QUALIDADE DA ÁGUA E RISCO À SAÚDE: UMA ABORDAGEM

EPIDEMIOLÓGICADivisão de Doenças de Transmissão Hídrica e

Alimentar - CVE/SES-SP Seminário “PROÁGUA É SAÚDE: A consolidação da Vigilância

da Qualidade da Água para Consumo Humano no SUS/SP”, SAMA/CVS

13 de Novembro de 2000.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS

POR ALIMENTOS

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

ALIMENTOToda substância ou mistura de

substâncias no estado sólido, líquido ou pastoso ou qualquer outra forma adequada, com a finalidade de fornecer ao organismo humano os elementos normais à sua formação, manutenção e desenvolvimento.

ÁGUA E DEMAIS ALIMENTOSExposição drástica, permanente e

inevitável para garantir a vida - RISCO

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

As mudanças ao longo do tempo:• medidas de saneamento básico contribuem para o

declínio das Doenças Infecciosas e Parasitárias • mudanças recentes nos hábitos alimentares, nos

processos tecnológicos de produção dos alimentos, a globalização do mercado de alimentos, a intensa mobilização da população alteram o perfil epidemiológico das doenças

• infecções emergentes - alteram o conceito tradicional sobre DIARRÉIA e SURTOS, e desafiam os controles vigentes

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

INFECÇÕES EMERGENTES E REEMERGENTES• infecções que apareceram recentemente na

população ou existiam mas, tem aumentado rapidamente em sua incidência e em abrangências geográficas

• mutações de patógenos• avanços nos métodos de investigação e detecção• melhoria dos SVE - DTA

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

ÁGUA COMO VEÍCULO DE DOENÇAS• Gastroenterites/DIARRÉIAS (250 quadros clínicos)• Dermatites• Meningoencefalites• Outras

PATÓGENOS TRANSMITIDOS PELA ÁGUA• Bactérias, vírus e parasitas• Substâncias químicas/tóxicas, metais e outros

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

BACTÉRIAS• Vibrios - Vibrio Cholerae• Shigueloses• Salmonella typhy • outras salmoneloses• E. coli O 157:H7• Campylobacter• H. pylori• Outras

Transmitidas Diretamente pela Água ou replicam nos Alimentos Contaminados

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

VIRUS • Hepatite A e E• Norwalk e similares• Rotavirus• Calicivirus• Poliovirus (Enterovirus tipo I, II, III)• Outros

São geralmente limitados a hospedeiros humanos, veiculados por água ou alimentos contaminados por fezes, não se replicam na água ou alimento, estáveis no meio ambiente, baixa dose infectiva e geralmente resistentes aos métodos de controle e desinfecção utilizados para bactérias.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

PARASITAS• Giardia• Cryptosporidium• Cyclospora• Amebas e Naeglerias• Outros

Tem geralmente uma variedade de hospedeiros humanos e animais, veiculados em formas de cistos ou oocistos por água ou alimentos contaminados por fezes, geralmente não se replicam na água ou alimento, estáveis no meio ambiente, baixa dose infectiva, muito baixas concentrações na água e alimentos, e resistentes aos métodos de controle e desinfecção utilizados para bactérias.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS

OUTROS CONTAMINANTES• Venenos químicos, pesticidas e outros• Cobre• Nitritos• Hidróxido de Sódio• Cloro• Sabões líquidos• Algas e outras toxinas• Outros

Situações ainda pouco detectadas pelos SVE

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA

CONCEITO• a) surto - mais de 1 caso individual de uma

determinada doença • b) 2 ou mais pessoas tem uma doença similar

depois da ingestão de água (sistemas) ou exposição às águas de recreação

• c) evidências epidemiológicas que implicam a água como fonte provável da doença (são excluídas as contaminações por preparo/manipulação) [EPA, CDC e CSTE]

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA

OBJETIVOS• caracterizar a epidemiologia dos surtos de doenças

transmitidas pela água• identificar o agente etiológico causador do surto e

determinar a causa do surto• treinar equipes como detectar, investigar e controlar• atuação integrada de vários órgãos - VE, VS, Saneamento,

