Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica · Profilaxia de trombose venosa profunda...

5 Million Lives Campaign Como fazer: Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

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Kit inicial: Prevenindo Pneumonia Associada à

Ventilação Mecânica

Como fazer . Uma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a campanha “5 Milhões de vidas” visa melhorar a qualidade da assistência à saúde nos

EUA através da prevenção da ocorrência de 5 milhões de incidentes entre Dezembro de 2006 e Dezembro de 2008. Os guias “Como fazer” desta Campanha são desenhados para partilhar as melhores práticas em áreas relevantes para as instituições

participantes. Para mais informações e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign . Copyright © 2008 Institute for Healthcare Improvement Todos os direitos reservados. Cópias destes materias são autorizadas somente para fins educacionais, não lucrativos, contanto que não haja alteração do conteúdo, e que o crédito pela autoria seja dado ao IHI. ÉÉ vedada a reprodução destes materiais para fins comerciais ou lucrativos, bem como sua re-publicação sob quaisquer circunstâncias, sem autorização por escrito do Institute for Healthcare Improvement. Como citar este material: 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prevent Ventilator Associated Pneumonia. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org)

Este guia é dedicado à memória de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 – 7 de Abril de 2006) –Médico, professor, colega e amigo – fundamental para o desenvolvimento da base científica desta Campanha, David dedicou-se a garantir o embasamento clínico de seu trabalho, além de personificar o espírito de otimismo e aprendizado da campanha. Seu comprometimento incansável e inestimáveis contribuições serão fonte de eterna inspiração para todos nós.


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Patrocinadores da Campanha

A Campanha “5 Milhões de Vidas” tornou-se possível através da liderança e generoso apoio dos

planos de saúde “America’s Blue Cross” e “Blue Shield” . O IHI também agradece aos seguintes

patrocinadores: “Cardinal Health Foundation”, “Blue Shield of California Foundation”, “Rx

Foundation”, “Aetna Foundation”, “Baxter International, Inc.”, “The Colorado Trust”, e “Abbott Point

of Care”.

A presente iniciativa baseia-se no trabalho iniciado pela “ 100,000 Lives Campaign” patrocinada

pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Cardinal Health Foundation, Rx Foundation,

Gordon and Betty Moore Foundation, Colorado Trust, Blue Shield of California Foundation,

Robert Wood Johnson Foundation, Baxter International, Inc., Leeds Family, e David Calkins

Memorial Fund.

Parceiros Científicos Muitas organizações atuaram generosamente como parceiros científicos e conselheiros durante

nosso trabalho nesta intervenção. São elas:

Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology

Centers for Disease Control and Prevention

Society for Healthcare Epidemiology of America

Society of Critical Care Medicine

The Institute for Healthcare Improvement (IHI) é uma organização sem fins lucrativos que visa melhorar a assistência à saúde em todo o mundo. O IHI ajuda a acelerar mudanças cultivando e colocando em práticas idéias promissoras de melhoria nos cuidados ao paciente. Milhares de prestadores de serviços de saúde participam do trabalho inovador do IHI.


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Meta

Prevenir pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) através da implementação dos

quatro componentes de cuidados denominados “ bundle da ventilação”.

Definindo o Problema A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma infecção pulmonar hospitalar que

incide em pacientes em ventilação mecânica, para os quais a infecção não é a razão do suporte

ventilatório, por exemplo, infecção com início após a instituição da ventilação. O diagnóstico de

PAV baseia-se na definição do Center for Disease Control (CDC) que combina critérios

radiológicos, clínicos e laboratoriais. (The National Healthcare Safety Network Patient Safety

Component Protocol, January 2008), normalmente quando um paciente em ventilação mecânica

desenvolve um infiltrado pulmonar novo ou progressivo, associado à febre, leucocitose e secreção

traquebrônquica purulenta. A pneumonia é considerada associada à ventilação se o paciente

estiver intubado e em ventilação no momento ou nas 48 horas antecedentes ao início do quadro

infeccioso.A definição do CDC ressalta que “ Não há período mínimo de ventilação, para que a

PNEU (sic) seja considerada associada a ela”.(The National Healthcare Safety Network Patient

Safety Component Protocol, January 2008, p.15.)

As definições e critérios devem ser revisados pelas instituições, em conjunto com especialistas

como infectologistas e médicos que assistem pacientes em ventilação mecânica

(intensivistas/pneumologistas). Os hospitais tratam populações diferentes em suas unidades de

terapia intensiva, e sendo assim, estarão medindo a PAV em pacientes distintos. Por exemplo,

centros de trauma incluirão pacientes vítimas de trauma em ventilação mecânica, os quais nem

todos os hospitais atendem, outros incluirão pacientes em longos períodos de ventilação, e outros

não. As tentativas de comparação das performances dependerão da definição utilizada pelos

hospitais, das estratégias de tratamento e população atendida. Isso não significa, entretanto, que

não exista a entidade “pneumonia associada à ventilação mecânica” ou que médicos não possam

melhorar constantemente os cuidados para com os pacientes em risco. Uma vez que a definição

esteja bem estabelecida institucionalmente pelos profissionais envolvidos, pode-se aferir a

melhoria de desempenho no tocante à prevenção desde que a norma definida seja seguida

regularmente.


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Meduri GU. Diagnosis and differential diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Clin Chest Med.

1995;16:61.

Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, et al. Evaluation of clinical judgment in the identification and treatment of

nosocomial pneumonia in ventilated patients. Chest. 1993;103:547.

Fabregas N, Ewig S, Torres A, et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited:

Comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. 1999;54:867.

Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:867.

Niederman MS, Torres A, Summer W. Invasive diagnostic testing is not needed routinely to manage

suspected ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:565.


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A importância da Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Prevenir qualquer tipo de pneumonia é certamente uma meta louvável. No entanto, algumas

razões justificam a particular preocupação com o impacto da pneumonia associada ao uso de

ventilação.

A PAV é a principal causa de óbito entre as infecções hospitalares, excedendo a taxa de

mortalidade por infecções em cateter central, sepse grave e infecções respiratórias em

pacientes não intubados. Talvez o aspecto mais preocupante da PAV seja a alta taxa de

mortalidade, 46% naqueles ventilados que desenvolvem PAV, versus 32% nos ventilados que

não desenvolvem PAV. Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, et al. The occurrence of ventilator-associated pneumonia in a community hospital: risk

factors and clinical outcomes. Chest. 2001;20(2):555-561.

A PAV prolonga o tempo de ventilação mecânica, o tempo de permanência na UTI, e o tempo

de permanência no hospital depois da alta da UTI. Rello J, Ollendorf DA, Oster G, et al. VAP Outcomes Scientific Advisory Group. Epidemiology and outcomes

of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest. 2002;22(6):2115-2121.

Estima-se que a PAV implique em um acréscimo de $40.000 a uma internação hospitalar. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, et al. CDC; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.

Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the

Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004;53(RR-3):1-36.


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O Bundle de Ventilação

“Bundles de cuidados”, em geral, são grupos de boas práticas referentes à determinada patologia,

que individualmente resultam em melhoria da assistência, mas quando implementadas em

conjunto, resultam em melhorias ainda mais substanciais. Pacientes em ventilção mecânica

apresentam alto risco para uma série de graves complicações: PAV, tromboembolismo venoso

(TEV) e hemorragia gastrointestinal por úlcera de stress. Os elementos principais do bundle

compõem-se de estratégias baseadas em evidência, que previnem ou reduzem o risco de

ocorrência destas complicações, sendo o bundle um esforço de padronizar estes elementos do

cuidado. As evidências científicas foram revisadas conforme desenvolveu-se o bundle da

ventilação. Estas intervenções representam o padrão atual de assistência a pacientes em

ventilação mecânica.

