurar uma

eventual transfuso ou transplante futuros, de modo a no se verificarem incompatibilidades.

O sistema AB0 refere-se aos antignios A e B, que podem ou no estar presentes na

membrana dos glbulos vermelhos. A presena ou ausncia destes antignios eritrocitrios

(assim como a de outros relativos a outros sistemas sanguneos) resulta da expresso

gentica de alelos herdados dos dois progenitores. Assim, os fentipos possveis para o

sistema AB0 so A (AA ou 0A), B (BB ou 0B), AB ou 00, caso as hemcias possuam

antignios s do tipo A, s do tipo B, dos tipos A e B ou no apresentem antignios A nem

B na superfcie membranar, respectivamente. Naturalmente, os anticorpos anti-A e/ou anti-

B, imunoglobulinas do tipo M (IgM) (ocasionalmente do tipo G (IgG)), esto presentes

quando, no sangue, no existem os antignios correspondentes. Estes anticorpos provocam

hemaglutinao tanto a 37C como a 4C (anticorpos frios) e, devido forma pentamrica,

no tm a capacidade de atravessar a barreira hemato-placentria.

O sistema Rhesus (ou factor Rh) est relacionado com dois genes envolvidos na

expresso, na membrana eritrocitria, de protenas de suporte dos antignios D (gene RhD),

Cc e Ee (gene RhCE). O gene RhD pode estar ou no presente, dando origem ao fentipo

RhD+ ou RhD-, respectivamente. Relativamente ao gene RhCE, cada uma das duas protenas

de suporte expressas liga-se ao antignio C ou c e ao E ou e. raro os anticorpos anti-Rh

aparecerem naturalmente no organismo; habitualmente, desenvolvem-se como resultado de

uma transfuso ou gravidez. Inicialmente, o sistema imunitrio produz Ac anti-Rh do tipo

IgM; depois, apenas h produo de IgG. Estes ltimos so capazes de atravessar a barreira

hemato-placentria e so responsveis, quando h incompatibilidades materno-fetais, de

provocar hemlise no feto (CAQHET, 2004).

4.6. Hb A1c, HbF E ADAMS A1c HA-8160 da ARKRAY

A HbA1c formada a partir de reaces no enzimticas e irreversveis entre a

hemoglobina e a glicose. Est presente nos eritrcitos e a sua quantificao fornece

informao sobre o controlo da glicmia nos ltimos 120 dias. De facto, quanto maior for a

exposio da hemoglobina a concentraes elevadas de glicose, maior ser a percentagem de


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hemoglobina glicada formada. Em indivduos diabticos, a quantidade de HbA1c superior,

devido aos elevados valores de glicmia mdia que apresentam.

A HbF est presente no sangue fetal durante a gravidez, pois possui maior afinidade

para o oxignio. Num ambiente pobre em oxignio, como a placenta, o mecanismo mais

eficaz para captao e oxigenao do sangue fetal. A HbF a principal Hb presente nos

recm-nascidos e, no segundo ano de vida, uma criana sem patologias associadas Hb

apresenta uma percentagem de HbA (maioritria nos humanos) semelhante de um adulto.

A percentagem desta variante de Hb est tambm aumentada em situaes patolgicas,

como nas talassmias minor (entre 5 e 15%) e major (de 30 a 90%), anemias aplsticas,

esferocitose hereditria, doenas mieloproliferativas e anemia falciforme.

O ADAMS A1c HA-8160 da ARKRAY um analisador automtico que determina,

por HPLC (a coluna composta por uma resina de troca inica de carcter catinico de fase

reversa), a quantidade de Hb A1c e de HbF presentes numa amostra, podendo os resultados

serem apresentados em mmol Hb A1c/mol HbA ou em %. o teste mais indicado no

controlo da glicmia e na quantificao do risco de complicaes crnicas em pacientes

diabticos. Esta tcnica apresenta uma elevada resoluo de variantes de Hb, o ensaio

relativamente rpido e a quantificao de fraces de Hb exacta.

No Anexo III est a interpretao dos resultados da quantificao de Hb A1c, quer

para se realizar o diagnstico, quer para a monitorizao da diabetes.

4.7. VELOCIDADE DE SEDIMENTAO E BD Vacutainer

Sedi-15TM

A velocidade de sedimentao eritrocitria (VSE) determinada, como o prprio

nome indica, com base no tempo que os glbulos vermelhos demoram a sedimentar, num

tubo contendo sangue. No Laboratrio de Anlises Clnicas do Centro de Sade Militar de

Coimbra, o aparelho automatizado responsvel por esta determinao o BD Vacutainer

Sedi-15TM, que se baseia no mtodo de Westergren. O resultado dado em mm/h e, quando

aumentado, geralmente indica a presena de um processo inflamatrio, que pode estar

associado a infeces, tumores ou doenas auto-imunes. Deste modo, a VSE no um

parmetro especfico, mas pode ser avaliada para monitorizao de um indivduo com uma

doena j diagnosticada.


19

A VSE est directamente relacionada com os parmetros eritrocitrios e plasmticos.

