XIV Curso de Capacitação em Prevenção e Controle de Infecções

Relacionadas à Assistência à Saúde

“Prevenção e controle de infecção em situações especiais

Qualidade e Segurança do Paciente

5 de agosto de 2014

Maria de Lourdes O. Moura

PROQUALIS/ICICT/FIOCRUZ

SSP/SUVISA/SES-RJ

Associação de Estudos em Controle de Infecção Hospitalar do Estado

do Rio de Janeiro – AECIHERJ

Roteiro da Apresentação

Breve histórico da Qualidade do Cuidado

Segurança do Paciente

Iniciativas internacionais

Magnitude dos eventos adversos e das

infecções relacionadas à assistência à saúde

Classificação Internacional de Segurança do

Paciente (ICPS) – OMS

Modelo de Melhoria - PDSA

Segurança do Paciente no Brasil

Juramento de Hipócrates

“Aplicarei os regimes

para o bem do doente

segundo o meu poder e

entendimento, nunca para

causar dano ou mal a

alguém”

Hipócrates460-377 AC

Médico Hungaro, obstetra, descobriu que a incidência de “febre

puerperal” poderia ser drasticamente reduzida nas enfermarias

obstétricas com a introdução de higienização de mãos

Identificou que nas enfermarias do Hospital Geral de Viena, nas

quais os partos eram conduzidos por médicos a mortalidade era 3

vezes maior do que nas enfermarias onde trabalhavam parteiras

Ignaz Semmelweis1818-1865

Pioneira no tratamento a feridos de

guerra, na utilização do modelo

biomédico e na utilização de métodos

de representação visual de

informações, como por exemplo

gráfico setorial

Contribuiu para a redução da

mortalidade dos soldados internados

pelas melhorias na higiene e nas

condições sanitárias dos hospitais,

que levaram a expressivas quedas

nas taxas de infecção hospitalar

Florence Nightingale1820-1910

Cirurgião de Boston que estudou os resultados da assistência

ao paciente, com interesse na qualidade do cuidado de saúde.

Em 1905 criou a proposta do “Resultado Final”:

Os médicos devem acompanhar seus pacientes para avaliar

os resultados do tratamento

Esses resultados devem ser tornados públicos

Participou da fundação do American College of Surgeons e do

Hospital Standardization Program Padrões mínimos

hospitalares indicados pelo Colégio Americano de Cirurgiões

em 1917

Ernest Amory Codman1869-1940

Médico libanês, fundador da pesquisa sobre qualidade do cuidado de

saúde.

Criou o modelo de avaliação da pesquisa sobre qualidade do cuidado

de saúde Estrutura – Processo - Resultado

Cuidado de saúde de qualidade é aquele que maximiza o bem estar

do paciente, após levar-se em conta o equilíbrio entre os ganhos e as

perdas esperadas em todas as etapas do processo de cuidado

Donabedian, A. Explorations in quality assessment and monitoring. volume I.

Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press, 1980

Avedis Donabedian1919 –2000

Estudo estimou a

ocorrência de 44.000 a

98.000 óbitos evitáveis

anualmente por erros

médicos em hospitais do

Estado de Nova Iorque

Diversos estudos constataram que todos os anos,

um número inadmissível de pacientes sofrem

lesões ou morrem por causa dos cuidados de

saúde, sendo a maioria dessas lesões evitáveis

Institute of Medicine

1999

A Aliança Mundial para Segurança do Paciente foi

lançada em 2004 tendo como elemento central a

formulação de Desafios Globais para a Segurança do

Paciente

Estudos estimaram a ocorrência de eventos adversos em

4 a 16% de todos os pacientes hospitalizados, mais da

metade nos cuidados cirúrgicos, sendo mais de 50%

evitáveis

Em países industrializados complicações ocorrem

em 3 - 16% dos procedimentos cirúrgicos realizados

em pacientes internados, com taxa de mortalidade de

0,4 - 0,8%

Estudos realizados em países em desenvolvimento

estimaram uma taxa de mortalidade de 5 a 10% em

pacientes submetidos à cirurgia de maior porte

Infecções e outras morbidades pós-operatórias

também são uma séria preocupação mundial

• Medicamentos falsificados e de baixa qualidade

• Problemas com a comunicação e coordenação

• Falhas organizacionais latentes

• Formação e competências inadequadas

• Cuidados maternos e neonatais

• Uso inseguro de sangue e derivados

• Cultura de segurança fraca

• Erro de diagnóstico

• Custo-efetividade das estratégias de redução de

risco

• Regulamentação inadequada

• Eventos adversos devido às drogas e erros de

medicação

• Falta de informação adequada ao paciente

A carga de cuidados inseguros: Áreas

prioritárias globais

“Uma assistência

limpa é uma

assistência mais

segura”

Primeiro Desafio Global: Infecções

relacionadas à assistência à saúde

Tem como objetivo prevenir

erros, evitar danos e salvar

vidas contemplando:

a prevenção de infecções

de sítio cirúrgico

anestesia segura

equipes cirúrgicas seguras

indicadores da assistência

cirúrgica

Segundo Desafio Global: Cirurgias Seguras Salvam Vidas

Blossom et al., 2011

Gerenciar medicamentos com aparência ou com

nomes parecidos

Identificar o paciente

Promover comunicação adequada durante a

transferência de responsabilidade do paciente

Realizar o procedimento correto na parte correta

do corpo

Controlar as soluções eletrolíticas concentradas

Garantir a adequação da medicação em todo o

processo de cuidado

Evitar conexão errada de cateter e de tubo

endotraqueal

Usar uma única vez dispositivo para injeção

Melhorar a higiene das mãos para prevenir

infecções associadas ao cuidado de saúde

Prevenir queda do paciente

http://www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/patientsafety/en/index.html

Práticas de segurança do paciente fortemente recomendadas

Higienização das mãos

Listas de verificação pré-cirúrgicas e de anestesia para

prevenir eventos operatórios e pós-operatórios

Precauções de barreira para prevenir as infecções

relacionadas à assistência à saúde

Conjuntos de medidas que incluem listas de verificação

para prevenir as infecções da corrente sanguínea

associadas a cateteres centrais

Intervenções para reduzir o uso de cateteres urinários,

incluindo o uso de lembretes, ordens de interrupção ou

protocolos de remoção iniciados pelos enfermeiros

Relatório de evidências/Avaliação

de Tecnologia Número 211 2013

Práticas de segurança do paciente fortemente recomendadas

Listas de abreviações perigosas a "Não Utilizar"

Intervenções multifacetadas para reduzir a ocorrência de

úlceras por pressão

Conjuntos de medidas que incluem a elevação da cabeceira do

leito, as "férias" de sedação, o cuidado oral com clorexidina e

os tubos endotraqueais com sucção subglótica para prevenir a

pneumonia associada à ventilação mecânica

Uso de ultrassonografia em tempo real para a inserção de

cateteres centrais

Intervenções para melhorar a profilaxia do tromboembolismo

venoso

Relatório de evidências/Avaliação de

tecnologia Número 211 2013

California 1977 4.6 -

Nova York 1984 3.7 25%

Utah –Colorado 1992 2.9 32%

Estudo Ano Incidência Negligência

.http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2005000400008&lang=pt

Estudos sobre Eventos Adversos

(foco médico legal)

