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@drjuandemolinari
APRESENTAÇÃO:
Oi, Estrategista, tudo bem? É com muita alegria que
apresento a você neste resumo um importantíssimo tema:
parada cardiorrespiratória! Esse assunto é frequente em provas
de Residência, correspondendo a aproximadamente 7% das
questões de Cardiologia. Dentro desse tema os três tópicos mais
cobrados são a técnica de massagem na RCP, a sequência de
comando no suporte básico de vida e a sequência de comando
no suporte avançado de vida. Neste resumo abordaremos os
principais temas desse assunto, fazendo com que você acerte a
maioria das questões. Porém, não deixe de acessar nosso livro
digital extensivo para um estudo mais aprofundado.
@estrategiamed
/estrategiamed Estratégia Med
t.me/estrategiamed
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Parada Cardiorrespiratória (PCR) em AdultosCARDIOLOGIA
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SUMÁRIO
1.0 CONCEITUAÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 42.0 SUPORTE BÁSICO DE VIDA 43.0 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA 74.0 PCR E GESTAÇÃO 125.0 CUIDADOS PÓS-RESSUSCITAÇÃO 126.0 SÍNDROME DO QT LONGO E TORSADES DES POINTES 137.0 LISTA DE QUESTÕES 168.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 17
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CAPÍTULO
1.0 CONCEITUAÇÃO E EPIDEMIOLOGIA A PCR é definida pela perda de atividade mecânica do
coração, que será verificada através da ausência de pulso central,
responsividade e apneia ou respiração agônica.
A principal causa de PCR fora do ambiente hospitalar é a
fibrilação ventricular (39%), seguida pela taquicardia ventricular
(37%). Quando a desfibrilação é feita em até 5 minutos, as taxas de
retorno à circulação espontânea (RCE) são de 50% a 70%.
As PCRs que ocorrem dentro do ambiente hospitalar são
predominantemente em atividade elétrica sem pulso (37%) e
assistolia (39%) e possuem um prognóstico mais restrito, com taxas
de sobrevivência próximas de 17%.
- FV- TV
PCR fora doambiente hospitalar
- Assitolia- AESP
PCR dentro doambiente hospitalar
CAPÍTULO
2.0 SUPORTE BÁSICO DE VIDA
Vamos começar o estudo da PCR
por um tema importantíssimo: o suporte
básico de vida!
O suporte básico de vida (SBV)
corresponde a uma sequência primária
de ações que visam fornecer ao paciente
chances de retorno à circulação espontânea
antes da chegada do suporte avançado de
vida (SAV).
Um dos pontos mais cobrados em
provas de Residência é a sequência de
atendimento no suporte básico de vida,
portanto, tome um café duplo agora e
atente-se ao fluxograma ao lado:
1. Verifique a segurança do local! Veja se há condiçõesde realizar o atendimento.
5. Desfibrilação: assim que o DEA chegar, chequese o ritmo é chocável, administre choques conforme
indicado e inicie a RCP após cada choque.
2. Verifique se o paciente responde: pergunte"você está bem?" e observe se o tórax está
movimentando-se (5 a 10 segundos).
3. Acione o serviço médico de emergência ou, se possível,peça que alguém o faça (ligue 192 e 193!) e busque ou
peça a alguém para buscar o DEA, se disponível.
4. Circulação: verifique o pulso carotídeo de 5 a 10 segundos,se não sentir o pulso, inicie a sequência de RCP por 2 minutos,
com compressões torácicas intercaladas e com ventilações;após 2 minutos, cheque o pulso e alterne a pessoa
que comprime o tórax.
Figura 1. Sequência de atendimento do suporte básico de vida.
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Não se deve checar o pulso antes de chamar ajuda!
Como podemos observar, a sequência de atendimento, que antes de 2010 era A (airway – vias aéreas), B (breath – ventilações), C
(compressões cardíacas), atualmente é melhor representada por C-C-C-C-C-A-B-D, que em muitas provas aparece simplificado como C-A-B
ou C-A-B-D.
• Checar segurança
• Checar responsividade
• Chamar ajuda
• Checar pulso
• Compressões torácicas
• Abrir vias aéreas
• Boas ventilações
• Desfibrilação precoce
Como tudo na medicina, existem exceções para essa sequência. A tabela abaixo ressalta as situações em que a sequência pode ser
alterada:
Exceções à sequência 5CABD
PCR por asfixia Realizar um ciclo de RCP antes de chamar ajuda
Socorrista leigoNão é necessário checar pulso
Não é necessário ventilar – pode manter compressões contínuas
Um dos pontos mais eficazes na abordagem desses pacientes é a realização de
ressuscitação cardiopulmonar com massagem cardíaca de alta qualidade. Para que
o procedimento produza os efeitos desejados, é importante que você guarde alguns
aspectos da técnica. Atenção! Os detalhes do quadro a seguir despencam nas provas!
