Rede Nacional de Especialidade Hospitalar e de Referenciação · RRH ESPECIALIDADE ii ÍNDICE...
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Rede de Referenciação Hospitalar NEUROLOGIA
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Rede de Referenciação Hospitalar
NEUROLOGIA
Rede de Referenciação Hospitalar
Neurologia
Grupo de Trabalho
RR de Neurologia 2016
Coordenador Prof. José Barros [email protected]
ARS LVT Dr.ª Laura Silveira [email protected]
ARS Norte
Dr. Fernando Tavares [email protected]
Dr.ª Fernanda Oliveira [email protected]
ARS Alentejo Dr. Adriano Natário [email protected]
ARS Centro Prof. Luís Cunha [email protected]
ARS Algarve Dr. Carlos Basílio [email protected]
DGS
Prof. Carlos Moreira [email protected]
Prof. Cristina Ribeiro [email protected]
ACSS Dr.ª Gabriela Maia [email protected]
Ordem dos Médicos
Prof. Vítor Tedim Cruz
Dr. Gustavo Cordeiro Santo
Dr. Miguel Rodrigues
24 de janeiro de 2016
RRH ESPECIALIDADE
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ÍNDICE
Índice ..................................................................................................................................................................... i
Índice Tabelas ...................................................................................................................................................... ii
Índice Figuras...................................................................................................................................................... iii
1 – Enquadramento legislativo e histórico ......................................................................................................... 4
2 – Âmbito da Especialidade hospitalar ............................................................................................................. 8
3 – Epidemiologia das Condições Clínicas mais frequentes .......................................................................... 11
4 – Caraterização da Situação Nacional Atual ................................................................................................ 16
5 – Necessidades previsíveis de cuidados e de recursos .............................................................................. 21
6– Caracterização e definição dos diferentes níveis ....................................................................................... 24
6.1. Definição dos tipos de patologias, procedimentos, equipamentos e tecnologias esperados, por nível
........................................................................................................................................................................ 24
6.2. Localização Esperada dos Serviços de Urgência da Especialidade .................................................. 26
6.3. Caracterização Esperada das Equipas ................................................................................................ 27
6.4. Arquitetura das RRH.............................................................................................................................. 28
7- Monitorização da RRH .................................................................................................................................. 31
7– Anexos .......................................................................................................................................................... 32
8 – Bibliografia ................................................................................................................................................... 34
9 – Abreviaturas, siglas e acrónimos................................................................................................................ 36
RRH ESPECIALIDADE
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ÍNDICE TABELAS
Não foi encontrada nenhuma entrada do índice de ilustrações.
Tabela 1. Número de anos de vida perdidos por incapacidade (DALY) para as doenças neurológicas mais
importantes em todo o mundo e na Europa em 2005. Valores absolutos (em milhares) e percentagem do
valor global para os anos de 2005, 2015 e 2030
Tabela 2. Prevalência e incidência dos principais grupos de doenças neurológicas em Portugal e custos
anuais por doente ajustados por poder de compra (€PPP)
Tabela 3. Consultas por 100.000 habitantes, por ano, no triénio 2013-2015
Tabela 4. Doentes saídos por 100.000 habitantes, por ano, no triénio 2013-2015
Tabela 5. Arquitetura da Rede de Referenciação da Região Norte
Tabela 6. Arquitetura da Rede de Referenciação da Região Centro
Tabela 7. Arquitetura da Rede de Referenciação da Região de Lisboa e Vale do Tejo
Tabela 8. Arquitetura da Rede de Referenciação da Região do Alentejo
Tabela 9. Arquitetura da Rede de Referenciação da Região do Algarve
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ÍNDICE FIGURAS
Não foi encontrada nenhuma entrada do índice de ilustrações.
Figura 1 – Percentagem de anos de vida perdidos por incapacidade (DALY) para as doenças neurológicas
e outras doenças relevantes
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1 – ENQUADRAMENTO LEGISLATIVO E HISTÓRICO
Atualmente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) depara-se com diversos desafios desencadeados,
sobretudo, pelas alterações demográficas, mudanças nos padrões de doença, inovação tecnológica e
mobilidade geográfica.
Considerando as vertentes do acesso e a equidade em saúde, intrínsecas à prestação de cuidados no seio
do SNS, e a necessidade de assegurar cuidados de saúde a todos os cidadãos, importa que as diferentes
instituições hospitalares garantam a prestação de forma coordenada e articulada entre si, e com os
restantes níveis de cuidados. Neste âmbito, as Redes de Referenciação Hospitalar (RRH) assumem um
papel orientador e regulador das relações de complementaridade interinstitucionais, perspetivando-se a
implementação de um modelo de prestação de cuidados de saúde centrado no cidadão.
Em termos históricos, as RRH tiveram origem no Programa Operacional da Saúde – SAÚDE XXI, na
sequência das principais recomendações do Subprograma de Saúde 1994-1999, constituindo-se, na altura,
como o quadro de referência de suporte ao processo de reforma estrutural do sector da saúde. No eixo
prioritário relativo à melhoria do acesso a cuidados de saúde de qualidade, a medida 2.1 do referido
programa (“Rede de Referenciação Hospitalar”) objetivava implementar RRH pelas áreas de especialização
tidas como prioritárias, visando a articulação funcional entre hospitais, mediante a diferenciação e
identificação da carteira de serviços, de modo a responder às necessidades da população, garantindo o
direito à proteção e acesso na saúde.
Deste modo, as RRH instigaram um processo de regulação e de planeamento da complementaridade entre
instituições hospitalares, contribuindo para a otimização e gestão eficiente da utilização de recursos, com
vista a assegurar um quadro de sustentabilidade a médio e longo prazo do SNS.
Vários são os normativos legais e documentos técnicos que abordam a temática das redes hospitalares e
a sua importância estratégica como garante da sustentabilidade e eficiência do SNS. A Lei n.º 64-A/2011,
de 30 de dezembro, que aprovou as Grandes Opções do Plano para 2012-2015, bem como o Programa
do XIX Governo Constitucional, preconizavam a melhoria da qualidade e acesso dos cidadãos aos
cuidados de saúde, mediante a reorganização da rede hospitalar através de uma visão integrada e mais
racional do sistema de prestação de cuidados.
Na sequência do Memorando de Entendimento celebrado com a União Europeia, o Banco Central Europeu
e o Fundo Monetário Internacional, foi criado o Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar (GTRH) -
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Despacho do Ministro da Saúde n.º 10601/2011, de 16 de agosto, publicado no Diário da República, II
Série, n.º 162, de 24 de agosto - cujo relatório final intitulado “Os Cidadãos no Centro do Sistema, Os
Profissionais no Centro da Mudança” definiu oito Iniciativas Estratégicas, corporizadas, cada uma, por um
conjunto de medidas, cuja implementação e monitorização, promoverão o cumprimento de um programa
de mudança, com a extensão, profundidade e densidade exigidas numa verdadeira reforma estrutural do
sector hospitalar português.
No seu relatório, o GTRH defendia que na reorganização da rede hospitalar deviam ser considerados
diversos fatores, nomeadamente: (i) critérios de qualidade clínica; (ii) proximidade geográfica; (iii) nível de
especialização; (iv) capacidade instalada; (v) mobilidade dos recursos; (vi) procura potencial; (vii)
acessibilidades; (viii) redes de referenciação por especialidade; (ix) equipamento pesado de meios
complementares de diagnóstico e terapêutica disponível; (x) benchmarking internacional e (xi) realidade
sociodemográfica de cada região.
O GTRH elencou, ainda, um conjunto de fragilidades inerentes às RRH existentes à data, designadamente:
(i) desatualização da maioria das redes (a maioria tinha sido elaborada até 2006 e nunca ajustada); (ii)
inexistência de um modelo único e homogéneo do documento; (iii) inexistência de aprovação ministerial
para algumas das RHH publicadas; (iv) ausência de integração entre RRH de diferentes especialidades
que se interpenetram; (v) inexistência de inclusão dos setores convencionados e privados (nos casos em
que se possa aplicar), contemplando apenas o universo do SNS; (vi) falta de integração do conceito de
Centros de Referência e (vii) indefinição quanto ao prazo de vigência das RRH.
No primeiro Eixo Estratégico “Uma Rede Hospitalar mais Coerente”, o GTRH propôs a elaboração da Rede
de Referenciação Hospitalar de forma estruturada e consistente e dotada de elevados níveis de eficiência
e qualidade dos cuidados prestados. Para o efeito, e com o desígnio de redesenhar a rede hospitalar
naqueles pressupostos, foi proposta a revisão das RRH em vigor, bem como a elaboração das redes
inexistentes, promovendo-se uma referenciação estruturada e consistente entre os cuidados de saúde
primários e os cuidados hospitalares (considerando toda a rede de prestação, desde os cuidados de
primeira linha aos mais diferenciados), assegurando uma melhor rentabilização da capacidade instalada
aos níveis físico, humano e tecnológico.
