Profilaxia de Nauseas e Vômitos - Consenso

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Profilaxia de Náuseas e Vômitos

Pós-Operatórios

Celso Schmalfuss [email protected]

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Diretrizes de Consenso para o Manejo Pós-Operatório de Náuseas e Vomitos

• Painel internacional - Society for Ambulatory Anesthesia – Avaliou recentes trabalhos sobre náuseas e vômitos– Atualização de dois consensos anteriores: 2003 e 2007

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Diretrizes de Consenso para o Manejo Pós-Operatório de Náuseas e Vomitos

• Objetivos– Identificar adultos e crianças com risco de NVPO– Recomendar abordagens para diminuir riscos de base– Identificar terapia antiemética única mais eficaz– Identificar esquemas de terapia combinada para profilaxia de

PONV, incluindo abordagens não farmacológicas– Recomendar estratégias para tratamento de PONV quando

ocorre– Fornecer algoritmo para manejo de indivíduos com risco

aumentado de PONV– Estimular medidas para garantir a prevenção da PONV nas

instituições

Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting

http://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/2014/01000/Consensus_Guidelines_for_the_Management_of.13.aspx

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Náuseas e Vômitos Pós-Operatórios

• Problemas comuns e desagradáveis para pacientes– Incidência (caso não tratada)

• Vômitos: 30%• Náuseas: 50%• Em pacientes de alto para PONV pode chegar a 80%

– Pode prolongar a alta da SRPA e hospitalização inesperada com aumento de custos • Cada episódio: em média, mais 20 min na SRPA

– Objetivos da profilaxia• Diminuir incidência de PONV• Diminuir o estresse que isto causa aos pacientes• Diminuir custos – tratamento é mais caro

Tramier MR - 2004Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting


Fatores de Risco de PONV em Adultos

5Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting


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Fatores de Risco para PONV

• Faixa etária abaixo de 50 anos: fator significativo

• Tipo de cirurgia– Colecistectomia, cirurgia ginecológica e cirurgia

laparoscópica > cirurgia geral• Uso de opióides no intraoperatorio– Fraca contribuição para náuseas e vômitos– Não houve diferença entre os diversos opióides

Apfel e cols - 2012



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• Em ordem de importância– Sexo feminino: maior preditor de risco do paciente– História de náuseas e vômitos– Não fumantes– História de doença do movimento– Idade < 50 anos

Apfel e cols - 2012



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• Fatores relacionados a anestesia– Anestésicos voláteis: mais forte preditor de PONV• Dose dependente• Proeminente nas primeiras 2 a 6 horas após cirurgia

– Duração da anestesia– Utilização de óxido nitroso– Utilização de opióides no pós-operatório• Dose dependente• Qualquer opióide enquanto usado no pós-operatório

Apfel e cols - 2012



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Estratégias para Reduzir Uso de Opióides no Pós-Operatório

• Menor incidência de PONV– Anestesia regional sem opióide• Bloqueios no neuroeixo• Bloqueios de plexos • Bloqueios de nervos• Anestesia infiltrativa na área cirúrgica

– Redução do uso de opióides com uso de perioperatório de:• Analgésicos não opióides• α-2 agonistas• Outros

– Sulfato de magnésio e lidocaína na anestesia geral opióide-freeConsensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting

Anestesia regional X Anestesia geral

Risco de PONV é 9 vezes menor com anestesia

regional


Náuseas e Vômitos em Adultos

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• Risk score for PONV in adults. Simplified risk

score from Apfel et al to predict the patient’s risk for PONV. When 0, 1, 2, 3, and 4 of the risk factors are present, the corresponding risk for PONV is about 10%, 20%, 40%, 60%, and 80%, respectively. PONV = postoperative nausea and vomiting.



Vômitos Pós-Operatórios em Adultos

Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting 11

• Simplified risk score from Simplified risk score for PDNV in

adults Apfel et al. to predict the risk for PDNV in adults.

