Prof. Luiz Antonio Ranzeiro de Bragança Farmacologia dos ......5-10 minutos 1-3 horas 3-5 horas...
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Farmacologia dos
Antidiabéticos
Injetáveis
Objetivo deste material didático é o de promover uma introdução ao estudo de farmacologia e motivar a leitura do tema em livros textos, Consensos e Diretrizes.
Busca contribuir para que o(a) futuro(a) prescritor(a) esteja atento(a) aos critérios da Prescrição Racional de Medicamentos, fundamentado em bases técnicas e éticas.
Solicitamos o envio de sugestões e correções para o aprimoramento do material para [email protected]
Universidade Federal Fluminense Instituto Biomédico e Faculdade de Medicina
Módulo de Farmacologia para o 8º período de Medicina Prof. Luiz Antonio Ranzeiro de Bragança
Farmacologia dos
Antidiabéticos Injetáveis
Análogos do GLP-1
Insulinas
Universidade Federal Fluminense Instituto Biomédico e Faculdade de Medicina
Módulo de Farmacologia para o 8º período de Medicina Prof. Luiz Antonio Ranzeiro de Bragança
7. Agonistas de Receptor de GLP 1
• A exendina-4 cai na circulação sangüínea do animal quando deglute a presa. Tem propriedades biológicas similares ao GLP1 humano.
• Foi uma inédita observação da secreção prandial de um hormônio por uma glândula exócrina (salivar).
• A exendina-4 é resistente à ação da DPP-IV de mamíferos.
www.diabetes.org.br/educacao/docs/Posicionamentos_oficiais_03.pdf
Histórico: em 1992, é encontrado um composto natural, exendina-4, na glândula salivar do lagarto Heloderma suspectum (“monstro de gila”).
Análogos de incretinas: resistentes à ação da DPP-4
Maior tempo na circulação
Análogos do GLP-1
• Análogos do GLP-1
– Exenatida 2005
– Liraglutida 2011
– Lixizenatida 2014
• Característica: produto peptídico (injetável)
? ?
7. Agonista de Receptor de GLP 1 7.1) Exenatida (Byetta®, Eli Lilly) FDA, 2005
composto sintético, análogo da exendina-4, também resistente à ação
da DPP-IV, e tem uma meia-vida muito mais longa que o GLP-1 natural.
• Aumenta a secreção do GLP-1 pós-prandial e promove
aumento da secreção insulínica e supressão do glucagon;
• Promove retardo do esvaziamento gástrico... redução da
ingesta calórica, reduzindo a oferta de glicose à circulação
sanguínea e
• aumentando a supressão da produção endógena de glicose.
www.diabetes.org.br/educacao
7. Agonista de receptor de GLP 1 Exenatida (Byetta®, Eli Lilly)
• Uso subcutâneo (caneta), IR 2 x/ ao dia e ER 1 x/ semana.
• efeitos colaterais (mais freqüentes entre 3% e 51%): eventos
gastrointestinais, sobretudo náuseas (40%) e vômitos (4% a 19%).
Podem responder a titulação progressiva, iniciada com metade da dose
plena.
• hipoglicemia ocorreu em 4% a 11% dos casos em monoterapia
• A presença de anticorpos variou entre 27% e 49% dos pacientes; entretanto se mostrou
associada a outros efeitos adversos ou a menor eficácia da sua terapêutica, exceto em pacientes com níveis
muito elevados de anticorpos nos quais se observou redução de sua eficácia terapêutica.
• vantagem: perda de peso.
www.diabetes.org.br/educacao
Interações de drogas: devem ser tomadas 1 h antes ou 11h após.
Retardo na absorção de drogas ou redução da concentração de lovastatina, paracetamol (acetaminofeno) e digoxina embora não tenha sido confirmado
real prejuízo da eficácia destas medicações.