Figura 2. Massagem cardíaca. Observe que o socorrista assume um ângulo de 90º em relação ao paciente. Fonte: shutterstock.
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RCP de alta qualidade
Colocar a região tenar e hipotenar de uma das mãos sobre a metade inferior do esterno da vítima, mais precisamente 2 cm acima do apêndice xifoide, e colocar a outra mão sobre a primeira, entrelaçando os
dedos.
Estender os braços e manter a cerca de 90º acima da vítima.
Realizar compressões torácicas com força (≥ 5 cm de profundidade, sem ultrapassar 6 cm) e rápidas (100-120/min) e aguardar o retorno total do tórax.
Minimizar interrupções nas compressões torácicas (10 segundos ou menos).
Alternar a pessoa que comprime o tórax a cada 2 minutos.
Em pacientes sem via aérea avançada, manter relação compressão-ventilação de 30:2.
Se houver via aérea avançada, realizar 1 ventilação a cada 6 segundos e manter compressões ininterruptas.
Não hiperventilar.
Após 30 compressões, você deve abrir a
via aérea do paciente e realizar 2 ventilações,
fazendo esse ciclo por 2 minutos. A manobra
prioritária para abertura de vias aéreas é
a inclinação da cabeça com elevação do
mento. Em caso de suspeita de lesão cervical,
a manobra passa a ser anteriorização da
mandíbula.
A ventilação pode ser feita por respiração
boca a boca, porém, caso o socorrista não se
sinta seguro para realizar esse procedimento,
deve realizar as compressões de maneira
contínua.
Outras opções de ventilação no SBV são
a máscara de bolso, o dispositivo bolsa-válvula-
máscara, a máscara laríngea e o combitube. Figura 3. Manobras de abertura de vias aéreas.
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Quando o desfibrilador chegar à cena, a prioridade passa a ser
checar o ritmo e desfibrilar, caso haja indicação. Se for um desfibrilador
externo automático (DEA), o próprio aparelho já é programado para aplicar
a carga necessária. Se for um desfibrilador manual, você deve selecionar
a carga, sendo a recomendada na PCR 360 J em aparelhos monofásicos e
120-200 J nos bifásicos.
As únicas medidas comprovadamente eficazes
em reduzir a mortalidade na PCR e, portanto,
prioritárias são: compressões torácicas de
alta qualidade e desfibrilação precoce em
ritmos chocáveis.
CAPÍTULO
3.0 SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
O suporte avançado de vida difere do suporte básico por ser possível
implantar dispositivos de via aérea avançada, acessos venosos com infusão
de medicações, parâmetros de monitorização e investigação de diagnósticos
diferenciais causadores da PCR.
As ventilações nessa fase de abordagem da PCR podem continuar
sendo feitas pelo dispositivo bolsa-valva-máscara, desde que seja efetivo
nessa tarefa. Sendo assim, não é estritamente necessário instalar um tubo
orotraqueal.
Quando houver a opção de realizar a intubação orotraqueal (IOT), as
massagens cardíacas passam a ser contínuas, o que torna esse método de
ventilação interessante. Além disso, uma vantagem da IOT é a possibilidade
de monitorizar o paciente com um capnógrafo em forma de onda.
Nessa fase do atendimento à PCR, é possível reconhecer os ritmos de
parada. Temos basicamente 4 ritmos identificáveis.
Figura 5. A intubação orotraqueal não é absolutamente necessária no atendimento à PCR. Fonte: shutterstock.
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• Taquicardia ventricular: taquicardia regular, QRS alargado e com frequência muito elevada.
Figura 6. Taquicardia ventricular. Fonte: shutterstock.
• Fibrilação ventricular: ondulações muito rápidas e desorganizadas.
Figura 7. Fibrilação ventricular. Fonte: shutterstock.
• Atividade elétrica sem pulso (AESP): qualquer ritmo organizado ou semiorganizado que não gere pulso.
Figura 8. AESP. Fonte: Shutterstock
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• Assistolia: ausência de atividade elétrica cardíaca.
