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C I D Y A Z I G I S A B B A G

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Copyright © 2011 Cid Yazigi SabbagTodos os direitos reservados. Proibida a reprodução, mesmo parcial, por qualquer processo, sem a autorização escrita da Editora.

Editora: Dirce Laplaca VianaGerente editorial: Anna YueCoordenadora de projeto: Renata AlvesAssistente editorial: Gabriela HenglesAssistente de produção gráfica: Aline Gongora Estagiária: Marina VargasSecretária editorial: Priscilla GarciaPreparação de originais: Gisela CarnicelliRevisão de português: Renata TruytsProjeto gráfico, editoração eletrônica e capa: Cristiane Viana

As informações e as imagens são de responsabilidade dos autores.A Editora não se responsabiliza por eventuais danos causados pelo mau uso das informa-ções contidas neste livro.O texto deste livro segue as novas regras do Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa.

Impresso no BrasilPrinted in Brazil

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Sabbag, Cid Yazigi

Psoríase: descobertas além da pele / Cid Yazigi Sabbag. – São Caetano do Sul, SP: Yendis Editora, 2010.

ISBN 978-85-7728-180-0

1. Dermatologia 2. Psoríase I. Título.

10-10593 CDD-616.526

Índices para catálogo sistemático:1. Psoríase: Dermatologia : Medicina 616.526

Yendis Editora Ltda.R. Major Carlos Del Prete, 510 – São Caetano do Sul – SP – 09530 ‑000Tel./Fax: (11) 4224 ‑9400yendis@yendis.com.brwww.yendis.com.br

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SoBRE o AuToR V

S O B R E O A U TO R

Cid Yazigi Sabbag

Médico Dermatologista graduado pela Universidade Estadual Paulista (Unesp/Botucatu). Especialização pelo Hospital do Servidor Público Estadual. Título de Dermatologista pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Asso-ciação Médica Brasileira. Diretor do Centro Brasileiro de Estudos em Psoría-se e organizador dos Encontros Municipal e Nacional de Psoríase na Câmara Municipal de São Paulo desde 2003. Professor adjunto de Dermatologia do Hospital Ipiranga em São Paulo. Coordenador dos Ambulatórios de Psoríase do Hospital Ipiranga e Santa Casa de São Bernardo do Campo. Sócio titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), da Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) e do Colégio Ibero Latinoamericano de Dermatología (CILAD). Membro profissional do Group for Research and As-sessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA), do International Pso-riasis Council (IPC) e do National Psoriasis Foundation (NPF), EUA.

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SuMÁRIo VII

SUMÁRIO

Prefácio XIIntrodução XIII

1 Você 1Era uma vez um leitor com psoríase... . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Como seria sua vida se nunca tivesse desenvolvido a psoríase? . . . . . 4

2 Um pouco da história 9

3 Psoríase na população mundial 13Referências bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

4 Entendendo a psoríase 17Psoríase cutânea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18Psoríase artropática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20Psoríase sistêmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21Equipe multidisciplinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24Referência bibliográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

5 Fatores desencadeantes da psoríase 25Fatores de risco do meio ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26Medicamentos que pioram a psoríase . . . . . . . . . . . . . . . . . .31Traumas físicos e ferimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34Clima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35Fatores desencadeantes internos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35Referências bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

6 Tipos de psoríase cutânea 39Psoríase vulgar ou crônica em placas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41Psoríase no couro cabeludo e na face . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42Psoríase ungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44Psoríase invertida ou flexural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

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VIII PSoRÍASE: DESCoBERTAS ALÉM DA PELE

Psoríase gutata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46Psoríase palmoplantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46Psoríase palmoplantar pustulosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47Psoríase eritrodérmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47Referência bibliográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

7 Tipos de psoríase artropática 49Cuidados gerais e tratamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55Referências bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

8 Psoríase, obesidade e síndrome metabólica 59

9 Psoríase na infância e adolescência 65

10 Entendendo os tratamentos da psoríase 71

11 Tratamentos tópicos 81Coaltar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83Liquor carbonis detergens (LCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84Alcatrão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84Ictiol sódio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84Antralina (ditranol ou cignolina) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85Calcipotriol creme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85Calcipotriol combinado com o dipropionato de betametasona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85Calcitriol pomada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86Ácido salicílico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86Queratolíticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86Substâncias calmantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86

12 Tratamentos com fototerapia 89Fototerapia generalizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90Fototerapia localizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93

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SuMÁRIo IX

13 Tratamentos sistêmicos clássicos 95Medicamentos clássicos para psoríase . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98

