Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica - PROVAB

Desequilibrio e Vertigem

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Desequilibrio e Vertigem

Introdução

Tontura é uma queixa bastante prevalente na população idoso, chegando a acometer 85% desta população. É de grande relevância pelo fato de associar-se ao aumento da morbidade e da mortalidade, visto ser um fator de risco importante para quedas, dependência funcional, depressão e piora da qualidade de vida. Sua etiologia é multifatorial, podendo se manifestar como desequilíbrio, vertigem, pré-síncope ou tontura inespecífica.

Fisiopatologia

O envelhecimento acarreta diversas alterações anatômicas e fisiológicas as quais tornam o idoso suscetível à tontura, conforme é demonstrado no quadro 1. A manutenção do equilíbrio depende da integração das informações obtidas pelos sistemas vestibular, proprioceptivo, visual e auditivo, além do cerebelo e tronco cerebral. Alterações funcionais em qualquer um destes sistemas pode causar tontura.

Sistema VestibularManutenção do equilíbrio;Estabilização da visão durante movimentos cefálicos e oculares;Percepção de movimento na orientação espacial.

Sistema ProprioceptivoPromove informações sobre modificações na posição do corpo e ajuda na resposta a esta modificação;Receptores das articulações, nervos periféricos, coluna e SNC.DM;Deficiência de Vitamina B12;Desordens degenerativas cervicais.

VisãoFornece importante informação sobre orientação espacial e é essencial quando o sistema vestibular ou a propriocepção está deficiente.Catarata;Degeneração macular;Glaucoma;Lentes bifocais.

Cerebelo e Tronco Cerebral

Através das sinapses, recebem informações e as enviam aos músculos esqueléticos.

Quadro 1. Alterações anatomofisiológicas do envelhecimento.

Redução dos receptores sensoriais no aparelho vestibular (canais semicirculares, sáculo e utrículo) nervos proprioceptivos e retinaRedução do número de sinapsesDeclínio da visão

No quadro abaixo você conhece a importância de cada sistema em relação com desequilíbrio e vertigem.

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Classificação

A correta identificação do tipo de tontura é de grande importância visto sua correlação direta com a etiologia e com seu tratamento. No entanto, nos casos nos quais o idoso apresenta mais de um sintoma, esta classificação torna-se bastante dificultada. A tontura é classificada em: vertigem, pré-síncope, desequilíbrio e tontura inespecífica. (clique nos títulos abaixo para conhecer a classificação da tontura).

Vertigem

É a sensação de rotação que pode ser do ambiente em relação ao corpo ou vice- versa. Tem instalação aguda e pode estar acompanhada de náuseas, vômitos, palidez e tremor. Independe da posição e não há perda da consciência. É causada por distúrbio na entrada de dados ou processamento central de sinais sensoriais originários do aparelho vestibular que fornecem informações sobre a posição do corpo no espaço. Podendo ser causada por alterações tanto no sistema vestibular quanto no sistema nervoso central.

Causas: lesão ou disfunção das vias vestibulares-infecções, intoxicações (fármacos, álcool), neoplasias e edema do labirinto.

Há também a vertigem fisiológica ocorre devido a movimentos cefálicos pouco familiares, como a cinetose (viagens de navio/carro; pintar o teto) devido à discrepância entre os sistemas sensoriais estabilizadores.

Desequilíbrio

Sensação de queda iminente ou instabilidade na ausência de qualquer sintoma anormal na cabeça ao ortostatismo. Desaparece nas posições sentada ou deitada. Ocorre sensação de balanço maior nas extremidades ou tronco que na cabeça.

Causas: Doenças neuromusculares como neuropatias periféricas, descondicionamento físico, ou doença cerebelar.

Pré-síncope

Há sensação de desfalecimento ou de desmaio que normalmente é de instalação aguda e acompanhada de zumbidos, redução da visão, palidez, diaforese, náuseas e sensação pernas instáveis.

Causas: Isquemia cerebral, hipotensão ortostática, causas cardiovasculares (estenose aórtica, arritmia), medicação.

Tontura inespecífica

Inclui os sintomas que não são identificados com vertigem, pré-síncope ou desequilíbrio. Possuem intensidade leve e, frequentemente, são descritos com imprecisão

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Sinais e sintomas Periférica Central

Náuseas e vômitos Intensos Moderados

Ataxia Rara Comum

Redução da audição Comum Rara

Sintomas neurológicos Raros Comuns

Recuperação Rápida Lenta

pelo paciente.

Causas: síndrome da hiperventilação, hipoglicemia, distúrbios psiquiátricos como ansiedade, depressão, doença do pânico, reação de conversão.

A vertigem também pode ser classificada em periférica ou central, conforme é demonstrado a seguir:

Etiologia

As manifestações da tontura na senilidade são atribuídas ao aumento crescente dos distúrbios das funções sensoriais, da integração das informações periféricas e centrais, bem como a senescência dos sistemas neuromusculares e da função esquelética. As causas específicas devem ser abordadas, bem como fatores contributivos.

No quadro a seguir você conhece as principais causas da tontura.

