Processo Saúde Doença Relacionado Ao Trabalho: Pontos Para … · 2016-06-20 · LER/DORT...
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Processo Saúde Doença Relacionado Ao Trabalho:
Pontos Para Reflexão Sobre Abordagem Biopsicossocial
Prof. Dr. Ildeberto Muniz de Almeida Deptº Saúde Pública Faculdade de Medicina e Botucatu UNESP
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Pontos para Condução do Raciocínio
• Critério diagnóstico – História Clínica ou História de Vida – Relação com o trabalho
• História ocupacional, avaliação ambiental, análise ergonômica do Trabalho
– Avaliação de incapacidade • Déficits anatômicos e funcionais • Impacto na capacidade para o trabalho
– Critérios de alta clínica e de retorno ao trabalho
• Considerações sobre os tipos de evidências e suas limitações
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O caso das LER-DORT
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Definir critérios diagnósticos, compreender limites e armadilhas de
definições “técnicas e neutras”
Discutir destaques no slide a seguir
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STC-LER/DORT: Critérios Diagnósticos
• NIOSH:
– Estimativa da exposição feita por observação direta/medição ao invés de descrição do paciente em História ocupacional
– Diagnóstico baseado em achados de exame físico ou de exame ENMG (veloc de condução)
• Atenção para diferenças entre:
– Critérios diagnósticos em estudos epidemiológicos
– Critérios diagnósticos na prática clínica
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A Síndrome do Túnel do Carpo Relacionada ao Trabalho Vista em Quatro Atos
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STC Relacionada Com o Trabalho – Uma Tragédia em Quatro Atos.
• Primeiro: Diagnóstico de STC • Demais: Definir se há nexo causal com o trabalho: • Segundo:
• HO ou AET mostra risco de STC ou • Avaliação epidemiológica mostrando aumento de
risco de STC no grupo ocupacional em questão (nexo epidemiológico)
• Terceiro: Achados clínicos sugestivos de STC – LER/DORT (doença relacionada ao trabalho)
• Quarto: Excluir quadros explicados exclusivamente por patologias ou condições que provocam STC – Diabetes, hipotireoidismo, gota, doenças auto-
imunes (AR, lupus), gestação e pós parto
Adaptado de Kao, SY 2003
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Primeiro ato:
Diagnóstico de STC:
Questão: O quadro apresentado é STC?
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1) STC: Diagnóstico Clínico
1. Manifestações clínicas
1. Manifestações e sua evolução em relação à situação pré-exposição.
2. Dimensão subjetiva do adoecer e sentir-se incapacitado
2. Achados de exame físico
1. Sensitivo e motor
3. Achados de exames complementares
1. Confirmar STC
2. Estimar prognóstico
3. (Afastar causas não ocupacionais de STC e ou outras patologias.)
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Segundo a Quarto Atos:
Avaliação da existência de nexo causal entre o quadro de STC e o Histórico
Laboral do Trabalhador
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Questões:
1) O trabalho é de risco para o desenvolvimento de STC?
2) A doença têm origem ou evolução afetada pelo histórico laboral do
trabalhador? 3) Há grupos de trabalhadores que
apresentam risco de acometimento maior que o da população em geral?
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Segundo ato:
História ocupacional,
Avaliação baseada em percepção do Trabalhador
Análise Ergonômica do Trabalho (AET)
Estudo epidemiológico
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STC–LER: Estudo do Nexo Entre Trabalho e STC (STC – LER/DORT)
1. História ocupacional: descreve exigências biomecânicas com ênfase nas estruturas que recebem maior demanda. Pode apoiar-se em:
1. Checklists para posturas e movimentos.
2. Roteiros de avaliação da percepção do trabalhador. Ex: Manual do Ministério Saúde
2. Análise Ergonômica do trabalho (atividade)
1. Mostra evidências de risco à saúde do trabalhador
3. Estudo epidemiológico ou nexo técnico ou;
1. Ocupações de maior risco
2. Casos anteriores em colegas
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Exemplos de Ocupações / Atividades Mais Afetadas – Nexo Epidemiológico
• Digitadores
• Ajudantes em Cozinhas industriais
• Operadores de ferramentas manuais motorizadas: lixadores, rebitadores, acabadores, etc
• Marteleteiros
• Costureiras industriais
• Caixas de supermercado e bancos
• Trabalhadores em frigoríficos e abatedouros industriais
• ...
