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Prof Ilana Soares MartinsHipertenso Arterial na Gestao e EclmpsiaHipertenso na gravidezComplicaes hipertensivas so a primeira causa de morte materna e fetal no Brasil. Determina o maior nmero de bitos perinatais, alm do aumento significativo do nmero de neonatos com seqelas quando sobrevivem aos danos da hipxia cerebral.Mais comum: Mulheres nulparasGestao mltiplaMulheres com hipertenso h mais de 4 anosHistria de hipertenso em gravidez prvia e de doena renalHistria familiar de pr-eclmpsia.10% das gestaes

Classificao da hipertenso arterial em gestantesDiferenciar uma hipertenso preexistente da pr-eclmpsia, sndrome especfica da gestao com vasoconstrio exagerada e perfuso de rgo reduzida, tarefa importante da equipe de ateno no pr-natal.Classificao da hipertenso arterial em gestantesHipertenso arterial crnica

Corresponde hipertenso de qualquer etiologia (nvel da presso arterial maior ou igual a 140/90mmHg) presente antes da gravidez ou diagnosticada at a 20 semana da gestao. Classificao da hipertenso arterial em gestantes2. Pr-eclmpsia/eclmpsiaA pr-eclmpsia geralmente ocorre aps a 20 semana de gestao, classicamente, pelo desenvolvimento gradual de hipertenso e proteinria.

Apresenta-se quando o nvel da presso arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, com proteinria (> 300mg por 24h) e aps 20 semanas de gestao. Pode evoluir para eclmpsia. mais comum em nulparas ou gestao mltipla.Classificao da hipertenso arterial em gestantes2.Pr-eclmpsia/eclmpsiaA eclmpsia caracteriza-se pela presena de convulses tnico-clnicas generalizadas em mulher com qualquer quadro hipertensivo, no causadas por epilepsia ou qualquer outra doena convulsiva.

Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerprio imediato.

Em gestante com quadro convulsivo, o primeiro diagnstico a ser considerado deve ser a eclmpsia.

Classificao da hipertenso arterial em gestantes3. Hipertenso crnica com pr-eclmpsia associada:

Surgimento de pr-eclmpsia em mulheres com hipertenso crnica ou doena renal. Condio agrava-se e a proteinria surge ou piora aps 20 semana de gestao.

Classificao da hipertenso arterial em gestantes4. Hipertenso gestacionalTrata-se de hipertenso sem proteinria que ocorre aps 20 semanas de gestao.

um diagnstico temporrio e pode representar hipertenso crnica recorrente nessa fase da gravidez.

Pode evoluir para pr-eclmpsia e, se severa, pode levar a altos ndices de prematuridade e retardo de crescimento fetal.Classificao da hipertenso arterial em gestantes5. Hipertenso transitriaDe diagnstico retrospectivo, a presso arterial volta ao normal cerca de 12 semanas aps o parto.

Pode ocorrer nas gestaes subseqentes e prediz hipertenso arterial primria futura.

Obs.: importante considerar a presena de outros fatores de risco, leses em rgos-alvo e outras co-morbidades.HIPERTENSO GESTACIONALHipertenso sistlica = ou >140 mmHg diastlica = ou >90 mmHg

Hipotensosistlica < 95 mmHgdiastlica < 55 mmHg

Ateno para os sinais de edema e proteinria

Hipertenso crnica Mulheres com estgio 1 (PAS entre 140-159mmHg e PAD entre 90-99) de hipertenso arterial tm baixo risco de complicaes cardiovasculares durante a gestao e so candidatas a somente modificarem seu estilo de vida como estratgia teraputica (no existem evidncias de que o tratamento farmacolgico tenha melhores resultados neonatais).

Hipertenso crnica Como adoo de hbitos saudveis de vida:Exerccios aerbicos devem ser restritos

Dieta: restrio de sal (sdio) na dieta (menos de 2,4g/dia). Baseada em frutas, verduras e legumes, cereais integrais, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras

Uso de lcool e cigarro deve ser fortemente desencorajado durante a gestao Hipertenso crnica Tratamento medicamentoso:Segurana do feto Metildopa ou Betabloqueadores leve e moderadaManter medicamentos utilizados previamente quando indicado

Pr-EclmpsiaSo indicativos de:Urgncia - presso arterial diastlica 110mmHg com ausncia de sintomatologia clnica: o no comprometimento de rgos-alvo permite o controle pressrico em at 24h, se o quadro no se agravar.