O tamanho e a massa das hemcias influencia esta determinao, visto que os

macrcitos, por serem elementos maiores, sedimentam mais rapidamente e apresentam

valores mais elevados de VSE, enquanto os micrcitos exibem resultados inferiores.

Normalmente, os eritrcitos esto afastados entre si devido s cargas negativas da

membrana citoplasmtica. Quando h alteraes nesta membrana, dependendo se a carga se

torna mais ou menos negativa, os eritrcitos tendem a no sedimentar (por exemplo, nas

talassmias) ou a formar agregados em rouleaux, depositando-se mais rapidamente,

respectivamente.

Tambm a formao de agregados em rouleaux pode estar relacionada com certas

patologias que aumentam a concentrao de algumas protenas plasmticas, associando-se s

hemcias e tornando-as menos negativas.

Os valores normais da VSE dependem do gnero e vo aumentando com a idade.

Para uma criana, uma mulher e um homem saudveis, os valores de referncia no

ultrapassam 10, 20 e 15 mm/h, respectivamente (BROWN, 1993).

4.8. HEMOSTASE

A hemostase compreende um conjunto de mecanismos fisiolgicos por meio dos

quais ocorre a paragem de uma hemorragia, quando h uma leso num vaso sanguneo. Esta

resposta depende directamente da integridade do endotlio vascular, das plaquetas em

circulao, dos factores de coagulao sangunea e dos inibidores da coagulao (protenas

plasmticas) e do processo de fibrinlise, tendo, para isso, de haver um equilbrio dinmico

entre eles. Quando este equilbrio est comprometido podem ocorrer hemorragias

excessivas ou formao exagerada de cogulos, com consequente risco de trombose.

Esta resposta de proteco do sistema vascular pode ser dividida em trs etapas

principais, nomeadamente, a hemostase primria (quando ocorre a formao do trombo

plaquetar), a hemostase secundria ou coagulao (caracterizada pelo desenvolvimento do

cogulo de fibrina insolvel) e a fibrinlise (quando h a dissoluo do cogulo).

Na hemostase primria, depois de o endotlio vascular ter sofrido a leso, ocorre,

imediatamente, vasoconstrio, com a finalidade de diminuir o fluxo sanguneo. H exposio

do colagnio e formao de trombina, devido activao do factor tecidular (ou


20

tromboplasmina ou F III). Em segundos, surge a adeso plaquetar e a sua agregao, graas a

glicoprotenas (mediadas pelo factor de von Willebrand (FvW)) e fosfolpidos presentes na

membrana externa das plaquetas e clulas endoteliais. Estes mecanismos potenciam a

mobilizao plaquetar e a agregao local, formando-se, assim, o trombo hemosttico

primrio, instvel.

Na hemostase secundria ocorre, primeiramente, a activao do sistema

procoagulante. Nele est envolvido um conjunto de protenas, os factores de coagulao,

que actuam de modo integrado e interagem com os respectivos cofactores, com o auxlio de

Ca2+ e de fosfolpidos presentes nas superfcies celulares. Estas reaces ocorrem em cascata

e podem ser divididas em duas vias: a Via Intrnseca e a Via Extrnseca; ambas convergem

para uma Via Comum. A Via Intrnseca tem incio quando o sangue entra em contacto com o

colagnio, aps haver leso endotelial; todos os elementos que participam nesta via da

coagulao esto presentes no sangue, sob a forma inactiva. O factor XII (ou factor

Hageman ou F XII), depois de ser activado, vai activar o factor XI (ou Antecedente da

tromboplastina plasmtica ou F XI) e as reaces seguem em cascata, como esquematizado

na Figura 9, at activao do factor X (ou factor de Stuart-Prower ou F X) (incio da Via

Comum). Na Via Extrnseca a activao ocorre quando h leso tecidular, libertando-se o

factor tecidular. Este vai activar o factor VII (ou proconvertina ou F VII) que, por sua vez, vai

permitir a activao do F X. A Via Comum permite, por activao do F X, juntamente com o

factor V (ou proacelerina ou F V), a converso de protrombina em trombina, que, por sua

vez, vai participar na transformao do fibrinognio em fibrina. Forma-se, assim, o trombo

hemosttico secundrio, estvel (COELHO, 2001; HOFFBRAND, 2016; KING, 2012).


21

Figura 9: Cascata da coagulao (adaptado de COELHO, 2001).

Os mecanismos anti-trombticos fisiolgicos impedem a activao excessiva do

sistema procoagulante, evitando a formao de ocluses vasculares. O prprio fluxo

sanguneo, o endotlio vascular (que promove a adsoro dos factores de coagulao s

superfcies celulares), os anticoagulantes naturais (inibidor da via do factor tecidular,

antitrombina e protenas C e S) e a fibrinlise so inibidores da coagulao. A trombina,

alm de pivot da coagulao, tambm responsvel pela activao dos anticoagulantes

naturais e da fibrinlise. O complexo enzimtico formado pelas protenas C e S, activado,

permite a inactivao dos F V e factor VIII (ou factor anti-hemoflico ou F VIII), assim como a

do inibidor do activador do plasminognio 1 (PAI-1). Deste modo, o activador tecidular do

plasminognio (TPA) e o activador urokinase-like do plasminognio (UPA) convertem o

plasminognio em plasmina e esta, por sua vez, degrada a fibrina em produtos solveis,

ocorrendo a lise do cogulo (BATES, 2005; HOFFBRAND, 2016).


