Protocolo Rotinas e Normas de Terapia Nutricional Parenteral e Enteral No Adulto e No Idoso

PROTOCOLO CLÍNICO

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA

NUTRICIONAL (EMTN) DO HOSPITAL

UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO

MARANHÃO (HUUFMA)

ROTINAS E NORMAS DE TERAPIA NUTRICIONAL

PARENTERAL E ENTERAL NO ADULTO E NO IDOSO

Data de Emissão: junho/2010

Nº da Revisão: versão original

Data da Revisão: sem revisão

Elaboração Aprovação Visto CCIH

EMTN DO HUPD

PROTOCOLO CLÍNICO

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL

ROTINAS E NORMAS DE TERAPIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL

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INTRODUÇÃO

A desnutrição hospitalar é responsável por grande aumento da morbi-

mortalidade. No Brasil foi realizado um inquérito sobre desnutrição hospitalar,

envolvendo 12 Estados e o Distrito Federal, desenhado para obter uma amostragem

representativa da população de pacientes hospitalizados atendidos pelo Sistema Único

de Saúde, utilizando como método de avaliação a Avaliação Subjetiva Global, ASG

(Correia et al., 1998). Foi denominado Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional

Hospitalar (IBRANUTRI) (Waitzberg et al., 1999; Waitzberg et al., 2001). Este estudo

revelou que quase a metade (48,1%) dos doentes internados encontrava-se desnutrida; a

desnutrição grave estava presente em 12,5% dos pacientes; a desnutrição hospitalar

progrediu na medida em que aumentou o período de internação, chegando a alcançar um

aumento em três vezes da chance de desnutrição; em apenas 18,8% dos prontuários

havia algum registro sobre o estado nutricional dos pacientes e somente 7,3% deles

receberam terapia nutricional (6,1% nutrição enteral e 1,2% nutrição parenteral). A

prevalência de desnutrição alcançou os valores mais altos nas regiões Norte/Nordeste

(43,8% de desnutridos moderados e 20,1% de desnutridos graves). A prevalência de

desnutrição hospitalar aumenta em função do tempo de internação afetando 61% dos

pacientes internados há mais de 15 dias (Waitzberg et al., 2001). Diversos autores

chamaram atenção para a desnutrição de causa iatrogênica devido à negligência em

instituir suporte nutricional (Weinsier et al., 1979).

Entende-se por Terapia Nutricional (TN) o conjunto de procedimentos

terapêuticos que visam a manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da

Nutrição Parenteral ou Enteral, realizados nos pacientes incapazes de satisfazer

adequadamente suas necessidades nutricionais e metabólicas por via oral.

A manutenção ou a restauração de um estado nutricional adequado é um aspecto

importante para o restabelecimento da saúde. No doente hospitalizado a desnutrição

pode se instalar rapidamente devido ao estado de hipercatabolismo que acompanha as

enfermidades, traumatismos e infecções, em resposta ao estresse metabólico que ocorre

nestas condições, principalmente quando a ingestão nutricional é insuficiente.

PROTOCOLO CLÍNICO



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Embora a TN não reverta o hipercatabolismo, ela permite manter o doente em

melhores condições e por mais tempo, enquanto se corrige o hipercatabolismo atuando

na doença básica, com medidas específicas. Os objetivos da TN incluem a correção da

desnutrição prévia, a prevenção ou atenuação da deficiência calórico-proteíca que

costuma acontecer durante a evolução da enfermidade que motivou a hospitalização,

equilibrando o estado metabólico com a administração de líquidos, nutrientes e

eletrólitos com diminuição da morbidade com a conseqüente redução do período de

recuperação.

As normas e rotinas contêm o resumo da padronização dos procedimentos

específicos das várias etapas da Terapia Nutricional Enteral e Parenteral a serem

utilizados em adultos e idosos. Todos os profissionais envolvidos na assistência aos

pacientes internados no HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE

FEDERAL DO MARANHÃO – (HUUFMA) devem observar a padronização de

procedimentos descritos independente de pertencerem ou não à EMTN.

ATUAÇÃO DA EMTN

O propósito da atuação da EMTN é auxiliar os profissionais responsáveis pela

assistência aos pacientes internados no HUUFMA na avaliação e administração da

terapia de nutrição parenteral e enteral. A EMTN está disponível para consultoria e

assessoria e também realiza visitas periódicas de avaliação aos pacientes em terapia

nutricional.

Realiza Triagem Nutricional com instrumentos preconizados (ver protocolo de

triagem nutricional) detectando os pacientes desnutridos ou em risco nutricional, que

são submetidos à avaliação nutricional mais aprofundada (ver protocolo de avaliação

nutricional) com instituição de uma adequada assistência nutricional conforme as

indicações abaixo relacionadas. Os pacientes são acompanhados com indicadores

subjetivos e objetivos de recuperação nutricional.

A TN e a atuação da ENTM estão regulamentadas pela Portaria SAS/MS nº.

224, de 23 de março de 2006.

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INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL

São candidatos a TN os pacientes que não podem ou não devem se alimentar ou

que não ingerem quantidade adequada de nutrientes. Em geral estes doentes apresentam

sinais evidentes de desnutrição ou estão ou ficarão sem ingestão oral por mais de cinco

dias. Também se recomenda TN precoce nos doentes criticamente enfermos, como

medida para manter a integridade funcional do trato gastrintestinal e reduzir a incidência

de complicações infecciosas.