Emergncia - presso arterial diastlica 110mmHg com presena de sintomatologia clnica: o controle pressrico deve ser rpido, em at uma ou duas horas. A impossibilidade de previso na evoluo do quadro impe, como medida ideal, o encaminhamento e a internao da paciente para acompanhamento hospitalar.Pr-EclmpsiaTratamento medicamentoso convencional:Hidralazina o cloridrato de hidralazina relaxante direto da musculatura arterial lisa, sendo a droga preferida para o tratamento agudo da hipertenso arterial grave na gestao. Cada ampola contm 20mg. Dilui-se o contedo de 1 ampola em 9ml de soluo salina ou gua destilada. A dose inicial recomendada de 5mg ou 2,5ml da soluo por via intravenosa (IV), seguida por perodo de 20 minutos de observao. Se no for obtido controle da presso arterial (queda de 20% dos nveis iniciais ou PAD entre 90 e 100mmHg), pode-se administrar de 5mg a 10mg (2,5ml a 5,0ml da soluo) em intervalos de 20 minutos at dose cumulativa mxima de 20mg. A ausncia de resposta deve ser considerada como hipertenso refratria. O efeito hipotensor tem durao entre duas a seis horas.Apresenta como efeitos colaterais rubor facial, cefalia e taquicardia.Pr-EclmpsiaTratamento medicamentoso convencional:Nifedipina - bloqueador de canal de clcio, produz relaxamento da musculatura arterial lisa. facilmente administrada por via oral, com ao entre dez a 30 minutos e com durao de ao entre trs a cinco horas. A dose inicial recomendada de 5 a 10mg por via oral, podendo ser repetida a cada 30 minutos, at total de 30mg. O USO SUBLINGUAL (1 CPSULA = 10mg) PODE PRODUZIR HIPOTENSO SEVERA, COM RISCO TANTO MATERNO, QUANTO FETAL. A nifedipina apresenta como efeitos colaterais rubor facial, cefalia e taquicardia.

Pr-EclmpsiaTratamento medicamentoso convencional:Alfametildopa, bem como os betabloqueadores orais: no apresentam indicao para a crise hipertensiva, pois apresentam tempo para incio de ao superior a quatro/seis horas. a droga de escolha para o tratamento de manuteno na hipertenso arterial, pela sua capacidade de manter o fluxo sangneo tero-placentrio e a hemodinmica fetal estveis e pela ausncia de efeitos adversos, a longo prazo, no desenvolvimento da criana submetida a exposio da metildopa intra-tero.Pr-EclmpsiaTratamento medicamentoso:Furosemide no deve ser utilizado na hipertenso aguda, pois reduz o volume intravascular e a perfuso placentria. Somente tem indicao em casos de insuficincia renal aguda comprovada ou de edema agudo de pulmo

Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) captopril, enalapril e outros: esto proscritos na gestao por estarem associados com morte fetal e malformaes fetais.EclmpsiaConstitui-se em emergncia e a paciente deve ser transferida o mais rpido possvel para o hospital de referncia.

Enquanto se procede a transferncia, devem-se tomar algumas providncias: medidas gerais, terapia anticonvulsivante e anti-hipertensiva.EclmpsiaMedidas gerais: - Manuteno das vias areas livres para reduzir o risco de aspirao; - Oxigenao com a instalao de cateter nasal ou mscara de oxignio mido (5 litros/minuto); - Sondagem vesical de demora; - Puno venosa em veia calibrosa; - Terapia antihipertensiva; - Terapia anticonvulsivante.EclmpsiaSulfato de magnsio a droga anticonvulsivante de eleio (a grande vantagem sobre os demais anticonvulsivantes consiste no fato de no produzir depresso do SNC).

Mais importante do que interromper uma convulso j iniciada a preveno de nova crise.EclmpsiaSulfato de magnsioDose de ataque (esquema misto EV e IM) para transferncia da gestante Administrar sulfato de magnsio 4g (4 ampolas a 10% ou 2 ampolas a 20%), EV, lentamente, em 20 minutos. Logo aps, aplicar mais 10g de sulfato de magnsio a 50% (2 ampolas) divididas em duas aplicaes, IM, 1 ampola (5g) em cada glteo profundamente. EclmpsiaOs benzodiazepnicos s devem ser utilizados se no houver outras opes teraputicas. So potentes no controle de convulses em geral. Esquema teraputico: dose de ataque - 10mg, EV, em um ou dois minutos Efeitos indesejveis: sedao prolongada com risco aumentado para aspirao, dificuldade de controle neurolgico, aumento de salivao e secreo brnquica. No recm-nascido, ocorre maior depresso respiratria, hipotermia e hipotenso. EclmpsiaFenitona: droga eficaz para controle e preveno de convulses epilpticas.

Esquema teraputico: dose de ataque - 500mg diludos em 200ml de soluo salina para aplicao intravenosa durante 20 minutos

Efeito colateral: arritmia cardaca se a infuso for rpida.EclmpsiaTransferncia e transporte da mulher com eclmpsiaVaga confirmada em centro de refernciaVeia perifrica calibrosa cateterizada (evitando-se a hiper-hidratao); Sonda vesical, com coletor de urina instaladoPresso arterial controlada com hidralazina (5-10mg, EV) ou nifedipina (10mg, VO)Dose de ataque de sulfato de magnsio aplicada, ou seja, 4g de sulfato de magnsio, EV, em 20 minutos. E manuteno com o esquema IM (10g de sulfato de magnsio, sendo aplicados 5g em cada ndega). Esse esquema deve ser o preferido, pois produz cobertura teraputica por quatro horas aps as injees e evita os riscos de infuso descontrolada de sulfato de magnsio durante o tranporteO mdico deve, obrigatoriamente, acompanhar a mulher durante a remoo.HIPERTENSO RECORRENTEA hipertenso recorre em larga proporo (20% a 50%) nas gestaes subseqentes. Os fatores de risco so: Aparecimento de hipertenso arterial logo na primeira gestao; Historia de hipertenso arterial crnica; Hipertenso persistente aps cinco semanas ps-parto; Elevao precoce da presso na gravidez.Mulheres que tiveram pr-eclmpsia tm maior tendncia para desenvolver hipertenso arterial do que as que tiveram gestao como normotensas.