Abordagem do paciente com tontura

Ten Marcelo Evangelista LOBO

INTRODUÇÃO

• Tontura é uma queixa freqüente em emergência

• Acomete cerca de 1/3 da população em algum momento da vida, incidência aumenta em idosos

• Acima de 75 anos é a 3ª maior causa de consulta médica

Definição

• Tontura é uma queixa complexa, pois abrange uma série de fenômenos que podem ser classificados em:

• Vertigem• Pré-síncope• Desequilíbrio• Indefinido

Vertigem

• Episódios de ilusão de movimento, geralmente rotatória, decorrentes de súbito desequilíbrio da atividade vestibular

• Geralmente tem causa periférica

• Associada a náuseas, vômitos

• Não cessa com o fechar dos olhos

Pré-síncope

• Sensação de desmaio iminente

• Associada a palidez, sudorese, taquicardia

• Pode ter causa autonômica ou cardíaca

Desequilíbrio

• Expresso por dificuldade no caminhar

• Pesquisar origem central

• Associação com sinais neurológicos

Indefinido

• Visão borrada, queda, fraqueza, desorientação, cabeça leve

• Associação com parestesia em membros, hiperventilação

• Crises parciais complexas, parkinsonismo

Anamnese

• Queixa deve ser insistentemente investigada, perguntas diretas são mais eficazes

• Diferenciar causa central de periférica

• Modo de início (abrupto ou lento), relação com movimento ou posição, sintomas neurológicos, idade

Anamnese

• Fatores desencadeantes: mudanças na posição da cabeça, episódios espontâneos, infecção viral, stress, imunossupressão, TCE

• Sintomas associados: perda auditiva, dor, náusea e vômitos, sintomas neurológicos (cefaléia)

• Uso de substâncias: memantina, rivastigmina, antipsicóticos, antidepressivos, álcool, drogas

Exame Físico

• Sinais vitais, hipotensão ortostática, avaliação sistemas cardiovascular e neurológico.Teste da audição por diapasão ou diminuição progressiva do volume da fala.

• Nistagmo: horizontal, rotatório

Exame Físico

Manobras indutoras de tontura:

• Hipotensão ortostática• Valsalva• Estimulação seio carotídeo (não no idoso)• Mudança abrupta de direção• Giro do pescoço• Hiperventilação• Manobra Dix-Hallpike

Causas

• Causas periféricas: VPPB, neuronite vestibular, hipertensão endolinfática, doença de Menière, neurolabirintite viral

• Causas centrais: doença cérebro-vascular (AIT circulação posterior), vertigem psicogênica esclerose múltipla, enxaqueca (basilar)

VPPB

• A vertigem postural paroxística benigna é um distúrbio vestibular de diagnóstico fácil, baseado no exame neurológico e tratado com manobras de liberação

• Tipicamente o paciente descreve ataques de vertigem rotatória, de curta duração e forte intensidade desencadeados por movimentos rápidos da cabeça

VPPB

• Mais freqüentes: levantar da cama pela manhã, deitar e virar na cama, estender o pescoço para olhar para o alto e fletir o pescoço para olhar para baixo

• Duas manobras podem ser utilizadas na pesquisa de VPPB: – Manobra de Dix-Hallpike– Manobra de posicionamento lateral

VPPB

•  

VPPB

• Tratamento: manobras liberação– Ex: Manobra de Semont

Doença de Menière

• Episódios recorrentes de vertigens, náuseas, vômitos, déficit auditivo durante a crise, zumbido, taquicardia, hipertensão arterial

• Evolução 30 minutos a 12 horas, desequilíbrio residual por dias. Duração mínima 20 min para nistagmos horizontais e ou rotatórios para caracterizar a síndrome

• Diagnóstico: 2 ou mais episódios com sintomas

associados

Enxaqueca

• Enxaqueca basilar: cefaléia pulsátil posterior, disartria, vertigens, zumbidos, hipoacusia, diplopia

• Vertigem enxaquecosa do adulto: Cerca de 40% dos pacientes com migrânea têm vertigem, cinetose e perda auditiva leve

Tratamento

• Abolir cafeína, álcool, alimentos ricos em carboidratos

• Síndromes vestibulares: dimenidrinato e meclizina

• Tratamento na emergência: pode associar benzodiazepínico, escopolamina ou atropina

Tratamento

• Tratar causas identificáveis: enxaqueca, síncope vaso-vagal, etc

• Avaliar necessidade de encaminhamento ao especialista

Conclusão

• Tontura é um sintoma freqüente na prática médica

• Engloba uma grande quantidade de manifestações, com diversas causas

• O seguimento do paciente, em geral, não é priorizado

Conclusão

• Benefício duvidoso com uso de : Flunarizina, Cinarizina e Ginkgo biloba

• “Através de um "marketing" bem-sucedido, foram guinadas à posição de panacéias para o tratamento de "tonturas" (não importando etiologia) e de "esclerose cerebral". Estas drogas, não fossem pela toxicidade generosa ao nível do SNC, poderiam ser considerados

placebos, pois ambas possuem eficácia questionável”. Dr. Paulo Cesar Trevisol-Bittencourt, Flunarizina Induzindo Parkinsonismo

http://www.neurologia.ufsc.br/artigos/parkinsonismo/flunarizina.html

Bibliografia

• VERTIGEM DE POSICIONAMENTO PAROXÍSTICA BENIGNA Cristiana Borges Pereira, Milberto Scaff Arq. Neuro-

Psiquiatr. vol.59 no.2B  São Paulo June 2001

• http://www.rborl.org.br/conteudo/acervo/Images/02-figura1-67-5.gif

• Anotações do Curso de Vertigens / Sistema Nervoso Autônomo do XXII Congresso Brasileiro de Neurologia, Recife, Agosto 2006

Obrigado!