A TN só está indicada se for possível melhorar o desfecho clínico ou a qualidade

de vida. A decisão para iniciar TN é tomada com base no grau de comprometimento

nutricional, funcional e metabólico e na estimativa do número de dias que o doente

permanecerá sem se alimentar adequadamente por via oral. Sempre que possível optar

pela nutrição enteral (NE) reservando a nutrição parenteral (NP) para as situações onde

a via enteral está contra-indicada ou é insuficiente para suprir todas as necessidades.

Não encarar a NE e a NP como terapêuticas antagônicas, pois dependendo do caso está

indicada uma ou outra modalidade, a transição entre elas ou a utilização conjunta de

ambas.

REGRA GERAL: “SE O INTESTINO FUNCIONAR, USE-O!”.

PRESCRIÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL

Para cumprir as exigências da Agência Nacional de Vigilância Sanitária e as

rotinas administrativas e operacionais do HUUFMA, a nutrição parenteral deve ser

prescrita em formulário próprio, em duas vias, a primeira deve ser encaminhada

para a farmácia até às 12h (ver Procedimento Operacional Padrão – POP TNP) e a

segunda anexada ao plano terapêutico do dia. O médico responsável pelo

acompanhamento do paciente deve indicar a formulação e a velocidade de

administração da NP, seguindo as orientações da EMTN.

A NE deve ser prescrita pelo médico no plano terapêutico. As adequações serão

efetuadas pelo nutricionista em acompanhamento diário.

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AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

O estado nutricional expressa o grau que as necessidades fisiológicas por

nutrientes estão sendo alcançadas, para manter a composição e funções adequadas do

organismo, resultando do equilíbrio entre ingestão e necessidade de nutrientes. As

alterações do estado nutricional contribuem para aumento da morbi-mortalidade. Assim

sendo, a desnutrição predispõe a uma série de complicações graves, incluindo tendência

à infecção, deficiência de cicatrização de feridas, falência respiratória, insuficiência

cardíaca, diminuição da síntese de proteínas a nível hepático com produção de

metabólitos anormais, diminuição da filtração glomerular e da produção de suco

gástrico.

Os objetivos da avaliação do estado nutricional são: a) identificar os pacientes

com risco aumentado de apresentar complicações associadas ao estado nutricional

(CAN), para que possam receber terapia nutricional adequada; b) monitorizar a eficácia

da intervenção dietoterápica. Para aprofundamento ver protocolo de avaliação

nutricional.

TRIAGEM NUTRICIONAL

A instituição de terapia nutricional precoce poder reduzir complicações,

mortalidade e custos melhorando a sobrevida, porém freqüentemente deficiências

nutricionais permanecem sem tratamento durante a hospitalização, por não ser dado

importância ao estado nutricional do paciente imediatamente no ato da sua internação.

Desta forma, a triagem nutricional deverá ser feita o mais precoce possível no sentido

de detectar pacientes desnutridos ou em risco nutricional no momento da admissão no

hospital (ver protocolo de triagem nutricional).

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INSTITUIÇÃO DE TERAPIA NUTRICIONAL

NUTRIÇÃO PARENTERAL

A NP deve ser empregada quando o paciente necessitar de terapia

nutricional e existir contra-indicação ao uso da via enteral ou esta for insuficiente

para suprir todas as necessidades calculadas. Dependendo da formulação prescrita a

NP pode ser administrada por veia profunda ou por veia periférica, sendo a escolha

definida pela duração prevista da NP, estado das veias periféricas, necessidades

nutricionais e osmolaridade no final da solução.

Indicações absolutas para nutrição parenteral

1. Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato GI por uma das

condições:

- ressecção intestinal maciça (> 70% delgado);

- síndrome do intestino curto por doença prévia;

- doença inflamatória intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por

pelo menos 5-7 dias: enterite actínica, enterite isquêmica, doença de Crohn.

2. Fístula êntero-cutânea:

- com indicação de repouso por mais de 5-7 dias;

- débito elevado (> 500 ml);

- fístula colo-cutânea necessitando repouso trato GI por mais de 5-7 dias.

3. Impossibilidade de acesso enteral por obstrução intestinal ou íleo

prolongado.

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4. Pré-operatório de cirurgias do trato GI, na impossibilidade de utilização

de nutrição via oral ou enteral. Ex.: Neoplasia de esôfago ou estômago com

obstrução, impedindo sondagem.

Indicações relativas para nutrição parenteral

1. Diarréia severa por má-absorção;

2. Cirurgias extensas com previsão de íleo prolongado por mais de 5-7 dias.

Contra-indicações

A NP não deve ser iniciada ou mantida em pacientes em condições terminais ou

quando a expectativa de vida é de menos de 3 meses. Não existe comprovação que a NP

aumente a expectativa de vida ou melhore a qualidade de vida destes pacientes.

Como calcular as necessidades nutricionais em nutrição parenteral

1. Usar o peso atual. Se o paciente estiver edemaciado estimar o “peso seco”.

Se for obeso usar o peso ajustado. Se peso atual não disponível usar o peso estimado.