Estudo Ano Incidência Evitabilidade

Austrália 1992 16,6 51%

Nova Zelândia 1998 12,9 37%

Inglaterra 1999-2000 10.8 48%

Canadá 2000 7.5 37%

Dinamarca 2001 14.5 40%

França 2002 9.0 27%

Estudos sobre Eventos Adversos

(foco em melhoria da qualidade)

http://proqualis.net/eventos-adversos

Estudo Ano Incidência Evitabilidade

Espanha 2005 8.4 -

Suécia 2003 12.3 70%

Holanda 2004 5,7 40%

Brasil 2003 7.6 66.7%

Portugal 2009 11,1 53,2%

Tunísia 2010 10,0 60%

Estudos sobre Eventos Adversos

(foco em melhoria da qualidade)

http://proqualis.net/eventos-adversos

Tipo de dano

Proporção

de EA

evitável

Dias a mais

de

internação

Infecção associada ao

cuidado24,62 % 226

Complicações cirúrgicas

e/ou anestésicas20,00 79

Dano por atraso ou falha no

diagnóstico e/ou tratamento18,46 59

Úlcera por pressão 18,46 9

Complicações por punção

venosa7,69 0

Dano por queda 6,15 0

Dano por medicamento 4,62 0

Total 100 (65) 373•http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19549674

Avaliação de Eventos Adversos em

Hospitais Brasileiros

Origem do evento adverso:

Cirurgia – 33,2%

Procedimento médico – 30,5%

Diagnóstico – 9,5%

Obstetrícia - 8,6%

Medicamentos – 5,7%

Fratura – 1,9%

Anestesia – 1%

Sistema – 1%

Outros – 5,7%

Avaliação de Eventos Adversos em

Hospitais Brasileiros

Incidência de EAs cirúrgicos: 3,5%

Proporção de pacientes submetidos à cirurgia com

EAs cirúrgicos: 5,9%

1 em 5 resultaram em incapacidade permanente ou

óbito

Taxa de mortalidade dos pacientes com EAs

cirúrgicos: 18,4 %

Proporção de EAs cirúrgicos evitáveis que resultaram

em óbito: 17,9%

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23090300

Avaliação de Eventos Adversos cirúrgicos em

hospitais do Rio de Janeiro

68,3% evitáveis

Local de ocorrência: 78,1% centro cirúrgico

46% das complicações foram relacionadas

com a ferida cirúrgica

+ de 60% dos casos pouco ou nada

complexo e de baixo risco de ocorrer um EA

relacionado ao cuidado

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23090300

Avaliação de Eventos Adversos cirúrgicos

em hospitais do Rio de Janeiro

Infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS)

Adquiridas pelos pacientes enquanto recebem cuidados e

representam o evento adverso mais frequente

Grande problema para a segurança do paciente e seu impacto

pode resultar em:

prolongamento da internação

incapacidade a longo prazo

aumento da resistência dos microrganismos aos

antimicrobianos

enorme encargo financeiro adicional para o sistema de

saúde

altos custos para os pacientes e suas famílias

mortes em excesso

Risco de adquirir IRAS é:

Universal

Permeia todas as instalações de cuidados de saúde em todo o

mundo

A verdadeira carga permanece desconhecida em muitos países,

particularmente nos países em desenvolvimento

IRAS podem ser evitadas e a carga reduzida em até 50% ou mais

Os dados sobre a carga de doenças no mundo são regularmente

publicados pela OMS para informar os profissionais de saúde, os

governantes e o público sobre morbidade e mortalidade

No entanto, a carga global de IRAS permanece desconhecida,

devido à dificuldade de reunir dados confiáveis

O Centro Europeu de Prevenção e

Controle de Doenças (ECDC) estima

que cerca de 4 milhões de pacientes

são afetados por IRAS a cada ano na

Europa

A taxa de incidência de IRAS nos

EUA foi estimada em 4,5% em 2002 , o

que corresponde a 7 milhões de

pessoas afetadas

A prevalência de IRAS em países de alta renda foi calculada em 7,6%

O risco de aquisição de IRAS é significativamente maior em UTIs:

cerca de 30% dos pacientes afetados por pelo menos um episódio

com considerável morbidade e mortalidade associadas

incidência de 44% a 88% de infecção adquirida na UTI de pacientes

adultos em países de baixa e média renda

A alta frequência está associada com o uso de dispositivos

invasivos - linhas centrais, cateteres urinários e ventiladores

Prevalência de Infecções Relacionadas comAssistência à Saúde em países em transição e emdesenvolvimento