22

4.8.1. ESTUDO DA COAGULAO E OPTION 4 PLUS da

bioMrieux

No laboratrio de Anlises Clnicas do Centro de Sade Militar de Coimbra

realizam-se os seguintes testes de primeira linha relativos coagulao: Tempo de

Protrombina, Tempo de Tromboplastina Parcial Activado e Doseamento de Fibrinognio,

alm da contagem plaquetar (hemograma) e da citologia (morfologia no esfregao de sangue

perifrico).

O Tempo de Protrombina (TP) mede o tempo de coagulao na presena de uma

concentrao ptima de extracto tecidular (tromboplastina) e indica a eficincia global da Via

Extrnseca. Deste modo, determina deficincias congnitas ou adquiridas nos factores das

Vias Extrnseca (F VII) e Comum (F X, F V, protrombina e fibrinognio). A elevao do TP,

isoladamente, indicativa de uma deficincia no F VII. Os resultados podem ser expressos

em segundos (os valores de referncia situam-se entre 10 e 14 s) ou como razo

normalizada internacional (INR), que a razo entre o TP do doente e o TP de controlo,

elevado ao ndice de sensibilidade internacional (ISI):

Os valores de referncia da INR esto compreendidos entre 0,9 e 1,1. Esta

determinao essencialmente utilizada para a monitorizao da teraputica com

anticoagulantes orais, sendo que os valores esperados se encontram entre 2 e 3.

O Tempo de Tromboplastina Parcial Activado (TTPa) mede o tempo de coagulao

do plasma, aps a activao dos factores procoagulantes nele presentes (sem adio de

factor tecidular), indicando a eficcia global da Via Intrnseca. Assim, detecta deficincias

congnitas ou adquiridas nos factores das Vias Intrnseca (F XII, F XI, factor IX (ou F IX) e F

VIII) e Comum (F X, F V, protrombina e fibrinognio). O valor de referncia para o TTPa

entre 30 e 40 segundos. Este teste realizado para monitorizar a teraputica com heparina

clssica e para a pesquisa do Anticoagulante Lpico (especificidade anti-protrombina).

O Doseamento de Fibrinognio um mtodo que determina a taxa de converso do

fibrinognio em fibrina, na presena de um excesso de trombina. Numa amostra de plasma

diludo, a concentrao de fibrinognio ser inversamente proporcional ao tempo de


23

coagulao. Os valores de referncia de fibrinognio no plasma humano so de 200 a 400

mg/dL (HOFFBRAND, 2016).

Estas trs quantificaes so realizadas no OPTION 4 PLUS da bioMrieux, aparelho

semi-automtico que actua a 37C, atravs de mtodos coagulimtricos. Este equipamento

quantifica, por turbidimetria, a luz dispersa pela formao do cogulo no meio reaccional.

Estas determinaes constituem mtodos rpidos, sensveis e precisos.

Alm destas, h outras metodologias que estudam a coagulao sangunea, como por

exemplo o Tempo de Trombina (adicionando trombina ao plasma, o tempo de coagulao

resultado da quantidade de fibrinognio presente na amostra) e a Avaliao da Funo

Plaquetar (agregometria, que determina o tempo que demora a agregao plaquetar; e

imunofenotipagem, que avalia as glicoprotenas da membrana, entre outros parmetros).

importante referir que os estudos da hemostase podero necessitar de anlises

bioqumicas que permitam o estudo da funo heptica.

A sntese de protrombina, dos F VII, F IX, F X e das protenas C e S envolvem

mecanismos dependentes de vitamina K. A deficincia desta vitamina, devido a subnutrio

ou a alterao na sua absoro, vai originar protenas no funcionais e, portanto,

modificaes nos processos de coagulao e anticoagulao.

Genericamente, as alteraes nos processos de hemostase podem ser divididas em

dois grandes grupos, hemorragia e trombose, como est descrito na Tabela 3 (BUNN, 2011;

KONKLE, 2010).


24

Tabela 3: Alteraes nos processos de hemostase.

HEMORRAGIA

Anomalias vasculares

Trombocitopenia (deficincia na sntese ou destruio plaquetar).

Deficincias na funo plaquetar

Deficincias na coagulao (como a Hemofilia A, B e a Doena de von

Willebrand, as quais apresentam deficincia de F VIII, F IX e F vW ou factores

anormais, respectivamente).

TROMBOSE

Venosa (factores de risco hereditrios (mutaes nos factores procoagulantes

ou anticoagulantes) ou adquiridos (como a idade, obesidade, neoplasias malignas

e diabetes)).

Arterial (a inflamao na parede vascular proporciona um aumento do nmero

de plaquetas activadas; se houver polimorfismos que afectem as GP plaquetares,

maior o risco de trombose arterial).

Anticoagulante Lpico (auto Ac; compete com factores de coagulao para

as superfcies catalticas, promovendo uma diminuio da fibrinlise).