Nem todas as estratégias terapêuticas possíveis estão inclusas no bundle , pois seu objetivo não

é ser uma referência abrangente de arsenal terapêutico disponível. Por exemplo, muitas

intervenções-como higiene oral, aspiração subglótica, descontaminação intestinal seletiva e

mudança de decúbito contínua-não estão inclusas no bundle da ventilação. Isto tem apenas algo

a ver com a evidência subliminar, a qual pode, na verdade, ser sólida. Na verdade, a escolha de

quais intervenções adotar deve considerar uma série de fatores como custo, facilidade de

implementação e comprovada aderência às medidas preventivas mais básicas em primeira

instância. A implementação de intervenções dispendiosas pode surtir efeitos impressionantes,

porém, resultados igualmente significativos podem ser obtidos a partir da adoção de práticas mais

rudimentares e menos onerosas. Muitas vezes a questão, “Porque tal e tal terapia não estão

inclusas em um bundle?” pode ser respondida perguntando se os fundamentos que, na verdade,

estão inclusos no bundle estão realmente sendo executados.

O bundle da ventilação é um grupo de práticas baseadas em evidências que, quando

implementadas em conjunto para todos os pacientes em ventilação mecânica, resultam em

reduções significativas na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica.

O bundle da ventilação tem quarto componentes principais:


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1. Elevação da cabeceira da cama entre 30 e 45 graus.

2. Interrupção diária da sedação e avaliação diária das condições de extubação

3. Profilaxia de úlcera péptica (úlcera de stress)

4. Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) ( a menos que contra indicado)

A adesão ao bundle da ventilação pode ser medida através da simples avaliação da observância

e preenchimento de cada um de seus componentes. A abordagem é mais bem sucedida quando

todos os elementos são executados conjuntamente, em uma estratégia “tudo ou nada”.


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Impacto Potencial do Bundle de Ventilação A aplicação do bundle de ventilação do IHI em pacientes ventilados podem reduzir drasticamente

a incidência de PAV. Nós observamos uma redução média de 45% na incidência de PAV em um

recente projeto colaborativo com o IHI de melhoria em uma Unidade de Terapia Intensiva. Além

do mais a tendência de sucesso é maior entre os times que aderem completamente ao bundle. Ou

seja, times que sempre aplicam, sem falhas cada um dos componentes do bundle para todos os

pacientes, ficaram meses sem casos de PAV. Na Campanha de 100.000 Vidas, mais de 30

hospitais relataram mais de um ano sem casos de PAV em seus pacientes ( nota: nem todos os

relatos referem-se à mesma populações devido a diferenças locais entre pacientes).

As razões do sucesso são provavelmente decorrentes do efeito das intervenções subjacentes e

trabalho em equipe desenvolvido para a aplicação consistente dos cuidados. No tocante às

intervenções específicas, um estudo randomizado com 86 pacientes intubados e em ventilação

mecânica observou 18% menos PAV (p=0.018) naqueles que permaneceram com cabeceira

elevada (45º), se comparado ao decúbito dorsal horizontal . Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in

mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. 1999;354(9193):1851-1858.

Em outro estudo randomizado com 128 pacientes adultos, Kress et al. puderam demonstrar uma

redução da duração da ventilação mecânica, de 7.3 dias para 4.9 dias (p=0.004) naqueles

submetidos a interrupção diária da sedação até estarem completamente acordados, quando

comparado à interrupção somente por prescrição médica.. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients

undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20):1471-1477.

Estas e outras conclusões contribuíram para a construção do bundle de ventilação e para seu

sucesso na prevenção de PAV.


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Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: Quatro Componentes de Cuidados

1. Elevação da Cabeceira da Cama A elevação da cebeceira é componente integral do bundle de ventilação, e correlaciona-se com a

redução da taxa de pneumonia associação à ventilação. A elevação recomendada é 30-45 graus.

Drakulovic et al. Conduziram ensaio randomizado controlado com 86 pacientes em ventilação

mecânica que permaneceram em decúbito dorsal horizontal ou elevado. O estudo demonstrou

34% de incidência de casos suspeitos de PAV nos pacientes que permanceram em decúbito

horizontal, 8% naqueles em elevação; (p=0.003). Os casos confirmados foram 23% e 5%

(p=0.018) respectivamente. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for

nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. Nov 27

1999;354(9193):1851-1858.

Apesar de não estar totalmente claro se esta intervenção atua na prevenção da PAV através da

diminuição do risco de aspiração de conteúdo gastrointestinal ou secreção oro/nasofaríngea, esta

foi razão premente para sua recomendação inicial.

Outra razão para a sugestão desta intervenção foi a melhoria na ventilação dos pacientes. Por

exemplo, pacientes em decúbito dorsal horizontal apresentam volumes correntes inferiores

quando em ventilação com pressão de suporte do que aqueles em posição sentada.Embora os

pacientes possam estar submetidos a modos mandatórios de ventilação mecânica, a melhora em

seu posicionamento pode auxiliar esforços ventilatórios, diminuindo atelectasias.

Algumas preocupações referentes à manutenção deste posicionamento elevado incluem o fato de

o paciente escorregar, e a ocorrência de lesões naqueles com comprometimento da integridade

da pele. Outros comentários referem-se ainda à possibilidade do paciente sentir-se

desconfortável. Apesar da difícil avaliação destas preocupações de modo controlado, relatos

anedóticos não identificaram estas como queixas dos colaboradores e/ou pacientes.


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Um recente estudo randomizado,controlado realizado na Holanda , questionou a viabilidade da

manutenção da cabeceira elevada em pacientes em ventilação mecânica. Apesar de seus

benefícios não serem diretamente questionadas, houve grande evidência sugerindo que a

manutenção da cabeceira a 45º é um desafio maior do que se imaginava. Este trabalho

subestima a dificuldade da manutenção da elevação da cabeceira ,e a baixa confiabilidade em

manter esta prática sob condições rotineiras. van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, van Tiel FH, et al. Feasibility and effects of the

semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study. Crit Care Med. 2006

Feb;34(2):396-402.

» Que alterações podemos implementar que resultarão em melhorias? Times de hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e testaram processos e

alterações de sistemas que resultaram no aprimoramento da performance na elevação da

cabeceira.Tais medidas,adotadas em conjunto, apóiam a implementação do bundle da Ventilação.

Algumas das alterações são

Implementar mecanismo para garantir a elevação da cabeceira, como por exemplo,

incluí-la nos registros de evolução da enfermagem, ou como tópico nas visitas

multidisciplinares.

Criar ambiente em que fisioterapeutas respiratórios e enfermagem trabalhem

colaborativamente na garantia da elevação da cabeceira.

Envolver familiares no processo educando-os sobre a importância da elevação da

cabeceira, e encorajando-os a notificar a equipe assistencial sempre que o leito não

parecer estar na posição correta.

Utilizar pistas visuais para facilitar a identificação do correto posicionamento do leito, por

exemplo, uma linha na parede que só pode ser visualizada se a cabeceira estiver em

um ângulo inferior a 30º.

Vincular esta intervenção às requisições de início e término da ventilação mecânica,

entrega de sondas de alimentação e assistência.


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Divulgar dados de adesão à intervenção em local proeminente da UTI, como maneira de

motivar e encorajar os colaboradores.


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Prevenção Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: Quatro Componentes de Cuidados

2. Interrupção Diária da Sedação e Avaliação Diária das Condições de Extubação. A interrupção diária da sedação e avaliação diária das condições de extubação dos pacientes são

parte integral do bundle de ventilação e têm sido correlacionadas com redução da taxa de

pneumonia associada à ventilação mecânica.

