Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May
-
Upload
instituto-oncoguia -
Category
Health & Medicine
-
view
66 -
download
2
Transcript of Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May
![Page 1: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/1.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto Qualidade de vida: sim, é
possível!
4º Encontro de Pacientes com Câncer de Mama Metastático
29 de outubro de 2016
Dra. Christina May Moran de BritoFisiatra e Coordenadora Médica do Serviço de
Reabilitação do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo e do Hospital Sírio-Libanês
![Page 2: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/2.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Relevância
• EUA 2009– 1,5M casos novos– 12M sobreviventes
• cerca de 50% mama e próstata• cerca de 10% cólon, hemato,
endométrio
• Brasil – Estimativa INCA 2014/15– 576 mil casos novos
![Page 3: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/3.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 4: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/4.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 5: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/5.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Perfil Clínico Ambulatorial
MAMA38%
CAB PESC13%
HEMATO8%
PULMAO8%
OSSO/PTES MOLES
8%
UROGINECO6%
PELE3%
NEURO3%
OUTROS12%
Dx ONCO
![Page 6: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/6.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Perfil Clínico Ambulatorial
DOR36%
LINFEDEMA29%
ADM8%
LNP7%
LM6%
LEA4%
ENDOPROT3%
RESP3%
AMPUT2%
FADIGA1%Dx Reab
![Page 7: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/7.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 8: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/8.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Reabilitação em Oncologia
Dietz Model (Dietz JH. Rehabilitation Oncology 1981)
PreventiveRestorativeSupportivePalliative
![Page 9: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/9.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 10: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/10.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 11: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/11.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Physical Activity and Neoplasms
![Page 12: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/12.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Physical Activity and Neoplasms
![Page 13: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/13.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Exercício e Prevenção do Câncer
Ca de Mama e de Cólon ***Ca de próstata e pulmão **Ca de endométrio, estômago, fígado e rim*
![Page 14: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/14.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Ca de Mama e de Cólon
Reduz recorrênciaAumenta sobrevida
Exercício e Sobrevida
![Page 15: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/15.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Exercício e Tto/QT, RDT, Cir
• Fadiga• Vitalidade• Força Muscular• Composição Corpórea• Funcionalidade• Capacidade Aeróbia• Qualidade de Vida
![Page 16: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/16.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Exercício e Tto/QT, RDT, Cir
• FADIGA
• DEPRESSÃO
• DIST. SONO
• DOR CRÔNICA
![Page 17: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/17.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Durante o Tto/QT, RDT, Cir A: segurança, melhora da capacidade aeróbia, força muscularB: composição corpórea, qualidade de vida, fadiga e ansiedade
Evidência - Ca de Mama
![Page 18: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/18.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
FASE PRÉ-TRATAMENTO ONCOLÓGICO: PRÉ-REABILITAÇÃO (PREHABILITATION)
Sugerimos a orientação para prática regular de atividade física pré-quimioterapia e radioterapia (grau 2D)
Sugerimos a realização de programa de exercícios com atividade aeróbia, cinesioterapia respiratória, treino resistido e de flexibilidade sob supervisão (fisioterapeuta ou educador físico) pré-cirurgia torácica (grau 2B)
Sugerimos a realização de programa de exercícios com atividade aeróbia, treino resistido e de flexibilidade sob supervisão (fisioterapeuta ou educador físico) pré-cirurgia abdominal (grau 2B)
Sugerimos a realização de exercícios de fortalecimento para a musculatura do assoalho pélvico com fisioterapeuta ou enfermeiro especializados pré-cirurgia de próstata (grau 2B)
![Page 19: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/19.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
FASE DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO ATIVO
Recomendamos a realização de exercício físico (aeróbico, resistido e de flexibilidade), com intensidade inicial leve, com aumento gradual e progressivo de intensidade e frequência, objetivando atingir a meta de pelo menos 150 minutos por semana, para pacientes em quimioterapia e radioterapia desde que não apresentem contraindicações absolutas ao treino (como: alto risco cardiovascular, incapacidade restritiva, dor não controlada, citopenias acentuadas) com supervisão de um educador físico ou fisioterapeuta capacitados em pacientes com câncer de mama (melhora da força, da capacidade cardiopulmonar e segurança (grau 1A) e para melhora da fadiga, melhora da imagem e composição corporal, depressão e ansiedade (grau 1B)) e;
Sugerimos para os pacientes com cânceres hematológicos (grau 2B) com os demais cânceres (grau 2C).
Ainda que o efeito cardioprotetor não tenha sido comprovado, sugerimos o reforço do treino aeróbio para pacientes em uso de quimioterapia cardiotóxica (grau 2D).