De igual forma, o Plano Nacional de Saúde 2012-2016 apresenta um conjunto de orientações, nos eixos
estratégicos “Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde” e “Qualidade em Saúde”, propondo o reforço da
articulação dos serviços de saúde mediante a reorganização dos cuidados de saúde primários, hospitalares
e continuados integrados, cuidados pré-hospitalares, serviços de urgência, entre outros, consolidando uma
rede de prestação de cuidados integrada e eficiente. Ademais, O Plano Nacional de Saúde – Revisão e
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extensão a 2020 sugere, no eixo “Equidade e Acesso Adequado aos Cuidados de Saúde”, “O
desenvolvimento de redes de referenciação de cuidados não apenas de base geográfica, mas também de
hierarquia de competências técnicas”. Pretende-se, deste modo, uma rede hospitalar coerente, racional e
eficiente, consubstanciada num sistema integrado de prestação de cuidados.
Por outro lado, a Portaria n.º 82/2014, de 10 de abril, veio estabelecer os critérios que permitem
categorizar os serviços e estabelecimentos do SNS, de acordo com a natureza das suas responsabilidades
e quadro de valências exercidas, bem como o seu posicionamento na rede hospitalar, procedendo à sua
classificação. Tratava-se de um normativo legal que definia, predominantemente, orientações estratégicas
para a construção de uma rede hospitalar coerente, assegurando a resposta e satisfazendo as
necessidades da população.
Acresce que a carteira de valências de cada instituição hospitalar seria operacionalizada através do
contrato-programa, de acordo com o respetivo plano estratégico. Perante um quadro de reorganização das
instituições de saúde hospitalares (no que se refere à disponibilização e coordenação da carteira de
valências, aos modelos organizativos e de integração de cuidados), a redefinição do que devem ser os
cuidados hospitalares e como se devem integrar com os diferentes níveis de cuidados com a garantia de
uma melhor articulação e referenciação vertical, permite intervir complementarmente no reajuste da
capacidade hospitalar.
Desta forma, as RRH desempenham um papel fulcral enquanto sistemas integrados, coordenados e
hierarquizados que promovem a satisfação das necessidades em saúde aos mais variados níveis,
nomeadamente: (i) diagnóstico e terapêutica; (ii) formação; (iii) investigação e (iv) colaboração
interdisciplinar, contribuindo para a garantia de qualidade dos cuidados prestados pelas diferentes
especialidades e subespecialidades hospitalares.
Assim, as RRH permitem a: (i) articulação em rede, variável em função das características dos recursos
disponíveis, dos determinantes e condicionantes regionais e nacionais e o tipo de especialidade em
questão; (ii) exploração de complementaridades de modo a aproveitar sinergias, concentrando experiências
e permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especialização dos técnicos com a consequente
melhoria da qualidade dos cuidados e (iii) concentração de recursos permitindo a maximização da sua
rentabilidade.
Nesta conformidade, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, estabeleceu os critérios de criação e
revisão das RRH, bem como as áreas que estas deviam abranger. De acordo com o número 2 do artigo 2.º
daquele diploma, foram determinados os princípios aos quais as RRH deviam obedecer, nomeadamente:
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“a) permitir o desenvolvimento harmónico e descentralizado dos serviços hospitalares envolvidos; b)
eliminar duplicações e subutilização de meios humanos e técnicos, permitindo o combate ao desperdício;
c) permitir a programação do trânsito dos utentes, garantindo a orientação correta para o centro indicado;
d) contribuir para a melhoria global da qualidade e eficácia clínica pela concentração e desenvolvimento de
experiência e competências; e) contribuir para a diminuição dos tempos de espera, evitando a concentração
indevida de doentes em localizações menos adequadas; f) definir um quadro de responsabilização dos
hospitais face à resposta esperada e contratualizada; g) permitir a programação estratégica de
investimentos, a nível nacional, regional e local e h) integrar os Centros de Referência.”
No sentido de dar cumprimento ao disposto na portaria supramencionada, o Despacho n.º 10871/2014, de
18 de agosto, veio determinar os responsáveis pela elaboração e/ou revisão das RRH. Com efeito, o
processo iniciou-se com a elaboração das seguintes RRH: Oncologia Médica, Radioterapia e Hematologia
Clínica; Cardiologia; Pneumologia; Infeção pelo VIH e SIDA; Saúde Mental e Psiquiatria; e Saúde Materna
e Infantil, incluindo Cirurgia Pediátrica. Posteriormente, o Despacho n.º 6769-A/2015, de 15 de junho, veio
designar os responsáveis pela elaboração ou revisão das RRH de Anatomia Patológica, Anestesiologia,
Cirurgia Cardiotorácica, Cirurgia Geral, Gastrenterologia, Hepatologia, Medicina Física e de Reabilitação,
Medicina Intensiva, Medicina Nuclear, Nefrologia, Oftalmologia, Ortopedia, Patologia Clínica,
Neurorradiologia, Radiologia, Reumatologia e Urologia.
Também o XXI Governo Constitucional, no seu programa para a saúde, preconiza a redução das
desigualdades entre os cidadãos no que respeita ao acesso à prestação de cuidados, bem como o reforço
do papel do cidadão no SNS. Ora, a capacitação do cidadão pressupõe a disponibilização de informação
relevante para a sua tomada de decisão, por forma a optar pela instituição do SNS onde pretende ser
assistido, de acordo com as suas preferências, critérios de conveniência pessoal e da natureza da resposta
das instituições.
Com a publicação da Portaria n.º 147/2016, de 19 de maio, que surge precisamente com o intuito de
reforçar o papel do cidadão no SNS, contribuir para a melhoria da sua governação bem como para a
melhoria da gestão hospitalar, são revogadas as Portarias n.ºs 82/2014, de 10 de abril, e a 123-A/2014, de
19 de junho. Nesta perspetiva, foram definidas como medidas fulcrais a “promoção da disponibilidade e
acessibilidade dos serviços” aos utentes e “a liberdade de escolherem em que unidades desejam ser
assistidos”, mediante a articulação com o médico de família e cumprindo a hierarquização técnica e as
regras de referenciação em vigor, indo ao encontro do preconizado na Lei n.º 7-B/2016, de 31 de março,
que aprova as Grandes Opções do Plano para 2016 -2019.
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A referida Portaria objetiva: (i) definir o processo de classificação dos hospitais, centros hospitalares e
unidades locais de saúde do SNS (independentemente da sua natureza jurídica e tendo como princípio a
definição das RRH) e (ii) continuar o processo de criação e revisão das RRH.
Por último, o Despacho n.º 6696/2016, de 12 de maio, veio designar os responsáveis pela elaboração das
RRH nas especialidades de: Angiologia e Cirurgia Vascular, Cirurgia Maxilo-Facial, Cirurgia Plástica,
Reconstrutiva e Estética, Dermatovenereologia, Endocrinologia e Nutrição, Estomatologia, Genética
Médica, Imunoalergologia, Imuno-hemoterapia, Infeciologia, Medicina Interna, Neurocirurgia, Neurologia,
Otorrinolaringologia e Psiquiatria da Infância e da Adolescência
No que respeita à especialidade de Neurologia a Rede de Referenciação Hospitalar em vigor foi aprovada
por Despacho de Sua Excelência o Ministro da Saúde, Prof. Doutor António Correia de Campos, em 18 de
Julho de 2001. O documento está disponível para consulta na Internet (www.acss.min-saude.pt/wp-
content/uploads/2016/09/Neurologia_2001.pdf)
2 – Âmbito da Especialidade hospitalar
Âmbito da Neurologia
A Neurologia é a especialidade médica que lida com doenças do sistema nervoso (central, periférico,
autónomo), da junção neuromuscular e do músculo, sejam inatas, de desenvolvimento ou adquiridas,
agudas, subagudas ou crónicas (contínuas ou recorrentes).
A Neurologia contempla a exploração semiológica, o diagnóstico, a compreensão dos mecanismos
biológicos, o tratamento e a orientação dos doentes. É uma área de conhecimento em evolução acelerada,
em simbiose com o extraordinário desenvolvimento das Neurociências básicas. A prática da Neurologia
assume sobreposições e interfaces com outras especialidades médicas, com ênfase para a Neurocirurgia,
a Neurorradiologia, a Psiquiatria, a Genética, a Pediatria, a Fisiatria, a Medicina Interna, a Medicina Familiar
e a Saúde Pública.
Os métodos clínicos dos neurologistas estão ancorados a técnicas semiológicas singulares, distintas das
outras áreas da Medicina. O processo de diagnóstico assenta na localização da lesão, obtida de modo
indireto, pela precisão da anamnese e do exame neurológico, e sua integração anatomofisiológica. A
Neurologia faz-se junto ao doente, aos familiares e às testemunhas, prestando-se pouco à consultoria à
distância ou ao primado dos exames complementares.