2. Estimar a necessidade de proteínas: em geral 1,5 g/kg/dia, variando de 1,0 a

2,0 g/kg/dia, dependendo do grau de estresse metabólico.

gramas de proteínas x 4 = calorias protéicas

Necessidades Protéicas

As necessidades protéicas variam de acordo o com o “stress”metabólico, sendo

mais altas quanto maior for o grau de stress:

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Sem estresse: 0,5 a 1 g/kg/dia

Estresse moderado (pós-operatório com SIRS leve): 1 a 1,5g/kg/dia

Estresse grave (politraumatizado, sepse grave): 1,5 a 2 g/kg/dia

Estresse severo (grande queimado): 2g/kg/dia

Atenção especial para a glutamina, que é o mais abundante aminoácido do

plasma e constitui aproximadamente 20% do total de aminoácidos livres circulantes. É

classificada com um aminoácido não-essencial, exceto em situações como trauma e

infecções graves sendo classificada como um aminoácido condicionalmente essencial. É

considerado um imunonutriente (melhora a resposta imunológica) e suas funções são:

Importante substrato para a gliconeogênese;

Transporte inter-orgãos de carbono e nitrogênio;

Precursor de nucleotídeos;

Essencial para a síntese protéica;

Regulador de síntese e hidrólise protéica;

Manter a integridade da barreira intestinal evitando translocação bacteriana;

Importante combustível metabólico para a rápida replicação celular.

Possivelmente, a deficiência de glutamina pode limitar, tanto a produção de

proteínas na resposta inflamatória, como a síntese da gluta-tiona, comprometendo as

defesas antioxidantes do organismo. A suplementação deste aminoácido promoveu

redução das infecções e do tempo de internação no grupo de pacientes cirúrgicos, sendo

verificada diminuição da mortalidade em pacientes críticos. Os resultados mais

expressivos e animadores foram obtidos com altas doses do aminoácido endovenoso.

A recomendação clínica para pacientes adultos, internados, é de 30g/dia de

glutamina, tanto por via enteral quanto parenteral.

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3. Estimar a necessidade calórica total: a maioria dos pacientes necessita

25-30 cal/kg/dia. Pacientes com maior estresse metabólico estimar 30-35 cal/kg/dia.

4. Calcular a quantidade de carboidratos e de lipídios a ser administrada:

calorias não-protéicas = calorias totais – calorias protéicas

*gramas de glicose = (0,7 x calorias não protéicas)/ 3,4

gramas de lipídio = (0,3 x calorias não protéicas)/ 9

30% do Valor Calórico Total (VCT) são fornecidos como lipídeos, número que

pode chegar a até 50% do VCT em situações especiais. Não se deve fornecer mais

de 2g/kg/dia ou mais que 60% do VCT na forma de lipídeos.

A taxa de oxidação da glicose é estimada em 4 a 5 mg/kg/min. A

administração de glicose em valores próximos ou maiores que este, predispõe à

ocorrência de hiperglicemia e seus efeitos metabólicos indesejáveis, necessitando

vigilância cuidadosa.

5. Calcular as necessidades diárias de líquidos e eletrólitos

Água: 30-40 ml/kg/dia

Sódio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/l

Potássio: 1-2 mEq/kg/dia ou 40-60 mEq/l

Cloreto: 30-60 mEq/l

Cálcio: 10-15 mEq/dia

Fósforo: 10-15 mMol/l

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Magnésio: 10-30 mEq/dia

6. Repor as necessidades diárias das vitaminas e oligoelementos com solução

de multivitaminas (MVI) e solução de oligoelementos. Nos pacientes com perdas

intestinais elevadas (ex.: fístulas de alto débito), repor 12 mg de zinco por litro de

líquido perdido mais o requerimento básico.

Recomendações para a prescrição de nutrição parenteral

1. A NP só deve ser iniciada em pacientes com estabilidade hemodinâmica.

Indivíduos em uso de drogas vasoativas podem receber NP se o lactato sérico estiver

dentro da faixa de normalidade.

2. As soluções para NP periférica devem ter osmolaridade calculada igual

ou menor a 900-1000 mOsm/kg para evitar flebite. A concentração final de glicose

deve ser no máximo 10%. Limitar o acesso venoso a 72 horas em cada local para

preservar as veias.

3. Antes de iniciar a NP central estabelecer acesso venoso central adequado,

comprovado radiologicamente. É recomendável cateter exclusivo para a NP de lúmen

único. Porém, se as condições do paciente exigirem utilizar cateter com dois lumens e

reservar uma via exclusiva para a NP, de preferência a via distal. O acesso venoso

central será estabelecido com técnicas assépticas pelo Serviço responsável pelo

paciente.

4. Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes de iniciar NP: hemograma,

glicose, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio, albumina,

colesterol, triglicerídeos, transaminases e fosfatase alcalina.

5. No primeiro dia prescrever 50% das necessidades calculadas. Administrar

a solução numa velocidade constante com bomba de infusão. Se bem tolerada

progredir para 100% do calculado no dia seguinte.

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6. Realizar controle de glicemia capilar de 6/6 horas e administrar insulina

regular subcutânea para manter níveis glicêmicos abaixo de 150 mg/dl. Em pacientes

estáveis com a função renal normal, se os níveis se mantiverem constantemente abaixo

de 150 mg/dl, poderá utilizar glicossúria com monitoração da glicemia de 24/24 horas.

