QUEIMADURAS:

1) Histopatologia do Tecido Lesado: A agressão térmica provoca alterações

histopatológicas nos tecidos lesados, com desintegração de nucleoproteínas, edema

intracelular importante e morte tecidual e ocorrem alterações em 3 zonas concêntricas:

1-Zona de Coagulação: A mais lesada com obstrução vascular e necrose de

coagulação.

2-Zona de Estase: Externa à de coagulação, contem obstrução capilar e maior

extravasamento de líquidos para o interstício.

3-Zona de Hiperemia: É a zona mais externa da lesão, onde predomina a hiperemia.

2) Classificação quanto à profundidade:

1º Grau: Atinge apenas a epiderme. Apresenta aspecto eritematosa e bastante

dolorosa.

2º Grau: Atinge toda a epiderme e parte da derme. Nota-se a presença de flictenas ou

bolhas. Pode ser mais superficial com a pele do fundo da bolha mais avermelhado.

Mais profunda quando a pele do fundo da bolha for mais esbranquiçado.

3º Grau: Todas as camadas da pele são atingidas. São de espessura total,

endurecidos, inelásticos, muito pouco dolorosos por lesão completa dos nervos, pode-

se ver os vasos sanguíneos por transparência.

3) Classificação quanto à extensão:

Usam-se 2 regras principais para calcular a extensão. A regra dos nove pode ser

utilizada na sala de emergência, por ser rápida e prática. Porém é um método

grosseiro e sujeito às falhas grosseiras, principalmente em crianças.

O método mais preciso é o de Lund-Browder, onde se levam em consideração as

diferentes faixas etárias.

O grau de profundidade das lesões e o cálculo da SCQ serão de fundamental

importância para o prognóstico e desenrolar do tratamento.

4) Critérios de Internação Hospitalar:

1-Pequeno Queimado: Adulto com lesões de 2ºgrau, com 15% SCQ ou lesões de

3ºgrau, com 5%SCQ. Crianças com lesões de 2ºgrau com <10%SCQ ou lesões de

3ºgrau com <2%SCQ. Tratamento de ambulatório.

2-Queimadura Moderada: Adulto com lesões de 2ºgrau 15 à 25 % SCQ (criança 10

à 20%) ou de 3ºgrau atingindo 10% SCQ, tanto em adulto quanto em crianças.

Tratamento de internamento.

3-Grande Queimado: Adulto com lesões de 2ºgrau > 25 % SCQ ( criança >20%) ou

de 3ºgrau atingindo >10% SCQ tanto em adulto quanto em crianças.

Tratamento de Internamento.

Casos que também necessitam de internamento hospitalar e cuidados especiais:

As lesões envolvendo o trato respiratório por inalação, queimaduras elétricas, traumas

associados, face, pavilhão auricular, olhos, pés e períneo.

5) Primeiro Atendimento ao Queimado - Conduta Terapêutica:

5.1) Tratamento Ambulatorial de Pequenas Queimaduras:

1. Analgesia Leve.

2. Limpeza da ferida com água corrente e soluções degermantes (PIPV).

3. Rompimentos das flictenas e remoção do tecido desvitalizado.

4. Curativo tópico com sulfadiazina de prata a 1% ou vaselina esterilizada.

5. Profilaxia contra o tétano.

O paciente deve evitar o sol, evitar ambientes sujos, receber hidratação oral

abundante, manter membros queimados elevados, complementar Analgesia,

antitérmico e antiemético. Trocar os curativos diariamente.

5.2) Tratamento Hospitalar de Grande Queimado:

1. Assegurar permeabilidade da via aérea: É imprescindível, especialmente se

houve lesão de via aérea.

2. Monitorização Hemodinâmica: Fc, Ta, Acesso venoso profundo, Pvc, Sonda

vesical e diurese horária, Balança ácido-básico, Débito cardíaco.

3. Avaliação da extensão e profundidade da área queimada.

4. Analgesia endovenosa.

5. Imunização contra o tétano.

6. Banho com solução degermante (PIPV) e retirada das flictenas e tecido

desvitalizado, durante a balneoterapia ou hidroterapia.

7. Peso corporal.

8. Curativo com sulfadiazina de prata a 1%.

9. Adequado posicionamento no leito, com elevação de membros e tronco.

10.Coleta de sangue para análise e cadastramento torácico. ( hemograma

completo, glicose ,uréia e creatinina,sódio, potássio, proteínas totais e

fracionadas, gasometria arterial).

