GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal Gerncia de Recursos Mdico-Hospitalares/DIASE/SAS Coordenao de Alergia e Imunologia

Protocolo clnico sobre Alergia Alimentar

1. Definio As reaes alrgicas envolvem mecanismos imunolgicos com imunoglobulinas. Elas podem ser imediatas, severas e mediadas ou no pela IgE. Estes mecanismos induzem mastcitos e outras clulas imunes a liberar produtos inflamatrios. O termo alergia deriva do grego ergein, que significa trabalho, e allos, que significa o outro, implicando: o corpo est trabalhando de uma forma inapropriada, no esperada. Quando substncias estranhas (alrgenos ou antgenos) penetram no corpo formam-se protenas especficas, os anticorpos ou as imunoglobulinas. Estas se ligam s substncias estranhas impedindo-as de circularem livremente e de causar possveis danos. O primeiro contato da substncia estranha produz uma resposta de linfcitos com aumento de IgE, o qual se liga na membrana de mastcitos e de basfilos. Por vezes confundem-se manifestaes clnicas decorrente de intolerncia alimentar, como por exemplo, intolerncia lactose secundria deficincia primria ou secundria da lactase, com alergia alimentar. Alergia alimentar um termo utilizado para descrever reaes adversas a alimentos, dependentes de mecanismos imunolgicos, IgE mediados ou no.

1.2 Classificao

Quadro 1 Manifestaes de alergia alimentar segundo o mecanismo imunolgico envolvido

ALTERAO

MEDIADA POR IgE

MECANISMO MISTO IgE E CLULA MEDIADO

NO IgE MEDIADA

SISTMICA

CUTNEA

CHOQUE ANAFILTICO ANAFILAXIA INDUZIDA POR EXERCCIO DEPENDENTE DEALIMENTO URTICRIA, ANGIOEDEMA, RASH, MORBILIFORME, URTICRIA AGUDA DE CONTATO, RUBOR SNDROME DE ALERGIA ORAL, ALERGIA GASTRINTESTINAL IMEDIATA ?

______________

_______________

DERMATITE ATPICA, DERMATITE DE CONTATO

DERMATITE HERPETIFORME

GASTRINTESTINAl ALRGICA

ESOFAGITE EOSINOFLICA ALRGICA e GASTROENTERITE

PROCTOCOLITE, ENTEROCOLITE

CLICA DO LACTENTE RESPIRATRIA PULMONAR

RINOCONJUNTIVITE AGUDA, BRONCOESPASMO AGUDO

ASMA

HEMOSSIDEROSE (SD. HEINER)

Adaptado de Wegrzyn & Sampson2 *PTN = protena alimentar

1.3 Epidemiologia Criana: 6% em menores de trs anos Adultos: 3,5% em adultos Aproximadamente 35% das crianas com DA, de intensidade moderada a grave, tm alergia alimentar mediada por IgE e 6% das crianas asmticas podem ter sibilncia induzida por alimentos.

2. Alrgenos e aditivos alimentares Os alrgenos envolvidos so, geralmente, macromolculas proticas ou glicoproteinas hidrossolveis de peso molecular entre 10 e 70 KDa, termoestveis e resistentes ao de cidos e proteases, capazes de estimular resposta imunolgica humoral ( IgE ) ou celular. Principais alrgenos alimentares na criana: leite de vaca, ovo, trigo, milho, amendoim, soja, peixes e frutos do mar.Quadro 2 - Composio protica dos alimentos mais comumente responsabilizados pela alergia alimentar

Alimento Ovo de galinha Clara Albumina Ovalbumina Ovomucide Ovotransferrina Ovomucina Lisozima Gema Grnulo: Lipovitelina Fosvitina Lipoprotena de baixa densidade Plasma Lip. de baixa intens.Livetina

Leite de vaca Casenas s-casenas: s1, s2 -casenas -casenas -casenas Protenas do soro -lactoglobulina -lactoalbumina Proteases e peptonas Protenas do sangue Albumina Imunoglobulinas Peixe

Crustceos Parvalbuminas (alrgeno M) Tropomiosinas Leguminosas Trigo Leguminas Albumina hidrossolvel Vicilinas Globullinas solveis Prolaminas Gliadinas ,,, Glutelinas Gluteninas Soja Amendoim Globulinas Albuminas 7S: -conglicina Aglutininas -amilase Glicoprotenas lecitino reativas Lipoxigenase Inibidores de protease Lecitina Inibidores de -amilase 11S: glicinina Fosfolipases Protenas do soro Globulinas Hemaglutinina Araquina Inibidor de tripsina Conaraquina Urease

2.1.