4.9. CASO CLNICO I

Um homem de70 anos de idade, com a pele plida, apresentava na requisio uma

anlise aos parmetros eritrocitrios. Foi realizado o hemograma, resultados que esto

representados na Figura 10:

Figura 10: Hemograma ( esquerda), realando os parmetros eritrocitrios, e grfico referente

distribuio dos tamanhos dos eritrcitos ( direita).


25

A observao dos parmetros eritrocitrios, juntamente com o facto de as restantes

populaes sanguneas no apresentarem alteraes, indica que o paciente est anmico (Hb

15% CV).

A anlise do esfregao de sangue perifrico evidenciou a presena de hipocromia

microctica (de facto, o MCV inferior a 80 fL e a MCH inferior a 27 pg). Perante as

evidncias, possvel tratar-se de uma Anemia Ferropnica.

Outras anlises poderiam ter sido solicitadas, para esclarecer se a falta de ferro se

devia a m nutrio (atravs da avaliao da ferritina, transferrina e ferro srico, por

exemplo, que, neste caso, estariam diminudos) ou a perda de sangue (num homem, as

perdas de sangue mais frequentes ocorrem nos sistemas digestivo e urinrio, assim,

deveriam ser realizados os exames: endoscopia, colonoscopia, exame parasitolgico de

fezes, pesquisa de sangue oculto nas fezes e sumria de urina).

O paciente foi submetido a uma transfuso de sangue, devido aos valores

extremamente baixos de Hb, e repetiu a colheita sangunea uma semana depois e passados

20 dias da primeira admisso. Na Tabela 4, esto comparados os resultados dos trs

hemogramas:

Tabela 4: Comparao dos parmetros eritrocitrios referentes s trs admisses do paciente.

1 admisso Aps 1 semana Aps 20 dias unidades

RBC 3.62 4.87 4.65 106/L

HGB 7.84 11.4 11.4 g/dL

HCT 26.8 37.0 36.2 %

MCV 73.9 76.1 77.8 fL

MCH 21.6 23.4 24.4 pg

MCHC 29.3 30.7 31.4 g/dL

RDW 17.3 18.1 20.3 %CV

Da anlise dos parmetros eritrocitrios, constata-se que, embora continuem abaixo

dos valores de referncia, os resultados apresentam melhoria relativamente primeira

admisso no laboratrio. de salientar o facto de o RDW ter valores to elevados (grande

anisocitose), visto que no sangue do paciente esto as hemcias do prprio (hipocrmicas e

microcticas) e as resultantes da transfuso (normocrmicas e normocticas). Na Figura 11


26

esto os grficos referentes distribuio dos tamanhos dos eritrcitos das duas ltimas

admisses, onde so visveis dois picos na curva.

Figura 11: Grficos correspondentes anisocitose existente nas amostras referentes segunda

(esquerda) e ltima (direita) admisses.

Na ltima admisso, a requisio para a realizao do hemograma tambm solicitava

quantificao de reticulcitos. Os resultados, em percentagem e em valor absoluto, foram os

seguintes: 1,2% e 47,4103/L (dentro dos valores de referncia) (ADAMSON, 2010;

HOFFBRAND, 2016).

4.10. CASO CLNICO II

Um homem de 52 anos foi diagnosticado com -talassmia minor. Os resultados de

dois hemogramas realizados em Setembro de 2015 e Maio de 2016 esto expressos na

Tabela 5, evidenciando policitmia (aumento do nmero de eritrcitos), microcitose e

hipocromia:

Tabela 5: Comparao dos parmetros eritrocitrios de duas admisses ao laboratrio.

Setembro / 2015 Maio / 2016 unidades

RBC 7.22 7.27 106/L

HGB 13.0 13.1 g/dL

HCT 41.7 41.4 %

MCV 57.7 56.9 fL

MCH 18.1 18.0 pg

MCHC 31.3 31.7 g/dL

RDW 13.2 13.1 %CV


27

As talassmias so doenas hereditrias caracterizadas pela deleco de um ou mais

genes responsveis pela codificao das cadeias globnicas, presentes na Hb. Resultam, deste

modo, em deficincias na sntese de uma ou mais cadeias (alteraes quantitativas da Hb),

gerando glbulos vermelhos microcticos e hipocrmicos. As talassmias podem ser

classificadas em minor, intermdias e major, dependendo dos perfis genotpicos e

fenotpicos. Num indivduo adulto, saudvel, a hemoglobina presente em maior quantidade

nos eritrcitos, cerca de 97%, a HbA (22); seguem-se a HbA2 (22), com valores entre 2

e 3%, e a HbF (22), com uma incidncia menor que 1%.

Nesta -talassmia minor, em particular, no h anemia (h casos que podem

apresentar uma ligeira anemia) porque, por um lado, as cadeias produzidas em excesso

vo ligar-se s , dando origem a HbA2 (que, provavelmente, apresentar uma concentrao

aumentada); por outro, h uma maior produo de eritrcitos, compensando, assim, a falta

de HbA. Tambm frequente observar-se um pontuado basfilo nos eritrcitos, que

correspondem a restos nucleares provenientes de eritroblastos orto e policromticos, cuja

maturao foi abreviada pelo aumento da eritropoiese. O diagnstico deste tipo de

patologias faz-se recorrendo a hemogramas, esfregaos de sangue perifrico, doseamento de

HbA2 e HbF e electroforese de HbA e HbA2 (HOFFBRAND, 2016).