Figura 9. Linha reta, possível assistolia. Fonte: Shutterstock
Após a avaliação do ritmo, podemos separar a abordagem da PCR entre ritmos chocáveis (TV/FV) e não-chocáveis (assistolia/AESP).
Os algoritmos de abordagem também despencam em provas! Portanto, dê uma reforçada no café! Preste atenção total ao algoritmo de
atendimento aos ritmos chocáveis:
Os choques serão aplicados:- Em modo assincrônico (desfibrilação)- Com carga máxima: 200 j (bifásico), 360 j (monofásico)
- RCP 2 minutos- Epinefrina 1mg a cada 3-5 min- Verificar causas reversíveis 5h 5t
SIMSIM
SIM
SIM
NÃONÃO
NÃO
NÃO
CHOQUE! CHOQUE! CHOQUE!RCP2 minutos
PCRChame ajuda e inicie a RCP
Ritmochocável?
FV/TV
Ritmochocável?
FV/TV
Ritmochocável?
FV/TV
Considerar VA avançada
Ritmochocável?
FV/TV
- RCP 2 Minutos- Epinefrina a cada 3-5 min
- RCP 2 Minutos- Amiodarona 300mg- Repetir 150mg em3-5 min
5Hs 5Ts
HipovolemiaHipóxiaHipo ou hipercalemiaHipotermiaHidrogênio (Acidose) -H+
Tamponamento cardíacoTensão no tórax (pneumotórax)Tromboembolismo pulmonarTóxicosTrombo na coronária (Infarto)
Figura 10. Algoritmo de atendimento da PCR em ritmo chocável.
Quero chamar sua atenção agora para alguns pontos fundamentais desse algoritmo. Primeiramente, observe que após a desfibrilação
a conduta é retomar a RCP. Ou seja, segure sua curiosidade! Não cheque ritmo e não cheque pulso! Retome a RCP e só faça essas checagens
após 2 minutos.
Figura 11. Imagem ilustrando que após o choque não se deve checar o pulso. Fonte: shutterstock.
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Em segundo lugar, nos ritmos chocáveis, a adrenalina só é empregada após o segundo choque e pode ser repetida a cada 3-5 minutos.
Já a amiodarona deve ser usada após o terceiro choque, na dose de 300 mg, e pode ser repetida em 3-5 minutos, na dose de 150 mg.
A adrenalina pode ser substituída pela vasopressina e a amiodarona, pela lidocaína.
Medicações na PCR em ritmos chocáveis:
• Adrenalina só é dada após o segundo choque.
• Amiodarona será dada após o terceiro choque.
• Adrenalina pode ser substituída por vasopressina.
• Amiodarona pode ser substituída por lidocaína.
Agora que você já está fera no atendimento da PCR em
ritmos chocáveis, vamos abordar os ritmos não chocáveis. Antes de
iniciarmos o algoritmo em si, é importante que você se atente para a
seguinte situação: você está atendendo um paciente possivelmente
vítima de PCR e depara-se com uma monitorização em linha reta. É
uma assistolia? Não necessariamente, pode ser apenas uma falha
na monitorização, sendo assim, você deve fazer o “protocolo da
linha reta”, mais conhecido como protocolo da CAGADA! Você
precisa checar CABO, GANHO E DERIVAÇÕES antes de prosseguir
com a conduta.
Checar cabos
Checar ganho
Checar derivação
CA
GA
DA
Figura 12. Protocolo da "linha reta" ou protocolo da CAGADA.
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Diante de uma linha reta, a primeira medida é fazer o protocolo da CAGADA
Nesse cenário a sequência é mais simples, como você pode conferir no fluxograma abaixo:
RCP 2 minutos- epinefrina assim que disponível
e repetir 3-5 minutos
Ir para o algoritmo de PCR em FV/TV
Em qualquer checagem de pulso:- Se retorno à circulação espontânea,
vá para cuidados pós PCR
RCP 2 minutos;investigar e tratar causas
reversíveis: 5H e 5T
SIM
SIM
SIM
NÃO
PCRChame ajuda e inicie a RCP
Ritmochocável?
FV/TV
Ritmochocável?
FV/TV
Ritmochocável?
FV/TV
NÃO
Figura 13. Fluxograma de atendimento da PCR em ritmos não chocáveis.
Como podemos observar, a primeira medida na PCR em ritmos não chocáveis é realizar uma RCP de alta qualidade. Uma das diferenças
para os ritmos chocáveis é que assim que possível, deve-se infundir 1 mg de adrenalina, que será repetida a cada 3-5 minutos. O ritmo é
checado a cada ciclo de 2 minutos.