Liraglutide. Nome científico:
L-histidyl-L-alanyl-L-α-glutamylglycyl-L-threonyl-L-phenylalanyl-L-threonyl-L-seryl-L-
α-aspartyl-L-valyl-L-seryl-L-seryl-L-tyrosyl-L-leucyl-L-α-glutamylglycyl-L-glutaminyl-
L-alanyl-L-alanyl-N6-[N-(1-oxohexadecyl)-L-γ-glutamyl]-L-lysyl-L-α-glutamyl-L-
phenylalanyl-L-isoleucyl-L-alanyl-L-tryptophyl-L-leucyl-L-valyl-L-arginylglycyl-L-
arginyl-glycine
7. Agonista de Receptor de GLP 1 7.2) Liraglutida (Victoza ®, Novo Nordisk) FDA, 2010
7. Agonista de Receptor de GLP 1
7.3) Liraglutida (Victoza ®, Novo Nordisk) 2011
Saxenda®, para obesidade!) 2016
USO SC: 0,6mg/d 1ª semana... 1,2mg/d (manutenção). pode ser usado em combinação com outros medicamentos
Eliminação: uma pequena parte excretada como metabólitos na urina ou fezes (6%
e 5%, respectivamente).
Colaterais dos análogos de GLP-1 :
1) Náusea e plenitude pós-prandial! Emagrecimento.
2)“risco de pancreatite. Foram relatados poucos eventos de pancreatite aguda.
Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas característicos: dor abdominal grave e
persistente” (vide bula)... Que tal dosar amilase e lipase?
3) Tireóide: aumento da calcitonina, bócio e neoplasia tireoideana foram relatados em estudos clínicos, particularmente em paciente com doença da
tireoide pré-existente. Que tal dosar tireoglobulina e palpar/US de tireóide?
A presença de anticorpos ocorreu em menor frequência (4% a 13%), quando
comparada com o exanatida. (SBD, 2015)
7. Agonista de Receptor de GLP 1
7.3) Lixizenatida (Lyxumia®,Sanofi)2014
USO SC: Posologia
Dose inicial: 10 mcg de uma vez ao dia por 14 dias.
Manutenção: no dia 15 é iniciada uma dose fixa de 20 mcg.
Administrado uma vez ao dia, durante a hora anterior a
qualquer refeição do dia.
Manter o uso regular na mesma refeição.
www.diabetes.org.br set 2015
Mulher, 60 anos, 5 anos de DM. Em uso de gliclazida MR
(30mg 2 comprimidos) + metformina 850 mg (2x/d).
Exames: GJ 200mg/dl e HbA1c 8,5%.
Qual conduta poderia ser adotada?
Em termos teóricos, que fármaco(s) poderia(m) ser
empregado(s) antes de usar insulina?
Justifique sua escolha.
a) obesa b) peso normal a magra
Local de ação das drogas antidiabéticas
http://www.diabetes.org.br/attachments/posicionamento/posicionamento-sbd-n-03-2011.pdf
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Farmacologia das
INSULINAS
Objetivo deste material didático é o de promover uma introdução ao estudo de farmacologia e motivar a leitura do tema em livros textos, Consensos e Diretrizes.
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Módulo de Farmacologia para o 8º período de Medicina Prof. Luiz Antonio Ranzeiro de Bragança
INSULINA
Pré-proinsulina (110 aa) proinsulina Insulina (51 aa) (RE) (Golgi)
Síntese:
o padrão alimentar
brasileiro é assim ?
Ações Fisiológicas da Insulina
Tipo de metabolismo Células hepáticas Células adiposas Músculo
Metabolismo de gliconeogênese
glicogenólise
glicólise
glicogênese
captação de glicose
síntese de glicerol
captação de glicose
glicólise glicogênese
Metabolismo de
lipídios lipogênese
lipólise
síntese de triglicerídios
síntese de ácidos graxos
lipólise
____
Metabolismo de
proteínas fracionamento das
proteínas
_____ captação de aa síntese de proteínas
carboidratos
Ações sobre DNA e RNA
Interferência na síntese de enzimas relevantes
Estimula a proliferação e diferenciação celular
Efeitos a longo prazo:
captaç ão de glicose
s íntese de glicog ênio
glicogen ólise
gliconeog ênese
GLICEMIA
glicogen ólise
gliconeog ênese
glicogen ólise
captaç ão de glicose
GLICEMIA
gliconeog ênese
captaç ão e utilizaç ão de glicose
captaç ão de glicose
Hormônio Principais ações Principal efeito
Principal hormônio regulador
Insulina
hormônios contra-reguladores
Glucagon
Catecolaminas
Glicocorticóides
Hormônio do crescimento
CONTROLE DA GLICEMIA
Recomendamos a leitura de “As Bases Farmacologicas da Terapêutica de
Goodman e Gilman 12ª edição.
