Profa Dra Cristina Miuki Abe Jacob Unidade de Alergia ... · de hipersensibilidade mediada por IgE...
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Alergênicos em alimentos
Profa Dra Cristina Miuki Abe JacobUnidade de Alergia Imunologia
ICrHCFMUSP2008
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REAREAÇÕÇÕES ADVERSAS AOS ALIMENTOSES ADVERSAS AOS ALIMENTOS
REAÇÕES ADVERSAS
TÓXICAS
IgE não IgE
TOXINA BACTERIANA
EFEITOS FARMACOLÓGICOSIMUNES
Alergia Alimentar
NÃO IMUNES
Intolerância àlactose
NÃO TÓXICAS
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ALERGIA ALIMENTARDEFINIÇÃO
Reação adversa a alimentos que envolve mecanismos imunológicos, sendo a reação de hipersensibilidade mediada por IgE a mais comum (tipo I de Gell & Coombs)
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ALERGIA ALIMENTARPREVALÊNCIA
reações adversas 20% da população (Young,1994)
USA- 8% das crianças e 2% adultos
EUROPA - 7% das crianças e 2% adultos
BRASIL – 7,3% - 9478 CRIANÇAS –Inquérito - Vieira e cols, 2004
COLÔMBIA – 15,5% - 1.734 indivíduos – InquéritoMarrugo e cols. Ver. Assoc Colomb Alerg Inmunol 2003
ATÓPICOS - 10% ( Kajosaari, 1982 / Crespo e cols, 1995)
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Inquérito sobre Alergia Alimentar - Brasil
BRASILBRASILVieira et al Pesquisa por telefoneGastroenterologistas brasileiros 9.478 pacientes7,4% com alergia alimentar Leite de vaca mais importante
NNãão DCPC Prevalo DCPC Prevalêência superestimada ?ncia superestimada ?
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ALÉRGENOS ALIMENTARES
GLICOPROTEÍNASPM - 10-70kD TERMOESTÁVEISENZIMAS RESISTENTESÁCIDO RESISTENTESHIDROSSOLÚVEIS
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ALÉRGENOS ALIMENTARES x IDADE
crianças - 90%leite vaca, ovo, soja, amendoim, trigo
adolescentes / adultos - 85%amendoim, peixe, frutos do mar,castanhas
Sampson HA- J Allergy Clin Immunol,1999
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Alérgenos na América Latina
Brasil, Chile, Argentina : leite de vaca e ovo
Cuba - leite de vaca, ovo e peixe
Castelló MA et al. Rev Cubana Med Gen Integr 2004;20(5):
Colombia ( Cartagena ) – molusco, porco, peixe e LVkMarrugo et al. Rev. Assoc Colomb Alerg Inmunol 2003;12(3):73
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PROTEÍNAS DO LEITE DE VACA
Caseína - Bos d 8 - 20 a 30 kDa α- lactoalbumina- Bos d 4 - 14 KDa ß – lactoglobulina- Bos d 5 - 18 KDa Albumina Sérica Bovina- Bos d 6 - 67 KDa
Poms RE et al. Methods for allergen analysis in food: a review. Food Addit Contam. 2004; 12:10-12
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PROTEÍNAS DO LEITE DE VACA
beta- lactoglobulinapotente e comum alérgenonão existente leite materno
caseína potente e comum alérgenoresistente calor e ácidos1 caseína – relacionada à persistência da ALV
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OVO
ovomucóide- 9% - termoestável (gal d1)ovoalbumina - 64% - termosensível (gal d2)
ovotransferrina (gal d3)lisozima- 34% (gal d4)conalbumina- 14%ovoglobulina- 9%alfa – livetina:gema ovo
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SOJA
potente alérgenoalérgenos : 2s/ 7s/ 11s/ 15sexposição involuntária industrializadossensibilização por via inalatóriaalergia soja em pacientes ALV
14% dos pacientes com ALV
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AMENDOIM
Estados Unidos : anafilaxia com óbitosAlergia persistente e graveAra h 1 - vicilina - 23 epitopos IgE – 80% pacientesAra h 2, Ara h 6, Ara h 7 - conglutininas – 10 epit. IgE – 3 dominantes Ara h 3, Ara h 4 – glicininasAra h 5 - profilina
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AMENDOIM
Processamento – altera alergenicidadecozido < alergênico que torrado
Ingrediente de comidas orientais
Engenharia genética para alteração alergenicidade das proteínas