Nos últimos anos, o controle glicêmico intensivo (CGI), ou seja, controle rigoroso da

glicemia entre 80 e 110 mg/dL, utilizando infusão venosa contínua de insulina passou a

ocupar lugar de destaque no manuseio dos pacientes críticos. Para sua implementação é

recomendável que se disponha de um protocolo com estratégias definidas para manter a

glicemia na faixa escolhida e para prevenir e tratar as complicações, principalmente a

hipoglicemia, devendo ser utilizado em ambiente de Terapia Intensiva, por exigir

monitorização e controle cuidadoso.

7. As emulsões de lipídios são utilizadas para prevenir deficiência de ácidos

graxos (sinais clínicos: descamação da pele; queda de cabelo; dificuldade de

cicatrização; suscetibilidade a infecções; transtornos visuais e do SNC) e como fonte

calórica. Limitar a oferta a 20% a 30% das calorias não protéicas.

8. As emulsões lipídicas podem ser administradas isoladamente ou misturadas às

soluções de glicose e aminoácidos (mistura 3 em 1). Na administração conjunta na

solução 3 em 1 o tempo máximo de infusão é de 24 horas. A velocidade máxima de

infusão da solução isolada é de 10 g/hora (100 ml/hora da solução 10% e 50 ml/hora da

solução 20%). No HUUFMA, sempre se utiliza a formulação 3 em 1.

9. Suspender a administração da emulsão lipídica se os níveis séricos de

triglicerídeos estiverem acima de 400 mg/dl.

No paciente crítico, 15% a 30% das calorias devem ser oferecidas na forma de

lipídeos. A quantidade mínima a oferecer é de 1g/kg/dia, sem exceder a 1,5 g/kg/dia.

Deve-se evitar o aporte excessivo de lipídeos, pois está relacionado a efeitos

imunossupressivos, com aumento na incidência de infecções. O balanceamento dos

vários tipos de ácidos graxos também é importante, pois pode influenciar vias de síntese

de eicosanóides. Atualmente são utilizados no suporte nutricional, triglicerídeos de

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cadeia longa (TCL) pertencentes ás séries n-3, n-6 e n-9, individualmente ou em

combinação com triglicerídeos de cadeia média (TCM).

Administração

Ver POP de administração de Nutrição Parenteral e Cuidados com Acesso

Venoso no Paciente com NP.

Estabilidade das soluções 3 em 1

Reconhecidamente, a maior preocupação das nutrições parenterais do tipo 3 em

1 é a instabilidade da emulsão lipídica frente ao uso de altas concentrações de eletrólitos

e oligoelementos.

As emulsões lipídicas são formadas por duas substâncias imiscíveis; uma oleosa

na forma de gotículas e outra aquosa, onde estão dispersas as gotículas de óleo. Para que

este sistema torne-se estável, acrescenta-se um agente emulsionante (as apresentações

comercialmente disponíveis apresentam a lecitina do ovo nesta função), que funciona

através de dois mecanismos: 1) barreira mecânica; ocorre a formação de um filme ao

redor de cada glóbulo oleoso, que funciona como uma interface entre as duas fases; 2)

barreira eletrostática; onde os grupos fosfato presentes na lecitina de ovo são ionizados

e apresentam cargas negativas. Estas cargas ficam ao redor de cada gotícula, garantindo

a repulsão entre elas.

O pH determina o estado e o grau de ionização do emulsificante, sendo que a

máxima estabilidade da emulsão é atingida numa faixa de pH entre 5 e 10. A medida

que se diminui o pH, as cargas elétricas do emulsificante se neutralizam, desaparecendo

as forças repulsivas e favorecendo a quebra da emulsão lipídica.

PROTOCOLO CLÍNICO



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A desestabilização ocorre principalmente pela neutralização das cargas elétricas

do emulsificante, que perde seu poder de repulsão eletrostática e favorece o

agrupamento das gotículas oleosas, levando à coalescência e consequentemente quebra

da emulsão. Assim, todo o conteúdo eletrolítico presente em uma nutrição parenteral do

tipo 3 em 1 é potencialmente perigoso para a estabilidade da emulsão lipídica do

sistema. Cabe assinalar que quanto maior a valência de um cátion livre em solução,

maior seu potencial de neutralizar a ação do emulsificante, o que faz dos cátions

divalentes (como o cálcio e o magnésio) e dos oligoelementos as substâncias que

apresentam perigo real.

Sendo a instabilidade multifatorial, há poucas referências bibliográficas quanto à

concentração máxima de cálcio que assegure a estabilidade da emulsão lipídica. O

fabricante do Intralip 10% e 20% (Kabi-Fresenius) preconiza o uso de até 8 mEq/L de

cálcio enquanto outros estudos apontam formação de precipitação em concentração de

7,2 mEq/L de cálcio.

Outro problema farmacotécnico da adição de grandes doses de cálcio em

nutrições parenterais é sua reação com fosfato, formando sais insolúveis.

