Segurança do Paciente Segurança na prescrição, uso e ... 3... · Criado em 2009 Produção e...
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Segurança do Paciente
Segurança na prescrição, uso e Administração de Medicamentos
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Enfª Ma. Janaina Trevizan Andreotti Dantas
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Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
PROQUALIS
Criado em 2009
Produção e divulgação informaçõessobre qualidade e segurança do paciente
Está vinculado a FIOCRUZ e MS
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“Errar é humano: construindo um sistema desaúde mais seguro”EA provocaram a morte de 44.000 a 98.000/anonos EUA
(KONH; CORRIGAN; DONALDSON, 1999)
Eventos Adversos (EA) – incidentes queprovocam danos
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009)
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Estudo 58 hospitais (5 países latino– americanos)Prevalência EA 10,5%
(ARANAZ-ANDRÉS et al., 2011)
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Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Clinical Advisory Board, 2005
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Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
30% dos EA associados a óbito(WILSON et al., 2012)
50% a 60% dos EA são evitáveis(ARANAZ-ANDRÉS et al., 2011; GALLOTTI, 2004; MENDES et al., 2009;
PORTO et al., 2010; WILSON et al., 2012)
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Em 2008, o custo estimado para o tratamento dedanos aos pacientes nos Estados Unidos foi deUS$ 17,1 bilhões
(VAN DEN BOS et al., 2011)
Apesar de ser uma estratégia bastante polêmica, o nãoressarcimento aos serviços de saúde dos procedimentos relacionados aeventos evitáveis vem sendo adotado nos Estados Unidos.
(MILSTEIN, 2009)
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Brasil - o valor médio pago aos pacientesvítimas de EA é 200,5% superior aos pacientessem EA
(PORTO et al., 2010)
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pacientes internados nos EUA estão sujeitos a um erro demedicação por dia
No mínimo 400 mil EA evitáveis por ano(ASPDEN et.al, 2007)
Estima-se que os erros com medicação provoquem mais de7000 mortes/ano nos EUA
(PHILLIPS DP; CHISTENFELD N; GLYNN LM, 1998)
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Erros de Medicação
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processo complexo que envolve várias etapas
Tipos de erros envolvidos no processo:
Erros de prescrição; Erros de dispensação; Erros de administração; Erros de monitoramento das reações.
(AMERICAN SOCIETY OF HOSPITALS PHARMACISTS, 2003)
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Medicação
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39% no ato da prescrição;
12% na transcrição do pedido médico;
11% na dispensação;
38% na administração dos medicamentos
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Erros de Medicação
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HU dos EUA 321 relatórios de erros de medicação
72,5% erros de prescrição 14,6% erros de administração 6,6% erros de dispensação 6,3% erros de transcrição
(WINTERSTEIN, 2004)
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EUA (2 anos) 1010 erros de medicação notificados
30% erros de prescrição 24% erros de dispensação 41% erros de administração
(MILLER et al, 2007)
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BRASIL Minas Gerais 7174 medicamentos potencialmente perigosos Identificados em 4026 prescrições ( 456) pacientes
erros de 44,5% na média (3,3 erros por prescrição) erros de concentração omissão da forma terapêutica e via de administração Prescrição pouco legível Taxa de infusão duvidosa
(ROSA et al, 2009)
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São Paulo/SP
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Bonito/MS
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Campo Grande/MS
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Principais fatores envolvidos nos erros de medicação: Excesso de trabalho; Falta de atenção durante os processos; Falhas na comunicação; Falta de informação sobre o paciente; Dificuldade de acesso a informações sobre o medicamento; Fatores ambientais; Fatores Individuais.
(NICHOLS et al, 2008; ROUGHEAD; SEMPLE, 2009)
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Segurança do paciente no Mundo e no Brasil
2004 - OMS Aliança Mundial para Segurança do Paciente
2013 – Portaria MS nº 529, 1º de abril de 2013 – instituiu o ProgramaNacional de Segurança do Paciente
2013 – RDC ANVISA nº 36, 25 de julho de 2013 – institui ações parasegurança do paciente em serviços de saúde. Núcleos de Segurança do Paciente nos serviços de saúde
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Gerenciamento de Risco
1. Pró Ativa – Revisão dos processos de trabalho
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Gerenciamento de Risco
Farm. Luiz Carlos C. de Moura Jr
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Porque as falhas acontecem? ...
errar é humano ...
fazemos atividades de alta complexidade ...
trabalhamos em ambientes potencialmente fatais ...
nos desafiamos ...
a assistência a saúde é vista como arte e não como ciência
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Gerenciamento de Risco - Medicamentos
1. Revisão dos processos de trabalho
Prescrição Médica Dispensação Preparo e Administração
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Prescrição Médica
Prescrições legíveis Completas (paciente, data, medicamento, dose,
forma farmacêutica, instruções de uso correto eCRM do prescritor)
O prescritor deve considerar: idade, peso,alergias....uso de outras drogas...