Meio Ambiente, Agricultura, etc..• atuação em níveis integrados - locais, estaduais, federais e

internacional nas iniciativas para prevenir as doenças

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA

EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS PELA ÁGUA• Dados sobre os surtos - análise da tendência dos distintos

agentes etiológicos causadores - parâmetro importante para a avaliação da adequação de tecnologias utilizadas para monitoramento da qualidade e segurança da água; indicador de necessidades de mudança dos métodos de controle e identificação de problemas

• Dados sobre o tipo de sistemas de água, rotinas de tratamento, sistema de distribuição e outros fatores ou múltiplos fatores (estudo das deficiências, HACCP)

• Águas para a recreação - piscinas, spas, lagos, parques aquáticos, etc..

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA/ALIMENTOS

MDDA - monitorização simples da diarréia em unidades sentinelas - alerta às doenças de alto potencial alastrador e para detecção de surtos

Município DIR CVE CENEPI

0

1 0

20

30

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50

60

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 32 33 34 35 36 37 38 39 40 4 42 43 44 45 46 47 48 49 50 5 52 53

S e m a n a s e p id e m i o ló g i c a s

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 0 2 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8 4 9 5 0 5 5 2

S e m a n a s e p i d e m i o l ó g i c a s

Número de casos DDA por Semanas Epidemiológicas

General Salgado, 1998

Número de casos de DDA por Semanas EpidemiológicasGeneral Salgado, 1999

Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas (MDDA)

Í ndices pluviométricos por mês, General Salgado, 1999

Fonte: CATI (Coor denadoria de Assistência Técnica Integrada)

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 0 2 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8 4 9 5 0 5 5 2

S e m a n a s e p i d e m io l ó g i c a s

Monitorização de Doenças Diarreicas Agudas (MDDA)

Número de casos de DDA por Semanas Epidemiológicas, General Salgado, 1999

0

20

40

60

80

1 00

1 20

1 40

1 60

Ju l/99 Ago/99 Set/99 Out/99 Nov/99 Dez/99

M êsÍn

dic

e P

luvi

om

étri

co

Monitorização de Doenças Diarreicas Agudas (MDDA)

Número de casos de (DDA) por Semanas Epidemiológicas, General Salgado, 2000

0

1 0

2 0

3 0

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5 0

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 0 2 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 4 0 4 4 2 4 3 4 4

S e m a na s E pid e m io ló g ic as

Í ndices pluviométricos por mês, General Salgado, 2000

Fonte: CATI (Coordenadoria de Assistência Técnica Integrada)

0

1 00

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4 00

5 00

6 00

7 00

8 00

Jan /00 Fev /00 Mar /00 A b r /00 M a i/00 Jun /00 Ju l/00 A go /00 S e t /00

M ê s

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA/ALIMENTOS

VIGILANCIA DE SURTOS DE DTA - notificação dos surtos, visando a etiologia da doença e a identificação do alimento suspeito (equipes locais de VE, VS, Agricultura, etc.).

Município DIR CVE CENEPI

Número de surtos de DTA por etiologia, no ESP, nos anos de 1995 a agosto de 2000

0

20

40

60

80

100

120

140

1995 1996 1997 1998 1999 2000

BactériasVírusParasitasQuímicosIgnorado

Distribuição dos surtos de DTA por etiologia, no ESP - 1995

BactériaVirusParasitasQuímicoIgnorado

Distribuição dos surtos notificados segundo a fonte causadora, no ESP - 1995

AlimentosAlimento + ÁguaÁguaPessoa-PessoaDejetosIgnorado

Distribuição dos surtos notificados como a fonte causadora “Água” por agente etiológico, no ESP - 1995

0

24

6

810

12

1416

18

S. sonnei(assoc.Giardia)

Hep A Química Ignorado

1995

Distribuição dos surtos notificados como a fonte causadora “água + alimentos” por agente etiológico, no ESP - 1995