Do ponto de vista físico-químico, são observadas duas situações de precipitação:

1) precipitação imediata, claramente visível durante a manipulação da NPT, forma um

precipitado amorfo branco, em flocos, cuja estrutura corresponde ao fosfato cálcico -

Ca3(PO4)2; 2)precipitação mediada pelo tempo, que pode ou não ser visível, e ocorre

pela cristalização do fosfato cálcico dibásico - CaHPO4, que se apresenta como cristais

semitransparentes e bem definidos, normalmente aderidos às paredes da bolsa de NPT,

mas que também podem se formar na linha de infusão do catéter, obstruindo-o.

A precipitação de cálcio e fósforo nas misturas de nutrição parenteral

apresenta conseqüências clínicas importantes para o paciente (como embolia

pulmonar) e não é previsível apenas por simples cálculos, dependendo de múltiplos

fatores. Tais fatores podem estar ligados direta ou indiretamente à incorporação destes

íons à nutrição parenteral, conforme a tabela:

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Fatores diretos Fatores indiretos pH Concentração de Cálcio Concentração de Fósforo

Fonte de Cálcio Fonte de Fósforo Concentração de Magnésio Concentração final de Aminoácidos Ordem de adição Temperatura e tempo de conservação Temperatura de administração

Destes, o pH é o fator mais importante, regulando de forma determinante a

compatibilidade de qualquer sistema Ca-P. Assim, todos os fatores que alteram o pH

final da mistura influem na precipitação.

O pH ácido favorece a forma monobásica do fosfato (diidrogeno fosfato), mais

solúvel, diminuindo o risco da precipitação, enquanto que em pH = 7,4 predomina a

forma dibásica, aumentando o risco.

O segundo fator de maior importância para a precipitação destes íons é a

concentração final de cálcio iônico livre, que depende do grau de dissociação do sal de

cálcio empregado. Os sais inorgânicos (como o cloreto de cálcio - CaCl2) estão mais

dissociados que os sais orgânicos (como o gluconato de cálcio).

Desta maneira, observa-se que o risco de precipitação está intrinsecamente

relacionado ao grau de dissociação dos sais de cálcio e fosfato.

PORTANTO A EMTN DO HUUFMA RECOMENDA QUE A

REPOSIÇÃO DE CÁLCIO SEJA FEITA EM OUTRA VIA, SEPARADA DA NP.

PROTOCOLO CLÍNICO



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Reposições complementares

Ferro - fornecido por via endovenosa em pacientes que permanecerão em NPT

por tempo prolongado necessitam de fornecimento parenteral de ferro ou na presença de

sinais de deficiência desse mineral (anemia ferropriva). O montante de ferro coloidal a

ser reposto é calculado através da fórmula:

Fe (g) = [Hb desejada - Hb do paciente] x 0,225

A dose total calculada é diluída em 500 ml de solução salina a 0,9% e

administrada de uma única vez em veia periférica. Iniciar com gotejamento lento (20

gotas/min) nos primeiros cinco minutos de infusão, sob supervisão, observando o

aparecimento de reação anafilática. Afastada a ocorrência de anafilaxia, o gotejamento

pode ser aumentado para 40 a 60 gotas/min.

As vitaminas hidro e lipossolúveis são componentes reconhecidamente

essenciais no metabolismo e manutenção da função e integridade celular. Estresse,

cargas elevadas de carboidrato e proteína e balanço nitrogenado positivo aumentam as

necessidades normais de vitaminas. São adicionadas na solução nutritiva sob a forma de

polivitamínicos (ver quadro abaixo), exceto o ácido fólico, vitamina B12, biotina e

vitamina K. Ácido fólico, vitamina B12 e biotina são fornecidos em frasco separado

das outras vitaminas, pois podem sofrer degradação quando misturadas a elas. Ácido

fólico pode ser administrado semanalmente (3 mg) e vitamina B12 mensalmente (100

mcg), por via intramuscular. Vitamina K - reposta uma vez por semana, em veia

periférica (diluída em 18 mL de água bidestilada) ou intramuscular, a depender da

preparação disponível, na dose de 10 mg.

.

PROTOCOLO CLÍNICO



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Controle clínico e laboratorial em TN

A monitoração clínica e laboratorial é fundamental para ajustar a TN,

tanto enteral quanto parenteral, e principalmente para prevenir e corrigir

precocemente possíveis complicações.

Realizar avaliação nutricional sistematizada no início da TN e depois da

estabilização a cada semana. O controle clínico é realizado diariamente e deve incluir

registros dos sinais vitais, exame físico e pesagem. Na tabela 1, são apresentados os

parâmetros a serem avaliados e sua periodicidade.

Tabela 1. Parâmetros a serem avaliados em Terapia Nutricional Enteral e

Parenteral e sua periodicidade.

Frequência dos controles

Parâmetros Inicial Diário Semanal Quinzenal

Avaliação nutricional X X

Peso X X

Balanço hídrico X X

Glicemia capilar 6/6h 6/6h, após estabilização 12/12h

Glicemia. Na, K, Ca, P, Mg, uréia, creatinina, hemograma, triglicérides

X Até estabilização

X

X

Albumina, ALT, AST. Bilirrubinas, fosfatase alcalina e Gama GT

X X

Síndrome de Realimentação (SR)

Em pacientes gravemente desnutridos, pode ocorrer a síndrome de

realimentação, definida como um conjunto de transtornos clínicos secundários à

PROTOCOLO CLÍNICO



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depleção de nutrientes, especialmente fósforo, magnésio, potássio, tiamina, e à

alteração da homeostasia dos líquidos e do metabolismo da glicose.