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Aditivos Alimentares
Ingrediente adicionado intencionalmente aos
alimentos sem propósito de nutrir, que tem como
objetivo tornar o alimento mais atraente para
consumo ( aspecto, sabor, conservação )
AntioxidantesAntioxidantesCorantesCorantesEmulsificadoresEmulsificadoresFlavorizantesFlavorizantesPreservativosPreservativosEstabilizantesEstabilizantes
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Manifestações Clínicas Associadas aos Aditivos Alimentares
Pele: angioedema. dermatite, eczema, prurido, rash, urticária, GI: dor abdominal, náusea,edema lingua,edema gloteSR: asma, tosse, rinite, aperto precordialSNC: alterações comportamento, cefaléia, neuropatiaCV: arritmia, palpitação, sincope, taquicardiaAnafilaxia sistêmica
Hiperatividade : não relacionado a aditivos
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ALERGIA ALIMENTAR
GASTRINTESTINAL
RESPIRATÓRIO
CUTÂNEO
OROFARÍNGEO
IgE mediado Misto não IgE mediado
Hipersensibilidade GI
Síndrome da Alergia Oral
Gastroenterite Eosinof´lica
Enterocolite
Proctite
Enteropatia
Urticária Aguda
Angioedema
Hemossiderose Pulmonar
Asma
Risco Anafilaxia
Dermatite Atópica Dermatite Herpetiforme
Broncoespasmo Agudo
Risco Anafilaxia
GASTRINTESTINAL
RESPIRATÓRIO
CUTÂNEO
OROFARÍNGEO
IgE mediado Misto não IgE mediado
Hipersensibilidade GI
Síndrome da Alergia Oral
Gastroenterite Eosinof´lica
Enterocolite
Proctite
Enteropatia
Urticária Aguda
Angioedema
Hemossiderose Pulmonar
Asma
Risco Anafilaxia
Dermatite Atópica Dermatite Herpetiforme
Broncoespasmo Agudo
Risco Anafilaxia
GASTRINTESTINAL
RESPIRATÓRIO
CUTÂNEO
OROFARÍNGEO
IgE mediado Misto não IgE mediado
Hipersensibilidade GI
Síndrome da Alergia Oral
Gastroenterite Eosinof´lica
Enterocolite
Proctite
Enteropatia
Urticária Aguda
Angioedema
Hemossiderose Pulmonar
Asma
Risco Anafilaxia
Dermatite Atópica Dermatite Herpetiforme
Broncoespasmo Agudo
Risco Anafilaxia
Wedrzyn & Sampson Wedrzyn & Sampson –– Med Clin N Am 2006; 90:97Med Clin N Am 2006; 90:97--127127
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MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS
URTICÁRIA E ANGIOEDEMAUrticária aguda ( < 6 sem ) e angioedemamanifestações comuns da AA
Podem ser associadas a outras manifestações, incluindo anafilaxiaUrticária de contato por alimentos mediada por IgEDiferenciar de outras reações adversas sem mecanismo imunológicos ( liberação direta de histamina)
DERMATITE ATÓPICAAlimento como desencadeante de DA moderada e grave- 30%Ovo – alimento mais envolvido
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SÍNDROME DA ALERGIA ORAL
Manifestações clínicas restritas à orofaringe, desencadeadas pelo contato com alimentos frescosMecanismo IgE mediadoAlimentos envolvidos : frutas e legumes frescos, leite, ovoPode ser manifestação da síndrome pólens-frutas, decorrente de homologia entre proteínas A profilina é o panalérgeno responsável pelas reações cruzadas entre frutas e entre estas e pólens.Locais com polinose- aumento da prevalência de SAO
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MANIFESTAÇÕES GASTRINTESTINAIS
Hipersensibilidade gastrintestinal imediata
Enteropatia induzida por proteína alimentar
Proctite induzida por proteína alimentar
Enterocolite induzida por proteína alimentar
Esofagite eosinofílicaGastrite eosinofílicaGastroenterocolite eosinofílica
Doença Celíaca
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MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS
Manifestações respiratórias associadas anafilaxiaDurante anafilaxia desencadeada por alimentos, frequentemente ocorrem manifestações respiratórias: broncoespasmo, edema laringeRisco de reação grave : asma e AA
Asma Raramente única manifestação da AAPresença indica sinal de gravidade se associada com altos níveis de IgE e com alergia a amendoim.