Nome genérico Evitar abreviaturas Evitar decimais (0,5g escrever 500mg)
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Prescrição Médica
Expressar peso, volume e unidades Enfatizar diferenças ( Dopamina x DOBUtamina) Evitar prescrição verbal Avaliar a possibilidade de prescrição eletrônica Proporcionar informações sobre o tratamento aos
pacientes
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Dispensação
Armazenar em locais diferentes medicamentos quepossam causar erros
Organizado Conferência de estoque periódica Manter prescrição junta ao processo Rótulos com lembretes Avaliar a informatização na conferência final
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Preparo e Administração(última barreira de prevenção)
Principais erros desta etapaMedicamento incorretamente formulado (reconstituição ou
diluição incorreta, associação de medicaçõesincompatíveis)
Armazenamento inadequado Falha na Técnica asséptica Identificação Incorreta Escolha inapropriada de dispositivos de infusão Via diferente da prescrita Local errado Velocidade de infusão incorreta....
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Preparo e Administração
Normas padronizadas 9 certos Adotar dupla checagem Treinamento Local adequado para preparo (sem fatores de
distração) Armazenar adequadamente e rotular
adequadamente Realizar o preparo imediatamente antes da infusão
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Preparo e Administração
Disponibilizar aos profissionais informaçõesfarmacológicas
Ter habilidade na mensuração de cálculos Padronizar bombas de infusão Levar a medicação em bandejas evitando misturar
drogas de diferentes pacientes Fazer identificação positiva do paciente Realizar o registro de Enfermagem imediatamente
após a administração do medicamento
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Gerenciamento de Risco
2. Avaliação externa
Acreditação Hospitalar
Inspeção Sanitária
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Empoderamento do Paciente
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Gerenciamento de Risco
4. Instituir Cultura de Segurança
Foco no SISTEMA e não nos INDIVÍDUOS
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Gerenciamento de Risco
5. Protocolo e Diretrizes Clínicas
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Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Reativa
Notificação e investigação: Eventos Adversos Graves (principalmente os que levaram
a óbito) Dos Never Events Dos Near Miss (quase erro)
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Gerenciamento de Risco
Reativa
Notificação e investigação: Dos Never Events
Cirurgia em local errado retenção não intencional de corpo estranho pós cirurgia perda de amostra biológica insubstituível (biópsia) úlcera por pressão estagio III e IV....
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Gerenciamento de Risco
Reativa
Notificação e investigação: Eventos Adversos (os que levaram a óbito) Dos Never Events Dos Near Miss (quase erro)
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Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Coleta de dados e compartilhamento das informações
Estabelecimento de padrões
Investigação das falhas no padrão de cuidados
Foco no SISTEMA e não nos INDIVÍDUOS
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Processo de Investigação
Formar a Equipe
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Processo de InvestigaçãoAnálise de Causa RaizReunir informações e evidências
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Fatores Contribuintes
Paciente (existência de co morbidades...)
Individuais da equipe (sobrecarga de trabalho...)
Tarefas (diretrizes desatualizadas...)
Comunicação (comandos verbais ambíguos...)
Educação e Treinamento (Não dispõe de treinamento...)
Equipamentos e Recursos (Falta...)
Condições de trabalho (disponibilidade, obsoletos...)
Organização e Estratégia (contratos terceirização...)
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Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
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Processo de InvestigaçãoDeterminar causas e eventos relevantes
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Ferramenta dos cinco Por quês??
Demora cesariana e a criança nasceu complicações → anestesista demoroupara chegar → pode-se chegar a vários fatores como: número reduzido deprofissionais, falha na comunicação...
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Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Fator Contribuinte Relevante - Plano de Ação / Melhoria
Método PFEA ( Planeje, Faça, Estude e Aja)PDSA ( Plan, Do, Study end Act)
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A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original.
Albert Einstein(1879-1955)
Obrigada
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul