Prognóstico e risco em odontologia 2011

PROGNÓSTICO E

RISCO EM

ODONTOLOGIA

ULBRA – Cachoeira do Sul

Disciplina de Clínica Integral III

Professores: João B. Zanirato; Fernando B.Ramirez; Juliano Cardoso; Luis

Henrique M. Pinto

INTRODUÇÃO

Diagnóstico

Prognóstico

Risco

GDC, 2008

DIAGNÓSTICO

Está baseado na anamnese, exame clínico e/ou

exames complementares;

Visa a identificação (classificação) da doença do

paciente;

Diagnóstico presuntivo e final.

GDC, 2008

Anamnese

Motivo da consulta

Histórico de saúde – doenças e medicamentos

Hábitos alimentares – consumo de açúcar

Hábitos de higiene bucal

Exposição a fluoretos – água potável, dentifrício,

bochechos, tabletes, aplicação profissional, Medicação.

Profissão

Nível sócio-econômico-cultural

Tempo ocorrido desde a última visita a dentista

Preocupação do paciente em relação a sua saúde oral

Exames necessários para obtenção do diagnóstico

EXAME CLÍNICO EXTRA-BUCAL:

Observação do paciente

Propedêutica facial (cadeias ganglionares)

Propedêutica da articulação têmporo-mandibular

EXAME CLÍNICO INTRA-BUCAL:

Exame das mucosas e glândulas salivares

Exame periodontal

Exame dentário

EXAMES COMPLEMENTARES:

Exame radiográfico

Teste de sensibilidade pulpar

Medição do fluxo salivar

Exames de saúde geral

EXAME CLÍNICO INTRA-BUCAL

EXAME DENTÁRIO – identificação das alterações

CODIFICAÇÃO DE ACORDO COM PRONTUÁRIO

0. Superfície hígida

1. Lesão cariosa ativa, sem cavidade

2. Lesão cariosa inativa, sem cavidade

3. Lesão cariosa ativa, com cavidade

4. Lesão cariosa inativa, com cavidade

5. Superfície restaurada, sem alterações

6. Superfície restaurada, com alterações

7.Dente/prótese adaptada

8.Dente/prótese desadaptada

9.Indicação de exodontia

10.Dente ausente por exodontia cárie

11.Dente ausente por exodontia outro motivo

12.Microdontia

13.Macrodontia por fusão

14.Macrodontia por geminação

15.Abrasão

16.Atrição

17.Erosão

Exame Clínico Intra-oral Mucosa oral

Presença de placa e gengivite

Experiência anterior de cárie

Fluxo salivar

Exame das lesões de cárie

Tipo de lesão (ativa/inativa)

Localização da lesão

superfície lisa livre

superfície proximal

Superfície oclusal Sondagem?

Radiografias interproximais e periapicais

BASES PARA O CORRETO

DIAGNÓSTICO

Coleta de dados (anamnese + exame clínico +

exames complementares) hoje em dia os médicos se baseiam

muito nos exames complementares

Conhecimento da etiopatogenia das doenças

bucais se eu conhecer o processo da doença vou pedir ou não exame

complementar e evitar custos desnecessários ao paciente

Observação sistemática dos sinais e sintomas das

doenças com a experiência podemos reduzir nossa coleta de dados, mas cuidar

para não tornar-nos negligentes. Nem sempre você verá tudo.

GDC, 2008

PROGNÓSTICO

É prever o curso provável e o resultado final da

doença.

É a base do clínico para explicar os riscos e

benefícios ao paciente, para que este escolha um

tipo de tratamento.

As explicações devem estar baseadas no modelo

atual de evidências científicas.

GDC, 2008

RISCO

Fator de risco: “aspecto do comportamento

pessoal ou do estilo de vida, uma característica

adquirida ou congênita, que, com base na

evidência epidemiológica, sabe-se estar associada

às condições relacionadas a saúde”.

Fator que aumenta a probabilidade da doença

ocorrer e pode representar um alvo das

intervenções terapêuticas (Thomaz e Mealey, 2005).

GDC, 2008

SE TODAS DOENÇAS TIVESSEM O MESMO PROGNÓSTICO E NECESSITASSEM O MESMO TRATAMENTO, NÃO SERIA

NECESSÁRIO O DIAGNÓSTICO e RISCO. Apenas presença ou ausência seria suficiente.