Reatividade cruzada entre alrgenos

Estudos de biologia molecular documentam que vrios alrgenos podem produzir reaes cruzadas entre os alimentos. As reaes cruzadas ocorrem quando duas protenas alimentares compartilham parte de uma sequncia de aminocidos que contm um determinado eptopo alergnico.

Quadro 3 Possibilidade de reaes cruzadas entre alimentos

Alrgico a:

Leguminosa (ex: amendoim) Castanha (ex: nozes) Peixe (ex: salmo) Crustceo (ex: camaro)

Alimentos com possvel Reao cruzada: Ervilha, lentilha, feijo, soja Castanha do Par, avel, castanha de caju Peixe-espada, linguado Caranguejo, siri (OBS: inalantes: caros, barata tambm podem levar reao cruzada) Centeio, cevada Carne bovina

Risco de reatividade clnica

Principal protena comum Vicilinas, globulinas Prolaminas Parvalbuminas Tropomiosina

5% 37%

50% 75%

Gro (ex: trigo) Leite de vaca

20% 10%

Inibidores de protease, alfaamilases Albumina srica bovina

Plen Leite de vaca Ltex

Frutas e vegetais crus Leite de cabra Frutas (ex: kiwi, banana, abacate) Ltex

55% 92% 35%

Proteases Casenas, protenas do soro Protenas de transferncia de lipdeos (LTP) Protenas de transferncia de lipdeos (LTP)

Fruta

11%

2.2.

Aditivos

Os aditivos alimentares so representados por antioxidantes, flavorizantes, corantes, conservantes e espessantes. Apesar de serem frequentemente relacionados com reaes adversas, apenas uma poro muito pequena apresenta verdadeira relao causa vs efeito quando testados por provocao oral Pricipais aditivos: Sulfitos Eritritol ( adoante fermentativo em cervejas, vinhos, soja, queijos, e cogumelos ) Anato ( colorao amarela em derivados lcteos, pipoca, cereais e sorvetes )

Aafro e colorau, ou o carmim ( corante vermelho ) Glutamato monossdico Nitratos Benzoatos Parabenzoicos Butil-hidroxi-anisol ( BHA ) Butil-hidroxi-tolueno ( BHT ) Tartrazina ( reao cruzada com drogas inibidoras da ciclo-oxigenase )

Manifestaes clnicas: Urticria Angioedema Asma Anafilaxia

3.3

Fatores de risco

Herana gentica Dieta: gestante e nutriz, idade da introduo de alimentos slidos, exposio aos aeroalergnicos. Controvrsia: a excluso de determinados alimentos da dieta da gestante, bem como da nutriz, como potencial

forma de preveno da sensibilidade a alrgenos alimentares. Recomenda-se o aleitamento exclusivo, sem a introduo de leite de vaca, de frmulas infantis base de leite de vaca e de alimentos complementares, at os seis meses de idade. Em crianas com alto risco para atopia, o aleitamento materno deve ser ainda mais estimulado e prolongado ( at dois anos de idade ou mais. 3. Manifestaes de hipersensibilidade a alimentos Cutneas: Urticria e angioedema Dermatite atpica Dermatite herpetiforme Outras

Gastrintestinais: Hipersensilbilidade gastrintestinal imediata Sindrome de alergia oral Esofagite eosinoflica alrgica Gastrite eosinoflica alrgica Enteropatia induzida por protena alimentar Proctite induzida por protena alimentar Enterocolite induzida por protena alimentar

