Princípios da Cirurgia Videolaparoscópica...Cirurgia Tradicional Nas cirurgias tradicionais são...
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Princípios da Cirurgia
Videolaparoscópica
ALBINO A. SORBELLO - 2007
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Cirurgia TradicionalNas cirurgias tradicionais são necessárias
grandes incisões, para possibilitar a visão dos órgãos e a manipulação pelo cirurgião
Foi assim por muitos anos...
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Técnicas Cirúrgicas Tradicionais
Historicamente a técnica cirúrgica requeria o emprego de um largo “cone de luz”, criado sobre o espaço de trabalho
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Técnicas Cirúrgicas Tradicionais
• Grandes incisões e substanciais dissecções de tecidos eram a regra para estes procedimentos
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Técnicas Cirúrgicas Tradicionais
A morbidade e mortalidade dos pacientes foi minimizada através do emprego dos princípios de:
Lister - antissepsia
Halsted - manipulação cuidadosa dos tecidos
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Técnicas Cirúrgicas Tradicionais
Halsted – “manipulação cuidadosa dos tecidos”
A aceitação deste princípio estimulou o desenvolvimento de alternativas cirúrgicas para o tradicional “cone de luz”
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Cirurgia Minimamente InvasivaCMI
Avanços na tecnologia de fibras óticas, conjugados com os novos desenhos de instrumentos possibilitaram minimizar a extensão do trauma cirúrgico decorrente da exposição e dissecação
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CMI - efeitos para os pacientes
Menor trauma
Recuperação mais rápida
Diminuição da internação hospitalar
Melhor aparência cosmética
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Desafios para CMI
A técnica CMI requereu substanciais modificações no instrumental cirúrgico
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Desafios para CMIAs modificações realizadas nos instrumentos tradicionais comprometeram a destreza e sentido do tato, exigindo que os cirurgiões se adequassem a essas limitações
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Perspectivas Médico –Tecnológicas para 2.000Medicina Racional – Drogas PersonalizadasAprimoramento dos Diagnósticos por ImagemCirurgias Minimamente InvasivasMapeamento Genético / Terapia GenéticaNovas Vacinas Sangue ArtificialXeno -Transplantes e Órgãos ArtificiaisClonagemEquipamentos para Tele-Saúde
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Materiais EletrônicosImagem
Monitor (TV; alta defin.; plasma; LCD)
Microcâmera e Processador
Fonte de LuzXenon; Halógena; HTI
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Materiais EletrônicosImagem
Ópticas
Flexível (cabo)
Rígida (óptica propriamente dita)
Diâmetros de 10 e 5mmÂngulo de 0 e 30graus
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Materiais Eletrônicos
Pneumoperitônio
InsufladorMangueiraGás Carbônico (CO2)
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Materiais Eletrônicos
Limpeza da Cavidade
Aspirador / Irrigador
DocumentaçãoFoto / Vídeo / CD / DVD / outros
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Princípios Técnicos
AnestesiaPosicionamento do pacientePosicionamento do armário com os equipamentos eletrônicosAnti-sepsia e AssepsiaDistribuição no campo operatório dos cabos,mangueiras e conexões
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Princípios Técnicos
Anestesia
Geral com entubação oro-traquealOximetriaCapnografiaMonitorização não invasiva (P; PA; T)
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Princípios Técnicos
Posicionamento do paciente
Conforme a operação a ser realizada:DDHLitotomia (modificada)Lateral D/E
Necessidade de fixação à mesa cirúrgica (decúbitos)
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Princípios Técnicos
Posicionamento do armário com os equipamentos eletrônicos
Conforme a operação a ser realizada:Junto ao ombro D/ECranialDistal entre os membros inferiores ou à frenteLateral D/E
Obs.:- da mesma forma a mesa de instrumentos
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Princípios Técnicos
Anti-sepsia e Assepsia
Respeitar todos os princípios técnicos das cirurgias convencionais
Cuidado!!!Muito Cuidado!!!