Fique ligado! A atropina não faz parte do atendimento a pacientes vítimas de PCR!
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Já o bicarbonato de sódio, apesar de também não ser
indicado de forma rotineira, é útil quando a causa suspeita for
hipercalemia, intoxicação por antidepressivos tricíclicos, acidose
metabólica e, com evidência inferior, intoxicação por cocaína.
A PCR em assistolia ou AESP tem um prognóstico muito ruim
e, portanto, é necessário que você sempre tente investigar causas
reversíveis para o evento. Sendo assim, didaticamente, as causas
são divididas em 5Hs e 5Ts, como a tabela abaixo ilustra:
5 Hs 5 Ts
HipovolemiaHipóxia
Hiper/HipocalemiaHipotermia
Hidrogênio (Acidose) - H+
Tamponamento cardíacoTensão no tórax (pneumotórax)Tromboembolismo pulmonar
TóxicosTrombo na coronária (infarto)
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Figura 14. Legenda: imagem ilustrando o “5H5T”. Hipovolemia: rosto desidratado, garrafa de água vazia e sonda vesical de demora vazia; Hipóxia: dedos das mãos cianóticos; Hipo/Hipercalemia: banana no chão em forma de “K”; Hipotermia: nevasca; H+(acidose): limão no chão e sonda vesical de demora vazia simbolizando a acidose metabólica da insuficiência renal; Tamponamento cardíaco: turgência jugular; Tensão no tórax (pneumotórax): acesso venoso em subclávia - uma das causas de pneumotórax) e turgência jugular; Tromboembolismo pulmonar (TEP): membro inferior esquerdo imobilizado - uma das causas de TEP e turgência jugular; Tóxicos: saquinho de cocaína e cartela de medicamentos no chão; Trombose de coronária (IAM): mão espalmada no precórdio.
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PCR na gestação:
CAPÍTULO
5.0 CUIDADOS PÓS-RESSUSCITAÇÃONosso paciente retornou da PCR! Que alegria! A euforia toma
conta da equipe. E agora? Acabou? Claro que não! Nesse momento
devemos tomar medidas para melhorar o prognóstico neurológico
e evitar uma nova PCR. É a fase dos cuidados pós-ressuscitação. A
tabela abaixo resume as medidas que devem ser instituídas.
CAPÍTULO
4.0 PCR E GESTAÇÃO
Um tópico à parte no atendimento à PCR trata de como conduzir esse quadro em gestantes. Criei uma tabela para distinguir os pontos
mais importantes desse cenário:
• Deslocar o útero para a esquerda para descompressão aortocaval.
• A intubação deve ser mais precoce devido à grande chance da causa da PCR ser hipoxemia.
• A dose das drogas e a carga do choque são as mesmas da população geral.
• Não se preocupar em verificar os batimentos fetais até haver retorno à circulação espontânea.
• A cesárea perimortem deve ser decidida em até 4 minutos de PCR e realizada até o 5º minuto. O procedimento
deve ser realizado no mesmo local da PCR.
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Cuidados pós-PCR
Modulação terapêutica de temperatura
Deve-se resfriar pacientes que se apresentem comatosos (sem resposta significativa a comandos verbais), visando temperaturas centrais entre 32-36º C por 12-24 horas. Para alcançar essa meta, deve-se usar mantas térmicas, pacotes de gelo e infusão de solução salina a 4ºC. A monitorização de temperatura deve ser central, ou seja, através de termômetros no esôfago, bexiga ou em cateteres de artéria pulmonar.
Otimização hemodinâmica e
da ventilação
Quadros de hipotensão no pós-PCR devem ser tratados com ressuscitação volêmica e, quando necessário, noradrenalina ou outras drogas vasoativas a depender do caso clínico específico. O objetivo é manter a PAS ≥ 90 mmHg ou PAM ≥ 65 mmHg. A ventilação deve objetivar saturação de O² ≥ 94%, sem, no entanto, haver hiperóxia. A PCO² deve ser mantida entre 40-45 mmHg (valor normal-alto), já que a hipocapnia pode causar vasoconstrição cerebral.
Reperfusão coronária imediata
Reservada aos pacientes que apresentem evidências de que a causa da PCR foi um IAM com supra de ST, por exemplo, quando há supra de ST no ECG após o retorno da PCR.
Controle glicêmico e metabólico
Considerar estratégias visando um controle glicêmico moderado (144-180 mg/dL).Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos; atenção especial às alterações de potássio para evitar recidiva de arritmias.