GDC, 2008

Cárie

“A doença cárie é, provavelmente, a mais

prevalente de todas as doenças bacterianas

infecciosas que acometem o homem”

Centro de Controle de Doenças (CDC) –

Atlanta - USA

Retirado de: Newmann, Takei e Carranza, 2004

CÁRIE

FATOR

ETIOLÓGICO

HOSPEDEIROMEIO

LESÃO

CARIOSA

MALTZ E CARVALHO, 1997

TEMPO

PERIODONTITES

Fatores Ambientais e Comportamentais

DESAFIO

MICROBIANORESPOSTA DO

HOSPEDEIRO

METABOLISMO

DO TEC. CONJ.

PERDA DE

INSERÇÃO CLÍNICA

Fatores Genéticos

Anticorpo

Antígeno Citocinas

PGE e

MMP

Page; Korman, 1997

EXAME CLÍNICO INTRA-BUCAL

Lesão inicial de cárie (sem cavitação)

COROA: lesão branca com superfície opaca, rugosa

RAIZ: área de coloração amarelada e levemente amolecida

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

CÁRIE

Clínico

Radiográfico

Teste salivar (fluxo,

capacidade tampão)

Microbiológico

Dieta

DOENÇA

PERIODONTAL

Sondagem

Radiográfico

Microbiológico

Análise do fluido gengival

Teste genético

GDC, 2008

BASES BIOLÓGICAS DO

DIAGNÓSTICO

CÁRIE DOENÇA

PERIODONTAL

• Com o passar do tempo observou-se que cada caso é único e depende da variabilidade do hospedeiro e da virulência da microbiota.

• O que influi nas condições que podem aumentar ou diminuir sua expressão?

Idade, raça, gênero, fatores sócio-econômicos, conhecimento, estresse, saliva, dieta, tipo de

bactérias, última visita ao dentista, fatores emocionais, fumo, doenças sistêmicas, higiene

bucal, quantidade de doença prévia…

GDC, 2008

BASES BIOLÓGICAS DO

DIAGNÓSTICO

CÁRIE

Estudo de Vipeholm (1956)

DOENÇA

PERIODONTAL

Estudo de gengivite

experimental em humanos

(Loe et al., 1965).

Estudo de periodontite

induzida em cães (Lindhe et

al., 1975).

Estudo dos plantadores de

chá do Sri Lanka (Loe et al.,

1986).

A META DO DIAGNÓSTICO É CLASSIFICAR DE MANEIRA

BIOLÓGICA A DOENÇA, PARA ESTABELECER UM PLANO DE TRATAMENTO ADEQUADO E

PLANEJAR UM PROGNÓSTICO REAL.

QUAL A UTILIDADE DO DIAGNÓSTICO?

GDC, 2008

Planos de saúde, convênios,

laudos e comunicação entre

colegas

A resposta ao tratamento será adequada caso o diagnóstico tenha sido correto.

O tratamento visa eliminar ou reduzir o agente etiológico

Caso não responda ao tratamento devo questionar o diagnóstico inicial

O problema está quando o prognóstico da enfermidade é grave para a saúde do paciente!!!!!

CONSIDERAÇÕES

GDC, 2008

EXEMPLOS

Retirado de: Newmann, Takei e Carranza, 2004

PROGNÓSTICO

Prever o curso provável e os resultados de uma

doença/tratamento.

Auxilia o paciente escolher o tratamento

Basear a tomada de decisões em evidências

científicas para o estabelecimento do

prognóstico (conhecer a causa e o risco da

doença)

GDC, 2008

PROGNÓSTICO

Se o tratamento for efetivo o prognóstico é

bom!

Se o agente causal não puder ser identificado,

reduzido ou eliminado, resultados subotimizados

serão alcançados e, nesse caso o prognóstico

será menos favorável.

GDC, 2008

APLICAÇÕES CLÍNICAS DO

PROGNÓSTICO

Níveis de prognóstico:

Dente, arcada ou toda dentição

Indivíduo, comunidade ou população

A curto ou longo prazo:

Imediato (período de até 5 anos)

Mediato (mais de 5 anos) (Thomas e Mealey, 2005)

Exemplo: SS não é um bom indicador de risco para PI ao nível do sítio(28%), entretanto o escore médio de SS, pós tratamento, pode ser indicativo de que o indivíduo venha a perder inserção em algum lugar da dentição (Lang et al., 1990).