Respiratrias

Difcil de ser estabelecida Rinite alrgica ou asma

Anafilaxia ( presena de asma crnica prvia ) S. de Heiner

Doenas gastrintestinais (vmitos e/ou diarria) Anomalias estruturais Refluxo gastroesofgico Anafilaxia Hrnia hiatal S. respiratrio - prurido e sensao de garganta Estenose pilrica fechando Doena de Hirschsprung S. cardiorrespiratrio sncope, dor torcica, Fstula traqueoesofgica Deficincias enzimticas (primrias e secundrias) arritmia, hipotenso e choque Deficincia de dissacaridases (lactase, sacarase-isomaltase) S. nervoso confuso mental, sonolncia, Galactosemia convulses, perda da conscincia e coma. Fenilcetonria Malignidade S. gastrintestinal prurido e/ou edema de lbios, Outras nuseas, vmitos, diarria e dor abdominal. Doena celaca Pele eritema, prurido, de Scwachman-Diamond) Insuficincia pancretica (fibrose cstica, sndrome urticria, angioedema, exantema mobiliforme e ereo de plos. Doena da vescula biliar lcera pptica Contaminantes e aditivos Flavorizantes e conservantes Metabissulfito de sdio Glutamato monossdico Outras Nitritos/nitratos Corantes Artrite reumatide alguns casos Tartrazina e outros azocorantes Enxaqueca Toxinas Bacterianas (Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus) Eplepsia Fngicas (aflatoxinas, ergotamina) Hiperatividade Doenas associadas a produtos do mar Envenenamento pela histamina do peixe (atum, cavala) Envenenamento pela ciguatera (garoupa, barracuda) Saxitoxina (mariscos) Agentes infecciosos Bactrias (Salmonella, Shiguella, Echerichia coli, Yersinia, Campylobacter) Parasitas (Giardia, Trichinella, Anisakis simplex) Vrus (hepatite, rotavirus, enterovirus) Antgenos de fungos (?) Contaminantes acidentais 4. Diagnstico diferencial Metais pesados (nquel, cobre) Pesticidas Antibiticos (penicilina) Quadro 4 Diagnstico diferencial das reaes adversas a alimentos Agentes farmacolgicos Cafena (caf, refrigerantes) Teobromina (chocolate, ch) diferencial das reaes adversas a alimentos Quadro 4 Diagnstico Histamina (peixes, chucrute) Triptamina (tomate, ameixa) Doenas gastrintestinais (vmitos e/ou diarria) Anomalias estruturais Serotonina (banana, tomate) Refluxo gastroesofgico Tiramina (queijos, arenque em conserva) Hrnia hiatal Solanina (batatas) lcool Reaes psicolgicas Modificado de Sampson78

Manifestaes sistmicas

Estenose pilrica Doena de Hirschsprung Fstula traqueoesofgica Deficincias enzimticas (primrias e secundrias) Deficincia de dissacaridases (lactase, sacarase-isomaltase) Galactosemia Fenilcetonria Malignidade Outras Doena celaca Insuficincia pancretica (fibrose cstica, sndrome de Scwachman-Diamond) Doena da vescula biliar lcera pptica Contaminantes e aditivos Flavorizantes e conservantes Metabissulfito de sdio Glutamato monossdico Nitritos/nitratos Corantes Tartrazina e outros azocorantes Toxinas Bacterianas (Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus) Fngicas (aflatoxinas, ergotamina) Doenas associadas a produtos do mar Envenenamento pela histamina do peixe (atum, cavala) Envenenamento pela ciguatera (garoupa, barracuda) Saxitoxina (mariscos) Agentes infecciosos Bactrias (Salmonella, Shiguella, Echerichia coli, Yersinia, Campylobacter) Parasitas (Giardia, Trichinella, Anisakis simplex) Vrus (hepatite, rotavirus, enterovirus) Antgenos de fungos (?) Contaminantes acidentais Metais pesados (nquel, cobre) Pesticidas Antibiticos (penicilina) Agentes farmacolgicos Solanina (batatas) lcool Reaes psicolgicas

Cafena (caf, refrigerantes) Teobromina (chocolate, ch) Histamina (peixes, chucrute)

5. Diagnstico laboratorial Determinao da IgE especfica : indicativo de sensibilizao ao alimento. A deteco de IgE especfica na maioria das vezes apenas

orientam o alimento a ser utilizado no teste de provocao duplocego placebo controlado ( DCP ). Valores de corte ( populao americana ): ovo = 7 KUI/L, leite de vaca = 15 KUI/L, amendoim = 14KUI/L, peixe = 20 KUI/L, soja = 65 KUI/L, TRIGO = 80 KUI/L.( From Sampson HA; J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 891896 )

Testes cutneos : avalia a sensibilizao aos alrgenos: a utilizao de extratos padronizados confere a estes testes valores preditivos positivos de no mximo 60%. Raramente so negativos em reaes IgE mediadas ( valor preditivo negativo de at 95% ). Patch test ( teste de contato ): ainda carecem de padronizao mais adequada.