Kress et al conduziram estudo randomizado controlado com 128 pacientes adultos em ventilação

mecânica recebendo sedação contínua em uma unidade de terapia intensiva. Os pacientes foram

randomizados para receber interrupção diária da sedação até que despertassem versus sua

manutenção conforme prescrição médica. A interrupção diária resultou em redução amplamente

significativa do período em ventilação mecânica; 7.3 dias versus 4.9 dias respectivamente

(p=0.004).

Neste estudo foram realizadas interrupções diárias da sedação até o paciente mostrar-se

acordado e capaz de seguir instruções, ou apresentar agitação e desconforto requerendo

reintrodução da sedação. Diariamente durante todo o período de suspensão da sedação, os

pacientes foram avaliados por profissional enfermeiro até mostrarem-se despertos ou

desconfortáveis e com necessidade de retorno à sedação. Sempre que o paciente acordava, o

enfermeiro informava o médico do estudo, o qual após exame clínico decidiria sobre a

reintrodução da sedação. A sedação era reiniciada após o paciente acordar ou sempre que a

agitação prejudicasse este processo, a velocidade de infusão era a metade da inicial e ajustada

conforme necessário. Maiores detalhes, incluindo manejo de situações especiais, favor consultar

o estudo. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients

undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20):1471-1477.

Este estudo indica que a superficialização da sedação resulta em diminuição do tempo em

ventilação mecânica, e consequentemente, redução do risco de PAV. Além do mais, o desmame

ventilatório é facilitado quando o paciente é capaz de auxiliar na extubação,seja tossindo ou

controlando secreções...


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Entretanto, a interrupção da sedação não é isenta de riscos. Por exemplo, pacientes que não

estão profundamente sedados podem apresentar maior potencial de auto-extubação. Alguns

sugerem ainda que a superficialização da sedação possa estar potencialmente associada a

incrementos de ansiedade e dor. Por fim, elevação do tonus e baixa sincronia com o ventilador

durante estas manobras podem ocasionar em risco de dessaturação.

Apesar destas preocupações, pacientes submetidos a períodos de interrupção de sedação

apresentam menos complicações quando comparados àqueles cuja sedação segue somente a

prescrição médica. A partir de análise a posteriori dos dados publicados por Kress, foram

identificadas sete complicações distintas associadas à ventilação mecânica e doenças críticas:a)

pneumonia associada à ventilação mecânica; b) hemorragia digestiva alta; c) bacteremia d)

barotrauma; e) tromboembolismo venoso; e f) colestase g) sinusite requerendo intervenção

cirúrgica. Pacientes submetidos a interrupção diária da sedação apresentaram 13 intercorrências

(2.8%) versus 26 (6.2%) apresentadas por aqueles mantidos sob esquema convencional de

sedação.(p =.04). Os autores concluíram que a interrupção diária da sedação reduziu o tempo de

permanência na Unidade de Terapia Intensiva, e consequentemente, a incidência de

complicações graves associadas à intubação prolongada e ventilação mecânica. Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Daily interruption of sedative infusions and

complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2004 Jun;32(6):1272-1276.

Pacientes submetidos a períodos de interrupção de sedação não parecem apresentar piores

resultados psicológicos após doenças graves quando comparados àqueles submetidos a

esquemas convencionais. Kress JP, Gehlbach B, Lacy M, Pliskin N, Pohlman AS, Hall JB. The long-term psychological effects of daily

sedative interruption on critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Dec 15;168(12):1457-1461.

Epub 2003 Oct 2.

Existem algumas evidências que avaliações diárias das condições de desmame reduzem a

duração do período de ventilação mecânica. Refências chave são: Esteban, A. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Eng J Med.

1995;332:345-350.

Ely EW, Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing

spontaneously. N Engl J Med. 1996;335:1864-1869.


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» Que alterações podemos implementar que resultarão em melhorias? » Times de melhoria em hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e testaram

processos e alterações de sistemas resultaram no aprimoramento da performance nas

interrupções diárias da sedação e avaliação diária das condições de extubação. A interrupção

diária da sedação e avaliação diária das condições de extubação são intervenções distintas,

porém algumas vezes, interdependentes. A separação destes elementos pode auxiliar a

equipe de trabalho a focar no desenvolvimento de protocolos, requisições e padronização das

ações para interrupção da sedação e avaliação das condições de desmame. Para efeitos de

medição do bundle, estes dois elementos contam como um. A adoção conjunta destas

intervenções apóia a implementação do bundle da ventilação. Algumas alterações são :

Implementar protocolo de superficialização diária da sedação para avaliar as condições

neurológicas de extubação. Incluir procedimentos de prevenção à “auto extubação”,

como por exemplo, incremento da vigilância durante o teste.

Incluir estratégias de interrupção da sedação no planejamento geral do desmame

ventilatório.

Avaliar adesão durante as visitas multidisciplinares diárias.

Considere a implementação de escalas de sedação, como a de Riker, por exemplo, a

fim de evitar sedação em excesso.

Divulgar dados de adesão à intervenção em local proeminente da UTI,como maneira de

motivar e encorajar os colaboradores.


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Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: Quatro Componentes de Cuidados.

3. Profilaxia de Úlcera Péptica Úlceras de stress são a causa mais comum de hemorragia digestiva em pacientes de terapia

intensiva, e a presença de hemorragia em decorrência destas lesões está associada a um

aumento de 5 vezes no risco de mortalidade quando comparado ao risco daqueles pacientes de

terapia intensiva que não apresentam hemorragia. Portanto, a prevenção da úlcera péptica é uma

intervenção necessária em pacientes críticos. A preocupação com a profilaxia das úlceras de

stress deve-se ao seu potencial como fator de incremento de risco para pneumonia nosocomial.

Agentes que elevam o pH gástrico podem promover o crescimento de bactérias no estômago,

principalmente bacilos gram negativos originários do duodeno.

A freqüência com que o refluxo de conteúdo e secreções gástricas ocorre em indivíduos

saudáveis sugere que pacientes críticos em ventilação são suscetíveis à aspiração. Como fator

agravante, pacientes intubados perdem os reflexos de defesa das vias aéreas. Refluxo esofágico

e aspiração de conteúdo gástrico associadas com intubação orotraqueal podem levar à

colonização endobrônquica e pneumonia, ou ainda, desencadear quadros de pneumonia em

virtude da diminuída ação bactericida em meios de baixa acidez. A elevação da cabeceira, pode,

portanto, reduzir os episódios de aspiração. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J

Med. 1994;330:377.

Navab F, Steingrub J. Stress ulcer: Is routine prophylaxis necessary? Am J Gastroenterol. 1995; 90:708.

Entretanto,uma meta-análise realizada a partir de estudos prévios a 1990 não evidenciou relação

entre aumento na incidência de pneumonia hospitalar e elevação do pH gástrico;apesar da

tendência à diminuição da taxa de pneumonia com o uso profilático de sucralfato, quando

comparado a drogas que alteram o pH. Os guidelines da American Thoracic Society/Infectious

Disease Society of America concluem que, como há tendência à redução da PAV com a

utilização de sucralfato, apesar da discreta elevação da ocorrência de hemorragia se comparado

aos antagonistas H2; a utilização de qualquer um destes agentes- sucralfato ou antagonista H2 –

é aceitável.


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Cook DJ, Laine LA, Guyatt GH, Raffin TA. Nosocomial pneumonia and the role of gastric pH - a meta-

analysis. Chest. 1991;100:7.

Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-

associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388.

A profilaxia da úlcera péptica no bundle é realizada com medicamentos; bloqueadores H2

são preferíveis ao sucralfato. Inibidores de bomba de prótons podem ser uma alternativa

eficaz ao uso de sucralfato ou antagonistas H2. A disponibilização de formulações

endovenosas tornou-os o cuidado padrão em muitas UTIs, ( anteriormente à introdução do

pantoprazol IV em 2001, a formulação oral era a única disponível). Há evidência de que

eles sejam pelo menos tão bons quanto os bloqueadores H2, e possivelmente melhores.

