Prof. Marco Aurélio. O que é MONITORIZAR: Prevenir, avaliar, avisar, agir. Observação metódica...

Prof. Marco Aurélio

O que é MONITORIZAR: Prevenir, avaliar, avisar, agir.

Observação metódica de parâmetros clínico-laboratoriais, mensuráveis de forma objetiva, que permitirão a vigilância

contínua de um sistema do organismo, fornecendo dados para orientação diagnóstica e terapêutica.

MonitorizaçãoMonitorização

Visa a medição, frequente e repetida, das variáveis fisiológicas.

O que é estudo dos movimentos e pressões da

circulação sanguínea.MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA

HemodinâmicaHemodinâmica

Estudo dos movimentos e pressões da circulação sanguínea através Estudo dos movimentos e pressões da circulação sanguínea através da observação metódica de parâmetros clínico-laboratoriais, que da observação metódica de parâmetros clínico-laboratoriais, que permitirão a vigilância contínua de um sistema do organismo, de permitirão a vigilância contínua de um sistema do organismo, de forma invasiva e não invasiva.forma invasiva e não invasiva.

PROPÓSITO

Auxiliar o diagnóstico de diversos distúrbios cardivasculares;

Orientar as terapias para minimizar a disfunção cardiovascular;

Prognóstico com os dados obtidos; Tratar distúrbios; Avaliar a resposta a terapia; Fornece informações qualitativas e quantitativas

das pressões intravasculares.

MonitorizaçãoMonitorização HemodinâmicaHemodinâmica

FINALIDADE

Reconhecer e avaliar os possíveis problemas, em tempo hábil, com objetivo de estabelecer uma terapia imediata e adequada.


MÉTODOS

Invasivos e não-invasivos, abrangendo um conjunto de variáveis fisiológicas.


RESPONSABILIDADE

Enfermeiro Médico Intensivista

Avaliação e interpretação dos dados hemodinâmicos

(assistência qualificada)


Pacientes graves

avaliação contínua de seu sistema cardiovascular

sistemas de monitorização direta da pressão

MonitorizaçãoMonitorização InvasivaInvasiva

MONITORIZAÇÃOMONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA HEMODINÂMICA

Manômetros de água ou mercúrio: O cateter intravascular é preenchido com líquido e

conectado diretamente a uma coluna de água (Pressão Venosa Central) ou a uma coluna de

mercúrio (Pressão Arterial Sistêmica) graduadas.

Métodos utilizados para mensuração das Métodos utilizados para mensuração das pressõespressões

Transdutores eletrônicos de pressão: O cateter intravascular é preenchido com

líquido (solução salina fisiológica heparinizada) e conectado a um eletromanômetro (Strain-

Gauge)


A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor, que transforma o impulso mecânico em elétrico, o qual, por sua vez, é amplificado por um monitor eletrônico, podendo ser registrado em tela ou papel. A pressão é dada em mmHg.

Como o impulso mecânico é transformado em elétrico


Onda de pressão intravascular

Diafragma do transdutor Impulso elétrico

Impulso mecânico

Transform

ar

Monitorização da PASMonitorização da PAMMonitorização da PVCMonitorização da PAPMonitorização da PIC

Monitorização InvasivaMonitorização Invasiva

MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICAARTERIAL SISTÊMICA

PRESSÃO ARTERIALpressão que o sangue exerce dentro das artérias durante a sístole e diástole dos ventrículos

Depende do DC (débito cardíaco), RVP (resistência

vascular periférica), volume sanguíneo e viscosidade

sanguínea.

MONITORIZAÇÃO DA PASMONITORIZAÇÃO DA PAS

PA = DC X RVP(mmHg)

Sístole Ventricular Diástole Ventricular

INDICAÇÃO:

Pós-operatório de cirurgias cardíacas; Pós-operatório de cirurgias nas quais não podem

ocorrer grandes alterações da pressão arterial sistêmica (Ex: endarterectomia)

Em situações nas quais há necessidade de um rigoroso controle de PA (Ex: controle de hipotensão);

Quando um rigoroso controle dos gases arteriais é necessário;

Uso de drogas vasoativas (Ex: dopamina; dobutamina).


LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER:


Artéria radial

Artéria femoral

Artéria axilar

Artéria pediosa



Artéria radial

Vaso de escolhaÉ considerada:

Complicações

Localização distal Pequeno diâmetro

Mensuração pouco

acurada



Artéria braquial

A punção da artéria braquial deve ser evitada, devido ao potencial risco de complicações tromboembólicas em antebraço e mão.