Testes de provocao oral ( aberto e fechado ) : so considerados os nicos mtodos fidedignos.Na vigncia de reaes graves anteriores, o procedimento deve ser realizado em ambiente hospitalar, com recursos de atendimento de emergncia disponveis. Contra indicao: histria comprovada de anafilaxia sistmica. Somente 40% tem reao comprovada Principais indicaes: - Nos casos em que diversos alimentos so considerados suspeitos, seus testes especficos para IgE so positivos e a resposta de todos esses alimentos da dieta imposta. - Nas reaes do tipo anafiltica, cujo alimento altamente suspeito no apresenta positividade quanto presena de IgE especfica ( o teste de provocao dever ser realizado em ambiente hospitalar, com material de emergncia disponvel. - Quando houver necessidade de se estabelecer relao causa efeito entre o alimento e os sintomas, mesmo que tenha havido melhora do quadro aps sua restrio da dieta. - Nas alergias parcialmente ou no mediadas por IgE, quando os testes laboratoriais so de pequeno auxlio diagnstico. - Contra indicao: histria de anafilaxia grave com alimento isolado e associado presena de anticorpos IgE especfico para o mesmo.

Quadro 5 - Principais aspectos a serem investigados antes do teste de provocao oral1) Alimento(s) suspeito(s); 2) Tempo entre a ingesto do alimento e o aparecimento dos sintomas; 3) A menor quantidade do alimento suspeito ingerido, capaz de deflagrar reaes; 4) Freqncia e reprodutibilidade das reaes; 5) Fatores associados reao adversa (lcool, exerccios); 6) poca da ltima reao; 7) Descrio de sinais (rinite, urticria, eczema, rinorria, tosse, crise de asma, hiper-secreo, vmitos, diarria e clica).

Quadro 6 - Exemplos de alrgenos com similaridade de seqncias proticas e conseqente risco de reaes cruzadasAlrgeno Amendoim Nozes Salmo Camaro Trigo leite de vaca Plen Ltex Risco de reao cruzada com: Ervilha, lentilha, feijo, soja Castanha do par, avel Peixe-espada, linguado Caranguejo, lagosta Centeio,cevada Carne (bovina), leite de cabra Ma, pssego, melo Kiwi, banana, abacate

Quadro 7: Sugestes dos alimentos mais alergnicos para teste de provocao oralAlimento Leite Opo para teste Leite em p Opo de placebo Farinha de trigo, aveia Farinha de milho ou trigo, aveia Farinhas de arroz, aveia ou cevada Farinhas de arroz ou milho; frmulas hidrolisadas Farinhas de gros Veculos Frmulas de arroz ou soja, pudins (sem leite) Pur de batatas, pudins Pudins, sucos de frutas, milk shakes Pudins, hidrolisados Chocolate, sorvete

Ovo Trigo Soja

Clara desidratada Farinha de trigo Frmulas de soja em p Farelo de amendoim (liquidificador)

Amendoim

Provas especficas - Endoscopias digestivas, altas e baixas, complementadas por bipsias mltiplas: alergia ao leite de vaca. - Endoscopia esofgica : disfagia esofagite eosinoflica. - Colonoscopia: colites - Determinao de de alfa-1-antitripsina nas fezes dessecadas: perda de protenas alergia alimentar ( alfa-1 antitripsina > 3 mg de fezes dessecadas ). - Teste de absoro de D-xilose; presena de enteropatia - Quantificao de histamina liberada por basfilos - Anticorpos IgG e IgG4 - Pesquisa e a quantificao de complexos antgeno anticorpo - Determinao da expresso de CD63 em basfilos

- Determinao dos nveis de anticorpos IgA anti-gliadina, antitransglutamase e anti- endomsio

6. Tratamento da alergia alimentar 6.1 Na urgncia - Quadro cutneo: anti-histamnicos orais Casos mais extensos: curso rpido de corticosterides - Sintomas respiratrios: broncodilatadores - Sintomas gastrintestinais: suspenso do alimento da dieta e tratamento sintomtico. 6.2 Na emergncia