A especificidade da Neurologia levou ao desenvolvimento de técnicas complementares próprias e ao
advento de outras especialidades ou áreas subespecializadas, médicas e não médicas (Neurorradiologia,
Neurofisiologia, Neuropediatria, Neuropatologia, Neurossonologia, Neuroquímica, Neuro-oftalmologia,
Neuro-otologia, Neuropsicologia, Neurorreabilitação, Neuroepidemiologia).
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A prática da Neurologia exerce-se a diferentes níveis:
• Cuidados neurológicos agudos- a doenças de instalação abrupta, aguda ou rapidamente
progressiva, exigindo diagnósticos precisos e prontos, salvando a vida ou evitando sequelas
permanentes. Por exemplo, os acidentes vasculares cerebrais, as infeções do sistema nervoso
central, as epilepsias inaugurais ou as polirradiculonevrites agudas.
• Cuidados neurológicos continuados – a doenças específicas, pouco frequentes ou com grau de
complexidade elevado, pelo que é desejável que sejam tratadas por um neurologista. Por exemplo,
doenças neurológicas como a esclerose múltipla, a miastenia gravis ou a paramiloidose familiar,
que ocorrem em jovens, habitualmente sem outras patologias, e que requerem terapêutica
diferenciada e acompanhamento específico.
• Cuidados neurológicos periódicos – a doenças neurológicas crónicas, mas que podem e devem
também ser acompanhados no dia-a-dia pelo seu médico de família, com a supervisão periódica
ou ocasional do neurologista. Por exemplo, alguns tipos de epilepsias e doenças
neurodegenerativas muito prevalentes (doença de Parkinson, doença de Alzheimer).
• Cuidados neurológicos pontuais – doenças sistémicas com compromisso neurológico eventual,
necessitando de esclarecimento e que, uma vez estabelecido o diagnóstico, podem prescindir da
necessidade de acompanhamento no futuro. Por exemplo, as neuropatias periféricas associadas
a perturbações metabólicas, tóxicas ou carenciais, as complicações neurológicas de doenças
oncológicas ou da SIDA.
Patologias do âmbito da Neurologia
Definimos as patologias que estão no âmbito da especialidade de acordo com as áreas de treino definidas
pela UEMS, no currículo base de treino na União Europeia (UEMS, Core Curriculum for a Specialist Training
Program in Adult Neurology, 2014). De forma complementar, dividimos estas patologias de acordo com o
grau de impacto de saúde pública, de acordo com a Organização Mundial de Saúde, considerando países
europeus de baixa mortalidade infantil e no adulto (OMS, Neurological Disorders - Public Health Challenges,
2006).
Grupos nosológicos com maior impacto na população
Enxaqueca e cefaleias
Neuropatias periféricas
Neurotraumatologia*
Doenças neurovasculares
Demências e outras perturbações cognitivas
Epilepsias e outras síndromes paroxísticas
Doença de Parkinson e outras doenças do movimento
Doenças neurodegenerativas
Infeções do sistema nervoso central*
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Esclerose múltipla e outras doenças neuroimunológicas
(*) - grupos de responsabilidade eventualmente delegada noutras especialidades (Neurocirurgia,
Infeciologia) consoante as regiões e as instituições.
Grupos nosológicos de menor impacto global
Neuro-oncologia
Perturbações da circulação do líquido cefalorraquidiano
Patologias do sono
Perturbações da medula espinhal
Perturbações dos nervos cranianos
Miopatias
Perturbações da transmissão neuromuscular
Manifestações neurológicas e complicações de outras patologias não neurológicas
Alterações da consciência
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3 – EPIDEMIOLOGIA DAS CONDIÇÕES CLÍNICAS MAIS FREQUENTES
1 – Impacto global das doenças neurológicas
As doenças neurológicas, no seu conjunto, representam a maior contribuição para o impacto global das
doenças a nível mundial (6,3%) (Figura 1). Este valor atinge 11,2% na Europa e estima-se, que em 2020
chegue aos 14,7%. Estes valores correspondem à perda de um período de 15 a 30 anos de vida livre de
incapacidade em cada 1000 habitantes por ano[1]. Para além de serem o principal responsável atual pelo
impacto das doenças (Figura 1), as doenças neurológicas e nomeadamente as de origem degenerativa e
vascular (e.g. doença de Alzheimer, doença de Parkinson, demência vascular, AVC isquémico) apresentam
as maiores tendências de crescimento associadas ao envelhecimento da população e índices de
desenvolvimento socioeconómico (Tabela 1) [1].
Figura 1 – Percentagem de anos de vida perdidos por incapacidade (DALY) para as doenças neurológicas
e outras doenças relevantes
As doenças do sistema nervoso estão associadas a uma elevada mortalidade, mas sobretudo a uma
enorme variedade de sequelas cognitivas, comportamentais, motoras, sensitivas, autonómicas, que
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Doençasneurológicas
Tuberculose HIV/SIDA Doençasoncológicas
Doençacardíacaisquémica
DoençasRespiratórias
Doençasdigestivas
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originam as maiores taxas de incapacidade e uma procura crescente por cuidados de saúde[1]. A tendência
à escala global e no espaço europeu está explicitada na tabela 1, que nos permite perceber para os
próximos anos a evolução dos principais grupos de doenças neurológicas e o peso progressivo das
doenças vasculares (55%) e degenerativas (14%).
Tabela 1. Número de anos de vida perdidos por incapacidade (DALY) para as doenças neurológicas mais
importantes em todo o mundo e na Europa em 2005. Valores absolutos (em milhares) e percentagem do valor global
para os anos de 2005, 2015 e 2030[1].
Grupo de doenças 2005 2015 2030
N % EUR N % N %
Doenças cerebrovasculares 50785 3,46 7,23 53815 3,63 60864 3,99
Doença de Alzheimer e outras
demências
11078 0,75 2,04 13540 0,91 18394 1,20
Doença de Parkinson 1617 0,11 0,30 1762 0,12 2015 0,13
Esclerose múltipla 1510 0,10 0,20 1586 0,11 1648 0,11
Epilepsia 7308 0,50 0,40 7419 0,50 7442 0,49
Enxaqueca 7660 0,52 0,80 7736 0,52 7596 0,50
Meningite 5337 0,36 0,24 3528 0,24 2039 0,13
Totais 85295 5,8 11,21 89386 6,03 99998 6,55
Considerando o espaço Europeu, o conjunto das doenças neurológicas e ponderando a sua prevalência e
incidência relativas, distribuição etária e sequelas que provocam, as doenças cerebrovasculares são
responsáveis por cerca de 64% do impacto produzido pelas doenças neurológicas. Segue-se a doença de
Alzheimer e outras demências com cerca de 20% [1]. Nos países de maior rendimento é espectável até
2030 uma redução do peso ao nível dos anos de vida perdidos por incapacidade provocados por doenças
cerebrovasculares, doenças infeciosas do sistema nervoso central, traumatismo cerebral e medular e
doenças carenciais. No entanto, os anos de vida perdidos por doença de Alzheimer e outras doenças
neurodegenerativas estima-se que subam cerca de 38%[1].
A mortalidade atribuível às doenças neurológicas é também um aspeto fundamental. A nível global as
doenças neurológicas representam cerca de 13% de todas as mortes, sendo as doenças cerebrovasculares
responsáveis por 85%[1]. De notar que no âmbito da mortalidade não são esperadas grandes variações no
peso relativo dos vários grupos de doenças nas próximas décadas nos países mais desenvolvidos onde
Portugal se insere[1]. Isto acontece porque se espera que o peso das doenças crónicas associado ao
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envelhecimento seja contrabalançado pelas intervenções no âmbito da prevenção, tratamento e acesso a
cuidados de saúde estruturados.
As análises do impacto das doenças permitem perceber a sua importância relativa e orientar políticas de
saúde pública e estruturação de cuidados. Ajudam a identificar o impacto relativo em termos de mortalidade
das doenças mas também as sequelas e comorbilidades não fatais das doenças que são particularmente
relevantes nas doenças neurológicas. No seu conjunto, as doenças neurológicas condicionam um enorme
impacto na comunidade, muito fruto de doenças não comunicáveis como são a doença cerebrovascular e
as doenças neurodegenerativas (e.g., doença de Alzheimer, demência vascular, doença de Parkinson).
Como grupo condicionam um impacto superior ao das doenças cardiológicas, oncológicas, respiratórias ou
digestivas[1]. As projeções do impacto até 2030 transmitem-nos uma mensagem clara e asseguram-nos
que as doenças neurológicas vão continuar a representar uma ameaça clara à saúde pública dos países
desenvolvidos como Portugal.