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Princípios TécnicosDistribuição no campo operatório dos cabos, mangueiras e conexões
MicrocâmeraCabo de fibra ópticaMangueira de insuflaçãoCabos de bisturis (mono, bi ou tripolar; ultra-sônico; liga-sure) Aspirador / irrigador
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Primeira etapa
Pneumoperitônio
Punção do Primeiro Trocarte
Princípios Técnicos Operatórios
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Pneumoperitônio
Fechado –punção com agulha de Veress
Aberto –c/ trocartes normais ou de Hasson
Princípios Técnicos Operatórios
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PneumoperitônioPressão inicial máxima nas punções com agulha
Até 6 (ou 8)mmHg
Fluxo de insuflação máximo ideal1 (um) litro / minutoMOMENTO DE OURO DAS VIDEOCIRURGIASDistensão do peritônio / liberação de mediadores Neuro-Endócrinos
Pressão final máxima – usada durante a operação12 a 15mmHg (S. Compartimental)
Princípios Técnicos Operatórios
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Introdução do trocarte de 10 mm na incisão umbilical proteção da incursão com o dedo
Primeiro Trocarte
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Introdução do trocarte de 10 mm na incisão umbilicalVerificação “imediata” do ponto de punção
Primeiro Trocarte
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Complicações da 1ª Etapa
•Enfisema subcutâneo
•Danos vasculares
•Danos gastro-intestinais
•Danos do trato urinário
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Complicações da 1ª EtapaEnfisema subcutâneo 0,4 - 2%
•Diagnóstico: palpação e testes de segurança
•Solução: esvaziamento do CO2
nova inserção da agulha ou
conversão para técnica aberta
•Prevenção: técnica e testes de segurança
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Complicações da 1ª EtapaDanos Gastro-intestinais – Estômago 0,027 %
•Diagnóstico: aspiração de suco gástrico
visualização da mucosa
•Solução: expectante ou sutura
•Prevenção: (cirurgias prévias, dif. anestésica ou aerofagia)
sonda naso ou orogástrica antes da punção
elevação da parede com pneumo adequadolaparoscopia aberta
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Complicações da 1ª EtapaDanos Gastro-intestinais – Intestino 0,064 – 0,30%
•Diagnóstico: hematoma de serosa
material fecal, odor, mucosa
•Solução: antibiótico
sutura
casos tardios –> nova laparoscopia
•Prevenção: (cirurgias anteriores) - laparoscopia aberta
teste de segurança - trocartes novos
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Complicações da 1ª EtapaDanos Vasculares Menores
•Diagnóstico: sangue na cavidade
vasos de epiplon ou pré-sacrais
•Solução: coagulação bipolar
sutura laparoscópica
•Prevenção: mesmas medidas dos danosvasculares maiores
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Complicações da 1ª EtapaDanos Vasculares Maiores
•Diagnóstico
•Solução
•Prevenção
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Complicações da 1ª EtapaDanos Vasculares Maiores
Diagnóstico
•Sangue na aspiração da agulha de Veress
•Queda abrupta de P.A.
•Volume de sangue na cavidade peritonial
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Complicações da 1ª EtapaDanos Vasculares Maiores
Soluções
• Manter a agulha (ou trocarte) no local
• Laparotomia imediata e compressão do vaso(ferimento por arma branca)
• Sintomas tardios (Ressonância ou Tomografia)
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Complicações da 1ª EtapaDanos Vasculares Maiores
Prevenção•Conhecimento anatômico - pacientes magras
•Experiência c/ a técnica - testes de segurança
•Elevação da parade abdominal – pneumoperitônio
•Laparoscopia aberta e trocartes novos
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Ótica em 2ª punção visualizando o sítio da 1ª punção
Creuz, O - 1993
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Segunda etapa
Demais Trocartes
Ato Operatório
Princípios Técnicos Operatórios
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Introdução dos demais trocartes sob visão da óptica
Demais Trocartes
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Complicações da 2ª EtapaTrocartes auxiliares – procedimentos cirúrgicos
•Lesões Vasculares
•Lesões Gastro-intestinais
•Lesões Urinárias
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Complicações da 2ª EtapaTrocartes auxiliares
Vasos Epigástricos•Complicação: Mais comum
•Diagnóstico: Sangramento ao redor do trocarte
•Solução: Bipolar, sutura, agulha em “j”,compressão, sonda de Foley
• Prevenção: Técnica, anatomia, transiluminação
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Complicações da 2ª EtapaTrocartes auxiliares
Danos na bexiga•Diagnóstico: intra ou pós-operatório
Hematúria, Oligúria, Peritonismo, Cistograma, USG
•Solução:
< 2cm – Drenagem (10-14D)
> 2cm – Sutura em 2 camadas
•Prevenção:
Técnica, Anatomia, CateterizaçãoJosé Luiz Motta de Almeida – 03/2003
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Cirurgia Minimamente Invasiva - CMI
O amplo sucesso da Cirurgia Minimamente Invasiva (CMI) promoveu mudanças em vários procedimentos cirúrgicos, em uma grande variedade de disciplinas.