célula beta no pâncreas
www.medicinanet.com.br
Mecanismo de ação
www.medicinanet.com.br
EFEITOS da insulina
Seta vermelha = efeito. Seta azul = efeito da deficiência.
Farmacocinética da Insulina
Distribuição:
• Circula como monômeros livres
• Acúmulo principalmente no fígado e rins
• Pouco acúmulo no cérebro e hemácias
Metabolização:
• Meia vida de 5-6 minutos
• Fígado (50%), rins e músculo
Excreção:
• Urina
Insulinas. Roteiro para estudo
• Origem - tipos
• Vias de administração
• Locais de administração
• Tempos de ação no uso SC e fatores que interferem
• Conservação da insulina
• Cuidados na aplicação
• Mistura de insulinas N e R.
Tipos de insulina: quanto à origem
• Bovina (com três AA diferentes da humana),
• Suína (um único AA diferente) e
• Humana: processos químicos de síntese ou por engenharia
genética (síntese por cepas especiais de bactérias). A
vantagem principal: ser menos imunogênica.
Tipos de insulinas
zinco z
Quanto à duração dos
efeitos: uso de [ ]s distintas de tampões
(zinco, acetato, fosfato) ou
de proteínas modificadoras, como a
protamina (daí surge o termo NPH =
Neutral Protamina Hagedorn);
As diferenças dos tempos de ação
INTRA/ INTERindividual
decorrem de fatores como: local de
aplicação, atividade física etc.
A absorção é mais rápida na seguinte
ordem decrescente:
Abdômen, Braço, Nádegas e Coxa.
Ex. Pela manhã, a aplicação abdominal pode absorver insulina 20-30% > braço (Goodman).
Aplicação de insulina
4mm
Locais de aplicação
de insulina
Lembretes:
NPH = N tem que homogeneizar antes
de cada uso ! (e evitar de aplicar
gelada = desconforto)
Ângulo de 45 - 90º com a pele (evitar
uso intradérmico!);
Promover rodízio do local de
aplicação;
Pode-se reaproveitar seringas no
mesmo paciente;
Misturas de insulinas N e R (gratuitas).
MISTURAR INSULINAS N e R
Perfis de ação das insulinas humanas e dos análogos de insulina humana
MAIS USADO
Tipo de insulina Princípio ativo Início de ação Pico de ação Duração da ação
Ultra-rápida
Análogos de
insulina de curta
duração
Lispro < 15 minutos 0,5-1,5 horas 2-4 horas
Asparte
Glulisina 5-10 minutos 1-3 horas 3-5 horas
Rápida Regular 30-60 minutos 2-3 horas 3-6 horas
Intermediária NPH 2-4 horas 4-10 horas 10-16 horas
Longa
Análogos de
insulina de longa
duração
Glargina1 1,5 horas Não tem 24 horas
Detemir1 1,5 horas
6-8 horas, pico
discreto e dose
dependente
15,5 horas,
1 Fonte: Porcellati et al.
SBD, 2015-16
Quanto ao tempo de ação
Recomendamos: Lüllmann, Color Atlas of Pharmacology, 2000
Tipos de Diabetes Mellitus
• DM tipo 1 (antes denominado “insulinodependente”)
• DM tipo 2 (antes denominado “não insulinodependente”)
• DM Gestacional
• DM Secundário: causas diversas e FÁRMACOS
Mulher, 60 anos, 10 anos de DM. Em uso de
glibenclamida (5mg 3 comprimidos) há 7 anos +
metformina 850 mg (2x/d) há 10 anos. GJ 200mg/dl e
HbA1c 9%.