CAPÍTULO
6.0 SÍNDROME DO QT LONGO E TORSADES DES POINTES
Vamos aproveitar este resumo e relembrar mais uma
síndrome que pode cursar com PCR? A síndrome do QT longo é
uma anormalidade cardíaca marcada pelo prolongamento do
intervalo QT (medido do início do QRS ao final da onda T).
O valor normal do intervalo QT corrigido (QTc) encontra
variações na literatura, mas, como referência, podemos adotar
duração máxima de 450 ms para homens e 470 ms para mulheres.
Para simplificar, sempre que o intervalo QT for maior que 12
quadradinhos, estará alargado. Devemos lembrar-nos de que esse
intervalo deve ser corrigido pela frequência cardíaca, porém esse
aspecto não é muito cobrado em provas de Residência. Em nosso
livro extensivo você encontra a fórmula para essa correção.
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Figura 15. Intervalo QT e intervalo RR. Fonte: Shutterstock.
Essa síndrome pode ser congênita ou adquirida. A
congênita deriva de alterações de genes formadores de canais
iônicos. A adquirida pode ser associada a diversas medicações
e a distúrbios hidroeletrolíticos como os 3 HIPOS: hipocalemia,
hipomagnesemia e hipocalcemia.
Uma aposta para as provas de Residência da atualidade
é que, cada vez mais, veremos questões cobrando as drogas
que alargam o intervalo QT. Quando uma questão assim cair
em prova, pense: A CASA CAIU!
Antiarrítmicos (amiodarona, procainamida e quinidina)
Cloroquina (e hidroxicloroquina)
Anti-histamínicos (loratadina, hidroxizina)
Sotalol
Antidepressivos (tricíclicos, venlafaxina e citalopram)
Cognitivos (donepezila, haloperidol, risperidona)
Antirretrovirais (ritonavir, saquinavir, efavirenz)
Itraconazol (e fluconazol, voriconazol)
Usados em infecções (macrolídeos - azitromicina, eritromicina, claritromicina -,
quinolonas - ciprofloxacino, levofloxacino)
A complicação mais temível da síndrome do QT longo é o surgimento da taquicardia ventricular polimórfica do tipo torsades de
pointes (TdP), que pode degenerar para fibrilação ventricular e morte súbita.
A associação da síndrome do QT longo com torsades des pointes é frequente em provas
de Residência!
O ECG da torsades des pointes (TdP) é caracterizado por uma sequência de complexos QRS de pequena amplitude intercalados com
complexos QRS de grande amplitude, como se o eixo elétrico cardíaco estivesse se torcendo, daí o nome “torção das pontas”.
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Figura 16. Taquicardia ventricular polimórfica do tipo Torsades des pointes (TdP). Fonte: Shutterstock.
A maioria dos episódios dessa arritmia é autolimitada
e recorrente. Nos pacientes que evoluem com instabilidade
hemodinâmica, o tratamento será desfibrilação.
Já nos pacientes estáveis, devemos identificar os fatores
predisponentes e tentar o tratamento farmacológico. O tratamento
de primeira linha é a administração de sulfato de magnésio.
Por fim, devemos corrigir todas as situações predisponentes,
tentando manter o nível sérico dos eletrólitos no limite superior
da normalidade e, em casos refratários, pode ser necessário o
implante de um marcapasso transvenoso para inibir o surgimento
da arritmia.
O mapa mental abaixo pode ser útil para você relembrar os
pontos quentes da TdP:
TV polimórfica (FC>200bpm)Mudança cíclica do QRS
Tratamento:Instável hemodinamicamente
Correção dos fatorespredisponentes
Autolimitada erecorrente
Tratamento:Estável hemodinamicamente
Sulfato de Magnésio 50%1-2g em 5-20min
MP transvenosoEm caso de bradicardia
Drogas queprolongam o QT
Distúrbioseletrolíticos
Fatorespredisponentes
Associada à QT Longo
Desfibrilação 200J
TORSADES DE POINTES
Figura 17. Mapa mental da torsades des pointes.
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CAPÍTULO
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Futuro (a) Residente,
Chegamos ao final deste importante resumo! Faça muitas questões sobre PCR e, em caso de dúvida, consulte o livro extensivo ou entre
em contato pelo meu Instagram (@drjuandemolinari), terei o maior prazer em respondê-lo!
Até a próxima e bons estudos! A Residência Médica é logo ali!
Juan Demolinari Ferreira
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