As artérias axilar e femoral são os vasos mais calibrosos disponíveis para punção, e, portanto, apresentariam o menor risco de trombose.

Artéria femoral

Artéria axilar

Os inconvenientes das punções na axila e região inguinal são a dificuldade da realização de curativos e o maior potencial de

contaminação destas regiões.



A linha arterial pode ser obtida por:

Punção; ou

Dissecção arterial.

É mais indicada

A punção percutânea com dispositivo plástico sobre a agulha

Que diminui a possibilidade de lesão arterial

A punção percutânea com cateter sobre a agulha é um procedimento de enfermagem.

Deve-se: utilizar técnica asséptica, um anestésico tópico local (xylocaína gel) e infiltração com xylocaína a 2% sem vasoconstrictor.



Se não for possível puncionar a artéria radial:

A segunda escolha é a pediosa dorsalis;

E, por último, deve-se tentar a femoral.

PA normal possui uma curva característica, com dois componentes:

ANACRÓTICO Ejeção do sangue e a pressão sistólica. DICRÓTICO Diastóle e o nó dicrótico representa o

fechamento da valva aórtica.

Arritmias, hipotensão, doenças da válvula aórtica ou pericardite

constrictiva podem afetar a curva da PA

Hematomas, trombos, impactação da ponta ou dobras podem

amortecer a curva.

RISCOS E COMPLICAÇÕES Comprometimento vascular (Ex: trombose; hematoma;

espasmo vascular); Desconexão e exsanguinação; Injeções acidentais de drogas; Infecção local e sistêmica; Lesão; Necrose e gangrena; Fenômenos embólicos distais e proximais; Embolização da artéria vertebral (punção axilar). Entre outros...


ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PAS

Observação rigorosa dos sinais e sintomas das complicações:

Utilização das artérias radial e pediosa sempre que possível;

Realização do teste de Allen modificado antes da canulação da artéria radial;

Uso de técnica asséptica para punção; Uso de cateter sobre agulha, 20G, evitando-se

cateteres maiores; Fixação segura do cateter e fixação do punho com tala; Irrigação contínua do cateter com sistema de baixo

fluxo (solução salina estéril heparinizada); Realizar checagem diária do local de inserção do

cateter; Limitação da canulação arterial ao menor tempo

possível, evitando deixar o cateter por mais de 72 hrs; Remoção do cateter (infecções locais, isquemia, curva

amortecida, dificuldade em obter sangue pelo cateter).

MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL MÉDIAARTERIAL MÉDIA

A pressão arterial média (PAM) é o valor médio da pressão durante todo um ciclo do pulso de pressão.

A PAM determina a intensidade média com que o sangue vai fluir pelos vasos sistêmicos.

Aferindo a PA obtêm-se a pressão sistólica (PAS) e a pressão diastólica (PAD).

Para verificarmos a PAM utilizamos aseguinte fórmula: PAM= PAS + (PAD x 2) 3

Valores normais da PAM: de 6 a 8 mmHg,Valores normais da PAM: de 6 a 8 mmHg,

sendo a média de 8mmHg. sendo a média de 8mmHg.

Sistólica + (2 x Diastólica) / 3120 + (2 X 80)/3 = 93,33

Sistólica + (2 x Diastólica) / 3120 + (2 X 80)/3 = 93,33

Diastólica + 1/3 da pressão de pulsoDiastólica + 1/3 da pressão de pulso

80 + (120-80)/3 = 93,3380 + (120-80)/3 = 93,33Pressão de Pulso = Sistólica - DiastólicaPressão de Pulso = Sistólica - Diastólica

Diastólica + 1/3 da pressão de pulsoDiastólica + 1/3 da pressão de pulso

80 + (120-80)/3 = 93,3380 + (120-80)/3 = 93,33Pressão de Pulso = Sistólica - DiastólicaPressão de Pulso = Sistólica - Diastólica

Um cateter é introduzido dentro de uma artéria (radial, braquial, femoral ou pediosa);

Punção arterial (ou dissecção).Introdução de um cateter.Conexão a um sistema de medição com

coluna líquida ou eletromecânico.Manutenção do sistema desobstruído e

calibrado.Registro: contínuo, tendências...

Procedimento:1) Cateter inserido na artéria: técnica de Seldinger.