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ATENÇÃO:
Isoladamente os fatores biomecânicos não explicam a doença.
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Como Definir Se as Exposições Identificadas São de Risco Para STC (LER/DORT)?
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Como Definir Se as Exposições Identificadas São de Risco Para STC - LER/DORT?
• Manual (M Saúde): percepção do trabalhador. • AET quantificando achados biomecânicos e • Desencadeamento precedido por mudanças em
componentes do sistema: – Dispositivo técnico, posto de trabalho [...] – Organização do trabalho, estilo de chefia [...]
• Atitudes (“coping”) em relação às queixas
• Como esses aspectos interferem com as margens de manobra que permitiam que os trabalhadores
enfrentassem constrangimentos surgidos nas situações de trabalho real?
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Como Definir Se as Exposições Identificadas São de Risco Para STC (LER/DORT)?
Exemplo de Checklist
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História Ocupacional: Na ocupação ...
1. O instrumento predominantemente usado para fazer a tarefa atual é a sua mão?
2. Você dobra (fletir, estender, desvio ulnar ou radial) ou roda (rotação, pronação ou supinação) o punho mais de duas vezes por minuto?
3. Você faz movimentos de digitar (finger tapping) mais de duas vezes por minuto?
4. Você gasta mais de 4 horas/dia usando as mãos ou punhos desse jeito?
5. Você segura ou mantêm peso >12lb nas mãos qdo fazendo movimentos descritos em 2, 3 ou 4?
6. Você segura ferramentas que vibram durante seu dia de trabalho?
Score de risco: 0 a 2 – baixo; 3 a 4 médio; 5 e 6 - alto
Kao, SY 2003
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Terceiro e quarto atos:
Outras evidências da existência de nexo causal entre trabalho e STC.
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Completando o Estudo do Nexo Causal
• Terceiro Ato:
– Achados Clínicos Que Sugerem Relação Entre o Quadro de STC e o Histórico Laboral do Trabalhador
• Quarto ato:
– Excluir Causas Não Ocupacionais de STC
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Avaliando a Incapacidade Para o Trabalho
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Aspectos da Avaliação da Incapacidade
• Descrever déficits anatômicos e ou funcionais – Avaliação clínica com descrição de programa
de atividades físicas e seu seguimento: • Adesão do trabalhador • Fatores de melhora e piora • Desempenho no tempo com ênfase em melhorias observadas
– Descrever e classificar déficits funcionais evidenciados em ENMG
– Medições de amplitude de movimentos – Medições de força muscular – Interferências de danos psíquicos, tipo de
“coping” nas respostas ao programa terapêutico
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Aspectos da Avaliação da Incapacidade
• Impactos do dano e dos déficits na capacidade laboral do trabalhador – Aumento de dificuldades evidenciadas na
realização de atividades da rotina – Diminuição da capacidade produtiva prévia em
“unidades de ações”, número de movimentos realizados, etc.
– Limitações ou impossibilidades de realização de movimentos ou atividades
– Recidivas e prejuízos ao prognóstico em tentativas prévias de retorno ao trabalho
• Enquadramento dos resultados de ENMG de acordo com novas de avaliação de incapacidade
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Aspectos da Avaliação da Incapacidade
• Contribuições da atitude das gerências: • programa de retorno? • melhorias no trabalho?
• Contribuições de desenho e desenvolvimento do programa terapêutico • Abordagem incompleta • Falta de controle de adesão do paciente • ...
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Considerar Dimensão Subjetiva na Avaliação da Incapacidade
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Considerar Dimensão Subjetiva na Avaliação da Incapacidade
• Estratégia: “narrativas da enfermidade” – reconstruir sentido do adoecer e do ficar incapacitado para o trabalho por LER/DORT.