Os inibidores de bomba de prótons tendem a propiciar um melhor controle do pH do que os

agentes antagonistas de receptor H2 de histamina. Há poucos dados comparando estes

regimes, mas a evidência disponível indica que eles são tão bons quanto os bloqueadores

de H2. Steinberg KP. Stress-related mucosal disease in the critically ill patient: risk factors and strategies to prevent

stress-related bleeding in the intensive care unit. Crit Care Med. 2002;30(6 Suppl):S362-364.

Conrad SA, Gabrielli A, Margolis B, et al. Randomized, double-blind comparison of immediate-release

omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal

bleeding in critically ill patients. Crit Care Med. 2005;33(4):760-765.

A profilaxia da úlcera péptica gera questionamentos em relação ao risco de infecção por C.

difficile. A utilização de qualquer agente que suprima a acidez gástrica poderia ser um fator de

risco para C. difficile, e pacientes em terapia intensiva já podem estar recebendo inúmeros outros

agentes que elevem o risco de ocorrência deste patógeno. Inibidores de bomba de prótons e

bloqueadores H2 foram associados a C. difficile em doenças adquiridas na comunidade; e apesar

da inexistência de relatos na literatura sobre a associação destes agentes e C. difficile adquirido

em UTIs, parece razoável e plausível que haja uma associação. Para pacientes críticos em

ventilação mecânica, a profilaxia da úlcera de stress pode ser mais benéfica do que o potencial

risco de C. difficile. Como em qualquer intervenção clínica, deve-se analisar o risco/benefício de

modo a garantir que a assistência recebida pelo paciente tenha um potencial maior de benefício

que risco.


17

Dial S, Delaney JA, Barkun AN, Suissa S. Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-

acquired Clostridium difficile-associated disease.JAMA. 2005;294(23):2989-2995.

É importante ressaltar que a profilaxia não é exigência naqueles casos em que o médico

considera que os riscos são superiores aos benefícios. Nestes casos, contanto que haja diálogo

entre a equipe assistencial no tocante à aplicabilidade da intervenção e que as razões para

determinada conduta sejam documentadas, considera-se cumprido o objetivo do bundle.

» Que alterações podemos implementar que resultarão em melhorias? Times de melhoria em hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e testaram

processos e alterações de sistemas resultaram no aprimoramento da performance na profilaxia de

úlcera péptica. A adoção conjunta destas intervenções apóia a implementação do bundle da

ventilação. Algumas alterações são:

Incluir profilaxia de úlcera péptica como parte das requisições de internação na UTI e

ventilação mecânica. Torne-a o padrão (default) nos formulários.

Incluir a discussão sobre profilaxia de úlcera péptica como tópico das visitas

multidisciplinares diárias. Considere este item “cumprimido” se a discussão ocorrer e for

documentada, mesmo que se opte pela “não profilaxia”.

Capacitar profissional farmacêutico para a revisão das prescrições dos pacientes na

UTI, de modo a garantir que alguma profilaxia está sendo aplicada para os que dela

necessitam.

Divulgar dados de adesão à intervenção em local proeminente da UTI, como

maneira de motivar e encorajar os colaboradores.


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Prevenção de Pneumonia Associada À Ventilação Mecânica: Quatro Componentes de Cuidados. 4. Profilaxia de Trombose Venosa Profunda (TVP) A profilaxia de trombose venosa profunda é uma intervenção adequada a todos pacientes

sedentários; entretanto, a sua maior incidência em pacientes críticos justifica uma rígida vigilância.

O risco do tromboembolismo venoso é reduzido se a profilaxia é aplicada corretamente. O

guideline daSeventh American College of Chest Physicians Conference on Antithrombotic and

Thrombolytic Therapy recomenda a profilaxia para pacientes cirúrgicos, vítimas de trauma,

gravemente doentes ou admitidos em unidade de terapia intensiva. O nível de evidência citado foi

obtido através de vários estudos controlados randomizados. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference

on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):338S-400S.

Enquanto não está claro a existência de qualquer associação entre profilaxia de TVP e redução

das taxas de PAV; nossa experiência mostra uma redução dramática dos casos de PAV com a

aplicação de todos os elementos , incluindo a profilaxia da TVP. Esta intervenção continua sendo

uma excelente prática de cuidados gerais a pacientes em ventilação.

Considerações importantes incluem o incremento do risco de hemorragia com a utilização de

anticoagulantes como profilaxia. Geralmente, aparelhos de compressão seqüencial ( ex: botas de

compressão que inflam e desinflam automâticamente) não são aplicados em pacientes quando

eles vão ou voltam de procedimentos.

» Que alterações podemos implementar que resultarão em melhorias? Times de melhoria em hospitais por todos os Estados Unidos desenvolveram e testaram

processos e alterações de sistemas resultaram no aprimoramento da performance na profilaxia de

TVP. A adoção conjunta destas intervenções apóia a implementação do bundle da ventilação.

Algumas alterações são:


19

Incluir profilaxia de TVP como parte das requisições de internação na UTI e ventilação

mecânica. Torne-a o padrão (default) nos formulários.

Incluir a discussão sobre profilaxia de TVP como tópico das visitas multidisciplinares

diárias. Considere este item “cumprimido” se a discussão ocorrer e for documentada,

mesmo que se opte pela “não profilaxia”.

Capacitar profissional farmacêutico para a revisão das prescrições dos pacientes na

UTI, de modo a garantir que alguma profilaxia está sendo aplicada para os que dela

necessitam.

Divulgar dados de adesão à intervenção em local proeminente da UTI,como maneira

de motivar e encorajar os colaboradores.


20

Formando o Time O IHI recomenda uma abordagem multidisciplinar para os cuidados em ventilação. Times de

melhoria devem ser heterogêneos em composição, mas homogêneos em mentalidade.A

vantagem de unir profissionais diversos é que cada um terá uma participação distinta no

resultado, mas todos trabalharão para atingir o mesmo objetivo.O time de cuidados com

ventilação deve incluir profissionais médicos e enfermeiros ( ambos preferencialmente

intensivistas), fisioterapêutas respiratórios e farmacêuticos.

Todos os intervenientes do processo devem ser incluídos, a fim de obter o engajamento e a

cooperação de todas as partes. Por exemplo, times sem enfermeiros estão fadados ao fracasso.

Por outro lado, aqueles liderados por enfermeiros ou fisioterapeutas podem ser bem sucedidos,

mas muitas vezes lhes falta nível; devendo, portanto, incluírem profissionais médicos.

Algumas sugestões para atrair e reter talentos nos times inclui a utilização de dados para definir e

resolver o problema; Identificação de profissionais do hospital altamente qualificados para

conferirem credibilidade imediata ao esforço;além da opção de trabalhar com aqueles que

desejam trabalhar no projeto, ao invés de tentar convencer os que não se mostram interessados.

O time precisa de encorajamento e comprometimento de uma autoridade em terapia intensiva.

Identificar um líder aumenta a motivação do time para obter sucesso. Sempre que os indicadores

não se mostrarem satisfatórios, o líder deve reavaliar os problemas em conjunto com os

colaboradores, ajudando todos a manterem o foco em atingir os objetivos e metas.

Eventualmente, as alteração introduzidas tornam-se estabelecidas. Entretanto, em algum

momento, a implantação de alterações na UTI ou outros setores irá requerer a revisão dos

processos que foram desenvolvidos. Identificar um “proprietário de projeto”, ou seja, o

responsável pelo seu funcionamento presente e futuro ajuda a manter a integridade do esforço a

longo-prazo.