Observação semelhante se encontra com a Profundidade de Sondagem.

GDC, 2008

RISCO

Todas as pessoas são igualmente suscetíveis às

doenças cárie e periodontal?

A resposta ao tratamento é semelhante em todos

os indivíduos?

Qual a melhor maneira de avaliar a resposta ao

tratamento?

GDC, 2008

Estudo da história natural da doença periodontal:OBJETIVO: descrever a incidência e progressão da doença

periodontal, em uma população nunca exposta a programas de prevenção e tratamento da doença.

METODOLOGIA: 480 homens foram examinados em 1970 (14-30 anos)

Reexames em 1971, 73, 77, 82 e 85.

Índices avaliados: IG, PI, IPl e IC em 2 faces por dente.

2 examinadores treinados realizaram todos os exames.

RISCO EM PERIODONTIA

Loe et al., 1986

Estudo da história natural da doença periodontal:

RESULTADOS: baseado na PI proximal e na perda dental foram identificados 3 grupos:

- rápida progressão (menos de 21 anos c/ 4mm de PI em dois molares ou incisivos, menos de 30 anos c/ 8 dentes perdidos) RP (8%)

- progressão moderada (indivíduos em nenhuma das outras condições) PM (81%)

- sem progressão (PI não maior que 2mm nas faces mesiais) SP (11%)

Loe et al., 1986

Estudo da história natural da doença periodontal:

Idade PI anual em mm

RP MP SP

14-19 0.13 0.05 0.05

20-24 0.46 0.11 0.05

25-29 1.04 0.29 0.09

30-34 0.73 0.14 0.05

35-39 0.97 0.09 0.04

40-44 0.80 0.07

45 0.52

Loe et al., 1986

Idade Perda dental anual

RP MP SP

14-19 0.03 0.11 0.12

20-24 0.40 0.02 0.12

25-29 1.43 0.12 0.10

30-34 1.00 0.04 0.10

35-39 2.33 0.27 0.00

40-44 2.33 0.08

45 0.71

RESPOSTA À TERAPIA PERIODONTAL

LONGITUDINAL PERIODONTAL TISSUE ALTERATIONS

DURING SUPPORTIVE THERAPY (ROSLING et al., 2001)

DOIS GRUPOS:

1- suscetibilidade normal (n=225)

2- alta suscetibilidade (n=109)

Suscetibilidade como estabelecer???

Avaliação após 12 anos

Número de dentes

% pacientes

Percentual de pacientes com suscetibilidade normal (NG) e alta

suscetibilidade (HSG) que perderam dentes durante os 12 anos

de manutenção.

HSG 20%

HSG 80%

NG 78%

PERDA DENTÁRIA

Médias (DP) do aumento na perda de inserção ocorrida após

12 anos, em diferentes sítios, nos grupos de suscetibilidade

normal (NG) e alta (HSG).

PERDA DE INSERÇÃO

EFETIVIDADE DA TERAPIA PERIODONTAL

LONGITUDINAL PERIODONTAL TISSUE ALTERATIONS

DURING SUPPORTIVE THERAPY (ROSLING et al., 2001)

CONCLUSÕES:

pacientes com alta suscetibilidade a doença periodontal podem manter os

níveis de inserção e altura óssea estáveis, desde que participem de um

programa de manutenção;

pacientes com suscetibilidade normal a DP previnem quase inteiramente

a perda de inserção ao longo da manutenção;

Pacientes com diferentes suscetibilidades à DP apresentam diferentes

condições periodontais durante a manutenção.

EFETIVIDADE DO TRATAMENTO DA DOENÇA CÁRIE

On the prevention of caries and periodontal

disease: results of 15-years in adults (Axelsson et al.,

1991)

Grupo 1 – 20 a 35 anos



ANO 1972 1987

375 317

Nos dois primeiros anos fizeram reconsultas a cada 2 meses, depois passou para 3

meses por mais quatro anos e nos outros nove anos variou entre 1 (65%) ,2

(30%), 3 a 6 (5%) vezes ao ano.

Medidas preventivas:




1991)

RESULTADOS

Dos 317 que retornaram para reavaliação, 165 (>50%)

não desenvolveu nenhuma cárie; 88 tiveram uma cárie

ao longo do tempo, 64 tiveram duas ou mais novas

cáries e 2 indivíduos tiveram mais de 10 cáries.

