Princípios das cirurgias dos tumores supratentoriais
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BASES DA CIRURGIA DOS TUMORES
SUPRATENTORIAIS
Carlos Frederico Rodrigues
Neurologia – HUPedro Ernesto – UERJ.
Neurocirurgia – HM Souza Aguiar – RJ.
Neurocirurgia pediátrica – Inst. Fernandes Figueira – FioCruz RJ.
Interne Service Neurochirurgie pédiatric – Hôpital La Timone – Marseille – France.
Mestre – PUCRS.
Porfessor das faculdades de Medicina da Universidade Comunitária da Região de Chapecó – Unochapecó e da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – Unioeste.
TÓPICOS
• 1 – Introdução;• 2 – Relações cranioencefálicas;• 3 – Sulcos e giros do encéfalo;• 4 – Vascularização Cortical;• 5 – Considerações sobre a ressecção
cirúrgica;• 6 – Classificação dos acessos;• 7 – Métodos auxiliares de ressecção.
INTRODUÇÃO
• Anatomia topográfica microcirúrgica.
• Relações das estruturas ósseas, vasculares, paquimeníngeas e leptomeníngeas com as superfícies irregulares do encéfalo e suas cavidades.
• Raciocínio microcirúrgico funcional – feixes e grupos neuronais devem ser levados em consideração.
INTRODUÇÃO
• Toda cirurgia do parênquima encefálico deve levar em consideração um raciocínio microtopográfico e funcional.
• Conhecimento profundo das cisternas, sulcos, giros e dos feixes e fibras.
• Prognóstico funcional do paciente – escala de Karnofsky.
ESCALA DE KARNOFSKYClassificação do estado funcional e da qualidade de vida dos pacientes portadores de neoplasia encefálica.
• 100 % - Normal – sem evidência da doença.
• 90 % - Capaz de atividade normal, sintomas menores.
• 80 % - Atividade normal com esforço; sintomas moderados.
• 70 % - Sem atividade normal, capaz de cuidar-se sozinho.
ESCALA DE KARNOFSKYClassificação do estado funcional e da qualidade de vida dos pacientes portadores de neoplasia encefálica
• 60% Cuida-se independentemente na maioria das situações; requer assistência ocasional.
• 50% Requer considerável assistência para as atividades diárias e cuidados médicos eventuais.
• 40% Dependente; incapacitado.
• 30% incapacidade severa; hospitalizado e sem risco de morte iminente.
• 20% muito doente, requer suporte clínico ativo.
• 10% moribundo, óbito iminente ou próximo.
RELAÇÕES CRANIOENCEFÁLICAS
• Estabelecidas ou a estabelecer.
• Estabelecidas – estudos, já antigos, das regiões corticais e da vasos, relacionando-os com a superfície do crânio.
• A estabelecer – planejamento isolado de cada procedimento, conjugando as estabelecidas às relações entre a neoplasia e o encéfalo.
• Permitem planejar a posição do doente e o acesso cirúrgico.
ESTABELECIDAS
• Sulco central, fissura sylviana, seios venosos, suturas cranianas.
• Sulcos e giros do parênquima.
• Acidentes ósseos do crânio.
ESTABELECIDAS
• O bordo superior da convexidade está na metade da distância entre entre a glabela e o Ínio - na linha média.
• A borda inferior do lobo frontal projeta-se 15mm póstero-superiormente ao rebordo orbitário.
• A borda anterior do lobo temporal está 15 mm do processo frontal do osso zigomático.
ESTABELECIDAS
• A borda inferior do lobo occipital vai por uma linha que une o Asterio até a protuberância occipital externa.
• A área de Broca está 40 mm atrás do processo zigomático, acima da sutura parietoescamosa.
• Corno frontal do ventrículo lateral – termina na projeção da sutura coronária e o corno occipital 10 mm anteriores à sutura lambdóide.
RELAÇÕES A ESTABELECER
• Mensuração proporcional simples ou esterotaxia.
• Mensuração proporcional – medida násio-íneo no paciente e no exame e transferir as medidas de maneira proporcional para o exame, localizando a lesão.
• Estereotaxia.
SULCOS E GIROS DO ENCÉFALO
• Memorizar os sulcos e giros, pois os tumores podem ser classificados de acordo com relação aos mesmos.
• Permite uma abordagem anatômica e funcional.
• Quase todos são identificáveis nos filmes de TC e RMN.
CONVEXIDADE EXTERNA - LATERALFRONTAL – giros frontais – superior, médio e inferior.
Sulcos frontais – superior e inferior
Giro frontal inferior – orbitária, triangular e opercular.
Giro pré-central – limitado pelo sulco central e pré-central.
CONVEXIDADE EXTERNA - LATERALFRONTAL – giro pré-central.
Sulcos central e pré-central
CONVEXIDADE EXTERNA-LATERAL PARIETAL – giro pós-central – sulcos central e pós-central.
CONVEXIDADE EXTERNA - LATERALPARIETAL – giro parietal superior e inferior – sulco intraparietal.
CONVEXIDADE EXTERNA - LATERALTEMPORAL – giro temporal superior, médio e inferior. Sulcos temporal superior e inferior.
VASCULARIZAÇÃO CORTICAL
VASCULARIZAÇÃOConvexidade externa lateral – ramos da cerebral média –
Orbitofrontal
Pré-frontal
Central
Pos-central
Parietais anterior e posterior
Angular
Temporooccipital
Temporais anterior, média e posterior
Temporopolar.
ACA
ACM
CONSIDERAÇÕES SOBRE A RESSECÇÃO CIRÚRGICA
• Estrutura da Neoplasia Infiltrativa do Cérebro;
• Princípios Oncológicos e Qualificação das Ressecções;
• Lobectomias e Esvaziamentos Intratumorais;
Estrutura da Neoplasia Infiltrativa do Cérebro;
• Centro ou massa do tumor é mais facilmente removível – células necróticas e fora da fase proliferativa.
• A periferia, onde o tratamento deveria ser mais agressivo, é de mais difícil ressecção.
• Não há critérios de ´margem de segurança´ no encéfalo. Assim, as ressecções devem ser as mais radicais possíveis.
Princípios Oncológicos e Qualificação das Ressecções;
• Ressecções devem partir do centro da massa;
• Não há, nos astrocíticos, plano de clivagem, visto que é uma doença infiltrativa;
• Microscopia – menos morbidade, não influencia mortalidade;
• Exames de imagem e terapias adjuvantes.
Princípios Oncológicos e Qualificação das Ressecções;
• Objetivo principal é preservação funcional;
LOBECTOMIAS E ESVAZIAMENTOS INTRATUMORAIS
• Propiciariam uma ´margem de segurança´;
• Podem ser realizadas nos lobos temporais, frontais e occipitais – não há comprovação de superioridade do tratamento.
CLASSIFICAÇÃO DOS ACESSOS AOS TUMORES
• Quanto à forma de intrusão cirúrgica;
• Quanto ao objetivo da intrusão cirúrgica;
Quanto à forma:
• Acessos transcorticais intergiriais – utiliza-se o espaço dos sulcos cerebrais – verdadeiros corredores líquidos.
Quanto à forma
• Transcalosos –
Quanto ao objetivo
• Ventriculos laterais e III ventrículo.
MÉTODOS AUXILIARES
• Neuronavegador;
• Estereotaxia;
• Aspirador ultrassônico.
OBRIGADO.