21

Definindo Objetivos Melhorias requerem a definição de objetivos. Uma organização não irá melhorar sem a clara e

firme determinação de fazê-lo. A meta deve ser mensurável e apresentar especificações de

tempo; além de também definir a população específica de pacientes a ser incluída. A

concordância ao estabelcer os objetivos, bem como a alocação de recursos e pessoas são

cruciais para seu cumprimento.

Um exemplo de definição de meta para o projeto de redução da PAV pode ser tão simples

quanto, “Diminuir a taxa de VAP em mais de 95% dentro de um ano através da implementação de

todos os elementos do bundle de ventilação. ”.

Times obtêm mais sucesso quando têm objetivos claros e bem definidos. A definição de metas

ajuda no esclarecimento dos objetivos, na criação de ambiente propício para mudanças, além de

orientar medições e focar mudanças iniciais. Uma vez que o objetivo está definido, o time precisa

tomar cuidado para não se desviar dele deliberada ou inconscientemente.


22

Utilizando o Modelo para Melhoria A fim de impulsionar este projeto o IHI recomenda a utilização do Modelo para Melhoria.

Desenvolvido por Associates in Process Improvement, o Modelo para Melhoria é uma ferramenta

simples, mas poderosa para aceleração de melhoria, que tem sido utilizada com sucesso por

centenas de instituições de saúde para aprimorar diferentes processos e resultados.

O modelo é dividido em duas partes:

Três questões fundamentais que guiam os times de melhoria para: 1) Definição clara do

escopo, 2) Estabelecimento de indicadores (para avaliar se as mudanças estão resultando

em melhorias), e 3) Identificação de melhores práticas (mudanças que provavelmente

resultarão em melhorias)

O ciclo Plan (Planejamento)- Do (Realização) – Study (Avaliação)- Act (Ação) (PDSA) para

condução de testes em pequena escala para mudanças em ambientes reais de trabalho —

através do planejamento de um teste, sua execução, avaliação dos resultados e tomada de

ações baseadas naquilo que foi aprendido. Trata-se de um método científico de

aprendizado orientado por ações.

Implementação: Depois de testar uma alteração em pequena escala, aprender com cada teste e

refiná-la através de vários ciclos PDSA, o time pode implementar esta alteração em uma escala

mais ampla – por exemplo, para toda uma população piloto ou unidade.

Disseminação: Depois da implementação bem sucedida de uma alteração ou de um pacote de

alterações para toda um população piloto ou unidade, o time pode disseminar estas alterações

para outros setores da mesma organização, ou outras organizações.

Você pode aprender mais sobre o Modelo de Melhoria acessando www.IHI.org


23

PLANILHA PDSA CICLO: 1 DATA: 10/06/05

Projeto: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica – Avaliação Diária das Metas

Objetivo para esse Ciclo PDSA: Testar a utilização de Formulário para Avaliação Diária das Metas para garantir adesão ao bundle da ventilação. PLANEJAMENTO(Plan): Questões: A utilização do formulário de avaliação diária das metas assegura a total adesão ao bundle da ventilação?

Hipótese: A utilização deste formulário durante as visitas diárias irá assegurar adesão total ao bundle da ventilação adequado a cada paciente. Planejamento para a alteração ou teste – quem, o que, quando, onde: O que: Utilização do formulário de avaliação diária das metas durante as visitas por um dia. Quem: Mike (médico responsável pelas visitas) e outros que delas participam. Onde: Quartos dos pacientes Quando: Amanhã

Planejamento para coleta de dados – quem, o que, quando, onde:

Quem: Mike (médico responsável pelas visitas) deixa o formulário no prontuário do paciente, o enfermeiro do time de melhoria revisa o formulário avaliando adesão a todos os componentes do bundle da ventilação. O que: Registrar adesão aos elementos do bundle de ventilação. Quando: Durante as visitas diários Onde: Formulário de Avaliação Diária das Metas no prontuário do paciente.

REALIZAÇÃO(Do): Realizar a alteração ou teste. Coletar dados e iniciar a análise: Na Segunda, o formulário foi usado durante as visitas. Um formulário foi preenchido e colocado em cada prontuário durante a visita. AVALIAÇÃO(Study): Completar a análise de dados: 50% dos pacientes apresentavam todos os elementos do bundle implementados no momento da visita. Como os resultados deste ciclo confirmam ou não as hipóteses feitas anteriormente?

Act Plan

Study Do


24

O formulário tornou mais fácil a documentação da adesão ao bundle,mas sua utilização não a melhorou no primeiro dia. Resuma o conhecimento adquirido após este ciclo: Precisamos realizar testes adicionais para aumentar a adesão ao bundle, assim, os números irão melhorar na próxima visita.

AÇÃO(Act): Listar ações a serem tomadas frente ao resultado deste ciclo: O Time irá se reunir para desenvolver testes adicionais. Planejar o próximo ciclo (adaptar alterações, outro teste, implementar ciclo?): Iremos utilizar novamente o formulário amanhã para monitorar nossos dados.


25

Começando Os hospitais não irão implementar com sucesso o bundle de ventilação do dia pra noite. Se assim

o fizerem, provavelmente o estarão sub aproveitando. Um programa de sucesso envolve

planejamento cuidadoso, testes para determinar os sucessos do processo, modificações sempre

que necessário, além de cautela na implementação.

Selecione o time e o local. Muitos hospitais terão somente uma UTI, facilitando a escolha.

Avalie as condições atuais: o departamento de fisioterapia respiratória tem um processo

funcionante para prevenção de PAV?Se sim, trabalhe junto a este departamento para iniciar a

preparação para as alterações.

Contate o departamento de controle de infecção (CCIH). Conheça a incidência de PAV e a

frequência com que o hospital relata-as para as agências reguladoras.

Organize um programa educacional. Ensinar os princípios fundamentais para o departamento

de fisioterapia respiratória assim como para o staff da UTI (médicos, enfermeiros,

fisioterapêutas, e outros) abrirá muitas mentes para o processo de alterações.

Apresente o bundle de ventilação para os principais intervenientes do processo.


26

Primeiro Teste de Mudança Uma vez que o time já preparou o caminho para as mudanças através do estudo do processo

atual e educação dos principais intervenientes, o próximo passo é começar a testar o bundle em

sua instituição.

Comece aplicando o bundle a um paciente, desde o início da ventilação mecânica.

Trabalhe junto a cada enfermeiro e fisioterapêuta respiratório que assistem o paciente de

modo a assegurar a correta compreensão e capacidade de observância às demandas do

bundle.

Certifique-se de que a abordagem é perpetuada a cada plantão, eliminando assim falhas

no processo educativo e na utilização.

Feedback e incorporação de sugestões para melhorias.

Uma vez que o bundle foi aplicado a um paciente, amplie sua utilização para os demais

pacientes na UTI.

Aplique PDSAs subseqüentes para refinar o processo e aumentar sua confiabilidade.


27

Medição Existe somente um jeito de saber se uma alteração resultou em melhoria: medição.

Ver o Apêndice B para informação detalhada sobre o processo e indicadores de desempenho e

resultado recomendados para esta intervenção. 1. Taxa de PAV O número total de casos de PAV em determinado período, expressa em 1000 ventiladores-dia.

Por exemplo, se em Fevereiro existiram 12 casos de VAP, o número de casos daquele mês será

12. Queremos ser capazes de compreender a proporção que este número representa no total de

dias que pacientes estavam em ventilação mecânica. Assim, se 25 pacientes estiveram ventilados

por 3 dias cada naquele mês, para os propósitos deste exemplo, o número de ventiladores-dia

seria 25x3=75. A taxa de PAV por 1000 ventiladores dia seria de 12/75 X 1000 =160

(Total no. de casos de PAV / Ventilador Dia) x 1000 = Taxa de PAV

Dica para a medição:

Se você está implementando o bundle de ventilação em uma unidade de terapia intensiva, colete

a taxa de PAV somente para aquela unidade, pois assim você conseguirá observar os resultados.