IBEAS: Estudo Iberoamericano de Eventos Adversos

A alta prevalência de EAs

Segurança do Paciente

representa uma importante

questão de saúde pública

Óbito

Incapacidade

PermanenteIncapacidade

LeveIncapacidade

Moderada

Impacto nos custos dos cuidados de saúde

Europa

IRAS causam 16 milhões dias extras de internação, 37 000 mortes

a elas atribuíveis, e contribuem para um adicional de 110 000

mortes por ano.

Perdas financeiras anuais são estimadas em cerca de € 7 bilhões,

incluindo os custos diretos

EUA

Cerca de 99 000 mortes foram atribuídas a IRAS em 2002,

impacto econômico anual estimado em aproximadamente US $ 6

5 bilhões em 2004

Uma revisão de vários estudos revelou que o aumento do tempo

de permanência relacionado com IRAS variou entre 5 e 29, 5 dias

Objetivos:

Harmonizar e agrupar conceitos associados à

segurança do paciente, com definições e termos

acordados

Facilitar a comparação, medição, análise e

interpretação de informações para melhorar o cuidado

do paciente

http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/en/

Classificação Internacional de

Segurança do Paciente (ICPS) -

OMS

Definições

Segurança do paciente

Redução, a um mínimo aceitável, do risco de

dano desnecessário associado ao cuidado de

saúde

Erro

Definido como uma falha em executar um plano

de ação como pretendido ou aplicação de um

plano incorreto

Erros são, por definição, não-intencionais,

enquanto violações são intencionais, embora

raramente maliciosas, e podem se tornarrotineiras e automáticas em certos contextos

Definições

Incidente

Evento ou circunstância que poderia ter

resultado, ou resultou, em dano

desnecessário ao paciente

Incidentes podem ser oriundos de atos não-

intencionais ou intencionais

Circunstância NotificávelIncidente com potencial dano ou lesão (um

desfibrilador numa sala de emergência que

não está funcionando)

Near Miss

Incidente não atinge o paciente (uma

bolsa de sangue foi conectada no

paciente errado e este incidente foi

detectado antes da bolsa ser

infundida)

Incidente sem dano

Incidente atinge o paciente, mas não

causa dano (uma bolsa de sangue foi

conectada no paciente errado e nada

acontece com o paciente)

Incidente com dano (Eventos

adversos)

Incidente atinge o paciente e resulta

em lesão ou dano (uma bolsa de

sangue foi conectada no paciente

errado, foi infundida e o paciente

morreu com uma reação hemolítica)

Incidente

Circunstância

Notificável

Near

MissIncidente

sem dano

Incidente com

dano

ou eventos

adversos

Classificação Internacional de Segurança

do Paciente

Fatores Contribuintes

A abordagem pessoal enfoca os

erros dos indivíduos,

responsabilizando-os por descuido,

negligência, desatenção, falta de

conhecimento, de experiência e

desmotivação

A abordagem sistêmica se concentra

nas condições sob as quais os

indivíduos trabalham e busca

construir defesas para prevenir erros

ou reduzir seus efeitos

Erro Humano

Modelo do Queijo Suiço

Dano ao

paciente

As DefesasProtocolos e diretrizes clínicas

Barreiras físicas

Educação continuada

Cultura Organizacional

As Falhas

Ausência/não

implementação

de protocolos /

diretrizes

clínicas

Conhecimento inadequado e falta

de oportunidades de formação

Ausência de liderança definida, deficiências na

estrutura, falta de coesão, falhas de

comunicação entre os profissionais

Adaptado de Reason, 2000

Combinação de fatores originários de diferentes

níveis do sistema → FALHAS LATENTES

Planejamento

Previsão

Concepção

Especificação

Escala de serviço

ManutençãoComunicação

Fatores Contribuintes de Incidentes

Circunstâncias, ações ou influências que desempenham um

papel na origem, no desenvolvimento ou no aumento do

risco da ocorrência de um incidente

Fatores relacionados aos recursos humanos:

