Quimioterapia (neo)adjuvante para câncer de pâncreas

Adenocarcinoma de Pâncreas(Neo)Adjuvância

Dr. Rui Weschenfelder

Centro de Oncologia

Hospital Moinhos de Vento

Preceptor do Programa de Residência Médica em Cancerologia Clínica

Santa Casa de Porto Alegre

10/08/2011

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(Neo)AdjuvânciaAdenocarcinoma de Pâncreas

AJCC 2010, 7th ed.

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Burris. J Clin Oncol 1997;15:2403

126 pacientes

Melhora clínica24% vs 5 %(p=0,0022)

R

Gencitabina

5-Fluorouracil 500 mg/m2

Sobrevida5 meses vs 4 meses

(p=0,0025)

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Conroy. N Engl J Med 2011;364:1817

11 mesesvs7 meses

Sem prótese: 85%

Cabeça de pâncreas: 38%

342 pacientes R

Gencitabina

FOLFIRINOX

FOLFIRINOX Gencitabina

p

Resposta 31% 9% <0,001

Neutropena febril

5% 1% p=0,003

QoL em 6 meses 69% 34% p<0,001

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FDR-Gencitabina Poplin. J Clin Oncol 2009;27:3778

Gem+Erlotinibe CapecitabinaCapecitabine+Erlotinibe Gencitabina

Boeck. J Clin Oncol 2010;28 (18s suppl);LBA4011

Gencitabina

+ Cisplatina Colucci. Cancer 2002;94:902Heinemann. J Clin Oncol 2006;24:3946Colucci. J Clin Oncol 2010;28:1645

+ Oxaliplatina Poplin. J Clin Oncol 2009;27:3778

+ Platina em BRCA-2 Oliver. ASCO GI 2010:180

+ Capecitabina Herrmann. J Clin Oncol 2007;25:2212Cunningham. J Clin Oncol 2009;27:5513

+ 5-Fluorouracil Berlin. J Clin Oncol 2002;20:3270Riess. J Clin Oncol 2005;23:310s

Metanálises Sultana. J Clin Oncol. 2007;25:2607Heinemann. BMC Cancer 2008;8:82Cunningham. J Clin Oncol 2009;27:5513

Gencitabina

+ Erlotinibe Moore. J Clin Oncol 2007;25:1960

+ Irinotecano Rocha Lima. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:251aStathopoulos. Br J Cancer 2006;95:587

+ Bevacizumabe Kindler. J Clin Oncol 2010;28:3622

+ Cetuximabe Philip. J Clin Oncol 2010;28:3605

+ nab-Paclitaxel Von Hoff. J Clin Oncol 2009;27 (suppl):4525

+ Erlotinibe + Bevacizumabe Van Cutsem. J Clin Oncol 2009;27:2231

+ Docetaxel+ Capecitabina Fine. Cancer Chemoter Pharmacol 2008;61:167

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AJCC 2010, 7th ed.

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GITSG. Ann Surg 1979;189:205Moertel. Cancer 1981;48:1705

RT 60 Gy + 5-FU 500 mg/m2106 pacientes R

RT 60 Gy

RT 40 Gy + 5-FU 500 mg/m2

Sobrevida p

5 meses <0,01

10 mesesp=0,19

10 meses

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Loehrer. J Clin Oncol 2008;26(suppl):4506

RT+ Gencitabina 600 mg/m2/semana Gencitabina74 pacientes(alocação)

Gencitabina

R

RT+Gencitabina Gencitabina p

Sobrevida 11 meses 9 meses 0,044

Toxicidade G4

41% 6% <0,0001

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Chauffert. Ann Oncol 2008;19:1592

RT+ 5-FU + DDP Gencitabina

Gencitabina

R

119 pacientes

RT+QT Gencitabina p

Sobrevida 9 meses 13 meses 0,044

Toxicidade G3-4

78% 40% 0,0001

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AJCC 2010, 7th ed.

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Kalser. Arch Surg 1985;120:899GITSG. Cancer 1987;59:2006

5-FU 500 mg/m2 + RT 5-FU 500 mg/m2 por 2 anos

Sobrevida20 meses vs 11 meses? R1

30% N1

43 pacientes (em 8 anos)+ 30 pacientes

R

Observação

GISTG

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114 pacientes

5-FU 225 mg/m2 + RT


(p=0,208)

Klinkenbijl. Ann Surg 1999;230:776

20% R150% N1

R

Observação

“Split-course”20% não receberam RT

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Neoptolemos. Lancet 2001;358:1576Neoptolemos. N Eng J Med 2004;350:1200

20% R150% N1

289 pacientes5-FU 500 mg/m2 + RT

R

Observação

5-FU 500 mg/m2 + RT 5-FU 425 mg/m2

5-FU 425 mg/m2 ESPAC-1

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Neoptolemos. Lancet 2001;358:1576Neoptolemos. N Eng J Med 2004;350:1200

Quimioterapia Sem quimioterapia p

20 meses 15 meses 0,009

Observação Radioterapia p

17 meses 14 meses p= não avaliável

“Split-Course”