O departamento de controle de infecção (CCIH) provavelmente possui dados pertinentes, além de

ser capaz de auxiliá-lo na segmentação da área na qual iniciar o trabalho.


28

2. Adesão ao Bundle de Ventilação

Em nossa experiência, os resultados apresentam melhorias quando os times implementam todos

os quatro componentes do bundle de ventilação. Portanto, optou-se por medir a adesão a todo o

bundle, e não somente a partes dele.

Em um determinado dia, selecione todos os pacientes em ventilação e avalie a adesão ao bundle.

Se apensas um componente do bundle estiver faltando, então o considere não conforme. Por

exemplo, se existem 7 pacientes em ventilação, e 6 deles estão recebendo os quarto elementos

do bundle , então 6/7 (86%) é a adesão ao bundle de ventilação. Se todos os 7 estivessem em

conformidade plena, ou seja, recebendo os 4 elementos do bundle, então a adesão seria 100%.

Se faltasse apenas 1 elemento a todos os 7 pacientes, a adesão seria 0%.

Nº pacientes recebendo TODOS os 4 elementos do bundle de ventilação/ Nº total de pacientes

em ventilação naquele dia = adesão ao bundle


29

Monitoramento dos Indicadores ao Longo do Tempo

Melhorias acontecem ao longo do tempo. Determinar se uma melhoria realmente ocorreu e se tem

efeito duradouro exige a observação dos padrões ao longo do tempo. Gráficos de andamento (run

charts) são representações dos dados ao longo do tempo e também uma das ferramentas mais

importantes para a melhoria do desempenho A utilização de gráficos apresenta vários

benefícios:

Eles ajudam os times de melhoria a estabelecerem objetivos através da descrição de quão

bem (ou mal) um processo está sendo executado.

Eles ajudam a identificar quando as alterações verdadeiramente representam melhorias,

através da demonstração de padrões de dados observados a partir de sua implementação.

Direcionam ações à medida que se desenvolve o trabalho de melhoria, e proporcionam

informações sobre o valor específico das alterações.

Exemplo: Our Lady of Lourdes Hospital, Binghamton, NY

Através da implementação do bundle da ventilação, esse hospital apresentou 290 dias com taxa

de PAV igual a zero (de Março de 2004 até Janeiro de 2005). Houve apenas um caso de PAV em

Janeiro de 2005 e, a partir de 28 de Fevereiro de 2005, outros 48 dias sem PAV (taxa zero). O

eixo Y mostra a taxa de PAV por 1000 ventiladores dia.


30

Barreiras que podem ser encontradas

Medo de mudanças Toda mudança é difícil.O antídoto para o medo é o conhecimento sobre as deficiências do

processo atual e o otimismo sobre os potenciais benefícios do novo processo.

Falhas na comunicação As instituições não obtêm sucesso quando apresentam falhas na comunicação com os

colaboradores sobre a importância dos cuidados de ventilação, ou quando falham em

prover treinamento aos novos colaboradores à medida que se envolvem no processo.

Engajamento parcial do corpo clínico e staff (ex.: “Somente mais um modismo

passageiro?”)

A fim de conseguir o engajamento e apoio do corpo clínico e colaboradores é importante

compartilhar dados sobre as taxas de PAV e os resultados advindos dos esforços para

obtenção de melhorias. Se os gráficos sugerem um grande decréscimo da PAV em

comparação ao basal, os questionamentos em relação ao engajamento tendem a

desaparecer.

Extubações acidentais Talvez o maior risco da superficialização da sedação recebida diariamente pelo paciente

seja a “auto-extubação”. Esse risco pode ser reduzido assegurando-se a adequada

supervisão do processo e adoção de medidas confortáveis de contenção de membros

superiores.


31

Trabalhe para Atingir Alto nível de Adesão Nossa análise dos hospitais que têm utilizado o bundle de ventilação mostra que quanto maior a

adesão a todos os itens , maior a redução da taxa de PAV.

Muitos hospitais atingiram adesão superior a 95%. Esses hospitais tendem a apresentar menos

casos de PAV. Por exemplo, alguns dados não publicados de iniciativas do IHI mostram o

seguinte:

Nível de Confiabilidade (Adesão a todos os elementos):

Redução na Taxa de PAV:

Inalterado. 22% <95% de adesão 40%

>95% de adesão 61%

Dicas para Coleta de Dados A utilização de formulários para coleta de dados permite o monitoramento da adesão ao bundle ao

longo do tempo; facilitando também a elaboração de gráficos de acompanhamento (run charts)

mensais. Por exemplo, checklist de monitoramento do bundle de ventilação utilizado pelo

Dominican Hospital (Santa Cruz, CA) Ver Apêncide A). Observe que o checklist é particularmente

eficaz se utlizado em conjunto com o Formulário de Avaliação Diária das Metas preenchido

diariamente durante as visitas. (Ver Apêncide A.)


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Dicas e Truques: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Além das recomendações específicas para cada elemento do bundle contidas neste guia e as recomendações de como iniciar o trabalho; seguem abaixo algumas

estratégias que provaram ser efetivas em hospitais de alta performance.

Personalize o Programa

A adaptação desta iniciativa para que ela se encaixe aos padrões e hábitos da instituição

é essencial. Os times serão mais efetivos se engajarem médicos, enfermeiros, e

fisioterapêutas para trabalhar com ele no desenvolvimento dos aspectos-chave da

implementação do bundle em suas respectivas instituições. Por exemplo, é fundamental

que os times estabelecem critérios diagnósticos para a PAV, mesmo que sigam a

definição do CDC. Uma vez estabelecidos os critérios, todos os intervenientes do

processo terão o mesmo entendimento do que é PAV e do que não é.

Meça, mas não fique pré-ocupado com a medição Implantar o programa de prevenção da PAV (ou qualquer programa de desempenho

clínico) requer medição, mas esta não deve ser a pré-ocupação dos times engajados

neste projeto. Feedbacks sobre performance e adesão podem impulsionar os esforços

adiante, mas foco exclusivo na medição pode prejudicar globalmente o projeto.Portanto

é preferível criar regras que auxiliem os times a realizarem o trabalho planejado; por

exemplo: parabenizar pelo cumprimento do bundle quando o time contra-indica a

aplicação de algum elemento. Atenção indevida a casos incomuns ou circunstâncias

especiais irá impedir o sucesso. Planeje para a maioria.

Decida precocemente a metodologia a ser utilizada para a coleta de dados Alguns times têm preferido avaliar a adesão ao bundle por amostragem.Por exemplo,

alguns utilizam checagens pontuais de adesão três vezes por semana, enquanto outros

a fazem diariamente em horários pré determinados. Independentemente do método,

certifique-se de mantê-lo padrão ao longo do tempo para maior acurácia dos resultados.


33

Enfatize a adesão a todos os elementos do bundle. Aborde o assunto com o conhecimento de que escolher entre os elementos do bundle

não irá funcionar. Desencoraje tendências à escolha de intervenções aparentemente

mais fáceis, em detrimento de outras mais difíceis. O objetivo é obter 100% de adesão a

cada elemento do bundle para cada paciente; adesão parcial equivale à não adesão.

Lembre-se, portanto, de parabenizar pela adesão, mesmo que um elemento do bundle

não esteja aplicado, mas desde em decorrência de razões clinicamente justificáveis,

discutidas entre o time, devidamente registradas e documentadas..

Publique regularmente atualizações dos resultados

O entusiasmo pelo projeto tende a esmaecer ao longo do tempo à medida que os

colaboradores notam diminuição de entusiasmo por parte da liderança. Manter todos os

envolvidos no processo cientes da adesão mensal ao bundle e das alterações nas taxas de PAV

é fundamental, pois não apenas os informa sobre os progressos, como também mostra

dedicação ao projeto.