comportamento, comunicação, desempenho

Fatores relacionados ao sistema - ambiente de trabalho

Fatores externos - fora do controle da organização

Fatores relacionados ao paciente - não aderência ao

tratamento

Runciman et al., 2009

http://www.youtube.com/watch?v=1DRGqrsD0rE

Fatores Contribuintes de Incidentes Henriksen et al., 2008

Gestão da

segurança

Envolvimento

da liderança

Trabalho em

equipe e entre as

unidades

Comunicação

Aprendizado

contínuo

Condições

de trabalho

Estímulo à

notificação de

incidentes

Melhoria dos

processos

CULTURA DE

SEGURANÇA

(CONCEITO

MULTIDIMENSIONAL)

Não existem “soluções mágicas" para resolver os problemas de

qualidade

Evidência de tendência de benefícios para muitas intervenções,

especialmente aquelas que utilizam várias estratégias para

promover uma mudança (intervenções "multifacetadas")

Intervenções eficazes:

Geralmente combinam elementos de duas ou mais

categorias de intervenção

Envolvem mais estratégias ativas do que passivas (p. ex.

simplesmente enviar diretrizes ou protocolos para os

gestores)

Shojania et Grimshaw, 2005

Intervenções Multifacetadas

Modelo de Melhoria

Ferramenta para acelerar o processo de melhoria usado com

sucesso por centenas de organizações de cuidados de

saúde

O modelo consiste em duas partes:

A primeira é:

Definir objetivos claros

Estabelecer medidas que refletem se as mudanças estão

ocorrendo

Identificar eventuais melhorias ou alterações que levam a

uma melhoria

Plan-Do-Study-Act (PDSA)

A segunda é:

Implementar o ciclo Plan-Do-Study-Act (PDSA) para

realizar testes das mudanças em pequena escala em

cenários reais

Depois de testar uma mudança em uma pequena escala,

aprender a partir de testagem e refinar a mudança

através de ciclos de PDSA, a equipe pode implementar a

mudança em uma escala maior

Como começar a trabalhar para melhorar?

Para definir o foco da intervenção será necessário

responder a três perguntas:

a) O que queremos alcançar?

b) Como saberemos que uma mudança é uma

melhoria?

c) Que mudanças podemos fazer que resultarão em

melhorias?

Como começar a trabalhar para melhorar?

A equipe de cada um dos hospitais participantes deve responder a

essas perguntas mediante:

a) A definição de um objetivo específico

b) A implantação e manutenção de uma base de dados que permita

documentar o progresso e o desfecho dos pacientes

c) Um conjunto de mudanças-chave aprendidas durante a primeira

sessão de capacitação

Durante as primeiras semanas a equipe deve explicitar os objetivos e

definir as medidas que serão utilizadas e iniciar a coleta de dados

Medições

Antes da implementação da intervenção deve ser realizada a

medição da incidência do evento adverso da linha de base em

cada setor da instituição que participa da

iniciativa

Permite ter uma medida de controle para definir o número de

eventos adversos que devem ser evitados

A medição da linha de base permite também avaliar o impacto

da iniciativa em diferentes fases de implementação do projeto e

utilizar as medidas de processo e resultado previamente

definidas

Deve ser realizado registro do evento adverso antes e durante a

intervenção

XXII Reunião de Ministros da Saúde do Mercado Comum do

Cone Sul (MERCOSUL) (2007) apoio à primeira meta da

Aliança Mundial para a Segurança do Paciente “una atención

limpia, es uma atención mas segura”.