O tratamento consiste em redução inicial da oferta de nutrientes via parenteral e

sua evolução gradativa com substituição, assim que possível, da parenteral por enteral.

A SR enfatiza a importância da prescrição adequada com administração gradativa da NP,

respeitando as limitações metabólicas, e do acompanhamento clínico-laboratorial dos

pacientes em TN, como forma de monitorar o tratamento e suas complicações

metabólicas.

Complicações da nutrição parenteral

As complicações da NP ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes e são

classificadas em mecânicas, metabólicas e infecciosas.

1. Mecânicas

Pneumotórax; hemotórax; embolia gasosa; trombose venosa; ruptura do cateter.

2. Metabólicas

Hiperglicemia; hipopotassemia, hipomagnesemia; hipofosfatemia; esteatose

hepática; produção excessiva de CO2; deficiência de ácidos graxos.

3. Infecciosas

Sepse relacionada ao cateter venoso central (CVC); tromboflebite séptica;

predisposição às infecções em geral.

NUTRIÇÃO ENTERAL

Segundo a Resolução nº 63 de 6/7/00 da ANVISA/MS a Terapia de Nutrição

Enteral (TNE) representa o conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou

recuperação do estado nutricional do paciente por meio da nutrição enteral (NE).

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A NE é a primeira opção para nutrir os pacientes com trato gastrintestinal

funcionante ou pouco comprometido. A NE preserva a integridade da mucosa

intestinal, a função imune, atenua a resposta inflamatória sistêmica e reduz a

incidência de complicações infecciosas no paciente gravemente enfermo, quando

iniciada precocemente. Comparada com a nutrição parenteral, a NE é mais

econômica, mais fisiológica e está associada com taxas menores de complicações

infecciosas e metabólicas.

A NE precoce (24h a 72h após a admissão) está indicada nos pacientes

hipermetabólicos com sepse, politrauma, TCE, AVC, queimaduras extensas e SIRS

que apresentem trato gastrintestinal funcionante, mas incapacidade de ingerir

alimentos. Pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada e demais

pacientes que estejam em jejum por mais de cinco dias também são candidatos à

terapia nutricional enteral. A NE será iniciada com a sonda em posição gástrica, a

não ser que exista contra-indicação específica (risco elevado de aspiração,

gastroparesia ou pancreatite aguda).

A NE está contra-indicada na presença de obstrução intestinal, íleo severo,

anastomose gastrintestinal distal recente, diarréia severa e vômitos incontroláveis.

Indicações

Desnutridos: jejum > 3 dias; Bem nutridos: jejum > 5 dias;

Hipermetabólicos: precoce.

Contra-indicações

Instabilidade hemodinâmica; Obstrução intestinal; Peritonite severa;

Anastomose gastrintestinal recente; Sangramento digestivo maciço.

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Condições onde a nutrição enteral é comumente empregada

Sepse; Cirurgias de cabeça e pescoço; Politrauma; Desnutrição grave;

Queimaduras extensas; Doença inflamatória intestinal; Coma prolongado; Fístula

êntero-cutânea de baixo débito; Insuficiência respiratória; Obstrução de esôfago.

Prescrição médica da nutrição enteral

A prescrição médica da NE compreende a determinação das diretrizes,

prescrição e conduta necessárias para a prática da TNE, baseadas no estado clínico

nutricional do paciente. Deve especificar o volume total diário, a necessidade

calórica e protéica, a posição da sonda (gástrica, jejunal ou jejunostomia) e a

maneira de administração (contínua ou intermitente). Especificar também a

necessidade suplementar de líquidos e recomendações específicas pertinentes às

doenças presentes (diabetes mellitus, etc).

Prescrição dietética da nutrição enteral

A prescrição dietética da NE inclui a determinação de nutrientes ou da

composição de nutrientes da NE, mais adequada às necessidades específicas do

paciente, de acordo com a prescrição médica.

A prescrição dietética deve especificar o tipo de formulação utilizada

(polimérica padrão, polimérica especializada ou oligomérica), o volume e o valor

calórico a serem administrado em 24 horas, a densidade calórica, o teor de

proteínas/dia, a velocidade de infusão, além de especificar alterações na

composição química por restrição ou acréscimo de nutrientes.

PROTOCOLO CLÍNICO



20

Seleção e características das formulações enterais

A seleção de uma dieta enteral deve considerar o estado nutricional do paciente

suas necessidades de calorias, proteínas, líquidos e eletrólitos e as restrições causadas

pela doença de base. Deve-se analisar a densidade calórica, a osmolaridade, o conteúdo

dos macronutrientes, vitaminas e eletrólitos (ver POP TNE).

Evolução do Aporte Calórico da Nutrição Enteral

No HUUFMA, a nutrição enteral por sonda é administrada em infusão contínua com o

auxílio de bomba de infusão, com pausa noturna de 6 horas.

A evolução do aporte calórico e protéico segue conforme a tolerância e necessidade

nutricional calculada para cada paciente.

A progressão do aporte calórico deve ser prescrita diariamente pelo médico no

formulário prescrição médica.