11. Incisões descompressivas e escarotomias.

12. Vigilância constante ( monitorização ).

O paciente grande queimado desenvolve íleo-paralítico nas primeiras 48-72 hs, por

isso a via enteral fica impossibilitada inicialmente, colocando o paciente em risco de

desenvolver úlcera gástrica ( de Curling ). Este risco é reduzido pelo uso de antiácido

ou cimetidina ou ranitidina. Também associa-se anti-eméticos endovenoso.

5.3 Fase Intermediária:

Ocorre entre 12 à 24 horas após a lesão térmica, quando a permeabilidade capilar

retorna a níveis normais. Mantem-se a infusão de cristalóides (soro fisiológico, ringer

lactato) e colóides(albumina,plasma), em ritmo constante, preservando o volume

sanguíneo e atenuando o edema da queimadura. A quantidade de proteína a ser

infundida depende da extensão da lesão, estabilidade hemodinâmica e da

preocupação com o excesso de edema.

5.4 Fase Complementar:

Intensa hipoproteinemia, taquicardia, anemia e hipertermia. Período de catabolismo

intenso, estabilidade hemodinâmica e risco de infecção da queimadura e septicemia.

6 ) Fisiopatologia do paciente Queimado:

Após o trauma térmico, por um período de 18 à 24 hs, ocorre um aumento da

permeabilidade capilar (APC), permitindo o extravasamento de substância colóide

pelos poros do endotélio capilar, que estão aumentados, permitindo a passagem de

moléculas de até 300.000.( Normalmente não permitem a passagem de albumina com

69.000 ). Após 48 à 72 hs estes poros retornam ao tamanho normal.

“A exposição do colágeno tecidual ao trauma desencadeia a liberação de histamina

pelos mastócitos, aumentando a permeabilidade capilar. De outra forma, também,

ativa o sistema calicreína-cininas aumentando mais ainda a permeabilidade capilar.

Estas cininas irão ativar o sistema fosfolipase-ácido aracdônico-prostaglandinas,

liberando uma grande quantidade de prostaciclinas ( Pg 1 e 2 ), que irá contribuir para

o APC.

Estas prostaglandinas juntamente com a ativação do sistema tromboxane (TxA2) ,

junto com a trombina e plasmina, fazem depósitos nas paredes capilares, aumentado

a pressão hidrostática capilar em 250 à 300%, o que colabora mais ainda para a

formação do edema.”

6.1) Estado Respiratório:

Problemas respiratórios ocorrem num elevado índice dos casos, chegando à 20% dos

casos. Assim sendo, não seria um exagero executar broncoscopia nos casos

suspeitos, pois se trata de uma lesão de alta gravidade e morbidade. Existe uma

história que pode ser indicativa de queimaduras de vias aéreas que inclui os acidente

em ambiente fechado, exposição prolongada à fumaça, envolvimento da face. Nestes

casos, em 12 à 48 hs pode-se evoluir para broncoespasmo, cornagem, taquipnéia,

aumento do trabalho respiratório, tosse com expectoração carbonácea, hipoxemia e

insuficiência respirarótia.

Um tratamento mais agressivo e precoce pode mudar o prognóstico da lesão,

incluindo a intubação precoce endotraqueal e a utilização de PEEP. Com isto, pode-se

evitar a traqueostomia de emergência e as pneumonias.

O uso de corticóide é ineficaz para tratar este broncoespasmo e até pelo contrário,

aumenta os índices de infecção e mortalidade.

6.2) Estado Hemodinâmico:

O tratamento inicial esta voltado para o combate ao choque do queimado ( burn

shock), onde devemos combater dois problemas:

1. Choque Hipovolêmico:

Após 18 à 24hs da lesão térmica, pelo APC grande que ocorre no grande queimado,

ocorre perda importante de fluido intravascular. Uma disfunção cardíaca acompanha o

burn shock, sendo ocasionado por uma substância plasmática, o fator depressor do

miocárdio que provoca uma redução da função cardíaca, que não consegue ser

restabelecida mesmo com infusão de líquidos intravenosos ou com o uso de digital.

2. Choque Celular:

Uma mudanças celular ocorre por falência da bomba sódio-potássio e alteração na

ATP ( adenosina-trifosfato), provocadas por déficit na atividade da ATPase da

membrana.