• When 0, 1, 2, 3, 4, and 5 risk factors are present, the corresponding risk for PDNV is approximately 10%, 20%, 30%, 50%, 60%, and 80%, respectively.

• PDNV = postdischarge nausea and vomiting; PONV = postoperative nausea and vomiting; PACU = postanesthesia care unit.

Neste estudo, 2.170 pacientes com 37% de vômitos pós-operatórios nas primeiras 48 horas.


Vômitos Pós-Operatórios em Crianças


• Simplified risk score for POV in Children. Simplified risk score from

Eberhart et al. to predict the risk for POV in children. When 0, 1, 2, 3, or 4 of the depicted independent predictors are present, the corresponding risk for PONV is approximately 10%, 10%, 30%, 50%, or 70%, respectively. POV = postoperative vomiting; PONV = postoperative nausea and vomiting.


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Antieméticos na Prevenção de PONV em Adultos

• Doses e momento da administração



Copyright © 2009 Wolters Kluwer. Published by Lippincott Williams & Wilkins.

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Reflexo do Vômito

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Antieméticos na Prevenção de PONV em Adultos

• Ondansetron 4 mg no final da cirurgia• Droperidol 1,25 mg no final da cirurgia• Dexametasona 4 mg na indução da anestesia


São igualmente eficazes na

redução de PONV

Cada um, usado independentemente, reduz risco de PONV

em 25%


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Antagonistas 5-HT3

• Ondansetrona “Padrão Ouro”• Dose recomendada: 4 mg• Eficácia– Compara-se com outros antieméticos

• Ramosetrona, dexametasona, haloperidol e outros

– Menos eficaz que aprepitanto para reduzir vômitos– Menos eficaz que palonosetrona para reduzir PONV

• Pode ser usado em crianças a partir de 1 mês de idade

• Ondansetrona + Droperidol– Não prolonga intervalo QT



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Antagonistas 5-HT3

• Dolasetrona– Dose profilática efetivamente impede PONV

• Tão eficaz quanto ondansetrona 4 mg• Mais eficaz que Droperidol na prevenção em cirurgias para

prognatismo

– Dose recomendada: 12,5 mg• Administrar em 30 segundos ou em infusão

– Contraindicado em pacientes pediátricos e pacientes abaixo de 18 anos.

– Comercializada no Brasil: • Solução IV – Ampola de 5 ml com 100 mg • Não é mais comercializado nos EUA• Prolongamento intervalo QT• Torsaide de pointsConsensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting


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Antagonistas 5-HT3

• Palonosetrona– Segunda geração de antagonistas 5-HT3 – Meia vida de 40 horas– Dose de 0,075 mg aprovado por 24 horas– Nesta dose é mais efetivo que granisetrona 1 mg e

ondansetrona 4 mg na prevenção de PONV– Diferente dos demais antagonistas 5-HT3 deve ser

administrado na indução da anestesia– Pode causar aumento do intervalo QT

• Retirado de uso pelo FDA em 2012

– Comercializada no Brasil• Solução injetável com 0,25 mg.5ml-1 Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting


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Antagonistas 5-HT3

• Granisetrona– Granisetrona 3 mg eficácia = Dexametasona 8 mg– Comercializada no Brasil• Injetável: 1 mg.ml-1

• Oral: comprimido revestido 1 mg

– Tropisetrona e Ramosetrona não são comercializadas no Brasil



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Antagonistas dos Receptores NK-1

• Aprepitanto– Meia vida de 40 horas– Equivalente a ondansetrona nas primeiras 24 horas– Mais eficaz para prevenção de vômitos após 24 a 48

horas após a cirurgia– Mais eficaz na redução da gravidade de náuseas nas

primeiras 48 horas após a cirurgia– Tem maior efeito antiemético que ondansetrona– Aprepitanto + Dexa mais eficaz que Ondansetrona +

Dexa– Comercializado no Brasil

• Comprimidos de 125 e 80 mgConsensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting


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Antagonistas dos Receptores NK-1