2 – Epidemiologia dos principais grupos nosológicos em Portugal continental
A epidemiologia, a par do impacto na qualidade de vida e o custo económico das doenças, têm assumido
um papel cada vez mais relevante na definição de políticas de saúde e investigação. Considerando um
conjunto de fontes estatísticas internacionais, europeias e nacionais elaboramos a tabela 2 onde estão
documentados os valores de incidência e prevalência dos principais grupos de doenças neurológicas em
Portugal bem como o custo estimado por doente expresso em euros e ajustado por poder de compra (€PPP)
[1-11].
Para a maior parte das doenças neurológicas, dada a sua cronicidade e necessidade permanente de
cuidados, foi escolhida a prevalência como medida do n.º de pessoas afetadas pela doença na sociedade.
No entanto, em doenças de instalação aguda e abrupta como o acidente vascular cerebral e o traumatismo
craniano, também foi incluída a incidência anual (para além da prevalência), devido à necessidade de
organização dos cuidados de fase aguda e internamento especializado em função do número de novos
caso verificados em cada ano.
De seguida é comentada a realidade nacional para cada um dos grupos nosológicos mais relevantes.
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Tabela 2. Prevalência e incidência dos principais grupos de doenças neurológicas em Portugal e custos anuais por
doente ajustados por poder de compra (€PPP)
Grupo de doenças Nº de pessoas afetadas Custos agregados por doente
(€PPP/ano) Valor absoluto (N)
Por 100 000 habitantes (N)
Acidente vascular cerebral
Incidência
Prevalência
166 000
26 000
140 000
1 566
245
1 320
5 799
21 000
Demência 134 000 1 283 8 498
Doença de Parkinson 25 000 226 7 512
Cefaleias
Enxaqueca Cefaleia de tensão
3 184 000
998 000
1 688 000
288 111
9 415
15 924
190
Epilepsia 52 000 490 3 641
Esclerose múltipla 5 000 47 18 111
Doenças neuromusculares
ELA
CIDP
SGB
Distrofias musculares
Miastenia Gravis
5 320
1 000
297
154
2 000
85
50
10
2,8
1,45
19
0,8
22 315
Doenças do sono
Insónia
Hipersónia
Narcolepsia
Apneia do sono
898 000
580 000
2 000
250 000
8 471
5 471
19
2 358
599
Tumores cerebrais 4 000 38 17 082
Traumatismo cranioencefálico
Incidência
Prevalência
74 000
24 000
48 000
698
226
452
6519
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Adaptada de Economic cost of brain disorders in Europe 2011 EFNS European Journal of Neurology 19,
155–162 e complementada com outras fontes[1-7].
Em Portugal, as doenças neurológicas representam no seu conjunto um custo per capita anual de 1 234
euros e um total anual de 13 130 milhões de euros[2]. Destes custos, 34% representam custos diretos em
cuidados de saúde, 40% custos diretos não médicos e 26% custos indiretos[2].
3 – Particularidades epidemiológicas das doenças neurológicas em Portugal
3.1 Acidente vascular cerebral
A doença vascular cerebral é a primeira causa de incapacidade em Portugal, constituindo um dos seus
mais importantes problemas de saúde pública. É previsível que venha a diminuir a sua incidência com a
implementação de medidas preventivas eficazes. No entanto, o envelhecimento da população poderá
aumentar só por si a incidência deste tipo de patologias, compensando o efeito da redução ao nível da
incidência[5]. Os casos prevalentes tenderão a aumentar como acontece a nível global com a melhoria da
estruturação dos cuidados e a esperança média de vida[5].
3.2 Doenças neurológicas hereditárias relevantes
As doenças neurológicas hereditárias têm muitas etiologias, podendo manifestar-se em vários escalões
etários, representando no seu conjunto um número importante de doentes. Ao nível do indivíduo adulto
existem duas doenças hereditárias autossómicas dominantes com particular relevância em Portugal e
maior expressão em algumas regiões do país: a Paramiloidose Familiar (prevalência de 20 : 100 000
habitantes), que pertence ao grupo das neuropatias, estando o processo de diagnóstico e tratamento
organizado em dois grandes centros de referência no Centro Hospitalar do Porto e no Centro Hospitalar de
Lisboa Norte[12]; a Doença de Machado-Joseph (prevalência 3,1 : 100 000 habitantes), que pertence ao
grupo das doenças do movimento e com maior expressão na região autónoma dos Açores, região Centro
e Vale do Tejo[13].
RRH ESPECIALIDADE
16
4 – CARATERIZAÇÃO DA SITUAÇÃO NACIONAL ATUAL
4.1 Demografia das regiões e das áreas de atração direta dos hospitais
Consideraram-se os dados constantes no anexo 4.1 Demografia das regiões e das áreas de atração direta
dos hospitais (Excel.)
4.2 Médicos nos hospitais da ARS
4.2.1 ARS Norte
Catorze hospitais da ARS Norte têm 99 neurologistas clínicos (entre 1 e 16) e 15 neurologistas
subespecialistas (neurofisiologistas, neuropatologistas e neuropediatras). Quinze especialistas poderão
aposentar-se nos próximos 5 anos.
Na região há 41 internos de formação específica de Neurologia, distribuídos pelos 7 hospitais com
idoneidade formativa.
Anexo 4.2.1 Recursos da ARS Norte (Excel)
4.2.2 ARS Centro
Oito hospitais da ARS Centro têm 60 neurologistas clínicos (entre 1 e 37) e 4 neurologistas
subespecialistas; 62% dos neurologistas clínicos trabalham no CHUC. Catorze especialistas poderão
aposentar-se nos próximos 5 anos.
Na região há 21 internos de formação específica de Neurologia, todos no CHUC.
Anexo 4.2.2 Recursos da ARS Centro (Excel)
4.2.3 ARS LVT
Quinze hospitais da ARS LVT têm a colaboração de 101 neurologistas clínicos (entre 1 e 14) e 16
neurologistas subespecialistas. Dezassete especialistas poderão aposentar-se nos próximos 5 anos.
Na região há 61 internos de formação específica de Neurologia, distribuídos pelos 9 hospitais com
idoneidade formativa.
Anexo 4.2.3 Recursos da ARS LVT, ARS Alentejo e ARS Algarve (Excel)
4.2.4 ARS Alentejo
O Hospital do Espírito Santo (Évora) tem a colaboração de 2 neurologistas.
Na região há 1 interno de formação específica de Neurologia.
Anexo 4.2.3 Recursos da ARS LVT, ARS Alentejo e ARS Algarve (Excel)
RRH ESPECIALIDADE
17
4.2.5 ARS Algarve
O Centro Hospitalar do Algarve tem a colaboração de 10 neurologistas, podendo 3 aposentar-se nos
próximos 5 anos.
No Centro Hospitalar do Algarve há 4 internos de formação específica de Neurologia.
Anexo 4.2.3 Recursos da ARS LVT, ARS Alentejo e ARS Algarve (Excel)
4. 3 Valência de Neurologia nos hospitais da ARS
4.3.1 Estrutura assistencial
4.3.1.1 ARS Norte
Existem serviços ou unidades de Neurologia em 14 hospitais, cobrindo todos os distritos do Norte e parte
do distrito de Aveiro, estando metade sediadas no distrito do Porto. A estrutura assistencial é muito
heterogénea, influenciada pelos recursos, pela dimensão e pela diferenciação, mas também pela
organização local no que respeita ao internamento convencional, às unidades de AVC, à “via verde do
AVC” e ao Serviço de Urgência. Os serviços de Neurologia do Hospital de Braga (I) e do Centro Hospitalar
do Porto assumem a assistência neurológica integral e permanente; a maioria dos hospitais partilha-a com
a especialidade de Medicina Interna (em graus muitos variáveis); em alguns os neurologistas são
essencialmente consultores. Na região estão sediados centros nacionais de referência (Epilepsia Refratária
e Paramiloidose Familiar), centros especializados em tratamento (cirurgia de doenças do movimento),
unidades de subespecialidades neurológicas (Neurofisiologia e Neuropatologia) e outras valências
(Neurossonologia, Neuropsicologia).
Oito hospitais têm idoneidade para o internato de formação específica de Neurologia.
Anexo 4.3.1.1 Estrutura assistencial da ARS Norte (Word)
4.3.1.2 ARS Centro
Existem serviços ou unidades de Neurologia em 8 hospitais, cobrindo todos os distritos. Na região
predomina o CHUC, em estruturas e diferenciação. A estrutura assistencial dos restantes hospitais é
heterogénea, influenciada pela escassez de recursos, pela dimensão e pela diferenciação, mas também
pela organização local no que às unidades de AVC e ao apoio ao Serviço de Urgência diz respeito. Nos
HUC estão sediados centros nacionais de referência (Epilepsia Refratária e Doenças Hereditárias do
Metabolismo), centros especializados em tratamento (cirurgia de doenças do movimento), unidades de
subespecialidades neurológicas (Neurofisiologia e Neuropatologia) e outras valências (Neurossonologia,
RRH ESPECIALIDADE
18
Neuropsicologia). A região possui um sistema integrado de consultadoria à Via Verde do AVC
(Teleconsulta), prestado por neurologistas do CHUC; nos restantes hospitais a assistência à Unidade de
AVC é assegurada essencialmente por internistas.