A evolução do aporte calórico e protéico é fundamental para garantir que o paciente

receba todo o aporte que foi prescrito. O nutricionista deve acompanhar o volume de dieta

enteral que foi infundido, através das fichas de controle e de evolução de enfermagem e, de

posse dessa informação, calcular a quantidade de calorias e de proteínas ofertadas nas 24 horas,

comparando-as com as calorias e as proteínas prescritas e com as necessidades do paciente.

Horário de administração

O suporte oral é distribuído nas enfermarias, conforme prescrição médica ou dietética,

em horários padronizados ou individualizados.

O suporte enteral é distribuído em frascos de nutrição enteral e encaminhados aos

postos de enfermagem pelo Setor de Nutrição nos seguintes horários: 9h, 13h, 15h, 17h e 21h.

PROTOCOLO CLÍNICO



21

Complicações da nutrição enteral

Cerca de 10% a 15% dos doentes em terapia nutricional enteral desenvolvem

complicações relacionadas ao método. Dentre as complicações, a aspiração

broncopulmonar é uma das mais graves e temidas, ocorrendo principalmente nos

doentes com comprometimento do nível de consciência. Ela pode ocorrer de forma

assintomática, ou desencadear quadros de pneumonia aspirativa ou insuficiência

respiratória aguda por aspiração maciça. Não está provado que o posicionamento jejunal

da sonda reduza significativamente o risco da aspiração. A elevação da cabeceira a 45

graus e a verificação periódica do resíduo gástrico são os meios recomendados para

prevenir ou minimizar esta complicação (ver POP resíduo gástrico). A diarréia é uma

ocorrência comum em doentes recebendo NE e freqüentemente é atribuída à dieta,

porém, apenas em 20% das vezes a dieta é a responsável. As medicações administradas

pela sonda respondem por 61% dos casos e as infecções por Clostridium difficile por

17%. A diarréia associada à dieta, na maioria das vezes, é de origem osmótica devido à

má-absorção dos nutrientes causada por desnutrição, antibioticoterapia ou

hipoalbuminemia. Outra causa potencial de diarréia é a contaminação bacteriana devido

ao preparo ou manipulação inadequada da dieta (ver Protocolo Clínico de Diarréia

associada à TNE).

As complicações associadas com a NE (QUADRO 1) podem ser prevenidas e

minimizadas pela monitoração preferencialmente obedecendo a um protocolo rígido de

controle que inclua a administração da dieta, a avaliação da tolerância gastrintestinal e o

balanço hidroeletrolítico.

PROTOCOLO CLÍNICO



22

QUADRO 1. As complicações associadas com a Nutrição Enteral.

Condutas em caso de distúrbios gastrointestinais

Problemas Possíveis causas Prevenção e Terapia

Aumento do resíduo gástrico

Demora no esvaziamento

gástrico

Cabeça não elevada 30°

durante e 30minutos após

administração da dieta.

- Checar distensão abdominal

- Posicionamento pós-pilórico usar

administração contínua

- Considerar administração procinética,

manter até tolerância nutrição enteral.

- Manter decúbito elevado, quando

possível.

Irritação Nasofaringea

Uso prolongado de sondas e

materiais não biocompatíveis.

- Uso de sondas macias, de materiais

biocompatíveis (silicone, poliuretano),

<10F.

- Considerar gastrostomia,

gastrostomia-jejunal ou jejunostomia.

Otite/ Sinusite Aguda

Sonda nasoenteral ocluindo

trato sinusal, e ou pressão

sonda ao tubo de eustáquio;

Prolongado uso de SNE, de



biocompatíveis (silicone, poliuretano),

<10F.



Irritação da pele e escoriação da

ostomia

Vazamento de secreção

gástrica ou intestinal.

- Uso de terapia enterostomal

apropriada

- Assegurar que o catéter da inserção

da ostomia, não foi deslocado.

PROTOCOLO CLÍNICO



23


Ulceração e estenose esofageal e

laríngea

Pressão da sonda à área.

Prolongado uso de SNE, de



biocompatíveis silicone, poliuretano),

<10F.



- Troca de narina.

Obstrução da sonda

Inadequada irrigação da sonda

Componentes insolúveis e

interação droga-nutriente, que

altera a estabilidade da nutrição

enteral

Fórmulas não homogeneizadas

adequadamente

Precipitação do caseinato da

fórmula causada pela alteração

pH das soluções injetadas na

sonda (sucos de frutas e bebidas

carbonatadas)

- Lavar sonda com “bolus” de água 20

30ml antes e depois de medicações

- Na infusão contínua, proceder a

lavagem da sonda com 20-30ml de água

a cada 6 horas

- Consulte farmacêutico sobre

interações, diluições

- Homogeneizar adequadamente a cada

6 horas o frasco de dieta enteral

- Injetar 1ml de água destilada

utilizando seringa de 1 ml

ATENÇÃO: Não utilizar fio guia

para desobstrução – risco de

perfuração de esôfago.

PROTOCOLO CLÍNICO



24


Náuseas e Vômitos

Retenção Gástrica

Infusão rápida de dietas

hiperosmolares

Intolerância a dietas

hiperlipídicas

Intolerância à lactose

- Usar fórmulas isotônicas, quando

possível.

- Manter decúbito elevado 45°.