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Hep A Ignorado

1995

Distribuição dos surtos de DTA por etiologia, no ESP - 1999

IgnoradoSalmonellaSt aureusShigellaRotavirHep AParasitaQuímico

Distribuição dos surtos de DTA por fonte causadora, no ESP - 1999

ÁguaÁgua+AlimentoAlimentoIgnorado

Ocorrência (%) de surtos por tipo de local - 1999

0

5

10

15

20

25

30

com

abe

rta

fest

as

esc/

crec

hes

resi

d

rest

/hot

el

ign

outr

os

% locais

Distribuição de surtos de DTA por municípios no estado de São Paulo - 1999

Surtos Notificados ao CVE no ano 2000 (Janeiro a Agosto)

50 surtos

1.172 casos

% Surtos por etiologia• Desconhecida - 18,0%- 9 surtos (577 casos)

• Salmonella - 22,0% - 11 surtos (228 casos)

• E. coli - 2,0% - 1 surto (17 casos)

• Rotavírus - 6,0% - 3 surtos (45 casos)

• Hepatite A - 52% - 26 surtos (305 casos)

Distribuição dos surtos de DTA por etiologia, no ESP - Janeiro/Agosto 2000

SalmonellaE. coli patRotavirusHep AIgnorado

Água"Água + Alimento"AlimentoIgnorado

Distribuição dos surtos de DTA segundo a fonte causadora no ESP - 2000

Distribuição dos surtos notificados como a fonte causadora “Água” por agente etiológico, no ESP - Jan/Ago 2000

0

0,20,4

0,60,8

11,2

1,41,6

1,82

Ignorado Salmonella

2000

Distribuição dos surtos notificados como a fonte causadora “Água + Alimento” por agente etiológico, no ESP - Jan/Ago 2000

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Ignorado Hep A Salmonella

2000

Surto em General Salgado

Caracterização da cidade em seus aspectos demográficos, sociais e ambientais (entrevistas com as autoridades dos vários órgãos de governo na cidade)

Análise de todas as fontes de dados relacionadas com diarréia e o surto de 1999

Análise dos prontuários dos pacientes Construção de hipóteses Estudo de Caso-Controle para caracterização do quadro

clínico e estabelecimento dos alimentos de maior risco (água e verduras) - hipótese - parasita

Análise das condições do sistema de água e esgoto Análises laboratoriais - pesquisa de bactéria, vírus e parasita

Água e esgoto

Água e esgoto

DADOS ADI CIONAIS

Coleta de 15 amostras fecais para análise laboratorial

Novo inquérito (40 casos)

Ponto comum: Catadores de canaConsumiam água do mesmo lugar

Leite- vendido pelo mesmo produtor

Coleta de morango para análise específicas

I solamento de Cyclospora cayetanensis em 66,6% dos exames

Resultado negativo para Cyclospora cayetanensis

1° Surto de Cyclospora cayetanensis

Mapeamento dos casos de Diarréia

General Salgado

VIGILÂNCIA ATIVA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ÁGUA/ALIMENTOS

Considerações• A investigação de surtos deve se embasar fortemente em critérios

clínicos (quadro clínico, período de incubação, duração da diarréia) e estudos epidemiológicos

• Os surtos devido à água apontam para deficiências no sistema de tratamento e distribuição e de metodologias de controle da qualidade

• Os vírus e parasitas são de difícil detecção na água e alimentos em geral, e exigem técnicas laboratoriais mais sofisticadas

• Surtos de grande proporção, espalhados na comunidade, geralmente, podem estar associados à água e parasitas

• Os métodos comuns de monitoramento de qualidade (índice de coliformes, por ex. ) não são bons indicadores da inocuidade da água frente a alguns patógenos emergentes).

DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR - CVE/SES-SP

Nosso site na Internet• http://www.cve.saude.sp.gov.br

Nosso e. mail• dvhidri@saude.sp.gov.br

Nosso telefone• 0XX 11 3081-9804