O diagnstico diferencial de anemias microcticas complexo. Para contornar este

problema, so utilizados ndices eritrocitrios, como o ndice de Mentzer, para diferenciar

sndromes talassmicos de deficincias em ferro (causas mais comuns de anemias

microcticas), uma vez que envolvem implicaes clnicas e teraputicas distintas. O ndice de

Mentzer calculado atravs da razo VGM / RBC. Considera-se que estamos perante um

sndrome talassmico se este ndice for inferior a 13; no caso de ser superior a 13, o utente

est anmico devido a uma deficincia em ferro. O ndice de Mentzer, alm da rapidez e do

baixo custo, apresenta grande utilidade, visto ser uma ferramenta de rastreio inicial,

detectando amostras com elevada probabilidade de pertencerem a portadores de talassmia.

Deste modo, evita-se submeter a electroforese de hemoglobinas um nmero elevado de

amostras (MONIZ, 2016).


28

5. IMUNOLOGIA

A Imunologia a rea da cincia que estuda o sistema imunolgico. Esta valncia,

fundamentalmente, auxilia no diagnstico de doenas, avalia a eficcia de vacinaes e

permite a monitorizao de tratamentos. nesta rea que se realiza no s a pesquisa de

certos anticorpos (Ac) e antignios (Ag), como tambm de protenas e hormonas, atravs de

ensaios imunoenzimticos. Para isso, no LACCSMC recorre-se aos equipamentos Arquitect

ci 8200 da Abbott Diagnostics e miniVidas da bioMrieux, alm dos testes manuais Waller-

Rose, Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) e Rapid Plasma Reagin (RPR), pesquisa

de sangue oculto nas fezes e teste de gravidez.

Nesta valncia, pus em prtica vrios dos conhecimentos adquiridos ao longo do

Mestrado em Anlises Clnicas, assim como aprendi muitos outros relativamente ao

funcionamento dos equipamentos e execuo dos testes manuais, tal como s respectivas

interpretaes dos resultados. Tambm assimilei e desempenhei as metodologias de

calibraes e controlos, internos e externos.

Nesta rea, tambm as anlises so executadas por pessoal habilitado para tal e so

sempre sujeitas a validao pelo Director do Servio e Responsvel pelo Laboratrio.

5.1. SISTEMA IMUNOLGICO

O sistema imunolgico, para alm de outras funes, responsvel pelo

reconhecimento e pela resposta contra agentes potencialmente patognicos,

compreendendo uma rede complexa de mecanismos. Quando existem deficincias nas

defesas de um indivduo, uma infeco facilmente resolvida numa pessoa saudvel pode

tornar-se letal para um imunodeprimido.

Os antignios so componentes especficos dos invasores que so reconhecidos

pelos receptores de antignios presentes nos linfcitos B e T, que so clulas que medeiam a

resposta imunolgica adquirida.

A primeira linha de defesa contra um invasor so as barreiras fsicas (defesa externa),

que compreendem a pele e as mucosas, as secrees de auto-limpeza (tosse e espirros, por

exemplo), a ciliatura, a acidez gstrica e a flora bacteriana normal. Quando esta no capaz

de eliminar o agente patognico, a segunda linha de defesa accionada, depois de terem sido

detectadas estruturas de origem microbiana (defesa interna); composta por clulas


29

(fagcitos, eosinfilos, mastcitos e linfcitos NK) e substncias qumicas (sistema do

complemento e antimicrobianos), que esto localizadas onde mais provvel ocorrer uma

invaso microbiana. Estes mecanismos e os de defesa externa constituem a imunidade inata.

Se o sistema inato no for capaz de resolver a invaso, entra em aco o adquirido, que

representa a terceira linha de defesa. Este um sistema mais eficaz e especializado e

constitudo por linfcitos B e T e anticorpos (ABBAS, 2015).

5.1.1. IMUNIDADE INATA

Entre outras funes, a resposta imunolgica inata direccionada para a eliminao

de agentes patognicos, e o seu reconhecimento como elemento estranho ao hospedeiro

baseia-se no facto de os microrganismos invasores diferirem quimicamente dos

componentes do organismo. A sua funo controlar o crescimento e a disseminao dos

microrganismos e possui especificidade limitada, isto , reconhece agentes que expressam

determinado padro molecular, mas no os diferencia entre si. O tempo de resposta

imediato e este sistema no apresenta memria.

As clulas epiteliais presentes nas mucosas e na pele constituem uma barreira para o

agente patognico. A pele, quando intacta, constitui uma barreira que impede a entrada de

microrganismos. Tambm os cidos gordos produzidos pelas glndulas sebceas so eficazes

contra muitas bactrias, assim como a secreo de peptdeos antimicrobianos (como por

exemplo as -defensinas), responsveis pela destruio membranar e inibio da sntese de

DNA/RNA e de protenas dos microrganismos (DE SMET, 2005). Relativamente s mucosas,

o muco nelas existente arrasta os microrganismos, no os deixando aderir.