As cáries recorrentes foram muito mais prevalentes do

que as novas lesões, nos três grupos.




1991)

RESULTADOS

Dos 317 sujeitos que retornaram, 258 não perderam

nenhum dente, enquanto 51 perderam de 1 a 4 dentes.

Perdeu-se mais molares de que outros dentes.

As causas das perdas foram: fratura radicular (64%),

reabsorção radicular, cárie, traumatismo, abscesso

periodontal e lesão endodôntica.




1991)

CONCLUSÕES

A prevenção na recorrência das doenças cárie e

periodontal dependem: da melhoria dos

métodos de higiene bucal, do uso regular de

dentifrícios fluoretados e das visitas repetidas ao

consultório para efetiva limpeza dentária.

COMO AVALIAR A RESPOSTA AO

TRATAMENTO?

RISCO A CÁRIE

Quando se deve realizar a avaliação do

risco de cárie?

Como selecionar indivíduos de risco?

Quais fatores devem ser considerados na

estimativa de risco a cárie?

Reduzir o risco de recidiva da doença, antes

de iniciar o trabalho protético.

GDC, 2008

RISCO A CÁRIE


risco de cárie? SEMPRE

GDC, 2008

RISCO A CÁRIE


risco de cárie?

Como selecionar indivíduos de risco?

SEMPRE

Aqueles que apresentam atividade de

cárie ou tiveram lesões no último ano

GDC, 2008

RISCO A CÁRIE

Quais fatores devem ser considerados na

estimativa de risco?• Quantidade de placa

• Tipo de bactéria

• Dieta

• Secreção salivar e capacidade tampão

• Fluoretos

•Fatores socioeconômicos

•Fatores de saúde geral

GDC, 2008

RISCO A CÁRIE

A avaliação do risco deve ser feita e discutida

com o professor e depois com o paciente para

que este entenda os fatores envolvidos na

etiologia da doença cárie.

GDC, 2008

RISCO EM PERIODONTIA

Quais os fatores que podem estar associados à

resposta geral dos pacientes ao tratamento

periodontal?

Como identificar pacientes ou sítios que irão

apresentar progressão da perda de inserção?

GDC, 2008

FATORES ASSOCIADOS A

RESPOSTA GERAL DOS

PACIENTES

FUMO

Mais de 200 trabalhos foram publicados nos últimos 4 anos sobre esse tópico.

A resposta inflamatória gengival é suprimida em fumantes, aprox. 50%.

Estudos de caso-controle demonstram que fumantes tem maior risco de ter periodontite (2 a 9x mais).

Tratamento periodontal apresenta menos sucesso nos fumantes.

GDC, 2008

DIABETES

Está associado com maior prevalência e

severidade de gengivite.

Estudos epidemiológicos mostraram maior

extensão e severidade da periodontite.

Diabéticos não-controlados apresentam 2 a 4x

mais risco de ter periodontite.

GDC, 2008

HIV

Pesquisas epidemiológicas tem demonstrado

maior perda óssea e de inserção em pacientes

infectados pelo HIV.

O efeito do HIV no prognóstico da periodontite

crônica continua sem solução.

Como o HIV afeta o prognóstico periodontal a

longo prazo???

GDC, 2008

OSTEOPOROSE

Existe uma associação entre a osteoporose e a

periodontite.

Ronderos et al. (2000) observaram relação entre

altos níveis de cálculo dental e baixa densidade

mineral óssea com a DP. Maior PI e recessão do

que mulheres com mesmo cálculo e densidade

óssea normal.

Pacientes com diagnóstico de osteoporose

podem ter maior risco a perda de implantes

osteointegrados.GDC, 2008

FATORES GENÉTICOS E

FAMILIARES

Agregação familiar da periodontite tende a

ocorrer tanto na forma crônica quanto na

agressiva (papel do comportamento e do meio

ambiente!!!!)

117 pares de gêmeos foram avaliados

clinicamente (64 mono e 53 dizigóticos) e

estimou-se que 50% da PC tem relação com a

hereditariedade.

GDC, 2008

FATORES GENÉTICOS E

FAMILIARES

É possível que paciente com forte histórico

familiar de periodontite sejam mais suscetíveis a

periodontite recorrente ou refratária.