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Questões freqüentes: Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

Posso implementar a maior parte do bundle de ventilação, mas excluir alguns itens? Apesar de possível, não é recomendável. Na verdade, o objetivo de agregar terapias em

conjunto é criar uma ligação entre práticas que tornem o processo mais eficaz. Certamente,

em termos de monitoramento da adesão ao bundle de ventilação, escolher apenas alguns

itens seria bem imprudente.

Como se pode comparar taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica entre instituições? Á prática de comparação entre taxas de ocorrência de diferentes patologias, ou padrões

terapêuticos entre instituições dá-se o nome de “benchmarking”. Apesar de muitas agências

regulatórias utilizarem o benchmarking para monitoramento de performance, talvez este não

seja um método válido de comparação de desempenho entre instituições, uma vez que a

população de pacientes, gravidade das patologias e disponibilidade de recursos são

diferentes.

Felizmente, nenhuma ação necessária para melhorar os cuidados aos pacientes em

ventilação mecânica requer comparação de indicadores entre instituições. Você não é

obrigado a relatar este indicador ao IHI, por exemplo. Aliás, assim que você estabelecer

metodologia padronizada para coleta de dados , seus resultados serão consistentes ao longo

do tempo, refletindo seu próprio desempenho e melhoria, que é o nosso principal interesse.

Provavelmente, qualquer melhoria que você obtenha seria refletida em qualquer

benchmarking realizado com outras agências. Você pode inclusive aprender com estratégias

de outros hospitais que tenham relatado melhorias;mesmo se a definição ou população

sejam um pouco diferentes da sua; se eles mediram solidamente seus indicadores ao longo

do tempo, então talvez tenham grandes lições a ensinar.

Estamos encontrando dificuldades na adesão à elevação da cabeceira. Quais dicas você sugere?

• Coloque um lembrete na parede, próximo à cabeceira do paciente.

• Efetue checagens pontuais e apresente regular e visivelmente a compilação dos dados

de adesão aos colaboradores da UTI

• Inclua a elevação da cabeceira no formulário de metas diárias para cada paciente.

• Utilize um transferidor para mostrar aos colaboradores a exata elevação correspondendo

a 45º. Uma vez determinados os 45º, coloque um pedaço de fita colorida na parede atrás

da cama e verifique a adesão durante as checagens do ventilador.


35

Inclua um espaço para registro da elevação da cabeceira ( a cada 4-6h,por exemplo) na folha

de evolução utilizada na UTI (papel ou eletrônica).

• Quais são os critérios de inclusão e exclusão para o bundle de ventilação? E para os elementos individualmente?

Não existem critérios de exclusão específicos, mas o bom julgamento clínico, em conjunto

com a leitura atenta das informações contidas neste guia deve ser exercido. Do mesmo

modo, não estão disponíveis critérios específicos de inclusão. Os times interessados em

melhorar seu desempenho devem desenvolver padrões em conjunto com as equipes clínicas

e aplicá-los uniformemente ao longo do tempo. Dessa forma, terão um padrão acurado para

medição de seu próprio progresso em comparação ao único padrão que é realmente

significante: seus próprios dados.

Algumas instituições têm proposto critérios de exclusão para vários elementos do bundle

Como, por exemplo: exclusão da interrupção de sedação se o paciente apresentar qualquer

um dos critérios abaixo::

• Ferida abdominal aberta na qual a fascia não está fechada, exceto se solicitado pelo

médico

• Pressão intracraniana > 20, exceto se solciitado pelo médico

• Dessaturação severa mesmo com FiO2 > ou = 90%, exceto se solicitado pelo médico.

Critérios de inclusão e exclusão, sistemas de medição e protocolos requerem adaptação à

realidade da instituição para que se tornem viáveis e efetivos. O único fator primordial destas

decisões é que os padrões, uma vez decididos, devem ser mantidos ao longo do tempo. Estou procurando por políticas/procedimentos sobre a interrupção de sedação? Alguém pode me ajudar com isso? O melhor recurso para entender os procedimentos utilizados é o artigo original (Kress JP,

Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill

patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. May 18 2000;342(20):1471-1477).

Neste estudo foram realizadas interrupções diárias da sedação até o paciente mostrar-se

acordado e capaz de seguir instruções, ou apresentar agitação e desconforto requerendo

reintrodução da sedação. Diariamente durante todo o período de suspensão da sedação, os

pacientes foram avaliados por profissional enfermeiro até mostrarem-se despertos ou

desconfortáveis e com necessidade de retorno à sedação. Sempre que o paciente acordava,

o enfermeiro contactava o médico do estudo, que após exame clínico decidiria sobre a

reintrodução da sedação. A sedação era reiniciada após o paciente acordar ou sempre que a

agitação prejudicasse este processo, a velocidade de infusão era a metade da inicial e


36

ajustada conforme necessário. Pacientes recebendo agentes paralíticos foram submetidos a

procedimento discretamente distinto Alguns profissionais utilizam escalas para manejar a sedação excessiva. Trata-se de um substituto razoável para a interrupção da sedação? A utilização de critérios objetivos e subjetivos pode ser útil na manutenção do nível de

sedação desejado apesar das alterações na equipe assistencial e nos objetivos da sedação.

Entretanto, não há nenhum critério ou indicador que verdadeiramente represente uma

referência para avaliação de sedação; vários scores subjetivos de avaliação do paciente

foram desenvolvidos, incluindo os seguintes:

Motor Activity Assessment Scale (MAAS), the Sedation-Agitation Scale (SAS), and the

Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS).

Devlin JW, Boleski G, Mlynarek M, et al. Motor Activity Assessment Scale: a valid and reliable

sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care

unit. Crit Care Med. 1999; 27:1271.

Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for

adult critically ill patients. Crit Care Med. 1999;27:1325.

Ely EW, Truman B, Shintani A, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients:

reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA.

2003;289:2983.

Entretanto, estas escalas não substituem o procedimento padrão de interrupção da sedação.

No trial realizado por Kress, os pacientes eram submetidos tanto à interrupção da sedação,

quanto às escalas.

Devo incluir pacientes com traqueostomia no bundle de ventilação? Como o bundle de ventilação foi testado inicialmente em pacientes intubados, não temos

evidência específica para afirmar adequadamente seu efeito nesta população. Estes

pacientes podem se beneficiar do bundle de ventilação dependendo de sua cofiabilidade na

instituição. Você deve decidir localmente se estes pacientes devem ser incluídos no bundle,

dependendo de fatores como esses.

Devemos incluir no bundle de ventilação pacientes de longa permanência/ cronicamente em ventilação? O bundle de ventilação foi desenvolvido e testado em ambientes de terapia intensiva, sendo,

portanto, as evidências que suportam seus elementos, advindas desta população.Alguns

elementos do bundle podem não ser apropriados a pacientes crônicos. Por exemplo, um

paciente em longos períodos de ventilação geralmente não está sedado, pode não necessitar


37

de profilaxia prolongada para TVP se em regime ambulatorial, pode estar se alimentando e,

portanto com menor risco de desenvolver úlcera péptica. Recomendamos que este tipo de

paciente não seja incluído nos indicadores de adesão do bundle.

Porque a aspiração/sucção subglótica não está incluída no bundle de ventilação? O bundle de ventilação não foi desenvolvido com o objetivo de prevenir a PAV, assim, alguns

procedimentos assistenciais rotineiramente utilizados para reduzir o risco de PAV não foram

incluídos. Isto não significa que não sejam boas práticas a serem aplicadas. A aspiração

subglótica pode ser medida muito efetiva de redução de incidência de PAV. Estudos recentes

demonstraram a eficácia dessa abordagem. Uma meta-análise avaliando o impacto da

aspiração de secreção subglótica observou redução em quase metade da incidência de PAV

(RR 0.51; 95% CI 0.37-0.71). No entanto, parte do objetivo estratégico do bundle é

implementar soluções que são rapidamente e prontamente disponíveis para os hospitais.