Os processos de auto-limpeza, ou seja, tosse, espirros, fluxo de muco, vmitos,

diarreia e fluxo de urina, expulsam os agentes potencialmente patognicos do organismo.

Os clios, atravs do seu movimento e juntamente com o muco, ajudam a arrastar os

microrganismos.

O suco gstrico, devido ao reduzido pH, destri a maioria dos invasores.

A flora bacteriana normal existente nas mucosas, particularmente do intestino, e na

pele tambm protege o organismo de patognios, uma vez que exerce competio e produz

substncias antimicrobianas.


30

Para alm das barreiras anatmicas, as clulas do sistema imunolgico inato tm uma

funo importante na proteco contra microrganismos que tenham penetrado no

organismo do hospedeiro. Os fagcitos, aps chegarem ao local da infeco, vo fagocitar o

microrganismo; o processo de opsonizao facilita a fagocitose, ocorrendo o

reconhecimento das opsoninas por receptores especficos presentes na superfcie dos

fagcitos.

Os neutrfilos possuem poucas mitocndrias, logo, tm uma reserva pequena de

energia, da terem uma durabilidade muito curta (alguns dias) e apresentarem uma aco

transitria. As protenas pr-formadas contidas nos grnulos primrios (mieloperoxidase,

lisozima, proteases neutras e hidrolases cidas) e secundrios (lisozima, colagenase e

lactoferrina) so usadas na sua aco imunolgica. Alm da fagocitose e da destruio dos

microrganismos ingeridos, os neutrfilos produzem molculas que amplificam a resposta

imune adquirida (quimiocinas e citocinas) (ROITT, 2011).

Os moncitos, consoante a sua localizao, desenvolvem diferentes estruturas;

quando saem de circulao e migram para os tecidos diferenciam-se em macrfagos. Os

macrfagos esto presentes no tecido conjuntivo e na membrana basal dos vasos sanguneos

de menor calibre; encontram-se em elevado nmero nas sinusides do bao, nos ndulos

linfticos e na medula ssea. Ao contrrio dos neutrfilos, os macrfagos possuem

capacidade de auto-substituio (proliferao local) e podem sobreviver durante muito

tempo depois da fagocitose, graas ao elevado nmero de mitocndrias (ROITT, 2011).

Alm dos receptores para as opsoninas, os macrfagos possuem outro tipo de receptores:

de manose (resduos presentes apenas na parede de microrganismos), scavenger (ligao a

lipoprotenas de baixa densidade (LDL) oxidadas ou acetiladas e a estruturas microbianas),

integrinas (ligao a microrganismos), CD14 (reconhece o lipopolissacardeo (LPS) das

bactrias Gram negativas) e Toll-like receptors (TLR) (reconhecimento de estruturas

microbianas, como o LPS e proteoglicanos) (TAYLOR, 2005). Os macrfagos

complementam a aco dos neutrfilos e produzem lisozima (quebra do peptidoglicano das

bactrias) e protenas pertencentes ao sistema do complemento (destruio do

microrganismo por lise osmtica), que so secretadas continuamente aps a sua activao.

Durante a fagocitose, os macrfagos produzem e libertam proteases lisossomticas (que,

juntamente com a produo de radicais livres de O2 (exploso respiratria) e de xido

ntrico so responsveis pela destruio do microrganismo), colagenase, elastase e

activadores do plasminognio, que tambm so importantes na remodelao e reparao

dos tecidos. Para amplificar a resposta inflamatria (e adquirida, quando activada), tambm


31

h produo de citocinas. Quando activados, apresentam maior tamanho e mobilidade,

actividade bactericida e expresso de molculas do Complexo Major de

Histocompatibilidade (MHC) II (que, como veremos, so muito importantes na induo da

resposta imunolgica adquirida) (ABBAS, 2015; ROITT, 2011).

Quando os invasores so microrganismos de maiores dimenses (como os helmintas,

que no so fagocitados pelos macrfagos) os eosinfilos libertam enzimas para o meio, por

desgranulao e aps activao, que vo provocar poros no alvo, culminando na morte do

invasor.

Os mastcitos (juntamente com os macrfagos) participam na iniciao da resposta

inflamatria, aumentando a permeabilidade dos vasos sanguneos atravs da libertao do

contedo dos seus grnulos citoplasmticos, como por exemplo a histamina.

Os linfcitos NK so importantes na destruio de clulas tumorais e clulas

infectadas por microrganismos (ABBAS, 2015; ROITT, 2011).

5.1.2. IMUNIDADE ADQUIRIDA

Quando o sistema imunolgico inato no consegue resolver uma infeco e h

persistncia do agente invasor, entra em aco o terceiro nvel de defesa: o sistema

imunolgico adquirido, constitudo por linfcitos B e T e componentes solveis (anticorpos).