Anexo 4.3.1.2 Estrutura assistencial da ARS Centro (Word)
4.3.1.3 ARS LVT
Na área da ARS LVT existem serviços, unidades ou consultadorias de Neurologia em 15 hospitais, nos três
distritos da região, estando os de maior dimensão sediados no distrito de Lisboa. A estrutura assistencial é
muito heterogénea, influenciada pelos recursos, pela dimensão e pela diferenciação, mas também pela
organização local no que respeita ao internamento convencional, às unidades de AVC, à “via verde do
AVC” e ao Serviço de Urgência. Os serviços de Neurologia do CHLN, do CHS e do HGO assumem a
assistência neurológica integral e permanente; a maioria dos hospitais partilha-a com a especialidade de
Medicina Interna (em graus muitos variáveis); em alguns hospitais os neurologistas são essencialmente
consultores. Na região estão sediados centros nacionais de referência (Epilepsia Refratária, Paramiloidose
Familiar e Doenças Hereditárias do Metabolismo), centros especializados em tratamento (cirurgia de
doenças do movimento), unidades de subespecialidades neurológicas (Neurofisiologia e Neuropatologia) e
outras valências (Neurossonologia, Neuropsicologia).
Nove hospitais têm idoneidade para o internato de formação específica de Neurologia.
Anexo 4.3.1.3 Estrutura assistencial ARS LVT, ARS Alentejo e ARS Algarve (Word)
4.3.1.4 ARS Alentejo
Os neurologistas podem internar doentes em enfermarias de Medicina Interna, garantem consulta externa
e consultadoria interna.
Anexo 4.3.1.3 Estrutura assistencial ARS LVT, ARS Alentejo e ARS Algarve (Word)
4.3.1.5 ARS Algarve
O Serviço de Neurologia do CHA tem responsabilidades diretas em todos os cenários assistenciais, mas
apenas garante apoio parcial ao Serviço de Urgência.
Anexo 4.3.1.3 Estrutura assistencial ARS LVT, ARS Alentejo e ARS Algarve (Word)
4.3.2 Produção clínica
A atividade clínica poderá traduzir-se em números e taxas de consultas e internamentos, de forma simplista,
e com limitações metodológicas associadas aos seguintes fatores:
RRH ESPECIALIDADE
19
-Insensibilidade ao universo de patologias tratadas ou delegadas noutras especialidades médicas (doenças
infeciosas ou vasculares, por exemplo);
- Insensibilidade à complexidade e à diferenciação clínicas;
- Insensibilidade à carteira de serviços disponíveis;
- Mobilidade livre ou condicionada de doentes entre áreas primárias de atração;
- Gestão das áreas de internamento (camas próprias, partilhadas ou alheias).
4.3.2.1 Consulta externa
Consideramos as primeiras consultas, as consultas subsequentes, as consultas totais por 100.000
habitantes da região e por ano, no triénio 2013-2015.
Tabela 3. Consultas por 100.000 habitantes, por ano, no triénio 2013-2015
Norte Centro LVT Alentejo Algarve
Primeiras 867 881 840 277 413
Subsequentes 2848 2710 2360 553 825
% de Primeiras 30 33 36 50 50
Extraída do Anexo 4.3.2.1 Produção clínica (consulta externa) (Excel)
Constatamos desequilíbrios na atividade em consulta externa, a desfavor do Algarve e particularmente do
Alentejo. A razão entre primeiras consultas e subsequentes traduz o peso das doenças neurológicas
crónicas.
Analisando os dados relativos às taxas de cumprimento do Tempo Máximo de Resposta Garantido (TMRG),
relativos a 2015, disponibilizados pela Unidade Central Consulta a Tempo e Horas (UCCTH) verificamos:
76% a nível nacional, 78,9% no Norte, 81,7% no Centro, 70,4% na região de Lisboa e Vale do Tejo, 89%
no Alentejo e 59,7% no Algarve. O espetro de taxas entre hospitais é extremo (zero a 100%), sendo mais
expressivo em hospitais do interior (Norte e Centro), Aveiro e alguns hospitais da área metropolitana de
Lisboa.
Dados extraídos do Anexo 4.3.2.1a TMRG (Excel)
4.3.2.2 Internamento
Consideramos o número de doentes saídos por 100.000 habitantes da região (tabela), as taxas de
ocupação e a demora média, no triénio 2013-2015:
RRH ESPECIALIDADE
20
Tabela 4. Doentes saídos por 100.000 habitantes, por ano, no triénio 2013-2015
Norte Centro LVT Alentejo Algarve Total
Doentes saídos 123 203 167 1,5 116 147
Ocupação (%) 108 81 94 - 96 93
Demora média 12 10,6 9 19,4 10,3 11
Dados extraídos do Anexo 4.3.2.2 Produção clínica (internamento) (Excel)
Os dados apresentados são díspares entre as regiões. O internamento no Alentejo foi praticamente
inexistente. O Norte e o Algarve estão abaixo da média em número de doentes saídos. A taxa de ocupação
está acima do limiar de segurança no Norte, em Lisboa e Vale do Tejo e no Algarve.
4.3.3 Ensino, formação e investigação
Quinze hospitais (37,5%) têm idoneidade completa, 4 (10%) têm idoneidade parcial para fins de formação
de neurologistas; 52,5% dos hospitais com neurologista não têm idoneidade formativa (com destaque para
a região Centro). No conjunto, o SNS pode acolher até 135 internos de formação específica em simultâneo:
53 no Norte, 25 no Centro, 56 na região de LVT e 3 no Algarve (tabela).
A regência ou responsabilidade de unidades curriculares de Neurologia é assumida por neurologistas de 7
hospitais associados a escolas médicas: HB/ UM, CHSJ/ FM da UP, CHP/ ICBAS da UP, CHUC/ FM da
UC, CHCB/ UBI, CHLN/ FM da UL e CHLO/ FCM da UNL.
A participação em ensaios clínicos multicêntricos internacionais e a publicação de artigos científicos em
revistas internacionais indexadas são muito heterogéneas, tende a acompanhar a capacidade formativa
para fins de formação de neurologistas, sendo reduzidíssima nos hospitais da região Centro (à exceção
dos CHUC), no Alentejo e no Algarve.
Anexo 4.3.3 Ensino, formação e investigação (Word)
RRH ESPECIALIDADE
21
5 – NECESSIDADES PREVISÍVEIS DE CUIDADOS E DE RECURSOS
As necessidades previsíveis de cuidados e de recursos para o próximo lustro deverão estabelecer-se na
perspetiva de consolidação, crescimento e diferenciação da especialidade, na articulação com as
subespecialidades e especialidades afins, no alastramento territorial dos serviços de Neurologia. Os planos
deverão condicionar-se com realismo às disponibilidades e limitações de recursos humanos.
INDICADORES E ESTIMATIVAS
5.1. Número de neurologistas por 100.000 habitantes.
O número apropriado de neurologistas depende da filosofia e estrutura de cada sistema nacional de saúde,
da vocação e robustez dos cuidados primários, da geografia e da mobilidade dos cidadãos, das fronteiras
temáticas partilhadas entre a Neurologia e outras especialidades em cada um dos países (exemplos:
epilepsia, demências, cefaleias e dor, doenças vasculares cerebrais, infeções do SNC, doenças
pediátricas).
O Colégio de Neurologia da Ordem dos Médicos tem defendido uma cobertura neurológica nacional, que
garanta serviços de Neurologia robustos em todas as regiões do país e que a “distribuição de neurologistas
no país deverá ser equitativa, mas nunca igualitária; a demografia médica deverá ter as assimetrias naturais
decorrentes da existência de centros de referência, com funções clínicas, académicas, formativas e de
investigação”.