Qual conduta deveria ser adotada?
Especialmente nos que apresentam glicemias acima de
200mg/dl com emagrecimento.
Quais insulinas poderiam ser utilizadas? Justifique.
Qual esquema recomendado para o início da insulina (dose
e horário)? Justifique. Comente riscos e benefícios.
http://www.diabetes.org.br/attachments/posicionamento/posicionamento-sbd-n-03-2011.pdf
http://www.diabetes.org.br/attachments/posicionamento/posicionamento-sbd-n-03-2011.pdf
Atenção para o padrão brasileiro!
Corrigir o desenho... Use AO DEITAR !
refeição principal !
Atualização Brasileira sobre DM / Sociedade Brasileira de Diabetes. 2005
“ Quando se introduz insulina no tratamento do DM2 – em
geral neutral protamine hagedorn (NPH) ao deitar –, é
melhor conservar os hipoglicemiantes orais ao invés de
simplesmente trocá-los por insulina.
Comparada à monoterapia com insulina,
a associação com medicação oral:
melhora o perfil glicêmico,
reduz a incidência de hipoglicemias e o ganho de peso,
diminui as necessidades de insulina e
serve de transição para a insulinoterapia intensificada.”
Sociedade Brasileira de Diabetes. 2015
http://www.diabetes.org.br/attachments/posicionamento/posicionamento-sbd-n-03-2011.pdf
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ANÁLOGOS DE INSULINA
Insulinoterapia
Efeitos Adversos:
• Hipoglicemia
• ganho ponderal
• Reações alérgicas • Lipodistrofia
dosagem errada
falta de alimentação
exercício não programado
Interações medicamentosas
Tratamento da hipoglicemia: GLUCAGON
Complicações
do
tratamento com
Insulina... RARAS, com as
preparações atuais.
Possibilidade de degradação
subcutânea de insulina.
Caso 5:
Homem, adulto, 75kg, em uso de 90UI da insulina
NPH por dia. Queixa de suores noturnos, pesadelo,
cefaléia.
Apresenta ainda, relato de episódios de
hipoglicemia ao longo do dia. Controle domiciliar
irregular. Como você interpreta este caso? Discuta opções
nesta situação.
• Causas de doses altas... Resistência à insulina?
• Houve erro médico, falha de comunicação (ou...)?
• Hipoglicemias diurnas e noturnas?
• Usando insulina no jantar? qual?
• Rever as insulinas (pacientes se enganam fazem troca!).
Atenção para doses e horários!
Caso 6:
Criança, 10 anos de idade, POLIS, 1 ano de DM.
Utilizava insulina humana 90/10, sendo 10UI pela manhã
e 4 UI antes do jantar e insulina LISPRO 2 UI antes do
almoço. Atualmente utiliza uma insulina MIX.
Justifique o emprego das duas insulinas e seus
horários.
Releia sobre Efeito Alvorecer e Fase de “lua-de-mel”.
Particularidades sobre a farmacologia
dos ANÁLOGOS DE INSULINA estão
disponíveis nos últimos slides como
apêndice desta aula
Insulinoterapia em DM1 Pires & Chacra
Arq Bras Endocrinol Metab 2008;52/2
Ultra –rápidas
Lentas
Insulina N (NPH)
Insulina R (cristalina)
Insulina Ação prolongada
Insulina N (NPH)
Insulina R (cristalina)
Insulina Ação prolongada
Quais os BENEFÍCIOS?
E os RISCOS?
Adaptado de Diretrizes SBD 2007
A mistura de análogos de ação ultra-rápida com insulina
NPH na mesma seringa não é recomendada, a não ser que
ela seja aplicada imediatamente depois, a medida que essa
não é uma mistura estável.
