Proposta de Adeso ao Servio Via VerdeNmero de Adeso Data

24110129/03/2011

Titular Contribuinte Morada Cdigo Postal Telemvel Telefone E-Mail Fax

VTOR MANUEL MARTINS SANTOS 210487763CAEEste campo destina-se exclusivamente a pessoas colectivas

RUA DR. LVARO MONTEIRO, LOTE 295 BLOCO 1 2 ESQ. 3510-014 964081922 sileno@sapo.pt MARZOVELOS - VISEU

Tipo de Extracto

Extracto Electrnico - Consulta no Portal Extracto Electrnico - Via e-mail (CSV) Extracto Electrnico - Via e-mail (XML) Extracto em Papel - Factura/Recibo e Detalhe Contnuo Extracto em Papel - Factura/Recibo Resumo Sem Extracto

x

Periodicidade do Extracto Mensal Trimestral Semestral

x

Desejo agregar todos os identificadores numa referncia nica

x

(Esta funcionalidade implica que todos os identificadores sejam associados ao mesmo carto de dbito)

Desejo uma referncia por identificador(Esta funcionalidade atribui uma referncia especfica para cada identificador pedido nesta proposta)

Via Verde Portugal Gesto de Sistemas Electrnicos de Cobrana, S.A. Quinta da Torre da Aguilha Edifcio Brisa 2785-599 So Domingos de Rana Portugal Fax 21 444 8565 contacto@viaverde.pt

www.viaverde.pt 707 500 900 - Apoio a Clientes dias teis das 08.30h s 20.30hMCRC CASCAIS n 12.795 NIPC 504 656 767 Capital Social 1 000 000,00 Euros Sociedade Annima

Os dados fornecidos sero objecto de tratamento informtico e destinam-se nica e exclusivamente finalidade determinante da sua recolha (execuo do Contrato de Adeso ao Servio Via Verde e sua gesto administrativa; realizao de campanhas de marketing e telemarketing). garantido ao Cliente o acesso aos dados que lhe digam respeito, podendo proceder, mediante comunicao Pretendo beneficiar do desconto promocional de adeso ao Extracto Electrnico. x Se o cliente, durante o primeiro ano de vigncia do contracto, vier a optar por extracto em papel, ser-lhe- debitado, nos termos previstos no Contracto de Adeso, o valor correspondente ao desconto promocional. No autorizo transmisso dos meus dados pessoais para outras sociedades integradas no grupo empresarial em que a Via Verde Portugal se insere. Declaro que aceito os termos e condies do Contrato de Adeso ao Servio Via Verde.

_______________ Local

__________/____/____ Data

___________________________ Assinatura

Matrcula 94-LH-53

N de Quadro WOLPE8EF9B803

Marca OPEL

Modelo ASTRA

Classe 1

Monovolume

Motociclo

Via Verde Portugal Gesto de Sistemas Electrnicos de Cobrana, S.A. Quinta da Torre da Aguilha Edifcio Brisa 2785-599 So Domingos de Rana Portugal Fax 21 444 8565 contacto@viaverde.pt

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