Os países assumiram o compromisso internacional de

desenvolver Planos Nacionais de Segurança do Paciente

Ministros dos Estados-Membros assinaram a Declaração

de Compromisso na Luta Contra as Infecções Relacionadas à

Assistência à Saúde (IRAS)

Segurança do Paciente no Mercosul

Criar Núcleos de Segurança do Paciente

Envolver os pacientes e familiares nas ações de

segurança do paciente

Ampliar o acesso da sociedade às informações

relativas à segurança do paciente

Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre

segurança do paciente

Fomentar a inclusão do tema segurança do paciente na

formação de RH (ensino técnico, graduação e pós-

graduação) na área da saúde

Elaborar e apoiar a implementação de protocolos, guias

e manuais de segurança do paciente

Incentivar a produção de investigação

Programa Nacional de Segurança do Paciente - Objetivos

Protocolos de Segurança do Paciente

Infecções relacionadas à assistência à saúde

Procedimentos cirúrgicos e de anestesiologia

Prescrição, transcrição, dispensação e

administração de medicamentos, sangue e

hemoderivados

Processos de identificação de pacientes

Comunicação no ambiente dos serviços de

saúde

Prevenção de quedas

Úlceras por pressão

Transferência de pacientes entre pontos de

cuidado

Uso seguro de equipamentos e materiais

Série: Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde

Bibliografia consultada

Agency for Healthcare Research and Quality. Tornando o Cuidado de Saúde Mais SeguroII: Uma Análise Crítica Atualizada das Evidências Sobre Práticas de Segurança doPaciente. Relatório de evidências / Avaliação de Tecnologia Número 211, 2013. Disponívelem www.proqualis.net

Aranaz-Andrés, JM ; Aibar-Remón, C ; Limón-Ramírez, R ; Amarilla, A ; Restrepo, FR ;Urroz, O ; Sarabia, O. Prevalence of adverse events in the hospitals of five Latin Americancountries: results of the Iberoamerican study of adverse events(IBEAS). BMJ Qual Saf;20(12): 1043-51; 2011

Blossom J, Finkelstein J, Guan W, Burns B. Applying GIS Methods to Public Health

Research at Harvard University. J Map Geogr Libr 2011 [citado 2014 jun 25];7:349–376.

Disponível em: https://gis.harvard.edu/publications/applying-gis-methods-public-health-

research-harvard-university

Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria Nº 529, de 1º de abril de 2013.

Disponível em

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html

Institute of Healthcare Improvements. How-to Guide: Improving Hand Hygiene A Guide

for Improving Practices among Health Care Workers, 2006. Disponível em www.ihi.org

Moura MLO et Mendes W. Avaliação de eventos adversos cirúrgicos em hospitais do Rio

de Janeiro. Rev Bras Epidemiol 2012; 15(3): 523-35

Bibliografia consultada

Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in Brazilian

hospitals. Int J Qual Health Care 2009; 21(4): 279-284

Reason J. Human error. New York: Cambridge University Press, 1990.

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 768-70

Shojania KG, Grimshaw JM. Evidence-based quality improvement: the state of the Science.

Health Affairs 2005; 24(1):138-150

World Health Organization. World Alliance for Patient Safety: Forward Programme. Genebra,

2005

World Health Organization. Diretrizes da OMS sobre Higienização das Mãos na Assistência à

Saúde (versão preliminar avançada): Resumo. 2005. Disponível em

http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/90d23e80474580d48cabdc3fbc4c6735/Diretrizes%20

da%20OMS%20sobre%20Higiene%20das%20M%C3%A3os%20-

%20Resumo%20VS.pdf?MOD=AJPERES

World Health Organization. Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre Segurança

do Doente. Relatório Técnico Final. Lisboa, 2011 Disponível em

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70882/4/WHO_IER_PSP_2010.2_por.pdf

World Health Organization. Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection

Worldwide: A systematic review of the literature. 2011

Obrigada!