- Avaliar a permeabilidade das vias areas ABC - Adrenalina IM - Oxignio - Reposio volmica - Considerar a administrao de prometazina - Considerar a prescrio de ranitidina - Uso de broncodilatadores - Considerar o uso de vasopressores - Glicocorticodes: controlar a hipotenso resistente ou o broncoespasmo. - Considerar a transferncia do paciente para uma UTI. Quadro 8 Manifestaes clnicas associadas anafilaxia

Neurolgicos - vertigem, fraqueza, sncope, convulses Cardiovascular - taquicardia, hipotenso, arritmias, isquemia ou infarto miocrdico, parada cardaca Vias respiratrias superiores congesto nasal, espirros, rouquido, estridor, edema larngeo ou de orofaringe, tosse Vias respiratrias inferiores dispnia, broncoespasmo, taquipnia, uso da mm acessria, cianose, parada respiratria Pele eritema, vermelhido, prurido, urticria, angioedema, rash maculopapular Oculares prurido, eritema e edema conjuntival, lacrimejamento Gastrintestinal nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria

7. Alergia a protenas do leite de vaca Uso de frmulas: - Frmulas base de protena isolada de soja com, com protenas purificadas e suplementadas para atingir as recomendaes nutricionais do lactente. - Frmulas e dietas base de protena extensamente hidrolisada ( hidrolisados proticos ), compostas por peptdeos, sobretudo, e aminocidos obtidos por hidrlise enzimtica e/ou trmica ou por ultrafiltragem. - Dietas base de aminocidos, a nicas consideradas no alergnicas.Usadas em crianas com persitncia dos sintomas em uso de dieta extensamente hidrolisada ( alergia ao hidrolisado protico ) ou sndrome de m absoro grave com intenso comprometimento da condio nutricional.

A introduo dos alimentos complementares para a criana com alergia ao leite de vaca deve ser parcimoniosa, com perodo de observao mnimo de 15 dias aps introduo de cada alimento, especialmente aqueles contendo protenas, e seguir a preconizao proposta pela Sociedade Brasileira de Pediatria para crianas saudveis evitando-se restries desnecessrias que podem comprometer o estado nutricional.

Evoluo O tempo de durao da dieta de excluso tem como variveis a idade do paciente ao iniciar o tratamento e sua adeso a esse, os mecanismos envolvidos e as manifestaes apresentadas e o histrico familiar para alergia. Admitese que a maioria das crianas desenvolver tolerncia clnica nos primeiros trs anos, embora este percentual possa ser varivel. Para a alergia ao leite de vaca, preconizase que a dieta de excluso seja, no mnimo, de seis a doze meses. Crianas com colite alrgica, diagnosticada antes dos seis meses de idade, podem vir a tolerar a reintroduo do alimento seis a oito meses aps a dieta de excluso. Recomenda-se postergar a exposio ao alimento, quando as reaes envolvidas so mediadas por IgE. A tolerncia clnica ocorre para a maioria dos alimentos exceto para o amendoim, nozes e frutos do mar, que geralmente persistem durante toda a vida do indivduo 8. Preveno da alergia alimentar

O papel da preveno primria da doena alrgica tem sido debatido nos ltimos 40 anos e no h dvida que seja muito importante. No entanto, as estratgias de preveno devem considerar: a) predizer crianas de risco; b) demonstrar efetividade da interveno; c) utilizar intervenes aceitveis; d) minimizar efeitos adversos; e e) avaliar custo-efetividade. A tabela 11 condensa as recomendaes relacionadas preveno da alergia alimentar dos comits de nutrio da Academia Americana de Pediatria (AAP) e o da Sociedade Europia de Gastroenterologia e Nutrio (ESPGHAN). 8.1 Exposio pr-natal e ps-natal aos alimentos alimentares mais comuns: Durante a gestao, a me tem seu sistema imunolgico deprimido para no rejeitar o feto. O tema controverso, mas h fortes evidncias da importncia de fatores da herana gentica. Outros fatores que influem so: a possibilidade de sensibilizao intra-uterine a alrgenos alimentares a possibilidade de sensibilizao a alrgenos durante o aleitamento materno