Os linfcitos expressam receptores que so capazes de detectar pequenas diferenas

estruturais entre antignios. Esta imunidade especfica, mais eficaz e, aps a destruio dos

invasores, permanecem no organismo clulas de memria que permitem ao hospedeiro

desencadear uma resposta mais rpida e mais forte num segundo encontro com o mesmo

agente. A imunidade adquirida tambm responsvel pela deteco e eliminao de clulas

tumorais (ABBAS, 2015; ROITT, 2011).

A activao da imunidade adquirida ocorre quando h apresentao de Ag aos

linfcitos B e/ou aos linfcitos T. No caso dos linfcitos T auxiliares, h necessidade de

processamento intracelular do antignio pelas clulas apresentadoras de Ag (APCs), que so

os macrfagos, os linfcitos B e as clulas dendrticas, ocorrendo depois a exposio das

molculas antignicas ligadas s molculas MHC classe II. Os linfcitos T citotxicos tambm

reconhecem o antignio aps processamento e associao s molculas MHC (neste caso,

da classe I). A variabilidade das molculas MHC permite que um dado indivduo apresente


32

diferentes molculas de MHC que reconhecem diversos grupos de Ag. Contudo, estas

molculas possuem tambm domnios no polimrficos, que sero importantes na

interaco com os linfcitos T: o MHC I est presente em todas as clulas nucleadas e

interage com a glicoprotena CD8 (expresso nos linfcitos T citotxicos); o MHC II est

presente, principalmente, em APCs e estabelece ligao com o CD4 (expresso nos

linfcitos T auxiliares). As molculas MHC no distinguem peptdeos prprios de estranhos,

portanto, so os linfcitos T que, aps a apresentao, iro fazer a distino entre os dois

tipos de peptdeos. A expresso de MHC nas clulas pode ser aumentada por citocinas

inflamatrias, produzidas na resposta inata (ABBAS, 2015; ROITT, 2011).

Os antignios so apresentados pelas APCs aos linfcitos T auxiliares, nos gnglios

linfides secundrios (bao, gnglios linfticos e tecido linfide associado s mucosas

(MALT), que pode estar presente nos tratos intestinal (GALT), respiratrio (BALT e NALT)

e urogenital (VALT)). Os antignios presentes nos epitlios e tecido conjuntivo so

capturados pelas APCs, principalmente pelas clulas dendrticas, que so transportadas

atravs da linfa para o MALT e os gnglios linfticos. Os antignios que entram na circulao

sangunea vo at ao bao, onde so capturados pelas APCs locais. Os linfcitos T e B, aps

estimulao antignica, deslocam-se para perto um do outro. Depois de interagirem, os

linfcitos T entram em circulao e os linfcitos B vo para os centros germinativos (onde

ir haver proliferao e seleco dos centrcitos com receptores especficos para o

antignio) ou para a medula dos gnglios linfticos onde os plasmcitos permanecem a

produzir anticorpos. Os anticorpos entram depois na circulao sangunea. Estas molculas

bloqueiam a adeso de bactrias aos tecidos do hospedeiro, neutralizam exotoxinas

(impedindo que se liguem ao seu receptor e exeram o efeito) e vrus (evitam a sua entrada

na clula hospedeira) e so importantes na aglutinao de microrganismos. Os anticorpos

contribuem para a eliminao dos microrganismos ao actuarem como opsoninas (o

revestimento dos microrganismos com anticorpos promove a sua fagocitose). Alm disto, a

citotoxicidade mediada por clulas e dependente de anticorpos (as clulas com anticorpos

ligados na sua superfcie so destrudas por clulas citotxicas, como os linfcitos NK e os

eosinfilos (estes ltimos reconhecem microrganismos revestidos por IgE)) constitui

tambm um importante mecanismo de defesa (ABBAS, 2015; ROITT, 2011).


33

5.2. ARQUITECT ci 8200 da Abbott Diagnostics

O ARQUITECT ci 8200 da Abbott Diagnostics um aparelho automatizado dividido

em dois sectores, a qumica clnica e a imunologia, baseado na tecnologia de

Quimioluminescncia com Micropartculas (CMIA). Inicialmente, a amostra incubada com o

diluente (especfico para cada teste) e com as micropartculas paramagnticas revestidas de

antignios, anticorpos ou outras molculas capazes de se ligarem substncia alvo. Depois

da ligao destas partculas com o alvo, realizada uma lavagem para remoo do material

que no reagiu. Posteriormente, adicionado um anticorpo secundrio conjugado com

acridina (mais solvel e estvel) que ir estabelecer ligao com os complexos anteriormente

formados, caso existam. Seguidamente, e aps outro ciclo de lavagem, h adio das

solues pr-activadora e activadora, responsveis pela oxidao do derivado de acridina.

Esta oxidao causa um evento excitatrio e os sinais quimioluminescentes da acridina so

quantificados pelo sistema ptico do equipamento, em RLUs (Unidades Relativas de Luz)

(QUINN, 2005).

Os testes que se realizam no sector do Architect correspondente imunologia, no

Laboratrio, so os seguintes: Ac Anti-HBc, Anti-HBc IgM, Anti-HBe, Anti-HBs, Anti-HCV,

Anti-TG, Anti-TPO, Vitamina B12, Folatos, T3 livre, T4 livre, T3 Total, T4 Total, Ac Anti-

HAV IgG, Anti-HAV IgM, Ag HBe, HBs, Ag e Ac anti-HIV, Syphilis TP, PSA livre, PSA total,

Troponina-I e TSH.