![Page 20: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/20.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
FASE PÓS-TRATAMENTO ONCOLÓGICO
Recomendamos a realização de exercício físico (aeróbico, resistido e de flexibilidade), com intensidade inicial leve, com aumento gradual e progressivo de intensidade e frequência, salvo contraindicações, com evidência de benefícios específicos em alguns grupos:
mama: melhora da capacidade física, melhora da capacidade cardiopulmonar, melhora da força muscular, melhora da flexibilidade, melhora da qualidade de vida (grau 1A); melhora da composição corpórea, melhora da imagem corporal, melhora da fadiga; e melhora da depressão e da ansiedade (grau 1B);
próstata: melhora da capacidade cardiopulmonar, força muscular e fadiga (grau 1A) e melhora da qualidade de vida, composição corpórea e capacidade física (grau 1B);
cólon: melhora da capacidade física e cardiopulmonar (grau 1B);
cânceres hematológicos :
pós-QT sem TMO: melhora da capacidade física e cardiopulmonar (grau 1B);
pós-TMO: melhora da capacidade cardiopulmonar e da fadiga (grau 2B).
![Page 21: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/21.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Mecanismos
Carcinogênese (iniciação e progressão tumoral)
Angiogênese
Fatores de Crescimento
Metabolismo
Níveis hormonais
Imunidade
Redução da Inflamação
Redução da gordura corporal
![Page 22: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/22.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
1. Mama2. Útero3. Cólon4. Esôfago5. RIm
1. Estômago2. Fígado3. Vesícula Biliar4. Pâncreas5. Tireoide6. Ovário7. Meningioma8. Mieloma Múltiplo
![Page 23: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/23.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 24: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/24.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Atividades Indicadas
Exercícios AeróbiosIntensidade Moderada - 150 min/sem
Exercícios anaeróbiosExercícios de alongamento
![Page 25: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/25.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 26: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/26.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Contraindicações
Alto risco de complicações cardiovasculares, pulmonares e metabólicas
Doenças clínicas descompensadas
Trombose, tromboflebite ou embolia recente, inferior a 30 dias
Risco de fraturas durante a execução dos exercícios
Imunossupressão, citopenias acentuadas, febre e outros sinais e
sintomas de infecção
![Page 27: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/27.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Reabilitação Pós-Mastectomia
![Page 28: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/28.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 29: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/29.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Treino Aeróbio
![Page 30: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/30.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Objetivos do Treino Aeróbio
Melhorar a capacidade e a eficiência dos sistemas
cardiovascular, respiratório e metabólico
Promover melhora do condicionamento físico e da
funcionalidade.
Auxiliar na prevenção e no tratamento da fadiga, da
depressão, da insônia e das síndromes álgicas
Reduzir e/ou controlar fatores de risco de doenças crônicas,
com destaque para as doenças cardiovasculares e metabólicas
Promover a melhora da qualidade de vida do paciente
![Page 31: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/31.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Exercício Aeróbio
Realizado de forma contínua, com progressão lenta e gradativa
Maior parte dos dias da semana, objetivando 150 min/sem
Utiliza-se esteira, bicicleta, cicloergômetro, step e/ou remoergômetro
Intensidade do treino (FCT) é baseada no teste ergoespirométrico ou
estimada pela Fórmula de Karvonen
![Page 32: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/32.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Exercício Aeróbio
Frequência cardíaca entre 50 a 70% da FC máx. prevista
Pacientes mais condicionados: até 85% da FC máxima
Utiliza-se a escala modificada de Borg, que deve sinalizar
percepção de esforço moderado (4-5) - não modificada
(ligeiramente cansativo 11-13)
Treinos intervalados podem ser utilizados
![Page 33: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/33.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Objetivos do Treino Resistido
Promover ganho de força e resistência muscular
Colaborar na redução de fatores de risco para doenças crônicas de
grande prevalência
Possibilitar maior independência funcional
Proteger as articulações
Aumentar o metabolismo basal
Melhorar a qualidade de vida do paciente
![Page 34: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/34.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Exercício Resistido
Utiliza-se pesos livres, aparelhos de polia e halteres
Duas vezes por semana, intervalo de 48 h
Utiliza-se 1 Repetição Máxima (1RM)
Inicia-se com 30% de 1RM, progredindo até 70% de 1RM
![Page 35: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/35.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Exercício Resistido
Cada exercício é composto por 2 a 3 séries de 8 a 12 repetições
Intervalo entre as séries de 60 a 90 segundos
Aumento de carga progressivo e proporcional ao volume de treino
Máximo 5 na escala modificada de Borg
![Page 36: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/36.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Treino Resistido
![Page 37: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/37.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Treino Resistido
![Page 38: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/38.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Sessões de Exercício Supervisionado
Monitorizado FC, saturação periférica de O2, PA e glicemia capilar
Percepção de Esforço (Borg)
Exames laboratoriais (Hematológicos e em QT)
Duração de aproximadamente 3 meses
Frequência de 2 vezes por semana, 60 minutos por sessão
Alta decidida em Reunião de Equipe
3 encontros após a alta – IPAQ
![Page 39: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/39.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Situações Especiais
Pacientes hematológicos e/ou em quimioterapia
Hb 8 a 10g/dL e Ht 25 a 35% / Plaquetas 30.000 a 50.0000/m3
Pacientes com linfedema
Três meses de estabilidade, braçadeira compressiva e perimetria semanal
Pacientes com metástase óssea
Prevenção de fraturas e evitar cargas para o membro afetado
![Page 40: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/40.jpg)
Título principal
Modelo_1TextoOrientações e precauções na prescrição de exercícios para pacientes oncológicos
Nível de Plaquetas Recomendações de exercícios
30.000 a 50.000/m3Grupo A: Exercícios ativos; de amplitude máxima; com resistência leve (0,5 a 1,0 Kg); deambulação
20.000 a 30.000/m3Grupo B: Exercícios suaves (passivos e assistidos); deambulação
< 20.000/m3Grupo C: Mínimos exercícios; atividades cautelosas; apenas atividades da vida diária.