o efeito protetor do leite materno sensibilizao por alrgenos da alimentao efeito protetor de hidrolisados proticos de frmulas infantis introduo de alimentos slidos antes dos quatro meses de idade dieta materna durante a gestao e o aleitamento aleitamento materno, com efeito protetor As evidncias publicadas ao longo de inmeros trabalhos apontam que: amamentao exclusivamente materna recomendada, especialmente para crianas de risco familiar de alergias nos primeiros quatro meses de idade a primeira introduo de alimentos slidos antes dos quatro meses de vida pode predispor ao grande risco de doena atpica, eczema em crianas com histria familiar de alergia. constituintes proticos de alimentos podem ser identificados no leite materno, mas no h consenso que constituem dano, mesmo em crianas de risco. existem algumas evidncias de que o uso de frmulas infantis de hidrolisados em crianas de elevado risco seja benfico. No entanto, no se pode negligenciar que medicamentos, drogas, toxinas e componentes da alimentao materna podem passar ao lactente atravs do leite materno e podem estar implicados no desnvolvimento da alergia das crianas de elevado risco.

9. O fluxograma abaixo resume a orientao nutricional, para crianas < 2 anos, sem aleitamento materno com suspeita de alergia a protena do leite de vaca nas formas IgE e e no IgE mediadas.Criana com suspeita de alergia a protena do leite de vaca

IgE mediada

No IgE mediada

6m

< 6m

Frmula extensamente hidrolisada

Frmula de soja

Manuteno ou piora dos sinais e sintomas

Remisso dos sinais e sintomas

Remisso dos sinais e sintomas

Manuteno ou piora dos sinais e sintoma

Frmula de aminocidos Desencadeamento com frmula extensamente hidrolisada

Frmula extensamente hidrolisada 1 (em mdia por 8 semanas)

Frmula de soja 1 (em mdia por 8 sem) Positivo Negativo

Desencadeamento com LV ou FI

Positivo Desencadeamento com LV ou FI

Negativo

Positivo

Frmula extensamente hidrolisada (em mdia por 6 meses)

Negativo

Positivo Negativo Frmula de soja (em mdia por 6 meses) Desencadeamento com LV ou FI (a cada 6 meses) Manter com FI ou LV (crianas >1 ano)

RELAO DE FRMULAS PARA FINS ESPECIAIS PARA prot. LV FI- frmula c/ ATENDIMENTO DOMICILIAR LVI- leite de vaca FRMULAS ENTERAIS

CDIG O

DESCRIO Frmula enteral polimrica, nutricionalmente completa, base de protena isolada de soja, hipossdica, isenta de sacarose, lactose e glten, de densidade calrica de 1,0 kcal/ml, na diluio padro, e teor protico de 14 a 16% do valor calrico total. APRESENTAO: P

1731 0

Frmula enteral polimrica, nutricionalmente completa, base de protena isolada de soja, hipossdica, isenta de sacarose, lactose e glten, acrescida de mix de fibras solveis e insolveis (6,25 a 7g/100g do produto), de 1771 densidade calrica de 1,0 kcal/ml, na diluio padro, e teor protico de 14 a 16% do valor calrico total. 4 APRESENTAO: P Frmula enteral oligomrica e/ou monomrica, nutricionalmente completa, isenta de lactose e sacarose, de densidade calrica de 1,0 kcal/ml, na diluio padro, e teor protico de 13 a 18% do valor calrico total. 17312 APRESENTAO: P Frmula enteral polimrica, nutricionalmente completa, indicada para hepatopatas, isenta de sacarose e lactose, de densidade calrica entre 1,25 a 1,6 kcal/ml, na diluio padro, e teor protico de 11% do valor calrico total. 1767 APRESENTAO: P

2

1771 9 1773 4 1789 9 1990 0 1735 1 1740 8 2020 88 2990 1735 0 959 2146 5 1765 9 721 2020 64 1768 6 1200 9 2020 63 2034 40