Alteram-se ainda, os valores de cálcio e magnésio ionizado, com redução do uso de

energia pela redução do potencial elétrico intra-celular. Ocorrem ainda alterações

imunológicas e liberação de toxinas pelos tecidos queimados, fato que influi no choque

celular.

6.3) Ressucitação do Burn Shok

Baseado nas alterações fisiopatológicas encontradas, é importante uma ação

agressiva de combate ao choque para garantir a sobrevida deste paciente. É básico

restabelecer e manter a perfusão tissular, evitando os danos isquêmicos e preservar o

tecido lesado e ainda viável.

6.3) Ressucitação do Burn Shok

Baseado nas alterações fisiopatológicas encontradas, é importante uma ação

agressiva de combate ao choque para garantir a sobrevida deste paciente. É básico

restabelecer e manter a perfusão tissular, evitando os danos isquêmicos e preservar o

tecido lesado e ainda viável.

6.3.1- Monitorização Hemodinâmica:

1.1- Tensão Arterial: Apesar da hipovolemia frequente, é pouco sensível pois a

grande liberação de catecolaminas a mantém estável.

1.2- Freqüência Cardíaca: É mais fiel pois Fc > 120 bpm pode indicar hipovolemia.

Em paciente idosos o coração pode não responder adequadamente.

1.3- Débito Cardíaco:É mais fiel para o manuseio do choque, pelo uso do cateter

de Swan-Ganz, termodiluição e cateter venoso central ( PVC).

1.4- Débito Urinário: Medida indireta do débito cardíaco. Deverá ficar entre 0,5 à 1

ml/kg/hora para adultos e 1 `a 2 ml/kg/hora para criança. Em pacientes com

hemogobinúria, 2ml/kg/hora.

1.5- Balanço ácido-básico: É uma medida de perfusão pois um déficit persistente

de base indica perfusão inadequada.

6.3.2- Fórmulas para o Cálculo do Volume à ser Infundido:

As fórmulas que usam cristalóides nas primeiras 24 hs tem tido a preferência

devido a maior efetividade, baixo custo, facilidade de uso e redução dos riscos de

hepatite, aids pelo uso de plasma ou sangue.

1-Fórmula de Parkland:3 à 4 ml X kg peso X % SCQ ( SCQ até 50% )

Volume para ser infundido nas primeiras 24 hs. Metade nas primeiras 8 hs e o

restante nas 16 hs seguintes.

2-Fórmula de Brooke :( SCQ até 50% )

0,5 ml X kg peso X %SCQ( Colóide: sangue, plasma, expansores)

1,5 ml X Kg peso X %SCQ( ringer lactato)

2.000 ml / dia ( água = glicose )

Correr metade nas primeiras 8 hs e o restante nas 16 hs seguintes.

Após as primeiras 24 hs, infundir metade dos colóides e cristalóides, mantendo-

se os 2.000 ml de glicose.

3-Fórmula de Evans :( SCQ até 50% )

1,0 ml X kg peso X %SCQ ( Colóide: sangue, plasma, expansores)

1,0 ml X Kg peso X %SCQ ( ringer lactato)

2.000 ml / dia ( água = glicose )

Correr metade nas primeiras 8 hs e o restante nas 16 hs seguintes.

Após as primeiras 24 hs, infundir metade dos colóides e cristalóides, mantendo-

se os 2.000 ml de glicose.

6.3.3- Tipos de Fluidos:

1-Cristalóides isotônicos: Soro Fisiológico e Ringer Lactato.

São os mais usados pela efetividade, por serem mais baratos. No entanto, trazem

um edema importante ao paciente nas primeiras 24hs, mantendo-o, porém,

isovolêmico.

Indicado:Paciente jovem, SCQ < 50%, sem lesão de vias aéreas uperiores e

submetido à escarotomia precoce.

2-Cristalódes Hipertôicos:Soluções com 250 mEq de Na+ / litro.

( RL - 460 ml + Bic. Na+ 8,4% - 30ml + NaCl 20% - 10 ml = 500 ml sol. )

São soluções hipertônicas que combatem o choque por deslocar os líquidos do

espaço intracelular para o extra-celular, reduzindo em até 40% o volume de

líquidos infundidos, reduzindo o edema tecidual e assim também a lesão

inquêmica, aumentando a contratilidade do miocárdio, provocando menos edema

de alça, menos tempo de íleo paralítico, menos edema pulmonar e menor

síndrome compartimental. Pode ocorrer hipernatremia, coma hiperosmolar não-

cetótico, desidratação intracelular, hemorragia cerebral principalmente em

crianças, inibição da lipólise, alcalose, diurese osmótica e insuficiência renal.

Indicado: Lesões > 50%SCQ, lesão inalatória, queimaduras ircunferenciais de

extremidades, trauma intracraniano, reserva cardíaca limitada, idoso e criança.

Paciente que dá entrada no hospital chocado, mesmo com pequena queimadura.

3-Infusão precoce de proteínas: Albumia e Plasma.

Sua utilização foi praticamente abolida no tratamento do burn shock, embora

possa haver benefícios na sua utilização nas primeiras 8 horas.

4-Colóide não-proteico: Dextram de alto peso molecular.

A associação de dextram com soluções salinas tem demonstrado redução do

edema, aumento do débito cardíaco e maior estabilidade hemodinâmica quando

comparada com soluções salinas. O dextram retém 20 à 25 ml de água por

grama, contra 13 ml retidos pela albumina, porém não deve ultrapassar 2g/kg em

24 hs sob risco de provocar hemorragias.

7. Alterações Imunológicas e Infecção em Queimados

Como conseqüência do rompimento da barreira mecânica que é a pele, após a

queimadura, a escara serve de bom meio de cultura para a infecção. Além disto,

ocorrem diversos fenômenos de imunodepressão provocada pela queimadura, tanto

numa resposta inespecífica, produzida pelos macrófagos e neutrófilos, como a que

ocorre com o sistema linfocitário.

O paciente queimado sofre uma auto-contaminação da pele por germes que

colonizam a sua pele normalmente, numa contagem de até 100mil colônias/ gr. de

tecido. Quando ocorre a infecção, os valores excedem estes limites e o organismo

perde o controle.

O diagnóstico laboratorial da infecção é feito por biópsia da lesão feita através

de punches de 0,5 cm quadrados, que são aplicados sobre as escaras duas vezes por

semana. O resultado é qualitativo, quantitativo e com antibiograma.

Nas lesões superficias, a realização da balneoterapia e o debridamento diário dos

tecidos desvitalizados contribuem não só para eliminar as fontes nutritivas bacterianas

como também para reduzir o efeito imunossupressor atribuído às escaras, melhorar a

higiene, melhorar a ação da terapia tópica, acelerar a granulação e reepitelizar as

lesões mais superficiais. Nas lesões mais profundas, a aplicação de procedimentos

cirúrgicos mais precoces eliminando os tecidos inviáveis antes que a infecção

comprometa o procedimento cirúrgico, favorece a enxertia precoce, após excisão

tangencial.

8. Agentes de Antimicrobianos Tópicos:

Espera-se que um antimicrobiano tópico:

1- Retarde a colonização bacteriana.

2- Mantenha a densidade bacteriana da ferida em níveis mais baixos.

3- Mantenha a flora bacteriana homogênea e menos diversificada.

4- Produza reações adversas mínimas para o paciente.

1- Sulfadiazina de Prata a 1%

É o mais utilizado, é cremoso, indolor, tem ação bactericida, in vitro, contra

Stafilococus aureus, Escherichia coli, Proteus sp, enterobacter e Cândida

albicans. Tem poder de penetração limitado em escaras mais espessas e é mal

absorvido, o que reduz a toxicidade.

2- Nitrato de Prata à 0,5%

Usado como anti-séptico, exerce importante efeito antimicrobiano. Apresenta

absorção mínima, não é alérgico, produz grande espoliação de Na+ , K+ e

outros. Apresenta um risco, embora reduzido, de provocar metemoglobinemia.

3- Nitrato de Cério a 4%

Baixa toxicidade, parece prevenir os efeitos imunossupressoras dos tecidos

quimados.

4- Acetato de Mafenide-

Apresenta-se ativo contra Gram + e - , Clostridium, Pseudomonas, com pouca

ação antifúngica. Mostra-se com alto poder de peneração, dor à aplicação,

absorção rápida, uso de 12/12 hs e excreção renal. Inibe a anidrase Carbônica

provocando bicarbonatúria, acidose metabólica e hiperventilação ( alcalose

respiratória compensatória).

9. Antibiótico Sistêmico:

Deve ser evitada a introdução de antibiótico profilático ou sistêmico empírico. Pelas

oclusões vasculares dos tecidos lesados, os antibióticos não chegariam às áreas

atingidas. Então, só devemos utiliza-los quando a concentração bacteriana ultrapassar

à 100 mil germes/ gr. de tecido, independente de hemoculturas negativas.