Adaptado de Gerber et al. 2005 Winningham et al. 1986
Plaquetopenia
![Page 41: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/41.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Neutropenia
Neutrófilos < 2000Nadir após cerca de 7 dias da QT
Neutropenia < 1000Cicloergometria, theraband, ADM
Neutropenia febril: ADM/AVDs – atividades sem carga/antigravitacionaisUma medida 38,3o C ou > 38o C por mais de 1 hora Neutrófilos < 500 ou < 1000 caindo
![Page 42: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/42.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Anemia
Orientações e precauções na prescrição de exercícios para pacientes oncológicos
Nível de Hb/Ht Recomendações de exercícios
Hb> 10 g/dl; Ht > 35% Treino aeróbico e de resistência conf. tolerância
Hb 8 – 10 g/dl; Ht 25 – 35%
Treino aeróbico leve e de resistência com baixa carga (0,5 – 1 kg)
Hb< 8 g/dl; Ht < 25% Treino de flexibilidade/ADM e isometria sem carga
Adaptado de Gerber et al. 2005
![Page 43: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/43.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Metástases ósseas
> 60% dos pacientes com câncer > 65 anos50% - mama, próstata, pulmão, rim e tireóide 80% das metástases ósseasPrincipal causa de dor relacionada ao câncer2/3 dos pacientes sofrem de dor intensaPulmão > Fígado > Ossos
Cancer Pain – IASP -2010
![Page 44: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/44.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Pathologic fracture risk in rehabilitation of patients with bony metastases. Clin Orthop 1985;192:222–7
Estudo prospectivo54 pacientes com metástase ósseaInternados hospital de reabilitação16 Fx em 12 pcts = 1 Fx durante as terapias; 6 Fx na cama; 9 assintomáticas
![Page 45: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/45.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 46: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/46.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 47: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/47.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
IPAQ – 3, 6 e 12 meses
Atividade 1º encontro 2º encontro 3º encontro
Muito ativo 20,4% 16,3% 26,5%
Ativo 48,9% 44,8% 51,0%
Irregularmente ativo
24,4% 32,6% 16,3%
Sedentário 6,1% 6,1% 6,1%
![Page 48: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/48.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 49: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/49.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 50: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/50.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 51: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/51.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 52: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/52.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
REMAMA
![Page 53: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/53.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 54: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/54.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
REMAMA
![Page 55: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/55.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Remadoras ICESP
![Page 56: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/56.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
REMAMA
![Page 57: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/57.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
REMAMA
![Page 58: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/58.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
REMAMA
![Page 59: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/59.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 60: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/60.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 61: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/61.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 62: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/62.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 63: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/63.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 64: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/64.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 65: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/65.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
![Page 66: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/66.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Primeira Equipe Canadense 1998
![Page 67: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/67.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Primeira Equipe Brasileira: Remama
![Page 68: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/68.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Ka Ora
![Page 69: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/69.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Ka Ora
![Page 70: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/70.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Ka Ora
![Page 71: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/71.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Ka Ora
![Page 72: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/72.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto
Ka Ora
![Page 73: Qualidade de Vida: Sim, é possível! - Dra. Christina May](https://reader030.fdocumentos.tips/reader030/viewer/2022021506/587eec3c1a28ab17388b6fb3/html5/thumbnails/73.jpg)
Título principal
Modelo_1Texto