Frmula enteral polimrica, nutricionalmente completa, isenta de sacarose e lactose, de densidade calrica de 1,0 kcal/ml, na diluio padro, e teor protico de 18 a 23% do valor calrico total. Frmula enriquecida com nutrientes imunomoduladores tais como arginina, carnitina e glutamina. APRESENTAO: P Frmula enteral polimrica, nutricionalmente completa, indicada para portares de insuficincia renal em tratamento conservador, isenta de sacarose e lactose, de densidade calrica entre 1,3 a 2,0 kcal/ml, na diluio padro, e teor protico de 6 a 10% do valor calrico total. APRESENTAO: P. Frmula enteral polimrica, nutricionalmente completa, indicada para portadores de doena de Crohn, rica em TGF2, isenta de lactose e glten, adicionada de sacarose e com teor protico de 14% do valor calrico total. APRESENTAO: P Suplemento alimentar nutricionalmente completo, isento de lactose, acrescido de sacarose e fibras, de densidade calrica de 1.0 Kcal/ml, na diluio padro e teor protico entre 14 e 17% do valor calrico total. APRESENTAO: P Suplemento alimentar hipercalrico e hiperprotico, acrescido de sacarose e arginina e com elevado teor de zinco, selnio, vit. A, C e E, de densidade calrica entre 1,2 a 1,5 Kcal/ml e teor protico de 25 a 35 % do valor calrico total. APRESENTAO: LIQUIDO. Suplemento alimentar nutricionalmente completo, acrescido de sacarose e fibras, de densidade calrica entre 1,2 a 1,5 Kcal/ml, e teor protico de 15 a 20% do valor calrico total. APRESENTAO: LIQUIDO Frmula infantil especial, indicada para recm-nascidos prematuros e/ou de baixo peso, acrescido deLC-PUFAs e isenta de sacarose e glten. APRESENTAO: P Frmula infantil polimrica para nutrio enteral, nutricionalmente completa, indicada para crianas a partir de 1 ano de idade, isenta de lactose, adicionada de sacarose, de densidade calrica entre 1,0 a 1,2 kcal/ml, na diluio padro, e teor protico de 10 a 13% do valor calrico total. APRESENTAO: P Frmula infantil polimrica para nutrio enteral, nutricionalmente completa, indicada para crianas a partir de 1 ano de idade, isenta de lactose, adicionada de fibras e sacarose, de densidade calrica de 1,5 kcal/ml e teor protico de 9 a 13% do valor calrico total. APRESENTAO: LIQUIDO Frmula infantil no lctea, indicada para lactentes desde o nascimento at os 6 meses de idade, base de protena isolada de soja e isenta de sacarose, lactose e glten. APRESENTAO: P Frmula infantil especial, indicada para lactentes maiores de 6 meses de idade, base de protena isolada de soja e isenta de sacarose, lactose e glten. APRESENTAO: P Frmula infantil semi-elementar, nutricionalmente completa, indicada para lactentes desde o nascimento, a base de hidrolisado de protenas do soro do leite, isenta de sacarose e glten e com teores reduzidos de lactose. APRESENTAO: P Frmula infantil semi-elementar, nutricionalmente completa, indicada para lactentes desde o nascimento, a base de hidrolisado de protenas de origem animal e vegetal, isenta de protenas lcteas, lactose, sacarose, galactose e glten. APRESENTAO: P Frmula infantil oligomrica para nutrio enteral, nutricionalmente completa, indicada para crianas de 1 a 10 anos de idade, a base de peptdeos, adicionada de sacarose, de densidade calrica de 1,0 kcal/ml, na diluio padro, e teor protico de 12% do valor calrico total. APRESENTAO: P Frmula infantil elementar para nutrio enteral, nutricionalmente completa, indicada para lactentes desde o nascimento, a base de 100 % de aminocidos livres e isenta de sacarose, lactose e glten. APRESENTAO: P Frmula infantil elementar nutricionalmente completa para nutrio enteral, indicada para lactentes desde o nascimento, a base de 100% de aminocidos livres e isenta de leo de origem animal, sacarose, lactose e glten. APRESENTAO: P Frmula infantil elementar para nutrio enteral, nutricionalmente completa, indicada para crianas de 1 a 10 anos de idade, a base 100 % de aminocidos livres, isenta de sacarose e lactose, de densidade calrica entre 0,8 a 1,0 kcal/ml, na diluio padro, e teor protico de 12% do valor calrico total. APRESENTAO: P Frmula nutricional para situao metablica especial isenta de leucina, isoleucina e valina. Contm uma mistura de aminocidos, carboidratos, vitaminas, minerais e oligoelementos. Indicada para crianas de 0 a 1 ano de idade, portadoras de acidemia orgnica isovalrica. APRESENTAO: P.