Posições e Movimentos

Curso da Tontura

De minutos a ½ horas: Síndrome de Ménière, hipoperfusão cerebral transitória (pré-síncope), distúrbios fóbicos ou de ansiedade;

De algumas horas a 24h: Síndrome de Ménière

Dias com melhora gradual: labirintites virais ou vasculares;

Indefinido e insidioso: distúrbios psiquiátricos, SNC.

Hipotensão ortostática: principalmente pela manhã nas primeiras horas, após levantar-se da cama;

Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB): rápidas mudanças de posição;

Osteoartrite de coluna cervical: movimentos do pescoço;

Multissensorial: quando o paciente está caminhando e desaparece quando parado, em pé ou sentado;

Episódio agudo com duração inferior a 1 minuto: distúrbio do sistema vestibular, principalmente VPPB.

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Distúrbios do sistema vestibular periférico;

Desordens do SNC;

Desordens Ortopédicas;

Distúrbios psiquiátricos;

Distúrbios visuais e auditivos;

Desordens Sistêmicas;

Envelhecimento

Fármacos;

Desordens Vestibulares

Doença de Menière:

Doença de etiologia desconhecida que se manifesta pela tríade vertigem recorrente, zumbidos e perda auditiva. É unilateral e progressiva e pode ter sintomas como náuseas, vômitos e cefaléia associados.

VPPB:

É a causa mais comum de tontura rotatória. Possui início agudo, manifesta-se quando há rotação da cabeça e melhora em 1 minuto, normalmente. Movimentos simples como rolar ou levantar da cama, vestir-se, calçar os sapatos podem desencadear a vertigem. Ocorre devido ao processo degenerativo a membrana otoconial do utrículo que pode causar deslocamento de otólitos (cristais de carbonato de cálcio) para o canal semicircular posterior.

Vestibulopatia recorrente:

Há episódios recorrentes de vertigem sem sinais ou sintomas auditivos ou neurológicos.

Neuroma do acústico:

É um tumor no VIII par craniano (vestíbulococlear). Manifesta-se por zumbidos, perda auditiva progressiva unilateral principalmente para sons de alta frequência. Há também instabilidade. Os tumores grandes ocasionam cefaléia occipital, diplopia, parestesia no trigêmeo/facial e marcha atáxica.

Labirintite:

Desenvolve-se em período de minutos a horas e pode associar-se com infecção sistêmica do ouvido ou meninge. Na avaliação do paciente evidencia-se nistagmo espontâneo, teste de Dix-Hallpike positivo e instabilidade postural.

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Vertigem cervical:

É episódica, deriva de doença cervical e é desencadeada por movimentos de extensão do pescoço. Também acomete os indivíduos que possuem cifose importante ou intensas contraturas cervicais. Ocorre pela compressão vascular extrínseca que promove redução da perfusão cerebral e/ou por alteração na retroalimentação proprioceptiva nas articulações e nos receptores musculares do pescoço, como acontece na osteoartrite da coluna cervical.

Desordens do SNC

I- Ataque isquêmico transitório e acidente vascular encefálico com acometimento vértebro-basilar. Manifestam-se por tonteira rotatória ou não, diplopia ou disartria, fraqueza, parestesia.

II- Doença de Parkinson, migrânia, hidrocefalia de pressão normal, esclerose múltipla, epilepsia, DA, demência frontotemporal, demência corpos de Lewy.

Causas Psiquiátricas

Ansiedade e depressão

Causas Sistêmicas

• Hipotireoidismo• Anemia• Distúrbio hidroeletrolítico• HAS, Coronariopatia, arritmia• DM

Hipotensão Ortostática

É a queda pressão arterial (PA) sistólica maior ou igual a 20mmHg e/ou da PA diastólica maior ou igual a 10mmHg ou qualquer queda da P.A associada a sintomas típicos após permanecer na posição supina.

Hipotensão Pós-Pandrial

É a queda PA sistólica maior ou igual a 20mmHg 1 a 2 horas após a alimentação;

SDI

Síndrome do Desequilíbrio do Idoso (SDI): Também denominada de Presbiastasia ou presbivertigem é uma consequência natural do envelhecimento que acomete os órgãos responsáveis pelo equilíbrio.

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Fármacos

• Antihipertensivos:Bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos,hidralazina, diuréticos;

• Antiarrítmicos;• Anticonvulsivantes;• Ansiolíticos;• Antidepressivos tricíclicos;• Antihistamínicos ;• Antigripais;• Antibióticos (aminoglicosídeos, macrolídeos, vancomicina);• Antiinflamatórios não esteroidais ;• Opióides;• Insulina;• Hipoglicemiante oral;• Quimioterápico: cisplatina.

Avaliação

A avaliação é composta, primordialmente, pela anamnese e pelo exame físico os quais fornecem dados fundamentais para a elucidação diagnóstica.

Anamnese

Na história há diversos dados de grande importância como:

• Características da tontura;• Início agudo ou insidioso;• Frequência e duração do sintomas;• Presença de fatores precipitantes;• Presença de sintomas associados;• Comorbidades pré-existentes;• Fármacos em uso, incluindo dose total diária;• Diagnóstico prévio de depressão e/ou ansiedade.