Estudos atuais de polimorfismo genético,

buscam identificar um gene responsável pela

progressão da Periodontite (IL-1; IL-6; FNT...)

GDC, 2008

FATORES PSÍQUICOS

Os fatores psicológicos podem estar associados

com a periodontite pela alteração dos hábitos de

higiene ou por modificações imunológicas.

Castro et al. (2006) avaliaram 165 pacientes com

e sem periodontite e não encontraram

associação com estresse, ansiedade e depressão.

A capacidade de enfrentamento pode ser mais

importante que o estresse em si.

GDC, 2008

COLABORAÇÃO

A causa mais importante no sucesso da terapia

periodontal é a qualidade da higiene, motivação

e manutenção periódica dos pacientes.

O IPV isoladamente é um pobre indicador da

progressão da PI.

Pacientes em manutenção perdem menos dentes

e menos PI do que pacientes sem manutenção.

GDC, 2008

COLABORAÇÃO

Dentes com prognóstico questionável podem

ser mantidos a longo prazo, quando houver

manutenção adequada.

Melhores preditores da atividade de doença são:

SS, PS residual e perda de inserção inicial.

GDC, 2008

ENVELHECIMENTO

A PI e PO são mais prevalentes em pacientes

mais velhos.

Será que a idade é um fator de risco a

periodontite???

Diferenças na cicatrização, em pacientes mais velhos, se devem ao

envelhecimento ou a condições concomitantes (diabetes, medicamentos,

doenças vasculares…).

GDC, 2008

FATORES MICROBIOLÓGICOS

A presença do Aa. está relacionada ao início e

progressão da PAg localizada.

Porém, poucos estudos longitudinais

relacionaram sua presença com a progressão da

doença.

actinobacillus actinomycetemcomitans

GDC, 2008

FATORES MICROBIOLÓGICOS

O Bf. e o Pg. têm sido apontados como

patógenos periodontais na PC.

Locais com doença exibem grande aumento nos

níveis de Pg. e Bf.

A presença de Bf. ePg. subgengival aumenta o

risco de desenvolver PC e reduz a chance de

sucesso da terapia.

Porphyromonas gengivalis

Bacterides forsythus

GDC, 2008

RISCO EM PRÓTESE

Deve-se ter uma visão multidisciplinar para o

diagnóstico, prognóstico e planejamento dos

trabalhos restauradores e protéticos.

Deve-se, antes do tratamento, tratar os focos de

inflamação/infecção (periodontal e periapical).

GDC, 2008

RISCO EM PRÓTESE

Dentes com mobilidade ou pouco inserção

óssea: distribuir melhor às forças dentro dos

segmentos dentários (posterior, canino e

anterior), para estabilidade dental;

Preservar o espaço biológico do periodonto;

Manter a relação coroa raiz de 1:2;

Locais sem gengiva inserida não devem receber

preparos intra sulculares.

Pacientes Bruxomaníacos. GDC, 2008

RISCO EM PRÓTESE

A preparação dos dentes deve seguir alguns

princípios:

Preservação da estrutura dentária

Forma de retenção

Durabilidade estrutural da restauração protética

Integridade marginal

Preservação do periodonto

GDC, 2008

RISCO EM PRÓTESE

Em um paciente periodontal avaliar com muita atenção

as condições periodontais e do dente pilar quanto a:

NI e PS,

envolvimento de furca,

posição do dente no arco,

forma da raiz,

envolvimento endodôntico,

condições de higiene,

cooperação do paciente,

exigências estéticas do paciente

GDC, 2008

Risco de Câncer

Pacientes fumantes.

Pacientes alcoolistas.

Pacientes com história de câncer na família.

Pacientes que se expões ao sol com frequência.

Pacientes idosos.

Pacientes que já tiveram história de tratamento

de câncer.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Formular um diagnóstico e prognóstico precisos.

Compor um diagnóstico presuntivo para todas as

condições (atividade, extensão, severidade).

Elaborar um plano de tratamento em cima do

diagnóstico e perfil do paciente.

Reavaliar o tratamento após 60 a 90 dias, quando se

valida ou questiona o diagnóstico inicial.

Estabelecer o risco do paciente e colocá-lo em

reavaliação ou manutenção periódica.

GDC, 2008

Prognóstico e risco em odontologia 2011

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