2) Conectado a um sistema transdutor SINAIS MECÂNICOS (pulso radial)

SINAIS ELÉTRICOS3) Curvas no monitor - manômetro de

mercúrio ou esfigmomanômetro

MONITORIZAÇÃO DA PAMMONITORIZAÇÃO DA PAM

NÃO INVASIVO INVASIVO Baixo custoBaixo custo Fácil aplicaçãoFácil aplicação Fácil manutençãoFácil manutenção Demora de medidaDemora de medida Posicionamento do Posicionamento do

manguitomanguito

Baixo custoBaixo custo Fácil aplicaçãoFácil aplicação Fácil manutençãoFácil manutenção Demora de medidaDemora de medida Posicionamento do Posicionamento do

manguitomanguito

Alto custoAlto custo RiscosRiscos Pessoal Pessoal

especializadoespecializado ManutençãoManutenção PrecisãoPrecisão RapidezRapidez

Alto custoAlto custo RiscosRiscos Pessoal Pessoal

especializadoespecializado ManutençãoManutenção PrecisãoPrecisão RapidezRapidez

• Invasivo – Mede a pressão diretamente

• Não Invasivo– Detecta o fluxo turbulento e tenta

inferir a pressão indiretamente.– Medida de uma pressão externa (no

sistema manguito - medidor) que comprime estruturas com diferentes resistências.

1- Subida sistólica2- P. sistólica de

pico3- Descida sistólica4- Comissura

dicrótica5- Rampa diastólica6- P. Diastólica final

A canulação arterial ou o posicionamento de um catéter intra-arterial permite:

- Monitorização contínua direta da pressão arterial;

- Retirada frequente de sangue para exames e medição de gases sanguíneos arteriais, evitando-se desconforto e lesão arterial provocados pela punção frequente;

- Mensuração acurada, frequente e contínua da pressão arterial nos pacientes que utilizam drogas vasoativas potentes (dopamina, adrenalina etc.).

Locais de inserção: Preferencialmente, artéria radial, dorsal

do pé ou pediosa e femural, obtida pelo método da punção percutânea com Abocath no 18 ou 20. Sem dúvida, a mais frequentemente utilizada é a artéria radial, após a realização do teste de Allen (o tempo de enchimento capilar da mão pela artéria ulnar deve ser inferior a 5 segundos).

Principais alterações encontradas: a) OVERSHOOT: onda de pico de pressão sistólica

apiculada (em agulha), de valor maior que o real, ocasionada por fenômeno de ressonância em catéteres excessivamente longos (maiores que 120cm).

b) CURVA AMORTECIDA: curvas de pressões achatadas, muitas vezes de valor inferior ao real. Podem ser ocasionadas por cateteres muito finos, bolhas de ar no sistema, vazamentos, trombose ou obstrução da artéria ou catéter.

c) OSCILAÇÃO DA LINHA DE BASE: ocasionada por movimentos respiratórios excessivos, movimentação do transdutor ou do braço do paciente.

Obs.: Estes fenômenos também ocorrem no Swan-Ganz, na PVC e PAE (pressão de átrio esquerdo) que estejam conectadas ao monitor eletrônico.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA TÉCNICA DE INSERÇÃO DO CATETER

Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado;Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado;Organizar todo material próximo ao leito;Organizar todo material próximo ao leito;Realizar preparo da pele com a solução degermante Realizar preparo da pele com a solução degermante (movimentos circulares do centro para periferia);(movimentos circulares do centro para periferia);Remover o excesso da solução degermante com soro Remover o excesso da solução degermante com soro fisiológico;fisiológico;Proteger o local com compressa ou gaze estéril;Proteger o local com compressa ou gaze estéril;Auxiliar o médico na paramentação;Auxiliar o médico na paramentação;Após a inserção do cateter o enfermeiro fornece a ponta do Após a inserção do cateter o enfermeiro fornece a ponta do sistema para que o médico faça a conexão;sistema para que o médico faça a conexão;Curativo no local;Curativo no local;Nivelar e zerar o sistema para leitura adequada da curva de Nivelar e zerar o sistema para leitura adequada da curva de pressão, lembrando de fazer esse procedimento toda vez que pressão, lembrando de fazer esse procedimento toda vez que mudar o cliente de posição no leito;mudar o cliente de posição no leito;Realizar curativo diariamente, inspecionando as áreas de Realizar curativo diariamente, inspecionando as áreas de inserção do cateter e adjacente;inserção do cateter e adjacente;