A demografia neurológica é extraordinariamente variável, em diferentes regiões do mundo e mesmo dentro
de alguns países1,2. Organizações e autores defendem que o número de neurologistas é insuficiente para
lidar com as tendências neuroepidemiológicas, com destaque para o envelhecimento da população e as
novas oportunidade de tratamento do AVC agudo (trombólise endovenosa e trombectomia mecânica).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) calculou em 2004, para um conjunto de 109 países, uma média
de 0,91 neurologistas por 100.000 habitantes, variando de 0,03 em África a 4,84 na Europa3. A nível global
25% dos países (75% na Europa) tinham mais do que 1/ 100.000 habitantes. Outro estudo da OMS mostrou
as variações entre países europeus. No entanto, a maioria dos países tinham entre 2 e 5/ 100.000 e 2/3
dos países tinham entre 2 e 7/ 100.000 habitantes. Exemplos (/100.000): Alemanha: 2,4; Áustria: 7; Bélgica:
1; Bulgária: 15; Dinamarca: 3; Espanha: 2,5; Finlândia: 4; Grécia: 4; Holanda: 3,7; Hungria: 7; Irlanda: 0,38;
Islândia: 7; Luxemburgo: 4; Noruega: 5; Polónia: 7; Portugal: 2,3; Reino Unido: 1; República Checa: 12
Rússia: 1,3 Suécia: 4 Suíça: 3,4
RRH ESPECIALIDADE
22
Em Portugal, em 1999, haveria 3,16 neurologistas/100.000 habitantes4. No entanto, o numerador foi o
número bruto de membros do Colégio de Neurologia, incluindo especialistas sem atividade.
Em 2012 o Colégio de Neurologia da Ordem dos Médicos assumiu que o número de neurologistas
(incluindo subespecialistas) em Portugal deverá aproximar-se de 4/ 100.000 habitantes. Este número
adquiriu algum consenso informal em mandatos anteriores do Conselho Diretivo do Colégio de Neurologia
e foi proposto em documento da Entidade Reguladora da Saúde5. O envelhecimento da população, o
desenvolvimento exponencial das neurociências, a expansão dos tratamentos agudos do AVC e a
disponibilidade futura de jovens neurologistas recomendam e permitem reformular-se a proposta para 4,5/
100.000 habitantes.
5.2. Outros indicadores
5.2.1 Elevada diferenciação
A rede neurológica do SNS deverá incluir alguns serviços de elevada diferenciação, líderes de
conhecimento e de opinião, incorporando centros de referência e programas especiais, integrados em
projetos internacionais.
5.2.1 Massa crítica
A maioria dos serviços de Neurologia deverão progredir para a criação ou consolidação de massa crítica
que lhes permita autossuficiência assistencial na maioria das situações clínicas (8 neurologistas ou mais).
5.2.3 Cooperação
As ARS e os hospitais deverão desenvolver modelos de cooperação e complementaridade, podendo
culminar na afiliação.
5. 2.4 Cobertura territorial
O SNS deverá garantir neurologistas em hospitais de todos os distritos de Portugal continental, com
atenuação das marcadas assimetrias regionais.
5.2.5 Assistência neurológica de urgência
Deverá garantir-se assistência neurológica de urgência a todos os cidadãos (presencial ou por
teleconsulta), independentemente da localização e do tipo do hospital.
5.1.6 Neurologista no AVC
RRH ESPECIALIDADE
23
A Via Verde do AVC e as unidades de AVC deverão incorporar sempre a intervenção de neurologistas, em
cooperação com outras especialidades (Neurorradiologia, Medicina Interna), em presença física ou por
teleconsulta.
5.2.7 Consulta a Tempo e Horas e liberdade de escolha
A rede neurológica nacional deverá cumprir integralmente os tempos máximos de resposta garantida em
consulta externa, programando o seu encurtamento e respeitando a liberdade de escolha do cidadão.
5.2.8 Subespecialização neurológica
A prática neurológica corrente e a formação deverão ser apoiadas no acesso atempado aos meios
complementares de diagnóstico e à consultadoria de subespecialidades da Neurologia.
Os serviços de Neurologia deverão desenvolver consultas subespecializadas (monotemáticas ou
multidisciplinares), consoante o seu grau de diferenciação, e promover a sua divulgação junto da
comunidade. Ver anexo 5.2.8 Subespecialização neurológica.
Os hospitais de “fim de linha” deverão ser dotados de recursos robustos (humanos e tecnológicos),
ajustados à sua diferenciação, garantindo-lhes condições de eficácia e liderança efetivas. Os restantes
hospitais deverão ter recursos ajustados à sua complexidade e à demografia.
5.2.9 Idoneidade formativa
Os serviços de Neurologia com massa crítica assistencial devem criar condições para a atribuição de
idoneidade formativa para fins de formação de neurologistas.
5.2.10 Investigação clínica
Todos os serviços de Neurologia com massa crítica assistencial devem criar condições para a investigação
clínica, designadamente através de ensaios clínicos multicêntricos internacionais. Os hospitais com maior
complexidade deverão expandir os seus investimentos em investigação, garantindo a publicação regular
de artigos científicos em revistas internacionais indexadas.
RRH ESPECIALIDADE
24
6– CARACTERIZAÇÃO E DEFINIÇÃO DOS DIFERENTES NÍVEIS
6.1. DEFINIÇÃO DOS TIPOS DE PATOLOGIAS, PROCEDIMENTOS, EQUIPAMENTOS E TECNOLOGIAS
ESPERADOS, POR NÍVEL
Os hospitais com assistência neurológica sistematizar-se-ão em cinco níveis de complexidade e
diferenciação:
Nível I
Fim de linha da rede de referenciação.
Corpo clínico de neurologistas diferenciado e com massa crítica, incluindo neurologistas subespecializados
em Neurofisiologia (sistema nervosos central, periférico e autónomo), Neuropatologia (facultativo) e
Neuropediatria (facultativo).
Todas as práticas e procedimentos da especialidade.
Unidade com monitorização vídeo-EEG de 24 horas, eletromiografia e potenciais evocados.
Centros nacionais de referência ou centros de tratamentos especializados.
Neurorradiologia, incluindo intervenção vascular, Neurocirurgia, Fisiatria e Cirurgia Vascular.
Neuropsicologia.
Consultas subespecializadas em todas as áreas temáticas epidemiologicamente relevantes e em doenças
raras.
Hospital de Dia, com área neurológica.
Consultas descentralizadas incorporando tecnologias de comunicação e trabalho de enfermeiros e
psicólogos com formação e treino em doenças neurológicas.
Articulação dos cuidados neurológicos de ambulatório com os planos de reabilitação.
Planos de Medicina Física e de Reabilitação, integral e intensiva (podendo ser protocolada com outras
instituições).
Compromisso permanente na assistência neurológica de urgência.
Compromisso na unidade de AVC.
Idoneidade formativa total para formação de neurologistas.
Ensino universitário de Neurologia no âmbito do Mestrado Integrado em Medicina.
Ensaios clínicos multicêntricos internacionais.
Investigação clínica, traduzida em publicações com fator de impacto.
Programa de educação para a saúde focado na prevenção das principais doenças neurológicas.
Programas de apoio a cuidadores das principais doenças neurológicas crónicas.
RRH ESPECIALIDADE
25
Nível II
Responsabilidade de áreas de atração direta e de referenciação secundária.
Corpo clínico de neurologistas diferenciado, incluindo neurologistas subespecializados em Neurofisiologia.
Práticas e procedimentos correntes da especialidade.
Acesso fácil a Neurorradiologia, Neurocirurgia, Fisiatria e Cirurgia Vascular.
Consultas subespecializadas na maioria das áreas temáticas epidemiologicamente relevantes.
Consultas descentralizadas incorporando tecnologias de comunicação e trabalho de enfermeiros e
psicólogos com formação e treino em doenças neurológicas.
Hospital de Dia.
Articulação dos cuidados neurológicos de ambulatório com os planos de reabilitação.
Planos de Medicina Física e de Reabilitação, integral e intensiva (podendo ser protocolada com outras
instituições).
Compromisso permanente na assistência neurológica de urgência.
Compromisso na unidade de AVC.
Idoneidade formativa total para formação de neurologistas.
Ensaios clínicos multicêntricos internacionais.
Investigação clínica, traduzida em publicações com fator de impacto.
Programa de educação para a saúde focado na prevenção das principais doenças neurológicas.
Programas de apoio a cuidadores das principais doenças neurológicas crónicas.
Nível III
Responsabilidade de áreas de atração direta e eventualmente de referenciação secundária.
Corpo clínico diferenciado, podendo incluir neurologistas subespecializados em Neurofisiologia.
Práticas e procedimentos correntes da especialidade.
Acesso fácil a Neurofisiologia e a Neurorradiologia, Neurocirurgia, Fisiatria e Cirurgia Vascular.
Consultas subespecializadas em algumas áreas temáticas,
Compromisso na assistência neurológica de urgência,
Articulação dos cuidados neurológicos de ambulatório com os planos de reabilitação,
Compromisso na unidade de AVC,
Idoneidade formativa total ou parcial para formação de neurologistas,
Investigação clínica.
Programa de educação para a saúde focado na prevenção das principais doenças neurológicas.
RRH ESPECIALIDADE
26
Programas de apoio a cuidadores das principais doenças neurológicas crónicas.