14 Tratamentos sistêmicos biológicos 107Infliximabe 100 mg (Remicade ‑MSD) . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Etanercepte 50 mg (Enbrel ‑Pfizer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Adalimumabe 40 mg (Humira ‑Abbott) . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Ustekinumabe 45 mg (Stelara ‑Janssen ‑Cilag) . . . . . . . . . . . . . . 117Combinação de medicamentos biológicos com medicamentos clássicos e fototerapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118Droga aprovada para psoríase artropática . . . . . . . . . . . . . . . 118Drogas para psoríase em pesquisa clínica . . . . . . . . . . . . . . . 119

15 Encontros de psoríase e vitiligo e políticas públicas de saúde 121Anexo – Projeto de Lei n. 742/2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

16 Levantamento do CBEP sobre as pessoas com psoríase 129

17 Associações de pessoas com psoríase 137Associações de psoríase em outros países . . . . . . . . . . . . . . . 138Associações de psoríase no brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

18 Grupos de apoio 145Resultados do levantamento da NPF . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

19Consideraçõesfinaiseatébreve 151

Imagens coloridas 155Casos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

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PREFÁCIO XI

P R E F Á C I O

Conheci o Dr. Cid Yazigi Sabbag há oito anos. Ele me procurou para propor um trabalho conjunto sobre psoríase. Seu conhecimento e entusiasmo sobre o assunto me despertaram para o tema. Fizemos o 1º Encontro Municipal de Psoríase, em 2003, na cidade de São Paulo. Desde então, continuamos organi-zando esses encontros, que agora se tornaram nacionais. A cada ano, mais pessoas lotam os espaços da Câmara Municipal de São Paulo em busca de informação, é claro, mas também em busca de esperança. Fizemos um projeto de lei e articulamos junto ao Poder Executivo uma portaria publicada em 2008, além dos nossos encontros, que resultaram em avanços significativos no aten-dimento aos pacientes.

A psoríase é uma doença especial, que necessita de uma abordagem dife-renciada. O Cid é um médico especial. Neste livro, Psoríase: descobertas além da pele, ele demonstra todo seu conhecimento técnico, sua enorme dedicação ao assunto e sua sensibilidade humanística. Trata‑se de um livro necessário, es-crito por um médico especial e competente.

Honra-me prefaciá-lo.

Gilberto NataliniMédico. Vereador PSDB/SP

Membro da Comissão de Saúde, Promoção Social, Trabalho, Idoso

e Mulher da Câmara Municipal de São Paulo. Autor do Projeto de Lei

n. 286/2007, que instituiu no âmbito do município de São Paulo o

programa de apoio aos portadores de psoríase.

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INTRoDução XIII

I N T RO D U Ç Ã O

“O senhor ou alguém da sua família tem problemas do coração?”, “sua pressão arterial costuma aumentar?”, “é bom fazer dieta e atividades físicas para dimi-nuir a taxa de colesterol”, “vamos agora pesar e medir a cintura da barriga”. Essas frases ditas por um dermatologista durante a consulta de rotina do pa-ciente com psoríase pode soar estranho, mas cada vez mais fará parte do atendimento. Assim como será usual encaminhar os pacientes para avaliação específica com o cardiologista, o endocrinologista, o nutricionista, o clínico geral e o reumatologista.

Psoríase: descobertas além da pele foi o título escolhido para minha segunda empreitada didático‑profissional para atualizar as pessoas que sofrem dessa complexa doença que chamei de “Síndrome de Psoríase”.

O livro contém 18 capítulos com novas informações científicas e a minha experiência pessoal, além de estratégias para compreender a vida do paciente que desenvolveu a psoríase. Oferece informação com a pretensão de forma-ção; e formação para um melhor enfrentamento.

Missão cumprida! Foi o que senti, em 2006, ao conseguir publicar o primei-ro livro em português sobre psoríase, A pele emocional: controlando a psoríase, destinado a leigos e profissionais da saúde.

Inquieto, reconheço o dever de manter atualizados os pacientes assim co‑mo os residentes de Dermatologia do Hospital Ipiranga e os profissionais de fisioterapia, nutrição, enfermagem, podologia e estética. Os oito anos seguidos do Encontro Nacional de Psoríase e Vitiligo, gratuitos, que organizo na Câmara Municipal de São Paulo em parceria com o médico e vereador Gilberto Nata-lini, são importantes, mas não suficientes para atingir os milhares de brasileiros com psoríase.

O volume de novas informações sobre a doença é assustador, porém reve-la que existe muita gente pesquisando a psoríase e tentando encontrar novos tratamentos mais eficazes e seguros e, quem sabe, a cura. Esses dados, que merecem ser registrados e adaptados à linguagem comum, estão reproduzidos nesta publicação.