Comunicar alterações; Observar extremidade do membro envolvido; Promover a fixação adequada do cateter; Explicar em relação a retirada do sistema; Fechar o fluído heparinizado ao cateter; Despressurizar o sistema; Retirar o curativo do sítio de punção e

remover o ponto de fixação do cateter (técnica asséptica);

Com gaze estéril e utilizando os dedos indicador e médio de uma das mãos, pressionar cerca de 2 cm acima do sítio de punção, com a outra mão, remover o cateter e desprezá-lo;

Pressionar com o dedo indicador e médio sobre o sítio de punção;

Diminuir a compressão manual gradualmente até que cesse todo sangramento;

Fazer o curativo compressivo e mantê-lo por 12 a 12 horas.

MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO VENOSA CENTRALVENOSA CENTRAL

A pressão venosa central é a pressão exercida pelo sangue nas veias de grande calibre, no retorno ao coração pelo átrio direito (veia cava superior).

PRESSÃO DO ÁTRIO DIREITO

MONITORIZAÇÃO DA PVCMONITORIZAÇÃO DA PVC

Pré-carga do VDEnchimento do VD no final

da diástoleCapacidade

Qual o principal propósito da mensuração

do PVC?


É estimar a pressão diastólica final do VD;

É uma indicação do estado da hidratação e da função cardíaca direita;

INDICAÇÕES


Avaliação da função cardíaca;

Coleta de sangue;

Infusão de drogas;

Passagem de marcapasso;

Passagem de cateter de artéria pulmonar.

OBTENÇÃO DA PVC


É usualmente obtida através de um cateter localizado na veia cava superior;

O cateter de artéria pulmonar pode também mensurar a PVC através do orifício proximal que desemboca no AD.

OBTENÇÃO DA PVC


As principais veias utilizadas para a monitorização da PVC são:

Veia braquial Veia subclávia Veia jugular

VISUALIZAÇÃO


VISUALIZAÇÃO


É checado radiologicamente para se certificar que o cateter esteja bem posicionado e não esteja dentro do átrio direito.

Como pode ser monitorizada a pressão?


Transdutor eletrônico

(continuamente)

Manômetro de água

(Forma intermitente)

Quais os valores médios normais da PVC?


Variam de 3-6 mmHg ou 6-12 cmH2O

É mensurada através da linha axilar média como "zero" de referência.

Fatores que interferem no valor real da PVC:


Em relação ao paciente:

Mudança de posição no leito;

Movimentação excessiva;

Movimentos respiratórios amplos (inspiratórios ou expiratórios);



Em relação ao cateter e os sistemas de conexão:

Mau posicionamento da ponta do catéter;

Coágulo no cateter;

Cateteres excessivamente finos

Presença de bolhas de ar no sistema;

Cateteres dobrados ou com pontos de estrangulamento;

Cateteres e conexões com vazamentos.



Em relação ao sistema de mensuração:

Zero de referência inadequadamente posicionado

Alteração na membrana do transdutor;

Transdutor e amplificador inadequadamente calibrados;

Alterações nos valores da PVC:


•Hipovolemia (Taquicardia );

•A vasodilatação venosa, causada por sepse, droga ou causas neurológicas, também podem diminuir a PVC.

• Droga vasoconstrictora - noradrenalina

PVC

•Hipervolemia (Bradicardia);

•Insuficiência do VD;

•Tamponamento cardíaco (acúmulo de líquido no pericárdio);

•Sobrecarga de volume de liquido;

•Hipertensão pulmonar

•Doença da válvula tricúspide;

•Insuficiência crônica do ventrículo esquerdo.

• Droga vasodilatadora

PVC

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO INVASIVA

DA PVC

Checar radiologicamente a posição do cateter antes de instalar a PVC;

Preencher o sistema com solução salina;

Retirar qualquer bolha de ar do sistema de mensuração;

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA MONITORIZAÇÃO INVASIVA DA PVC

Medir a PVC através da coluna d’água graduada em cm ou medir por meio de transdutor e monitor calibrados em mmHg;

Observar a oscilação da coluna d’água ou da linha de base no monitor elétrico;

Manter local de punção com curativo estéril;

Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema;

Observar local de punção quanto a presença de dor, calor, e edema; não deixar o catéter por mais que 5 dias;

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