SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL

(Questionário Complementar à Proposta de Seguro)

1. Nome do proponente: 2.

2. Nº do CNPJ:

3. Endereço (residencial/comercial):

3. Data do início das operações: 4.

5. Durante os últimos cinco anos foi alterada a denominação social, ou efetuada qualquer incorporação, compra de, ou fusão com outra Firma? Caso positivo, informe detalhes.

6. Informe o nome de todos os sócios e/ou diretores, indicando:

7. Informe o número total de funcionários do escritório, discriminando:

8. Informe detalhes de seguros semelhantes, contratados durante os últimos dois anos:

9 - Foi recusada alguma proposta para seguro semelhante feita pelo proponente? Em caso afirmativo, informe detalhes.

10. Informe os seguintes dados referentes aos últimos doze meses:

11. Que alterações substanciais são previstas nos montantes acima indicados, durante os próximos doze meses?

12 - Informe detalhes sobre quaisquer novas operações de vulto previstas para os próximos doze meses.

13 - Comente aspectos de seu trabalho que julgue possam interessar a Seguradora.

14. O proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si, mesmo enquanto pertencendo a

outra firma? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período.

15. O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir reclamação contra sí?

16. Limite de Responsabilidade pretendido:

17. Justificativa do valor pretendido:

São Paulo, de 2013. Local e data Assinatura do Proponente ou

seu representante legal

OBSERVAÇÕES:

1 - O presente seguro não é tarifário devendo ser objeto de estudo para elaboração de condições e taxas, se houver interesse na aceitação do risco. Assim sendo, durante o processo de análise poderão ser solicitadas outras informações;

2 – O preenchimento e envio deste questionário à Seg. não indica necessariamente aceitação do risco. Tendo em vista que a modalidade não é tarifada, o seguro dependerá de aceitação da Diretoria da Seguradora, bem como do ressegurador, se for o caso.

dvog / F / RCG