2156 7 1772 2 1772 5 1772 6 1772 8 2133 0 2133 1 1038 7 2119 4 8762 9113 2

Frmula infantil metablica, indicada para lactentes e crianas portadoras de fibrose cstica, isenta de sacarose, hipercalrica, hiperlipdica (48,8% do valor calrico total), constituda de protenas parcialmente hidrolisadas (9,7% do valor calrico total) e suplementada com vitaminas lipossolveis e sdio. APRESENTAO: P Frmula infantil metablica, indicada para lactentes de 0 a 1 ano de idade portadores de fenilcetonria, isenta de fenilalanina e contendo uma mistura balanceada de aminocidos, carboidratos, lipdios, minerais, vitaminas, oligoelementos e LCPufas. APRESENTAO: P Frmula infantil metablica, indicada para crianas a partir de 8 anos de idade, adolescentes e adultos portadores de fenilcetonria, isenta de fenilalanina e lipdios e contendo uma mistura de aminocidos, vitaminas, minerais e oligoelementos. APRESENTAO: P Frmula infantil metablica, indicada para lactentes de 0 a 1 ano de idade portadores de fenilcetonria, isenta de fenilalanina e lipdios e contendo uma mistura de aminocidos, carboidratos, vitaminas, minerais e oligoelementos. APRESENTAO: P Frmula infantil metablica, indicada para crianas de 1 a 8 anos de idade portadores de fenilcetonria, isenta de fenilalanina e lipdios e contendo uma mistura de aminocidos, carboidratos, vitaminas, minerais e oligoelementos. APRESENTAO: P Frmula infantil metablica, indicada para lactentes de 0 a 1 ano de idade portadores de acidemias orgnicas (metilmalnica ou propinica), isenta de metionina, treonina, valina e com baixo teor de isoleucina. Contm adequada mistura de aminocidos, carboidratos, gorduras, vitaminas, minerais e oligoelementos. APRESENTAO: P Frmula infantil metablica, indicada para crianas de 1 a 8 anos de idade portadoras de acidemias orgnicas (metilmalnica ou propinica), isenta de metionina, treonina, valina e com baixo teor de isoleucina. Contm uma mistura de aminocidos, carboidratos, gorduras, vitaminas, minerais e oligoelementos. APRESENTAO: P Complemento nutricional para situao metablica especial, hipoprotico, indicado para pacientes acima de 1 ano de idade, portadores de fenilcetonria, tirosinemia, leucinoses, homocistinria, acidemias orgnicas, distrbios do ciclo da uria, nefropatias e hepatopatias. APRESENTAO: P. Frasco para acondicionamento e administrao de nutrio enteral, com capacidade para 300ml. Equipo para nutrio enteral por gravidade com entrada de ar Equipo para nutrio enteral para bomba de infuso Nutrimat ep-20

MDULOSCDIGO DESCRIO Frmula nutricionalmente incompleta, utilizada para nutrio por via oral, constituindo-se de mdulo de espessante alimentar instantneo. APRESENTAO: P Frmula nutricionalmente incompleta, utilizada para nutrio enteral ou via oral, constituindo-se de mdulo de triglicerdeos de cadeia mdia acrescido de cidos graxos essenciais. APRESENTAO: LQUIDO Frmula nutricionalmente incompleta, utilizada para nutrio enteral ou via oral, constituindo-se de mdulo de protenas intactas. APRESENTAO: P Frmula nutricionalmente incompleta, utilizada para nutrio enteral ou via oral, constituindo-se de mdulo de carboidratos complexos. APRESENTAO: P Frmula nutricionalmente incompleta, utilizada para nutrio enteral ou via oral, constituindo-se de mix de fibras solveis e insolveis. APRESENTAO: P

17352 17354 17630 17631 17675

Pregomin ou Alergomed (cdigo 721), Alfar ou similar (cdigo 17659) so as frmulas extensamente hidrolisadas.O Aminomed (cdigo 17686) e o Neocate (cdigo 12009) so frmulas a base de aminocidos livres, alm das frmulas a base de protena isolada de soja.

9.

Referncias

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