Também podemos iniciar antibióticoterapia sistêmica quando da manipulação cirúrgica

(desbridamento / auto-enxertia), pois o tecido lesado é considerado potencialmente

contaminado para efeitos operatórios.

10. Suporte Nutricional:

Está indicado o suporte nutricional em pacientes com SCQ > 30% e naqueles casos

com lesões menores agravadas por lesões de vias aéreas e fraturas.

Fórmula de Curreri:

Demanda energética: Adulto: 25 cal X peso + 40 cal X % SCQ.

Criança: 60 a 100 cal X peso + 40 cal X %SCQ.

O queimado só oxida 500 gr/dia de hidratos de carbono. (pessoa com 70kg, seriam 5

mg/kg X peso/min). Além disto, há uma resistência à insulina. O restante das calorias

não protéicos é fornecido sob a forma de gordura.

Demanda Protéica: Adulto: gr X kg peso + 3gr X %SCQ.

Criança:3 gr X kg peso + 1gr X %SCQ.

Para uma quantidade de até 20% SCQ o paciente aceita bem alimentos via oral, com

uma dieta normal. Quando se necessitar de grandes volumes, pode-se usar sondas

naso-enterais plásticas, finas, colocadas no fundo gástrico, devendo-se manter um

fluxo controlado por bombas de infusão contínua 24 hs/dia. Para se obter grandes

concentrações calóricas, utilizam-se fórmulas nutricionais específicas. Esta forma de

alimentar, tem ação preventiva para a ocorrência de úlceras gástricas de stress. Estas

dietas são mantidas até que o paciente tenha suas lesões cicatrizadas.

11. Tratamento Cirúrgico do Queimado:

1.Escarotomia e fasciotomia:

Aquelas queimaduras em extremidades, circunferenciais, em espessura total,

poderão levar a um comprometimento vascular por aumento da pressão tissular,

podendo chegar à gangrena, se não houver intervenção adequada para manter a

perfusão.

O fluxo sanguíneo pode ser avaliado através do exame clínico dos arcos

superficiais das mãos e pés, bem como do pulso proximal. Também podem ocorrer

dormência, parestesia e cianose de extremidades. Na verdade, o Doppler é o único

método real para se fazer uma avaliação circulatória dos membros.

Quando necessária, a descompressão inicia por incisões localizadas tanto

lateralmente quanto medialmente dos membros, incluindo toda a pele e o tecido

celular subcutâneo. Se mesmo assim persistirem os sinais de isquemia e cianose,

incisa-se a fascia que envolve os compartimentos musculares, para descomprimir

os vasos.

No tórax e abdomem, queimaduras circulares podem ocasionar restrições e até

insuficiência respiratória, podendo-se realizar incisões de relaxamento longitudinais,

permitindo uma adequada expansão da caixa torácica.

2.Excisão e Enxertia:

As escaras (do latin = casca) devem ser excisadas o mais precocemente possível,

após a estabilização do paciente. Com isso, diminui-se à exposição à infecção e a

dor, provocadas pelos banhos e curativos diários, reduz-se a hospitalização, menor

custo com resultado estético melhor.

As excisões podem ser realizadas na forma de excisão fascial que retira a pele

queimada, gordura indo até a fascia. Embora garanta um leito viável para enxertia,

tem a desvantagem de sacrificar tecidos sadios, gordurosos, linfáticos, trazendo um

resultado estético ruim. Está indicado para grandes queimados com lesões muito

profundas, em que os pacientes não podem correr o risco de perder o enxerto ou

de ter maiores perdas sanguíneas e multiplos tempos cirúrgicos.

Outra opção é a excisão tangencial onde são feitas excisões em fatias finas do

tecido queimado até que se encontre um tecido viável para enxertia. Traz uma

perda maciça de sangue, risco de não integração dos enxertos sobre um leito

incerto, sem sacrificar tecido sadio e com resultado estético melhor. Só se opera

pacientes sem anemia, com reserva de sangue para transfusão. Deve ser aplicada

a uma área máxima de 15% da superfície corporal pois com isso, diminui-se os

riscos de hipotermia e hipovolemia.

Curativos biológicos, cultura de pele, homo e hetero-enxertos, banco de pele e

imunologia fazem parte de inúmeras pesquisas neste campo.