Para quem ainda imagina que a psoríase é uma doença emocional, será uma surpresa saber que não é mais considerada uma doença de pele. A psoríase é

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XIV PSoRÍASE: DESCoBERTAS ALÉM DA PELE

uma doença sistêmica que atinge a pele na maioria das pessoas, e as articula-ções em um terço delas; afeta alguns órgãos levando ao aumento de colesterol, triglicérides e glicemia, e estimula o aumento do peso e a obesidade mórbida. Pode, em casos de longa duração e nas formas mais graves, aumentar o risco cardiovascular. São informações que devem ser divulgadas ao maior número de pessoas com psoríase e, principalmente, a profissionais da saúde no sentido de capacitá‑los ao atendimento adequado e eficaz.

Nos vinte anos de formação médica, sendo dez dedicados ao estudo espe-cífico e atendimento às pessoas com psoríase, consegui, em 2009, participar de nove congressos específicos de psoríase no Brasil e exterior. Um deles, o Pso-riasis Summit Meeting‑Abbott: The Evolving Environment of Psoriatic Disease, Genebra‑Suíça, em junho de 2009, foi marcante, pois tive a oportunidade de ouvir a Dra. Alexa Kimball, professora a Harvard Medical School. Eu já havia sentido na minha prática diária o que ela relatou na palestra Psoríase e os Danos Irreversíveis da Vida – enfatizou que o desenvolvimento da doença é capaz de mudar para sempre o destino de uma pessoa. A procura por uma profissão que não tenha de lidar com o público, a destruição de um casamento ou de relacionamentos e a mudança até na religiosidade do portador são situações comuns que não percebemos em uma consulta médica de rotina e que, às vezes, se dão em nível inconsciente para o paciente.

A maturidade dos meus 48 anos de idade me trouxe maior responsabilida-de para com o outro. Quem sabe procurando intervir o mais cedo possível e com tratamentos mais eficazes, nós, dermatologistas, mantenhamos os pacien-tes sem grandes sequelas psicológicas e sociais.

O Questionário de Qualidade de Vida, ainda pouco utilizado, é um instru-mento útil ao dermatologista, mas o apoio incansável àquela pessoa que pade-ce da psoríase é fundamental. Para isso é preciso disposição de cada um da equipe multidisciplinar e tempo de dedicação.

Desejo que este livro traga muita reflexão a todos e que juntos mudemos a triste história da psoríase no Brasil. Multiplique o que aprendeu e conte comigo!

“Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina ”Cora Coralina

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V O C Ê

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2 PSoRÍASE: DESCoBERTAS ALÉM DA PELE

Era uma vez um leitor com psoríase... Deixo esse capítulo inteiro para você. Aproveite para escrever como se sente tendo psoríase; também é válido para o familiar da pessoa com psoríase.

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CAPÍTULO 1 VoCÊ 3

Se quiser, me envie uma mensagem: cid@clinicasabbag.com.br.Quem sabe no próximo livro eu reúna vários depoimentos?

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4 PSoRÍASE: DESCoBERTAS ALÉM DA PELE

Como seria sua vida se nunca tivesse desenvolvido a psoríase? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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CAPÍTULO 1 VoCÊ 5

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Muito obrigado! Releia esses dois depoimentos ao término do livro e, se achar legal, escreva o terceiro.

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CAPÍTULO 1 VoCÊ 7

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U M P O U C O DA H I S T Ó R I A

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10 PSoRÍASE: DESCoBERTAS ALÉM DA PELE

Não nos surpreende pessoas que nunca ouviram falar sobre psoríase; muitas têm dificuldade até de pronunciar a palavra. Quantos pacien-tes se espantam com o diagnóstico médico, para em seguida se de-

cepcionar com a resposta de que não há cura? Creem tratar‑se de uma nova doença. Raramente leram a respeito em algum meio de comunicação. Mas a psoríase sempre acompanhou a humanidade.

Na Antiguidade, foi citada em textos de várias civilizações, porém sem um nome específico. Por centenas de anos, usou‑se o termo lepra para um conjun-to de doenças que provocava escamações da pele e tinha risco de possível contágio. Desse modo, eczemas, dermatites alérgicas, psoríase e a própria lepra foram descritas em diversos documentos, desde papiros egípcios, textos gre-gos, livros budistas, chineses e hindus e até mesmo na Bíblia. Nela, particular-mente, encontramos uma descrição que poderia corresponder à psoríase, em 2 Reis 5:27: “[...] Portanto, a doença de Naamã vai pegar em você, e os seus descendentes a terão para sempre. Quando saiu dali Geazi tinha pegado a doença, e a sua pele estava branca como a neve”.