5.3. MINIVIDAS da bioMrieux

O miniVidas da bioMrieux um imunoanalizador automatizado, multiparamtrico,

baseado no mtodo imunoenzimtico sandwich com deteco final por fluorescncia

(tcnica ELFA). Inicialmente, a amostra transferida para um poo reaccional que contm

anticorpos especficos marcados com fosfatase alcalina (conjugada); esta mistura aspirada e

dispensada vrias vezes pelo cone para aumentar a velocidade da reaco. Nesta operao as

partculas alvo, caso estejam presentes, ligar-se-o s imunoglobulinas fixadas no cone e ao

conjugado, formando assim uma sandwich. Posteriormente so realizadas vrias lavagens

para eliminar os componentes no ligados. Na fase final, o substrato 4-metil-umbeliferil

fosfato adicionado ao meio reaccional. A enzima do conjugado catalisa a hidrlise deste

substrato no produto 4-metil-umbeliferona, cuja fluorescncia emitida quantificada pelo

sistema ptico do aparelho, a 450nm (YOLKEN, 1979).


34

No local do estgio, os testes que se efectuam neste equipamento so os seguintes:

painel de Ag especficos de alergias, hCG, CA 19.9, CEA, Cortisol, FSH, Progesterona e

Testosterona.

5.4. MARCADORES DA ANEMIA

Como j foi referido no captulo da Hematologia, o ferro, a vitamina B12 e o cido

flico so extremamente importantes para a normal sntese das clulas da linha eritride.

Quando h uma deficincia num ou mais destes co-factores, o indivduo desenvolve uma

anemia. No sector da imunologia do local do estgio, apenas a vitamina B12 e os folatos so

quantificados:

Vitamina B12

A cianocobalamina (vitamina B12) absorvida no intestino delgado

distal/leo, devido ligao ao factor intrnseco, produzido nas clulas parietais

do estmago. Esta vitamina essencial para o metabolismo celular,

principalmente do sistema gastrointestinal, medula ssea e tecido nervoso.

Est envolvida na sntese de cidos nucleicos e participa no metabolismo dos

hidratos de carbono e dos lpidos.

Folatos

Os folatos so absorvidos no intestino delgado proximal, actuam como

co-enzimas em vrias reaces metablicas e desempenham um papel

importante no metabolismo dos aminocidos. Tambm participam na sntese

de cidos nucleicos de clulas sanguneas e do tecido nervoso.

Quando h deficincia de vitamina B12 ou de folatos vai haver um atraso na

maturao do ncleo dos eritrcitos em relao ao citoplasma, desenvolvendo-se uma

Anemia Macroctica Megaloblstica, normocrmica. Esta carncia tambm produz efeitos

noutras linhagens celulares sanguneas, podendo ocorrer neutropenia, com granulcitos de

grande tamanho e hipersegmentados, e trombocitopenia. Uma vez que ocorrem alteraes

na sntese de DNA, os tecidos mais afectados so os que apresentam maior taxa de

renovao celular, como o sistema hematopoitico. Tambm se podem verificar

neuropatias em caso de deficincia de folatos (ADAMSON, 2010).


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5.5. MARCADORES CARDACOS

A determinao dos marcadores biolgicos de necrose coronria importante para

o diagnstico precoce (ou excluso) de enfarte agudo do miocrdio. Actualmente, esto

disponveis na prtica clnica marcadores de necrose do miocrdio (creatina fosfoquinase,

creatina fosfoquinase MB, troponinas T e I e mioglobina), de activao neuro-humoral

(peptdeo natriurtico cerebral (BNP) e fraco N terminal do pr-BNP) e de inflamao

(protena C reactiva). No sector da Imunologia, apenas se determina a troponina I:

Troponina-I

A troponina I (assim como a troponina T) possui isoformas

cardioespecficas, diferenciando-se das produzidas no msculo-esqueltico,

que podem ser detectadas quando se recorre a Ac monoclonais. Os

indivduos com enfarte agudo do miocrdio apresentam uma elevao da

troponina I no sangue s 4-6 horas, com um pico de libertao s 12 horas,

devido protelise progressiva do aparelho contrctil dos micitos. As

troponinas so os melhores marcadores para o diagnstico de enfarte do

miocrdio, uma vez que so muito sensveis e especficas. Este marcador

cardaco tambm pode estar elevado em situaes de leso miocrdica no

isqumica, como miocardite, tromboembolismo pulmonar e aneurisma

dissecante da aorta, patologias estas que tambm se caracterizam por dor

torcica (HENRIQUES, 2006).

5.6. ESTUDO DA FUNO ENDCRINA

O sistema endcrino envolve a interaco entre o hipotlamo (glndula terciria), a

hipfise (glndula secundria) e a glndula endcrina primria, compreendendo mecan

Relatório de Estágio Mestrado em Análises Clínicas Carolina... · VELOCIDADE DE SEDIMENTAÇÃO...

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