- Considerar uso de drogas pró-

cinéticas (Metoclopramida)

- Iniciar com menor infusão de dieta

28ml/h, e aumentar gradativamente a

cada 24 horas, aumentando até atingir

necessidades, conforme tolerância;

- Considerar posição alternativa de

alimentação sondas em duodeno e

jejuno.

- Administrar dieta em infusão

contínua, com evolução gradativa,

observando a tolerância.

- Usar baixas concentrações de lípides

nas dietas, <30% -40%, do total de

calorias.

- Utilizar dietas sem lactose na

composição.

- Utilizar dietas flavorizadas

preferencialmente, porém pode afetar

osmolaridade da dieta. Evitar dietas

aromáticas excessivamente.

PROTOCOLO CLÍNICO



25

Aporte calórico protéico abaixo das necessidades do paciente

Este problema, freqüente com a NE, é, em alguns casos, relacionado à

intolerância do paciente que pode apresentar gastroparesia, diarréia, distensão

abdominal. No entanto, verificamos que, em muitos casos, as causas não são

diretamente ligadas ao quadro clínico do paciente, mas a problemas operacionais

evitáveis.

• Jejum para procedimentos;

• Comunicação inadequada;

• Progressão muito lenta do aporte calórico.

Interrupções desnecessárias

A Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) deve avaliar o

paciente antes da interrupção da TNE e da TNP em relação à:

a. Capacidade de atender às suas necessidades nutricionais por alimentação

por VO convencional;

b. Presença de complicações que ponham o paciente em risco nutricional e

ou de vida e possibilidade de alcançar os objetivos propostos, conforme normas médicas

e legais.

c. Após a avaliação EMTN deve-se iniciar o desmame.

Desmame da Terapia Nutricional

O desmame da terapia nutricional deve ser feito em consenso com a EMTN

avaliando a função gastrointestinal e determinando as necessidades nutricionais do

paciente.

PROTOCOLO CLÍNICO



26

O desmame é prescrito obedecendo aos seguintes critérios:

Desmame de NE para Oral

a. Início:

Dieta líquida

Progressão conforme tolerância

Controlar a ingestão para monitorar a aceitação VO.

b. Suspensão:

Com 75% de aceitação da ingestão VO

Desmame de NPT para Enteral

a. Início NE:

Com 28 ml/h

Aumentar a fórmula a cada 24h conforme tolerância do paciente.

b. Suspensão:

50% - Quando o paciente tolerar 50% da NE;

Total - quando o paciente tolerar 75% da necessidade nutricional sob formulação

enteral;

Manter infusão de Soro Glicosado a 10% 1ml/kg/h nas primeiras 24h após

interrupção da NPT.

Desmame de NPT para Oral

a. Início:

Deve ser avaliada pela fonoaudiologia, a capacidade de deglutição do paciente e

excluir risco de aspiração.

Dieta líquida em pequenos volumes;

Progressão da dieta conforme tolerância (pastosa, branda, normal);

PROTOCOLO CLÍNICO



27

Ingestão oral de 500kcal/dia.

50% NPT – quando o paciente demonstrar 50% de tolerância da dieta oral.

b. Suspender NP:

Quando o paciente tolerar 75% das necessidades por VO.

Manter infusão de Soro Glicosado a 10% 1ml/kg/h nas primeiras 24h após

interrupção da NPT.

OBS: Se o paciente não for capaz de ingerir 75% das necessidades nutricionais

por via oral, pode ser necessária alimentação enteral.

Competência da equipe de enfermagem na terapia nutricional

A competência do enfermeiro está relacionada com as funções administrativas,

assistenciais, educativas e de pesquisa, assumindo junto a equipe de enfermagem,

privativamente, o acesso intestinal (sonda com fio – guia introdutor e transpilórica) e/ou

venoso pelo cateter central de inserção periférica (PICC) ao técnico de enfermagem

poderá ser delegado a introdução de sonda nasogástrica sem introdutor, administração e

monitorização de infusão, sob orientação e supervisão do enfermeiro (Resolução

COFEN nº277/2003).

Os cuidados de enfermagem devem ser padronizados e conhecidos por toda

equipe de enfermagem envolvida no cuidado dos pacientes que estão sob terapia, e este

controle deve ser realizado mediante auditorias freqüentes da EMTN, além do

estabelecimento de indicadores de qualidades ou desempenho que facilitem a melhoria

contínua do processo.

PROTOCOLO CLÍNICO



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MEMBROS DA EMTN DO HUPD

Coordenadora Clínica: Profa. Dra. Kátia Lima Andrade (Médica

Nutróloga e especialista em Nutrição Enteral e Parenteral)

Médicas:

Maria das Graças Azevedo Soares (Médica especialista em Nutrição

Enteral e Parenteral)

Silvia Helena C. de Sousa Godoy

Nutricionista: Maria Leide Martins Viana

Enfermeira: Sâmara P. Costa

Farmacêutica: Lúcia Danielly Gomes Lopes

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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in adult and pediatric patients. JPEN 1993; 17: 1SA-51SA

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Concensus Statement of the American College of Chest Physicians. Chest 1997; 111:

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63, de 6 de julho de 2000. Regulamento Técnico para Terapia de Nutrição Enteral.

Protocolo Rotinas e Normas de Terapia Nutricional Parenteral e Enteral No Adulto e No Idoso

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