Planos de Medicina Física e de Reabilitação, integral e intensiva (podendo ser protocolada com outras
instituições).
Nível IV
Responsabilidade de áreas de atração direta.
Corpo clínico diferenciado.
Práticas e procedimentos correntes da especialidade.
Compromisso na unidade de AVC.
Planos de Medicina Física e de Reabilitação, integral e intensiva (podendo ser protocolada com outras
instituições).
Nível V
Sem papel definido na referenciação tradicional.
Consultadoria em hospital geral ou prática clínica em hospital monotemático (oncológico, psiquiátrico ou
afim).
Casos particulares
1. Neuropatologia
As unidades de Neuropatologia deverão estar sediadas em hospitais de Nível I (uma unidade em cada uma
das três principais regiões do país).
2. Neuropediatria
As unidades de Neuropediatria, idealmente com neurologistas e pediatras em coabitação, deverão estar
previstas na Rede de Referenciação Nacional da Especialidade de Pediatria.
6.2. LOCALIZAÇÃO ESPERADA DOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA
Poderão considerar-se hospitais com Serviço de Urgência de Neurologia as instituições com neurologistas
e dotadas de capacidade técnica e meios para integrar as redes de “Via Verde do AVC”, garantindo o
acesso imediato e permanente a trombólise endovenosa e a trombectomia mecânica, ou o seu
encaminhamento imediato e protocolado para outros hospitais da rede.
Os restantes hospitais poderão ter apoio neurológico ao serviço de urgência, mas não deverão constar dos
fluxogramas de encaminhamento do Instituto Nacional de Emergência Médica.
RRH ESPECIALIDADE
27
6.3. CARACTERIZAÇÃO ESPERADA DAS EQUIPAS
Nível I
Quinze ou mais neurologistas, incluindo 3 a 6 neurologistas dedicados maioritariamente a procedimentos
de Neurofisiologia.
Dez ou mais internos de formação específica de Neurologia.
Neurorradiologistas, neurocirurgiões, cirurgiões vasculares, fisiatras, neuropsicólogos, enfermeiros de
reabilitação, fisioterapeutas e terapeutas da fala. Neuropediatras e Neuropatologistas (não obrigatório).
Nível II
Dez ou mais neurologistas, incluindo 2 a 4 neurologistas dedicados parcialmente a procedimentos de
Neurofisiologia.
Cinco ou mais internos de formação específica de Neurologia.
Neurorradiologistas, neurocirurgiões, neurofisiologistas, neuropsicólogos, fisiatras, neuropsicólogos,
enfermeiros de reabilitação, fisioterapeutas e terapeutas da fala.
Nível III
Seis ou mais neurologistas, podendo incluir neurologistas dedicados maioritariamente a procedimentos de
Neurofisiologia.
Um ou mais internos de formação específica de Neurologia (em formação total ou parcial).
Enfermeiros de reabilitação e terapeutas da fala.
Nível IV
Três ou mais neurologistas.
Nível V
Um ou dois neurologistas com funções de consultadoria ou
Número variável de neurologistas e internos de formação específica em hospital monotemático.
RRH ESPECIALIDADE
28
6.4. ARQUITETURA DAS RRH
A rede deverá ser entendida como uma referência, dotada de notável plasticidade, adaptável a novas
realidades e respeitadora da liberdade de escolha do binómio “cidadão doente-médico de família” (ou outro
clínico assistente). No seu desenho presume-se a formação de cerca de 135 neurologistas e a aposentação
de 49, até finais de 2021. A rede não traduz necessariamente a realidade atual, mas o modelo que deverá
guiar o desenvolvimento do SNS no próximo lustro (2017-2021), podendo ajustar-se a contratos de
associação ou de filiação entre instituições, conforme as orientações futuras do Ministério da Saúde ou a
iniciativa e autodeterminação das ARS e dos hospitais.
A arquitetura da rede pode sistematizar-se tendo por base 4 níveis (I a IV), de complexidade decrescente,
já atingidos ou a atingir com verosimilhança até finais de 2021. Prevê-se e preconiza-se que alguns
hospitais transitem para um nível mais elevado, possivelmente apenas a partir de 2022 (símbolo “→”).
As propostas de níveis basearam-se na caraterização das equipas e em critérios assistenciais (correntes e
de excelência), formativos (internatos e ensino universitário de Neurologia) e de investigação clínica (ver
6.1 e 6.3).
Tabela 5. Arquitetura da Rede de Referenciação da Região Norte
ACeS ou ULS Atração direta Referenciação
secundária
Fim de linha
Alto Minho ULS Alto Minho (III) Hospital de Braga (I)
Cávado I Hospital de Braga (I)
Cávado II Hospital de Braga (I)
Cávado III Hospital de Braga (I)
Alto Ave CH Alto Ave (III) Hospital de Braga (I)
Ave CH Médio Ave (III) Hospital de Braga (I)
Trás-os-Montes II CH Trás-os-Montes e Alto Douro (II) CH Porto (I)
Douro I CH Trás-os-Montes e Alto Douro (II) CH Porto (I)
Douro II CH Trás-os-Montes e Alto Douro (II) CH Porto (I)
Nordeste ULS Nordeste (IV) CH Porto (I)
Grande Porto I CH Médio Ave (III) CH São João (I)
Grande Porto II CH Porto (I)
Grande Porto III CH São João (I)
Grande Porto IV ULS Matosinhos (II) CH São João (I)
Grande Porto V CH Porto (I)
Grande Porto VI CH São João (I)
Grande Porto VII CH Vila Nova Gaia (II) CH Porto (I)
Grande Porto VIII CH Vila Nova Gaia (II) CH Porto (I)
ULS Matosinhos ULS Matosinhos (II) CH São João (I)
Tâmega I CH Tâmega e Sousa (III) CH Porto (I)
RRH ESPECIALIDADE
29
Tâmega II CH Tâmega e Sousa (III) CH São João (I)
Tâmega III CH Tâmega e Sousa (III) CH São João (I)
Entre Douro e Vouga I CH Entre Douro e Vouga (III) CH Vila Nova Gaia (II) CH Porto (I)
Entre Douro e Vouga II CH Entre Douro e Vouga (III) CH Vila Nova Gaia (II) CH Porto (I)
Tabela 6. Arquitetura da Rede de Referenciação da Região Centro
ACeS Atração direta Referenciação
secundária
Fim de linha
Baixo Vouga CH Baixo Vouga (III) CH Universitário Coimbra (I)
Cova da Beira CH Cova da Beira (III→II) CH Universitário Coimbra (I)
Baixo Mondego (Coimbra) CH Universitário Coimbra (I)
Baixo Mondego (F. Foz) HD da Figueira da Foz (IV) CH Universitário Coimbra (I)
Pinhal Interior Norte CH Universitário Coimbra (I)
Dão-Lafões CH Tondela-Viseu (III→II) CH Universitário Coimbra (I)
Pinhal Litoral CH Leiria (III) CH Universitário Coimbra (I)
Ourém (ARS LVT) CH Leiria (III) CH Universitário Coimbra (I)
Oeste Norte (ARS LVT) CH Leiria (III) CH Universitário Coimbra (I)
Castelo Branco ULS Castelo Branco (IV) CH Cova da Beira CH Universitário Coimbra (I)
Guarda ULS Guarda (IV) CH Cova da Beira CH Universitário Coimbra (I)
Tabela 7. Arquitetura da Rede de Referenciação da Região de Lisboa e Vale do Tejo
ACeS ou ULS Atração direta Referenciação
secundária
Fim de linha
Oeste Norte CH Oeste (IV) CH Lisboa Norte (I)
Oeste Sul CH Oeste (IV) CH Lisboa Norte (I)
Oeste Sul H Beatriz Ângelo (III) CH Lisboa Norte (I)
Loures Norte e Odivelas H Beatriz Ângelo (III) CH Lisboa Norte (I)
Amadora H Prof. Fernando da Fonseca (II) CH Lisboa Norte (I)
Sintra H Prof. Fernando da Fonseca (II) CH Lisboa Norte (I)
Cascais H Cascais (IV) CH Lisboa Ocidental (I)
Lisboa Norte CH Lisboa Norte (I)
Loures Sul CH Lisboa Norte (I)
Lisboa Central CH Lisboa Central (I)
Lisboa Ocidental e Oeiras CH Lisboa Ocidental (I)
Almada-Seixal H Garcia de Orta (II) CH Lisboa Central (I)
Arco Ribeirinho H. Barreiro Montijo (IV) H Garcia de Orta (II) CH Lisboa Central (I)
Arrábida CH Setúbal (III) H Garcia de Orta (II) CH Lisboa Central (I)
Estuário do Tejo H Vila Franca de Xira (III) CH Lisboa Central (I)
Lezíria H Santarém (III) CH Lisboa Central (I)
Médio Tejo CH Médio Tejo (IV) CH Lisboa Central (I)
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Alentejo
Tabela 8. Arquitetura da Rede de Referenciação da Região do Alentejo
ACeS ou ULS Atração direta Referenciação secundária Fim de linha
Alentejo Central H Espírito Santo (III→II) CH Lisboa Central (I)
Baixo Alentejo ULS Baixo Alentejo (IV) H Espírito Santo (III→II) CH Lisboa Central (I)
Litoral Alentejano ULS Litoral Alentejano (IV) H Espírito Santo (III→II) CH Lisboa Central (I)
Norte Alentejano ULS Norte Alentejano (IV) H Espírito Santo (III→II) CH Lisboa Central (I)
Tabela 9. Arquitetura da Rede de Referenciação da Região do Algarve
ACeS Atração direta Referenciação secundária Fim de linha
Algarve I CH Algarve (III→II) CH Lisboa Norte (I)
Algarve II CH Algarve (III→II) CH Lisboa Norte (I)
Algarve III CH Algarve (III→II) CH Lisboa Norte (I)
Caso particular: Neuropatologia
De acordo com a realidade atual e as parcas perspetivas de crescimento, as unidades de Neuropatologia
deverão estar concentradas nos seguintes hospitais de Nível I:
- Centro Hospitalar do Porto
- Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
- Centro Hospitalar de Lisboa Norte
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7- MONITORIZAÇÃO DA RRH
A rede deverá ser monitorizada em permanência e ajustada sempre que recomendável, devendo participar
nesse esforço a Unidade Central Consulta a Tempo e Horas, A Direção Geral da Saúde, as Administrações
Regionais de Saúde, o Colégio de Neurologia da Ordem dos Médicos, os Agrupamentos de Centros de
Saúde, as Unidades Locais de Saúde e os Centros Hospitalares.