Aliás, existe uma tendência entre fornecedores para aplicar todas as intervenções possíveis,

quando selecionar um pequeno número, poderia ser eficaz para diminuir os riscos. Dada a

experiência com o bundle de ventilação que demonstra taxas de PAV próximas a zero por

períodos prolongados de tempo através da adoção confiável destes 4 elementos, não

adicionamos outros .Além disto, encorajamos os times a maximizarem a implementação dos

itens existentes no bundle antes de adotarem outras abordagens. A solução, na verdade,

pode ser a aplicação com excelência dos elementos do bundle, ao invés da aplicação

somente razoável de itens adicionais.

Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, et al. Subglottic secretion drainage for preventing

ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med. 2005; 118:11.

Porque profilaxia de TVP e profilaxia de Úlcera Péptica são parte do bundle de ventilação se não têm impacto direto na redução da PAV?

O bundle de ventilação foi criado como estratégia global para melhorar a assistência a

pacientes em ventilação. O intento original não era reduzir a taxa de PAV, mas sim fornecer

os melhores cuidados para estes pacientes. Evidências sólidas identificam a necessidade de

pacientes em ventilação receberem profilaxia para úlcera péptica e TVP como prevenção

para hemorragia digestiva grave e tromboembolismo venoso respectivamente. Estas

intervenções permanecem como formas de enfatizar e conscientizar sobre melhores práticas

em ventilação mecânica.

.


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Você tem alguma pergunta para nosso especialista em PAV? Envie-a pelo Ventilator Associated Pneumonia web discussion. Procurando conselhos de outras organizações parecidas com a sua? Pergunte a um “Mentor Hospital” (Hospitais de referência para determinada intervenção)! As instituições listadas com “Campaign Mentor Hospitals” se ofereceram a apoiar, orientar , e prover expertise clínica e dicas para hospitais procurando ajuda em seus esforços de implementação.


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Apêndice A

CHECKLIST:BUNDLE DE VENTILAÇÃO (Pacientes Individual)

Paciente: ______________________ Data de Admissão: ___________________ Dia de UTI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Elevação da Cabeceira 30º 2. Interrupção diária de Sedação e avaliação diária das Condições de extubação 3. Profilaxia de Úlcera Péptica 4. Profilaxia de TVP

*Adaptação da ferramenta criada pelo Dominical Hospital (Santa Cruz, CA).


40

CHECKLIST:BUNDLE DE VENTILAÇÃO

Data Leito/Iniciais

Elevação

da Cabeceira

30O

Interrupção

Sedação &

Avaliação Condição Extubação

Profilaxia

Úlcera Péptica

Profilaxia

TVP



41

CHECKLIST :BUNDLE DE VENTILAÇÃO (EXEMPLO)


Data Leito/Iniciais

Elevação

da Cabeceira

30O

Interrupção

Sedação &

Avaliação Condição Extubação

Profilaxia

Úlcera Péptica

Profilaxia

TVP

9/25 1206 D. O. 1208 M. H. 1214 M. K. 9/26 1206 D. O. 1208 M. H.


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Metas Diárias

Nome do Paciente__________________ No. Leito: _________________ Data____/____/______

-Início conforme revisão de metas META Observação 7h-15h 15h-23h 23h-7h0

O que é preciso ser feito para que o paciente tenha alta da UTI?

Qual o principal risco à segurança deste paciente?

Pulmonar/Ventilação: Elevação Cabeceira 30º ou maior

Interrupção de Sedação e Avaliação das condições de Extubação

Profilaxia Úlcera Péptica Profilaxia TVP

Cardio : Condições Hemodinâmicas

Balanço Hídrico

Neuro/Controle de Dor/SedaçãoPain

TGI/Nutrição/ Hábito Intestinal Mobilidade/ Deambulação Culturas, Níveis de Drogas Alterações de Medicamentos (Algum pode ser suspenso?)

Exames/Procedimentos de Hoje

Revisar exams lab. Programados ( Algum pode ser suspenso?)

Exames de Lab e Imagem Consultas Algum catéter ou sonda pode ser suspenso?

Colaborador responsável pelo paciente atualizado?

Família atualizada? Alguma consideração sobre aspectos sociais?

Algumas consideração sobre aspectos emociais/espirituais?


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Cuidados com a Pele? Paciente classificado em relação a “eventos” potenciais? (Code Status)

Planejamento terapêutico adequado?

Parâmetros para chamar o médico

*Adaptado do Kit de Ferramentas da universidade Johns Hopkins University Quality & Safety Research Group


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Apêndice B: Indicadores recomendados para esta Intervenção

Os seguintes indicadores são relevantes para esta intervenção. A Campanha recomenda a utilização de alguns ou todos, conforme necessário para acompanhamento do progresso do trabalho nesta área. Os seguintes conselhos são oferecidos para a seleção dos indicadores:

1. Sempre que possível, utilize indicadores que já estão sendo coletados para outros programas.

2. A escolha dos indicadores deve levar em consideração a utilidade dos resultados por ele fornecidos, e os recursos necessários para obtê-los. Tente maximizar o primeiro e minimizar o segundo.

3. Tente incluir em seu sistema de medição, tanto indicadores de desempenho, quanto de resultados.

4. Você pode utilizar indicadores não listados aqui, ou ainda alterar os abaixo descritos de modo a adequá-los ao seu ambiente de trabalho; entretanto, esteja ciente de que tais alterações podem limitar a comparação dos resultados com outras instituições. (Hospitais que utilizam indicadores diferentes ou modificados não deverão submeter estes dados ao IHI.)

5. Lembrar que a divulgação dos indicadores pelo hospital é uma ótima maneira de motivar os times e informá-los sobre os progressos. Tente incluir indicadores que seu time ache significativos, e que os deixem felizes e orgulhosos.

Indicador(es) de Desempenho:

Adesão ao Bundle de Ventilação

Propriedade: IHI ID do Proprietário: N/A

Informação sobre o indicador: [Campaign MIF] Comentários: • Este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100,000 Vidas”, entretanto

durante a preparação para o lançamento da “Campanha 5M Vidas” algumas alterações foram feitas para esclarecer as instruções


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Indicador(es) de Resultado: Taxa de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (VAP) na UTI por 1000 Ventiladores Dia

Propriedade: IHI ID do Proprietário: N/A

Informação sobre o indicador:: [Campaign MIF] Comentários: • Este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100,000 Vidas”, entretanto

durante a preparação para o lançamento da “Campanha 5M Vidas” algumas alterações foram feitas para esclarecer as instruções

Alinhamento com Outros Conjuntos de Indicadores:

Indicador

JCA

HO

CD

C

Adesão ao Bundle de Ventilação √1 Taxa de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (VAP) na UTI por 1000 Ventiladores Dia √2

1 Os componentes deste indicador se alinham individualmente aos da JCAHO National Hospital

Quality Measures ICU Measure Set: ICU-1 (Elevação da Cabeceira), ICU-2 (Profilaxia de Úlcera Péptica), and ICU-3 (Profilaxia TVP). JCAHO parou a coleta destes indicadores, mas ainda os endossa; maiores informações here.

2 O número de pneumonias associadas à ventilação mecânica a cada 1000 ventiladores dia é a medida padrão para vigilância recomendada pelo CDC e as definições utilizadas em nosso indicador alinham-se as do CDC’s NHSN Ventilator-Associated Pneumonia Event, que podem ser encontradas here.

Prevenindo Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica · Profilaxia de trombose venosa profunda...

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