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Anafilaxia e alimentosYocum et Khan– Condado Ohmsted - 1983-1987 142 casos em 3,5anos - 33% alimentos
AAAI / FAN (1994- 1999)- Reações fatais (n= 32 casos)
Adolescentes / adultos jovens / Asma/ altos níveis IgEAmendoim, nozes, leite, peixeLocais – casa / escolas / restaurantes / outros
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Ambulatório de Alergia Alimentar (2003 – 2006 )Unidade de Alergia e Imunologia -ICrHCFMUSP
148 crianças com Alergia ao Leite de Vaca
Critério :Dados clínicos e epidemiológicos associados a
um dos seguintes achados :
DCPC Positivo Anafilaxia + RAST > classe 3 Teste Provocação Aberto + RAST class > 3
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Dados epidemiológicos
Idade atual 6,2 anos (média)
Sexo 1,1 M:1F
História familiar de atopia 71,5%
Doenças alérgica associadas
Dermatite Atópica : 25,7%Rinite Alérgica : 44,1%
Asma: 25,7%
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Manifestações Clínicas
0
20
40
60
80
100
120
Pat
ient
s
Manifestations
CUTANEOUS
GASTROINTESTINAL
RESPIRATORY
ANAPHYLAXIS
CutâneasGastrintestinaisRespiratóriasAnafilaxia
Manifestações clínicas
Núm
ero
de P
acie
ntes
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Anafilaxia desencadeada pelo Leite de Vaca
61 pacientes – 41,2%
M:F = 1,18 : 1
Idade média do primeiro episódio – 6,9m
Idade atual : 2,1 a 19, 5 anos
História familiar de atopia – 76.6%
Associação com Asma – 29.3%
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DIAGNÓSTICO DA ALERGIA ALIMENTAR
TESTES CUTÂNEOS / RASTCOPROLOGIA / ENDOSCOPIA
HISTÓRIA DETALHADA
NÃO IgE MEDIADOIgE MEDIADO
POSITIVO NEGATIVOPOSITIVOTESTE PROVOCAÇÃO ABERTO +
DCPC +
NEGATIVO
DIETA EXCLUSÃO
ORIENTAÇÃO ANAFILAXIA
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA
ORIENTAÇÃO TERMOS CORRELATOS
ORIENTAÇÃO LEITURA RÓTULOS
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Aspectos Legais da Rotulagem Alérgenos
Codex Alimentarius de 1999 : obrigatória notificação de ingredientes que tivessem representação 25% no produto final
European Food Labelling Directive 2000/ 13/EC (European Comission):
“Todos os componente de alimentos devem ser identificados pelo consumidor”
Lista de principais alérgenos do Codex ( 1999) e FDA (2001)
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Lista Alérgenos ( Codex + FDA)
AipoCereais contendo glútenCrustáceosOvosPeixesLeite e derivados ( com lactose)MostardaCastanhasAmendoimGergelimSojaSulfitos ( reações em asmáticos)
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DETECÇÃO DE ALÉRGENOS EM ALIMENTOS
Dificuldades :Presença em pequenas quantidades ( traços)Mascarados pelo próprio alimento principalQual limiar de desencadeamento de reações ????