Escolha do médico:•Grupo para Randomizar•Tipo da QT•Dose de RT

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Hsu. Ann Surg Oncol 2010;17:981

21 mesesvs15 meses

1092 pacientes5-FU + RT

ObservaçãoRetrospectivo

30% R170% N1

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Picozzi. Ann Oncol 2011;22:348

Sobrevida: 25 meses

Toxicidade Graus 3-495%

75% N125% R1

89 pacientes Interferon+ Cisplatina + 5-FU + RT

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Regine. JAMA 2008: 299:1019Regine. Ann Surg Oncol 2011;18:1319

Sobrevida20 vs 17 meses

(p=0,08)

65% N135% R1

451 pacientes R

RTOG 97-04

Gencitabina RT + 5-FU 250 mg/m2

5-FU 250 mg/m2

Gencitabina

RT + 5-FU 250 mg/m2 5-FU 250 mg/m2

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Oettle. JAMA 2007;297:267Neuhaus. J Clin Oncol 2008;26:1009s

Sobrevida23 meses

vs20 meses(p=0,005)

70% N120% R1

368 pacientes

Gencitabina

R

Observação

CONKO-001

Padrão Similar de Recidivas

Gencitabina Observação

Local 34% 41%

Metástases 51% 49%

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Neoptolemos. JAMA 2010;304;1073

70% N135% R1

5-FU 425 mg/m2

Toxicidade Graus 3-4:14% vs 7%(p<0,001)

Sobrevida 23 meses vs 23 mesesESPAC-3

1088 pacientes

Gencitabina

R

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AJCC 2010, 7th ed.

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1) Ausência de metástases

2) Ausência de comprometimento linfonodal maciço

3) Invasão da confluência VMS-Porta

4) Área de contato < 180o com AMS

5) Contato com artéria hepática

6) Oclusão de segmento curto da VMS

7) …

Callery. Ann Surg Oncol 2009;16:1727

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Gillen. PLoS Med 2010;7(4):e1000267

Metanálise 111 estudos1966 a 2009

Localmente Avançado QT + RT Ressecável?

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96% Quimioterapia 94% Radioterapia

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Huguet. J Clin Oncol 2007;25:326Krishnan. Cancer 2007:110:47

181 pacientesLocalmente avançado

128 sem progressão

Gencitabina

GemOx

Gem+5FU+LVRT + 5FU 225 mg/m2


(p=0,0009)

Quimioterapia

R

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Mortes por adenocarcinoma de pâncreas30% Localmente avançado70% Metástases

Iacobuzio-Donahue. J Clin Oncol 2009:27:1806Crane. J Clin Oncol 2011;29:3037

Smad4 (Dpc4): gene de supressão tumoral

Intacto (40%) Localmente avançado

Inativado (60%) Metástases

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Em resumo…

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1) FOLFIRINOX (PS 0-1)2) Gencitabina3) Capecitabina ou 5-FU4)+/- Cisplatina ou Oxaliplatina5)+/- Erlotinibe

1) Quimioterapia Quimioterapia + Radioterapia 2) Quimioterapia + Radioterapia 3) Quimioterapia

1) Gencitabina2) Capecitabina ou 5-FU3) Quimioterapia + Radioterapia: se alto risco (ex., R1 ou N1)

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1) Não há ensaio clínico randomizado2) Tumores “borderline”3) Tumor ressecável: sem evidência4) Biópsia: EUS ou percutânea5) Laparoscopia?6) Prótese: se icterícia

Cirurgia: 6-8 semanas após QT+RT(>8 semanas + fibrose)

Quimioterapia Quimioterapia + Radioterapia Ressecção

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Lembrete

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• Necessita da expressão do subgrupo sanguíneo

de Lewis (Le)a

• 10%-30% da população é Lea-b-

(não expressam CA 19.9)

• Colestase e colangite

- elevam níveis de CA19.9

Lancet Oncol 2008;9:149

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Diagnóstico

Maligno vs. Benigno

CA 19.9 >37 U/mL

Sensibilidade: 77%

Especificidade: 87%


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Neoplasia Maligna Pancreática

Ressecável Irressecável

CirurgiaQuimioterapia

CA19.9

Qual?

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Prognóstico Pós-operatório

Ann Surg Oncol 1997;4:551

Fox Chase Cancer Center40 pacientesPancreatectomia por adenocarcinoma

Sobrevida global(meses)

1-3 meses

CA19.9 <180 U/mL

(p<0.0001)

3-6 meses após

CA19.9 <37 U/mL

(p<0.04)

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Resposta ao Tratamento (Quimioterapia)

Redução do CA19.9 >50%

Sem relação com sobrevida


247 pacientesAdenocarcinoma avançadoECR Gencitabina vs. Gencitabina+Capecitabina

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CA19.9 – Adenocarcinoma de Pâncreas

Rastreamento Não

Ressecabilidade Não*

Recidiva Não*

Resposta ao tratamento (quimioterapia) Não

*somente associado a métodos de imagem

ASCO 2006 Update of Recommendations for the Use of

Tumor Markers in Gastrointestinal Cancer

Quimioterapia (neo)adjuvante para câncer de pâncreas

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