12.1 Classificação dos Enxertos de Pele:

1- Quanto à Origem:

1.1-Autólogo: A pele é retirada do mesmo indivíduo para outra região corporal.

1.2-Homólogo: A pele é retirada de indivíduos da mesma espécie ( cadáveres,

parentes, pele retirada de pacientes em cirurgias tais como mamoplastias e

abdominoplastias )

1.3-Heterólogo: A pele provém outro ser de espécie diferente como porco, rã.

(xenoenxerto)

2- Quanto à Espessura:

1.1-Pele total: Engloba toda a espessura, isto é, derme e epiderme.

1.2-Pele Parcial: São os mais usados, incluindo a epiderme e parte da derme. São

finos, médios e espessos.

3- Quanto à Forma:

As formas são diversificadas, podendo ser puntiformes, em estampilhas ( pinch

graft), laminares ( os mais utilizados), em malhas ( mesh graft) que são enxertos

com aspecto de rede, próprios para grandes queimados com poucas áreas

doadoras.

12.2. Obtenção de Enxerto de Pele:

As áreas doadoras de pele preferenciais são coxas, pernas, abdómen, membro

superior, tórax anterior e posterior, nádegas e couro cabeludo. Deve-se evitar a

retirada da face, dobras articulares e mãos, pelos danos estéticos que produz.

Pele total: A região inguinal é a frequentemente utilizada para a retirada de pele total,

pela facilidade de fechamento. A pele retroauricular, supra-clavicular e pálpebras,

apesar de pouco extensas, podem ser utilizadas para a face, pela semelhança de cor

e textura. O fechamento se dá por sutura directa. O enxerto de pele total, por ser mais

espesso, tem menor pega, porém apresenta menor grau de retracção do enxerto.

Pele Parcial: As áreas doadoras são mais amplas e epitelizam espontaneamente. A

coxa é a principal área doadora para enxerto laminar, em tamanhos grandes. Os

aparelhos utilizados para a retirada dos enxertos vão desde as Facas de Blair ou os

Dermátomos de Padgett, sendo que estes permitem uma graduação mais precisa.

Como deverá epitelizar-se espontaneamente após a sua retirada, deverá ser fechado

com gases vaselinadas, sulfadiazina de prata 1% ou pasta granúgena. A primeira

troca deverá ser depois de 2 à 5 dias e após diariamente.

O enxerto deverá ser colocado na sua área receptora após o adequado preparo pois a

área de granulação deverá ser curretada por estar espessa e fibrosada. Faz-se a

hemostasia, coloca-se o enxerto no seu leito receptor, sendo fixado por sutura,

colocado curativo de Brown e mantido por 5 dias, se não houver contra-indicação.

O processo de ligação do enxerto com o leito receptor é chamado de pega ou

integração, cujos resultados dependem de 4 factores principais: preparo ideal do

enxerto, leito receptor bem vascularizado, total imobilização do enxerto e relação

imunológica doador/receptor.

Indicações de Uso:

Enxerto de pele total:

Usado na face, em dobras, em articulações, na mão e quando a área atingida for

muito pequena.

Enxerto de pele parcial:

Usado em grande queimado, onde há carência de áreas doadoras. O mesh graft

(enxerto em malha)permite transformar pequenos enxertos laminados em grandes

enxertos sob a forma de rede, podendo aumentar em até 9 vezes do tamanho

original. Há ainda a facilidade de drenagem da secreção pela rede e facilitando a

sua integração. Quanto maior for o aumento da malhas, maiores são as áreas de

granulação e piores os resultados estéticos.

O homo e heteroenxertos, que seriam enxertos temporários, tem sido pouco usados

no Brasil por aspectos familiares, religiosos, jurídicos ( aids) e alto custo.

13 - Queimaduras Complexas

13.1- Elétricas

São lesões altamente mutilantes, podem produzir esfacelamento dos tecidos moles

e até expondo o osso. Ocorrem com profissionais eletricistas ou nos lares onde

costuma

acontecer no banheiro ou na cozinha.

Apresentam altos índices de mortalidade e mutilações, principalmente nas

extremidades.

As lesões nos pontos de entrada e saída são mínimas, porém, se estendem em

superfície e profundidade, atingindo também, o tecido subcutâneo, músculos,

tendões, nervos, ossos e órgãos a distância.