Exame Físico

O exame físico, como de todo paciente, deve ser completo com enfoque:

• Visão;• Audição;• Pressão arterial deitado, em pé;• Ausculta cardiovascular atentando para a presença de arritmia, sopro;• Presença de sopros e alteração da mobilização cervical;• Exame neurológico: pares cranianos, sistemas sensitivo e motor, marcha e

equilíbrio.

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Testes Provocativos

Dentre os testes provocativos destacam-se:

• Manobra de Dix-Hallpike: VPPB;• Teste para hipotensão ortostática: Hipotensão ortostática;• Caminhar e girar o corpo: Comprometimento multissensorial;• Rotação de Barany: Acometimento sistema nervoso periférico;• Hiperventilação: ansiedade.

Avaliação

No teste a seguir o paciente senta na maca com a cabeça rodada a 45º para um os lados. Posteriormente é solicitado que fixe seu olhar na testa do examinador e este segurando firmemente a cabeça do paciente na mesma posição, deita-o na maca posicionando a cabeça abaixo a borda da maca. Se o ouvido ipsilateral estiver afetado, esta manobra provocará vertigem e nistagmo rotatório em até 5 segundos após a sua conclusão.

Fonte: Manobra, (1999)

Fonte: Manobra, (1999)

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Exames complementares

Após anamnese e exame físicos adequados, exames complementares podem ser necessários:

Exames Indicações

Sangue: hemograma, TSH, T4L, bioquímica, Vit. B12, Perfil lipídico, hepatograma;

Anemia, distúrbio eletrolítico, DM, deficiência vit.B12,dislipidemia;

ECG, Tilt test, Holter Arritmia cardíaca;

Doppler carótidas e vertebrais Obstrução de carótidas e vertebrais;

RX coluna cervical

Eletronistagmografia

Osteoartrite de coluna cervical;

Acometimento sistema vestibular periférico;

TC/RNM Crânio

Audiometria

AVE

Déficit auditivo

Existe um questionário denominado Dizziness Handicap Inventory que avalia o impacto da tontura na qualidade de vida do indivíduo. Foi adaptado culturalmente para aplicação na população brasileira e está disponível na página www.scielo.com.br- Versão brasileira do Dizziness Handicap Inventory.

Tratamento

O tratamento consiste em corrigir as doenças sistêmicas, os déficits sensoriais, tratar os quadros de depressão e ansiedade, substituir ou reduzir o uso dos fármacos potencializadores de tontura. Nos casos selecionados, pode-se instituir terapêutica farmacológica específica. No quadro abaixo conheça a patologia e o tratamento adequado para cada caso.

ObservaçõesTratamentoPatologiaADT preferível nos idosos, Disponível no SUS

ADT preferível nos idosos, Disponível no SUS

Reabilitação vestibular: Manobra de Epley

Hiroclorotiazida 50mg/dia; Restrição de sódio, cafeína e fumo; Casos graves: cirurgia

Fisioterapia; Orientações

Dicloridrato de betaistina-16mg 3x/dia ou 24mg 2x/dia; Clonazepam¹-0,5mg 2x/dia; Cinarizina²-25mg 3x/dia; Flunarizina²-10mg/noite; Ginkgo biloba-40 a 80mg 3x/dia; Meclizina¹- 12,5-25mg 3x/dia; Dimenidrato¹- 25/100mg 2 a 3 X/dia Prometazina¹; - 12,5/50 mg 2/3 x/dia;

VPPB

Síndrome de Ménière

Hipotensão ortostática

Vestibulopatia periférica recorrente

Evitar no idoso, Disponível no SUS

Evitar no idoso, Disponível no SUS

Evitar no idoso, Disponível no SUS

Exercícios vestibulares, tratamento sintomático

Fisioterapia

Lorazepam 0,5-2mg 2/3X/dia

Labirintite

Vertigem cervical

Lesão vestibular grave unilateral não cirúrgica

¹-Tem sonolência como efeito colateral merecendo cautela nos idosos²- Seu uso em idosos de forma crônica relaciona-se com parkinsonismo Manobra de Epley

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Manobra de Epley

A manobra de Epley é realizada para mover as partículas de livre flutuação do canal semicircular posterior para o utrículo pelos efeitos da gravidade, eliminando a flutuação da pressão endolinfática nos canais semicirculares. Consiste em deitar o paciente com a cabeça em rotação de 45º para o lado afetado e pendente, o que produzirá vertigem. Posteriormente a cabeça é rodada a 45º para o lado contralateral o que induzirá, novamente, vertigem. Em seguida a cabeça e o corpo sofrem rotação para a mesma direção, até que a cabeça se volte para baixo. Subsequentemente, fixando a cabeça na mesma posição, o paciente senta-se com a cabeça direcionada para a frente e com o queixo para baixo cerca de 20º. Passe as imagens abaixo e veja com detalhes!

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Referências

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