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MÉTODOS PARA DETECÇÃO DE ALÉRGENOS
Busca de proteínas ou pequenos peptídeos marcadores da presença do alérgeno
Rocket immunoRocket immuno--eletrophoresiseletrophoresisImmunoblottingImmunoblottingRadio-allergosorbent testEnzima-allergosorbent testELISA
Poms RE et al, 2004
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MÉTODO PARA DETECÇÃO DE DNA
Polymerase chain reaction (PCR)Utilizados para detecção de material contaminante em alimentos :patógenos ou a presença de material geneticamente modificado
Allmann et al, 1995Host-Jensen et al, 2003
Não detecta proteína nem exposição atualPode ser afetado pelo processamento do alimento
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Óbitos por Alergia Alimentar
Burks et al, 1999 – 120 mortes / ano nos Estados UnidosBock et al, 2001- 140 mortes relacionadas a alérgenos não identificados em almentos processadosFAO – alérgenos responsáveis por >90% de reações graves são: ovo, leite, peixes, crustáceos, amendoim, soja, trigo, e castanhas
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Reações Anafiláticas
Grande parte – exposição involuntária por não reconhecimento da presença do alérgeno:Inadequação da rotulagemContaminação não intencional
Holzhauser T et al, 2002
Suécia : 77 reações anafiláticas 51 por rotulagem inadequada13 por contaminação do produto
Kjelkevik R et al, 1997
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Potencial Fontes de Alérgenos Não Identificados
Utensílios de uso comumEquipamentos de produção compartilhadosManipulação de alimentos ( látex de luvas )
Reatividade cruzadaAlérgenos não declaradosRotulagem inadequada (36 “recall” FDA, 2006 – 47% leite e ovo)Denominação pela função (flavorizante, emulsificante)
Aditivos
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Qual quantidade de alimento estárelacionada ao risco de anafilaxia ?
AM, 16 anos, ALV com choque anafilático desde 1a 6mesesEdema glote ao entrar na parte dos laticínios de supermercado IS, 11 anos, ALV com choque anafilático desde 6 meses. Aos 8 anos : urticária e falta de ar após comer sanduíche no recreio da escola ( duas mordidas!!)LM, 13 anos, ALV desde 1a3m com anafilaxiaEdema de glote aos 5 anos, no ambiente onde estava sendo fervido o leite
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COMO LER RÓTULOSDIETA SEM LEITE DE VACA
Evitar alimentos que contenham leite ou qualquer alimento contendo:
CaseínaCaseinatoManteiga, leite ou gordura ou óleo de manteigaSabor artificial manteigaQueijo, cottageLeite em todas as suas formas (condensado, pó, evaporado, maltado, desnatado, total, de cabra ou outro animal)
Lactalbumina, LactoseMeio a meioNougatPudim Creme, nataCoalhadaSoro (todas as formas)YogurtAtum enlatado (caseina)
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ALÉRGENOS DO LEITE EM COSMÉTICOS E MEDICAMENTOS
ComprimidosCápsulasSabonetesCremes faciais ShampoosMedicamentos inalatórios de pó seco para asma
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Freqüência de leitura de rótulos entre 52 pais de crianças com ALV
AlimentosBulas de
medicamentosRótulos de cosméticos
Sim, sempre 57,7% (30) 59,6% (31) 46,2% (24)
Sim, às vezes 38,5% (20) 21,2% (11) 17,3% (9)
Não 3,8% (2) 19,2% (10) 36,5% (19)
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Lactose em Medicamentos e ALV
Composto inativo: comprimidos, suspensões, inalação de pó seco ( asma )Relato de caso de anafilaxia após uso de nova embalagem de Advair DiskusContaminação de proteínas leite no produtoProteínas extraídas PBS de vários lotes-PrickProteína semelhante beta-lacto ( PM)Caseína em Advair e beta-lacto em FloradilAmbas em lactose-USP
Nowak-Wegrzyn et al .JACI 2004; 113(3)
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Lactose por dose em drogas usadas em asma
12,5mg-Serevent, Advair25mg-Foradil Aerolizer, Flovent Rotadisk
Proteínas em DPIs- inalação / deglutição
Cautela em pacientes ALV !
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Contaminação com alérgenos do látex em embalagens
Food Standards AgencyProteínas do látex podem ser transferidas aos alimentosElásticos, etiquetas adesivas e lacres adesivos
Leatherhead Foods International Pesquisa em 21 embalagens de alimentos – 7 com látex – 3 transferência do alérgeno para alimento
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Conclusões
Há necessidade de uma política para rotulagem, que contemple a segurança de pacientes alérgicos
Além do nome específico, indicar a fonte
Alerta para pacientes com alergia aos alimentos mais associados com anafilaxia : leite e ovo
A adequação de rotulagem deve incluir cosméticos e medicamentos quanto à presença de proteínas alergênicas
Órgãos legisladores devem ter especial atenção àpossibilidade da presença de látex em embalagens