Aqui cabe um parêntese a propósito da lepra no Brasil. Convém notar que a mudança do seu nome para hanseníase tentou evitar o estigma social para o portador. O termo hanseníase deve‑se ao pesquisador Gerhard Hansen, nas-cido na Finlândia, país onde a lepra era muito prevalente. Isso ocorreu no sé-culo XIX, e há décadas a doença está erradicada na Europa. O Brasil ocupa a triste classificação de segundo país no mundo em novos casos por ano de hanseníase. Em 2007, o coeficiente de detecção de casos novos no país alcan-çou o montante de 21,08/100.000 habitantes, e o coeficiente de prevalência, 21,94/100.000 habitantes.

Voltando à história da psoríase, Hipócrates (460‑377 a.C.), considerado o pai da Medicina, classificou as doenças de pele secas e escamativas em um gru-po e registrou tratamentos com uma pasta contendo sulfito amarelo de arsêni-co. Aeschylus e Herodotus descreveram lepra, leuke e psora em algumas doen-ças de pele. No primeiro século romano, Aurelius Cornelius Celsus (25 a.C.‑45 d.C.), no trabalho intitulado De re medica, descreve a psoríase como a quarta variante do impetigo que, descobriu‑se mais tarde, é causada por bactéria esta-filocócica. O médico romano Galeno (133‑200 d.C.) foi o primeiro a usar o termo psoríase vulgar; ele também administrava arsênico para controlar o mal.

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CAPÍTULO 2 uM PouCo DA HISTóRIA 11

Essa confusão de diagnóstico persistiu por séculos; em 1776, em Viena, Jo-seph Jacob Plenck reafirmou que a psoríase fazia parte do grupo de doenças escamativas. Alguns anos mais tarde coube aos dermatologistas ingleses, Ro-bert Willian e Thomas Bateman, diferenciarem‑na das outras dermatoses esca-mativas, classificando‑a em duas formas: leprosa Graecorum, para a forma mais escamativa; e psora leprosa, para forma mais eruptiva. No entanto, ainda utiliza-vam o termo lepra.

Em Viena, 1841, Ferdinand von Hebra publicou On disease of the skin, em que cunhou o termo psoriasis, derivado da palavra grega psora, ou seja, que coça Convém observar que os livros de dermatologia mencionam que a pso-ríase coça em poucas pessoas, mas não é o que constatamos na queixa diária dos pacientes e que pode levar a uma piora das lesões. Von Hebra também verificou que a psoríase poderia ter componente hereditário, pois constatara casos na família dos pacientes.

Alguns sinais clínicos específicos, até hoje utilizados pelos dermatologis‑ tas, levam os nomes de pesquisadores da psoríase: Koebner (1872); Auspitz (1897); Munro (1898); e Woronoff (1926).

A psoríase artropática ou artrite psoriática, também foi muito estudada. Se-gundo Franssen, essa forma ficou conhecida como psoriasis arthritique, nome atribuído pelo médico francês Pierre Bazin, em 1860. Inúmeros pacientes des-conhecem que dores nas articulações ou tendões podem ter relação com a psoríase da pele. A falha no diagnóstico leva a consequências indeléveis em algumas articulações.

Alguns dados históricos podem auxiliar na compreensão das origens do preconceito e estigma, que permanecem até hoje, no mundo todo, para quase 70 milhões de pessoas que desenvolvem a psoríase. A mídia reluta em falar ou mostrar as placas vermelhas na pele que escamam para não chocar o leitor ; não transmite a valiosa informação de que psoríase não é contagiosa e que não é necessário o isolamento do paciente.

Veremos a seguir que existe base genética e imunológica na gênese da psoríase e que a cada ano surgem novos entendimentos. Ainda observamos a falta de diagnóstico correto, ou a falta de explicação ao paciente sobre como enfrentar uma doença crônica e quais símbolos e crenças podem provocar na sua vida.

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12 PSoRÍASE: DESCoBERTAS ALÉM DA PELE

Outro triste fato histórico refere‑se ao difícil acesso aos diversos trata-mentos específicos de qualidade, tanto para a psoríase como para a psoríase artropática, e que estão se tornando a cada ano mais caros. Ao contrário de alguns países com sistema de saúde mais abrangente e gratuito, o brasileiro sofre com a doença, seus sintomas, o preconceito social e, quase sempre, com a falta de recursos financeiros. Por ser crônica e incurável até o presente mo-mento, ela afeta a qualidade de vida nos âmbitos físico, emocional, social, fami-liar e econômico.

Quem um dia pensou que a psoríase fosse emocional ou psicossomática irá se surpreender com a nova definição: trata‑se de uma doença sistêmica, que atinge vários órgãos, embora predomine na pele.

Veremos nos próximos capítulos formas de entender e enfrentar a doença de maneira mais adequada.

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