Para o DM2, a dose total de insulina varia em
torno de 0,5 a 1,5U/kg por dia, sendo tanto maior
quanto mais alto for o indice de massa corporal (IMC), e
sendo menor quando da associação com drogas
sensibilizadores.
http://www.diabetes.org.br/attachments/posicionamento/posicionamento-sbd-n-03-2011.pdf
Diretrizes SBD 2007
Diretrizes SBD 2007
Diretrizes SBD 2007
http://www.diabetes.org.br/attachments/posicionamento/posicionamento-sbd-n-03-2011.pdf
CONTROLE DA HIPERGLICEMIA
INTRA-HOSPITALAR EM PACIENTES
CRÍTICOS E NÃO CRÍTICOS
Posicionamento Oficial SBD nº 02/2011
Maio de 2011
http://www.diabetes.org.br/attachments/posicionamento/posicionamento-sbd-n-03-2011.pdf
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Insulinoterapia em DM1
Pires & Chacra
Arq Bras Endocrinol Metab 2008;52/2
análogos da INSULINA : glargina (Lantus®) asparagina por glicina
Acréscimo de duas moléculas de arginina
ação prolongada = uso uma vez ao dia. Diferencia-se da insulina humana por uma pequena alteração nas cadeias alfa e beta.
Na alfa tem uma substituição do aminoácido asparagina por glicina na
posição A21. Além disso, duas moléculas de arginina, positivamente
transformadas, são adicionadas na parte C-terminal da cadeia beta. A molécula resultante muda o seu ponto isoelétrico de 5.4 para 6.7, o que a torna
menos solúvel no pH fisiológico do tecido subcutâneo. Além disso, a troca da asparagina pela glicina estabiliza a molécula impedindo a deamidação da molécula nas formulações farmacêuticas. O produto final é uma solução clara e não uma suspensão, como nas insulinas de primeira geração, removendo assim uma das grandes dificuldades na reprodutibilidade das doses aplicadas de NPH, lenta e ultralenta. Quando em repouso,os cristais destas insulinas precipitam, necessitando para o seu uso de uma perfeita homogenização dos frascos que as armazenam. Quando injetada, a glargina, forma no tecido subcutâneo uma espécie de gel. O resultado é um produto de dissolução vagarosa que libera a insulina numa velocidade constante durante ±24 horas, tal e qual a insulina basal produzida no organismo de pessoas não diabéticas . É bem tolerada no DM 1 e os efeitos adversos no local da aplicação são mínimos e similiares aos da NPH.
Insulina glargina (Lantus®)
a insulina glargina, quando utilizada em
concentrações terapêuticas, tende a não atravessar
a placenta.
Insulin glargine safety in pregnancy
Diabetes Care; 2010;33:29-33
em virtude de seu pH ácido algumas crianças podem se queixar
de sensação de queimação no local da aplicação. Insulinoterapia em DM1. Pires & Chacra
Arq Bras Endocrinol Metab 2008;52/2
análogos da INSULINA : detemir®
LysB29(Ne-tetradecanoul)des(B30)
é outra insulina de ação prolongada, aprovada em 2005 nos EUA. é um derivado da insulina humana, LysB29 (Ne-tetradecanoul)des(B30). Esta preparação é um análogo solúvel, tem um pH neutro e tempo de ação prolongado. O resultado é obtido devido a uma associação entre a sua cadeia de ácido graxo e a albumina existente nos tecidos do local da injeção. A duração de ação é de ±16 horas após a injeção subcutânea resultando na necessidade de duas aplicações diárias . Estudos clínicos comprovam que a detemir é tão efetiva quanto à NPH no controle da glicemia, mas desde que seja aplicada em doses maiores. Os estudos clínicos mostram que os seus usuários têm risco reduzido de hipoglicemias. Outro achado interessante é que eles também ganharam menos peso quando comparados aos que usavam a NPH. Recentemente foi publicado um estudo duplo cego, randomizando, comparando os efeitos da detemir e da glargina em DM1. Os resultados mostraram que a detemir e a glargina tem efeitos similares nas primeiras 12 horas após a aplicação, mas a detemir tem um efeito menor entre 12-24 horas .
INSULINA DETEMIR (Levemir ®)
Insulina LIPRO: Humalog ®
Insulina LIPRO: Humalog®
Insulina aspart: Novorapid®
Insulina GLULISINA: Apidra®