• Aprepitanto– Fator preocupante: interações medicamentosas

graves a fatais• Pimozida, terfenadina, astemizol ou cisaprida

– Pode alterar ações de:• Agentes ansiolíticos, pílulas anticoncepcionais,

warfarina, cetoconazol, rifampina, paroxetina, diltiazem, tolbutamida, fenitoína

• Casopitanto e Rolapitanto ainda não liberados


Meia vida: 180 horas


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Dexametasona


• Efetivamente impede PONV no pós-operatório Wang JJ et all em 2000, Arslan M et all em 2011

• Eficácia semelhante na profilaxia– Dexa 4 mg = Ondansetron 4 mg = Droperidol 1,25 mg

• Estudos recentes utilizam 8 mg IV– Melhora a qualidade da recuperação anestésica

• Diminuir náuseas, dor e fadiga• Efeito dose dependente

Maior dose de dexametasona

Menor necessidade de

opióides

Náuseas Dor de garganta Dores musculares Dificuldade em adormecer


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Dexametasona


• Preocupações com segurança da Dexametasona– Dados ainda inconclusivos– Risco de infecção pós-operatória

• Maioria dos estudos: uma dose não parece aumentar risco• Um estudo recente: pode aumentar risco de infecção de

ferida operatória• Editorial recente: dose de 4 a 8 mg é segura quando

utilizada para profilaxia de PONV Ali Kahn S et al - 2013

– Níveis de glicemia aumentados de 6 e 12 horas do pós-operatório• Contraindicação relativa em diabéticos lábeis


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Droperidol


• Doses profiláticas de 0,625-1,25 mg IV são eficazes na prevenção de PONV– Baixo risco de efeitos colaterais

• Mais eficaz que metoclopramida < 20 mg• 2001 – alerta do FDA– Prolongamento do intervalo QT

• Semelhante a ondansetrona

– Muitos médicos deixaram de usar– Usado em muitos países europeus

• Haloperidol usado como alterativa ao Droperidol– Doses de 0,5 a 2 mg IV/IM ou até oral


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Dimenidrato e Meclizina


• Dimenidrato– Antihistamínico com efeitos antieméticos– Dose recomendada: 1 mg.kg-1– Pode ter eficácia semelhante a antagonistas dos

receptores 5HT3, Dexametasona e Droperidol• Dados insuficientes

• Meclizina– Antiemético, antivertiginoso e anticinetótico– Tem maior duração de efeito PONV do que

ondansetrona– Dose: 50 mg via oral– Associação meclizina via oral + ondansetrona IV é mais

eficaz do que o uso isolado de cada um.


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Escopolamina Transdérmica (TDS)


• Útil como complemento a outras terapias antiemética• Pacth previne náuseas e vômitos até 24 horas do pós-

operatório• Colocar na noite anterior ou de 2 a 4 horas antes do inicio

da cirurgia• Útil em pacientes com PCA• Novos estudos mostram eficácia igual quando usados

isoladamentes– TDS, ondansetrona ou droperidol

• Eventes adversos associados ao TDS– Distúrbios visuais– Xerostomia– Tonturas


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Metoclopramida


• Antiemético fraco• Dose de 10 mg é ineficaz na prevenção de

náuseas e vômitos• Eficaz em doses acima de 20 mg– Sintomas extrapiramidais


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Propofol


• Sedativo-hipnótico amplamente usado em Anestesiologia

• Numerosos estudos demonstram propriedades antiemética do propofol

• Concentrações plasmáticas– Antiemética: 343 ng.ml-1

– Sedativa: 1 a 3 mg.ml-1

– Anestésica: 3 a 6 mg.ml-1

Mantem propriedades

antiemética em doses subhipnóticas


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Propofol


• Propofol (TIVA) é recomendado para diminuir linha de base para PONV

• Diminui incidência de PONV nas primeiras 6 horas

• Propofol (TIVA) + ar/O2: 25% risco de PONV • Em doses pequenas (20 mg) pode ser usado

para tratamento em sala de recuperação– Mesma eficácia do Ondansetron– Efeito mais breve

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α-2 Agonistas


• Clonidina e dexmedetomidina fraco efeito antiemético e de curta duração

• Base biológica permanece obscura– Efeito antiemético direto?– Efeito poupador de opióides?