Indicadores
Os indicadores respeitam ao ano civil anterior.
7.1. Atividade clínica
7.1.2 Internamento (números)
• Total de doentes saídos
• Demora média ajustada
• Mortalidade ajustada
7.1.3 Acessibilidade à Consulta Externa
• Mediana do tempo decorrido entre a referenciação e a efetivação
• Percentagem de Tempo Máximo de Resposta Garantido (TMRG) “IN”
• Percentagem de doentes oriundos de ACeS de áreas demográficas alheias
7.1.4 Atividade de Consulta Externa
• Leque de consultas subespecializadas (monotemáticas ou multidisciplinares)
• Consultas médicas (primeiras e subsequentes)
• Consultas de Neuropsicologia (primeiras e subsequentes)
• Percentagem de primeiras consultas
7.1.5 Atividade de Hospital de Dia (número)
• Doentes e sessões em Hospital de Dia.
• Número de punções lombares
7.1.6 Exames complementares (nº de exames)
• Ultrassonografia dos vasos do pescoço
• Doppler transcraniano
• Vídeo-EEG
• Eletromiografia
• Potenciais Evocados
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• Estudos de Sono
• Neurofisiologia avançada (monitorização intracraniana, SPECT, neuroestimulação magnética)
• Biópsias cerebrais e neuromusculares
7.2 Atividade Científica
• Somatório dos fatores de impacto dos artigos publicados e indexados na Medline, sendo o 1º
autor profissional da instituição.
• Comunicações a reuniões científicas nacionais e internacionais com processos de avaliação entre
pares.
• Número e complexidade de ensino clínicos multicêntricos internacionais finalizados.
• Número e complexidade de ensino clínicos da iniciativa do investigador.
7.3 Integração de Cuidados e Relação com a Comunidade
• Protocolos de articulação e cooperação (discriminados)
• Programas de educação para a saúde e apoio a cuidadores (discriminados)
• Cargos de direção ou de representação em instituições, organizações profissionais, científicas ou
autoridades de saúde.
7.4. Ensino
• Responsabilidades no ensino universitário de Neurologia.
• Número de internos de formação específica de Neurologia formados.
7.5. Centro de Referência
• Centros de Referência Portugal.
• Centro European Reference networks.
8– ANEXOS
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4.1 Demografia das regiões e das áreas de atração direta dos hospitais (Excel)
4.2.1 Recursos da ARS Norte (Excel)
4.2.2 Recursos da ARS Centro (Excel)
4.2.3 Recursos da ARS LVT, ARS Alentejo e ARS Algarve (Excel)
4.3.1.1 Estrutura assistencial da ARS Norte (Word)
4.3.1.2 Estrutura assistencial da ARS Centro (Word)
4.3.1.3 Estrutura assistencial ARS LVT, ARS Alentejo e ARS Algarve (Word)
4.3.2.1 Produção clínica (consulta externa) (Excel)
4.3.2.1a TMRG (Excel)
4.3.2.2 Produção clínica (internamento) (Excel)
4.3.3 Ensino, formação e investigação (Word)
5.2.8 Subespecialização neurológica
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8 – BIBLIOGRAFIA
Bibliografia
1. World Health Organization, Neurological disorders: public health challenges2006, Geneva: World Health Organization.
2. Gustavsson, A., et al., Cost of disorders of the brain in Europe 2010. European neuropsychopharmacology : the journal of the European College of Neuropsychopharmacology, 2011. 21(10): p. 718-79.
3. Olesen, J., et al., The economic cost of brain disorders in Europe The economic impact of dementia in Europe in 2008-cost estimates from the Eurocode project. European journal of neurology, 2012. 19(1): p. 155-62.
4. Wittchen, H.U., et al., The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. European neuropsychopharmacology : the journal of the European College of Neuropsychopharmacology, 2011. 21(9): p. 655-79.
5. OECD, Health at a Glance 2015: OECD Publishing.
6. Nunes, B., et al., Prevalence and pattern of cognitive impairment in rural and urban populations from Northern Portugal. BMC Neurol, 2010. 10: p. 42.
7. Santana, I., et al., [The Epidemiology of Dementia and Alzheimer Disease in Portugal: Estimations of Prevalence and Treatment-Costs]. Acta medica portuguesa, 2015. 28(2): p. 182-8.
8. Coordenação Nacional para a Saúde Mental, M.d.S., Plano Nacional de saúde mental 2007 - 20162008, Lisboa: Alto Comissariado da Saúde.
9. Análise, D.G.d.S.D.d.S.d.I.e., ed. Portugal – Doenças Cérebro-Cardiovasculares em números – 2014. 2014, DGS: Lisboa.
10. Correia, M., et al., Prospective community-based study of stroke in Northern Portugal: incidence and case fatality in rural and urban populations. Stroke; a journal of cerebral circulation, 2004. 35(9): p. 2048-53.
11. Correia, M., et al., Stroke types in rural and urban northern portugal: incidence and 7-year survival in a community-based study[A community-based study of stroke code users in northern Portugal]. Cerebrovascular diseases extra, 2013. 3(1): p. 137-49.
12. Inês, M., et al., Prevalence of Transthyretin Familial Amyloid Polyneuropathy In Portugal. Value in Health. 18(7): p. A662.
13. Coutinho, P., et al., Hereditary ataxia and spastic paraplegia in Portugal: a population-based prevalence study. JAMA neurology, 2013. 70(6): p. 746-55.
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14. Recent Studies and Reports on Physician Shortages in the US . August 2011. Center for Workforce
Studies Association of American Medical Colleges (www.aamc.org)
15. Atlas Country Resources for Neurological Disorders. World Health Organization, Geneve, 2004
(www.who.int)
16. Atlas of Mental Health Resources in World. World Health Organization, Geneve, 2001 (www.who.int)
17. Redes de Referenciação em Neurologia. Direção Geral de Saúde, Lisboa 2001. ISBN 972-675-077-6.
18. Estudo Para a Carta Hospitalar/ Especialidades de Medicina Interna, Cirurgia Geral, Neurologia,
Pediatria, Obstetrícia e Infeciologia. Entidade Reguladora Da Saúde. Porto, abril 2012 (www.ers.pt em
4/10/12).
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9 – ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÓNIMOS
ACSS Administração Central do Sistema de Saúde, I.P.
CH Centro Hospitalar
CHLC Centro Hospitalar Lisboa Central, E.P.E.
CHLN Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E.
CHP Centro Hospitalar do Porto, E.P.E.
CHSJ Centro Hospitalar de São João, E.P.E.
CHUC Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.
CHVNGE Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E.
CTH Consulta a tempo e horas
DGS Direção-Geral da Saúde
EPE Entidade Pública Empresarial
ET Especificações Técnicas
GTRH Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar
INE Instituto Nacional de Estatística
IPO Instituto Português de Oncologia
LVT Lisboa e Vale do Tejo
RR Redes de Referenciação
SNS Serviço Nacional de Saúde
TMRG Tempo máximo de resposta garantido
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UE União Europeia
ULS Unidade Local de Saúde
WHO World Health Organization