– “forma pela qual os indivíduos situam-se perante ou assumem a situação de doença, conferindo-lhe significados e desenvolvendo modos rotineiros de lidar com a situação” Alves & Rabelo (1999)
• Revelar significados e representações (ideário do trabalhador) sobre o “estado” de invalidez
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Entrevista Narrativa
• Pergunta Sugerida
– “Conte detalhadamente como e quando você começou a trabalhar e como essa doença entrou na sua vida, destaque as repercussões provocadas por ela”
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Achados Sobre a Percepção de Incapacidade
• O grupo de doentes compartilhava sentidos atribuídos sobre a experiência da incapacidade:
– Como descreviam o “sentir-se normal”
– Como descreviam sensações relativas à percepção de “ineficiência do corpo”,
– Como descreviam o próprio corpo com a chegada da doença - “suporte de signos”
– Que palavras usavam para dar “nome a incapacidade”
(Autores – BA)
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Experiência do Sentir-se Normal
• Referências: – A eficiência, a agilidade, a precisão, a
Capacidade de liderança, a versatilidade, a experiência acumulada, a dedicação, o interesse de crescer, a disponibilidade, a disposição incessante. Ligadas ao fazer e ao agir, que operam na dimensão da participação e do engajamento na vida social: o normal
• Outras referências: – companheirismo, a solidariedade, a validação
da competência, a responsabilidade, a honestidade, a ética profissional, a competição, a integridade física e o fascínio por sentir-se útil que conferem a noção de moral para esses trabalhadores.
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Experiência da Ineficiência do Corpo
• Ansiedade por não atender produtividade alcançada pelos demais colegas
• Sensações de “desestruturação do mundo da vida diária” (da qual o trabalho é parte)
• Falas em que trabalhadores “estranham” seus corpos ou o “eu” que age e se diferencia.
• Dificuldades ou impossibilidade de seguir o ritmo social natural que é da atividade para o repouso, do trabalho para o lazer, da concentração para o relaxamento.
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Experiência dos Signos do Corpo
• Mudanças nos comportamento, nas atitudes e nas estruturas do corpo ajudam a consolidar o imaginário de incapacidade, através da reclusão, da tristeza, da idéia fixa na possibilidade de ficar inútil, na perda de confiança no corpo, no nervosismo que subitamente toma o ser, na maneira como vê o seu corpo físico e o coloca no mundo e nas mudanças de hábitos e práticas próprios da vida cotidiana,
• Os estados e sensações corporais experimentadas pelos indivíduos e as interpretações feitas fazem parte de códigos e de grupos sociais específicos (Merlau-Ponty)
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O Nome Para a Incapacidade
• “você se sente um lixo, um nada!”, “ah, você está é de lerdeza”, “você sente inútil”
• O sentimento de desvalorização integral do ser; a percepção do desperdício dos anos de vida por conta do adoecimento; a discriminação e rejeição para o mundo do trabalho; a sensação de não mais ser reconhecida dentro do seu próprio ambiente de trabalho; o atestado público de declínio profissional, o descrédito quanto à condição de enfermo e o desengano quanto à possibilidade de melhora são representações embutidas nas metáforas, empregadas pelos trabalhadores
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“A incapacidade comporta componentes subjetivos originados no ato individual de perceber o
sentido do mal-estar”
“A incapacidade se adensa e se completa nos processos intersubjetivos adquiridos na vida
cotidiana, onde a doença é legitimada e objetivada”
“O imaginário de invalidez traz com ele o reconhecimento de que o mundo da vida está se desestruturando, e isso é revestido por situações
de sofrimento em vários planos da vida.“
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“A racionalidade biomédica pura não dá conta de explicar toda a complexidade que
circunda a incapacidade laborativa.” (Rocha, 1989)
A mediação da linguagem é considerada essencial para apreender os significados que
o trabalhador dá à sua vivência e para apreender a dinâmica dos processos
mórbidos pela confrontação do sujeito com a realidade do trabalho
(Dejours, Abdoucheli & Jayet, 1994).
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“Pensar os efeitos das LER/DORT na saúde dos trabalhadores implica pensar no lugar atribuído ao trabalho em nossa sociedade, a importância que este assume na produção da subjetividade e também nos modos de
adoecer dos trabalhadores”
Merlo et al. (2003)
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“A narrativa de experiência e as metáforas de incapacidade podem funcionar como recursos importantes para o reconhecimento inicial dos
sentidos da incapacidade e dos seus significantes.”
“A atenção à saúde dos trabalhadores tidos como inválidos para o trabalho precisa ser revista através de uma lente mais ampliada, uma
perspectiva holística de cuidado que atente para a necessidade de restabelecimento do mundo da vida
dos sujeitos, utilizando-se de manejos mais positivos, ou seja, intervenções com bases
dialógicas e que primam pela valorização da fala dos sujeitos acometimento por LER/DORT “