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Outros medicamentos


• Mirtazipina– Antidepressivo serotoninérgico noradrenérgico específico– Uso profilático atrasa aparecimento de PONV– Dose 30 mg VO

• Gabapentina– 600 mg VO duas horas antes da anestesia diminui

eficazmente PONV– 800 mg VO é tão eficaz como Dexametasona 8 mg IV– Uso associado melhor que qualquer um usado

isoladamente


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Midazolam


• Diminui risco náuseas e vômitos em comparação com placebo

• Midazolan 2 mg 30 min antes do final da cirurgia– Eficácia comparável a ondansetrona 4 mg na prevenção

de PONV– Mais eficaz que midazolam 35 µg.kg-1 administrado na

pré-medicação-1

• Midazolam 1 mg ao final da cirurgia, foi tão eficaz como doses subhipnóticas de propofol 1 mg.kg-1.h-1

• Midazolan mais eficaz que metoclopramida 10 mg


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Estratégias para Diminuir Risco de PONV



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Estratégias com redução de PONV

• Acupuntura – Estimulação de P6– Diminui náuseas e vômitos e drogas de resgate– Eficácia semelhante aos antieméticos profiláticos– Mesma eficácia em adultos e crianças

• Neuroestimulação do nervo mediano– Reduz incidência de PONV no pós-operatório– Mais eficaz com estimulação tetânica



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Estratégias com redução de PONV

• Hidratação intraoperatória adequada– 30 ml.kg-1

– Sem diferenças entre cristalóides ou coloides• Naloxona– Doses de 0,05 a 0,25 µg.kg-1.h-1 diminuem PONV e

necessidade de drogas de resgate em todas faixas etárias



Estratégias Não Validadas

• Musicoterapia• Inalação de álcool isopropílico• Descompressão gástrica intraoperatória• Inibidor de bomba de prótons• Raiz de gengibre• Adesivo de nicotina para não fumantes• Canabinóides– Nabilone e tetra-hidrocannabinol

• Oxigênio suplementar intraoperatório



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Terapia Farmacologica Combinada para Adultos e Crianças



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Doses de Antieméticos para Profilaxia de Vômitos Pós-Operatórios em Crianças



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Algoritmo para manejo de Náuseas

e Vômitos Pós-Operatórios




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Algoritmo para Prevenção de PONV - Risco Adaptado(Com Não Prevenção em Pacientes de Baixo Risco)



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Algoritmo para Prevenção de PONV em todos pacientes, incluindo baixo risco

mais intervenções adicionais em pacientes com alto risco



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Conclusões

• Nem todos pacientes cirúrgicos serão beneficiados com a profilaxia antiemética– Não elimina, mas diminui drasticamente a incidência

• Identificar pacientes com maior risco de NVPO– Usar escores de risco – Melhor eficácia no tratamento

• Estabelecer uma estratégia para cada paciente– Preferência do paciente, custo/efetividade e nível de

risco NVPO



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Conclusões

• Intervenções para diminuir NPVO– Redução dos fatores predisponentes – linha de

base– Utilização de terapias não farmacológicas– Profilaxia de NPVO em pacientes com risco

moderado ou elevado– Profilaxia em crianças com risco moderado ou

alto de POV• Incluir combinação de 5-HT3 antagonista + 2ª droga



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Conclusões

• Quando houver necessidade de terapia de resgate – Até 6 horas: usar classe terapêutica diferente da

utilizada na profilaxia– Após 6 horas: pode ser tratado com o mesmo

medicamento usado na profilaxia, exceto dexametasona, TDS, aprepitanto e palonosetrona

• Usar protocolo de prevenção de PONV nas instituições, de forma que se torne parte integrante das anestesias



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