A gravidade das lesões variam em função de:

1) Voltagem da corrente

2) Intensidade da corrente

3) Resistência dos tecidos desde o ponto de entrada até o ponto de saída.

4) Duração do contato

5) Tipo de corrente (contínua ou alternada)

6) Susceptibilidade individual.

Características da Lesão:

A lesão de entrada típica é irregular e deprimida, já a de saída tem bordos secos,

deprimidos e oferece a impressão de que a corrente eléctrica explodiu quando saiu.

A profundidade e a extensão das queimaduras são frequentemente subestimadas,

porém frequentemente podem ser fatais.

Tratamento:

A primeira medida é instituir a ressutitação cardiorespiratória, pois a parada

respiratória e afibrilação ventricular são as principais causas de morte nestes casos.

Muitas vezes podenecessitar de entubação ou eletrochoque.

A segunda medida é instituir a reposição hídrica (2 ml/kg de peso / % àrea

queimada).

Há um efeito iceberg pois necessita-se de grandes quantidades de líquidos para

compensar as grandes perdas de plasma e glóbulos e também para garantir um

volume circulatório adequado aos glomérulos e túbulos renais, pela grande

quantidade de mioglobina liberadas pelos músculos e células vermelhas destruídas.

Deve-se manter o débito urinário em 70 ml/hora nos adultos.

Medidas Locais:

Durante o primeiro atendimento ou nos subsequentes, podem ser necessárias

escarotomias ou fasciotomias que garantirão a sobrevivência do membro afectado,

principalmente de nervos e dedos da extremidade superior.

Considerando-se que o tecido necrótico é um bom meio de cultura, poderá ser

necessário instituir o uso de antibiótico sistémico, além de inúmeras cirurgias de

desbridamento.

Nas cirurgias de reparação, o uso de retalhos locais poderá ser mais indicado pela

vasta destruição tecidual e exposição de estruturas nobres apresentadas.

13.2 - Queimaduras Químicas

As pessoas mais expostas são aquelas que desenvolvem suas actividades em

laboratórios, indústria, agricultura e doméstico. Nos domésticos, os produtos

envolvidos são aqueles básicos ( Limpadores de esgoto, removedores de tinta),

Fenóis (desinfetantes e desodorantes), hipoclorito de sódio ( Desinfectantes e

desodorantes), ácido sulfúrico (limpadores de vasos sanitários).

As extremidades e a face são os locais mais frequentemente atingidos.

O dano tecidual está directamente relacionado com a força ou concentração do

agente,

quantidade do agente, modo e duração do contato, da extensão da penetração e do

mecanismo de acção do agente.

O agente da queimadura química causa dano progressivo até que seja totalmente

inactivado pela reacção com o tecido. Os agentes oxidantes produzem oxidação dos

tecidos, os corrosivos causam destruição proteica, as bases causam causam

saponificação nas gorduras e os dissecantes destroem os tecidos por desidratação

celular.

Tratamento:

Primeira medida é a remoção das vestes e lavagem exaustiva com água para

remover e diluir o agente químico. Isto é melhor do que a neutralização química por

antídoto (ácido ou base). A mortalidade precoce em paciente com queimadura

química está relacionada à hipotensão ou necrose tubular aguda. O tratamento deve

ser local e reposição hídrica adequada. Quando há manifestações sistémicas de

toxicidade poderá ser necessária diálise peritoneal ou hemodiálise.

13.3- Queimadura pó Radiação Ionozante:

São comuns em pacientes submetidos a radioterapia, médicos, dentistas e técnicos.

Pode produzir uma radiodermite aguda ou crônica. Há uma latência entre o

aparecimento dos sintomas da lesão e a exposição à radiação.

Quando a queimadura é por infravermelho ocorre dor e edema imediatos, quando por

raios ultra-violeta, ocorre um período de latência de 2 à 12 horas e naquelas por Raios

x pode chegar à 14 dias.

Os sinais e sintomas crônicos são a pele atrófica, endurecida, com hipo ou

hiperpigmentação, presença de telangiectasias e perda de anexos da pele. Pode

haver, também, degeneração maligna para espinocelular anos após.

Tratamento:

Na fase aguda o tratamento é oclusivo com gase vaselinada. Nos casos graves, pode

ser necessária sedação pela dor intensa. Nos casos leves basta usar foto-protetor. Na

fase crônica, as lesões ulceradas ou com grandes alterações na pele necessitam

excisão cirúrgica extensa, enxertia ou cobertura com retalhos.