Prevenção primária e secundária do AVC: novos desenvolvimentos

ESPECIAL 4º CONGRESSO DO AVC

Os novos desenvolvimentos na prevenção primária e secundária do acidente vascular cerebral estarão em foco no 4º Congresso Português do AVC, ouviu a Dra. Elsa Azevedo, neurologista do Hospital de São João, que irá presidir a uma mesa sobre o tema. Nela participarão ainda a Profa. Luciana Couto (igualmente como Presidente), o Dr. Pedro Marques da Silva, o Prof. Manuel Correia e o Prof. Marc Chimowitz

Entrevista com Drª Elsa Azevedo

Quais são as bases da prevenção primária do AVC? —A prevenção primária assenta no facto de se saber que existem condições que aumentam a proba-bilidade da ocorrência de deter-minada doença. Assim, fazemos prevenção primária do AVC se detectarmos, tratarmos ou contro-larmos o melhor possível doenças que podem provocar AVC, como as estenoses carotídeas ou a fibri-lação auricular, ou problemas que sabemos serem factores de risco modificáveis de AVC, como por exemplo, a hipertensão arterial, o tabagismo, a diabetes Mellitus e a hipercolesterolemia.

Há alguma novidade em relação à abordagem e ao tratamento dos factores de risco modificá-veis?— As últimas (2008) recomen-dações europeias – da European Stroke Organization (ESO) – reco-mendam, relativamente à preven-ção primária do AVC e factores de risco:

ESO Recomendações – preven-ção primária e factores de ris-co vascularA pressão arterial deve ser ava-liada regularmente. Recomenda-se que a hipertensão arterial seja controlada através de modifica-ções do estilo de vida e de uma terapêutica farmacológica indi-vidualizada (Classe I, Nível A) com o objectivo de obter valores

normais de 120/80 mmHg (Classe IV, GCP). A medicação antihiper-tensora está indicada para doentes pré-hipertensos (120-139/80-90 mmHg) com insuficiência cardí-aca congestiva, enfarte do mio-cárdio, diabetes ou insuficiência renal crónica (Classe I, Nível A). A glicemia deve ser avaliada re-gularmente. Recomenda-se que os diabéticos sejam tratados através de modificações do estilo de vida e de uma terapêutica farmacoló-gica individualizada (Classe IV, Nível C). Nos doentes com diabe-tes, a hipertensão arterial deve ser rigorosamente controlada (Classe I, Nível A), tendo como objectivo valores abaixo de 130/80 mmHg (Classe IV, Nível C). Quando pos-sível, o tratamento deve incluir um inibidor da enzima conversora da angiotensina ou um antagonis-ta dos receptores da angiotensina (Classe I, Nível A). O colesterol sérico deve ser ava-liado regularmente. Recomenda-se o controlo de valores elevados de colesterol sérico com modifi-cações do estilo de vida (Classe IV, Nível C) e com uma estatina (Classe I, Nível A). Recomenda-se que o tabagismo seja desencorajado (Classe III, Ní-vel B). Recomenda-se que o consumo de quantidades elevadas de álcool seja desencorajado (Classe III, Ní-vel B). Recomenda-se actividade física regular (Classe III, Nível B).

Recomenda-se uma dieta com bai-xo teor de sal e gorduras satura-das, elevado teor de frutos e ve-getais e rica em fibras (Classe III, Nível B). Recomenda-se uma dieta de redu-ção de peso nos indivíduos com um índice elevado de massa cor-poral (Classe III, Nível B). Não se recomendam suplementos de vitaminas antioxidantes (Classe I, Nível A). Não se recomenda terapêutica de substituição hormonal para pre-venção primária do AVC (Classe I, Nível A).

“Devemos ter em atenção

o risco global do doente”

Quando devemos passar da sim-ples modificação dos estilos de vida para a terapêutica farma-cológica? —Relativamente aos factores de risco, tudo depende da gravidade de cada um e, por outro lado, do risco global do doente. Idealmen-te, deveríamos actuar na preven-ção dos próprios factores de risco através da modificação dos esti-los de vida, o mais precocemente possível. Sabe-se que um estilo de vida saudável, consistindo em abstinência tabágica, um índice de massa corporal normal/baixo, con-sumo moderado de álcool, exer-cício físico regular e dieta sau-

dável, associa-se a uma redução de risco de AVC. Mas para além desta modificação de hábitos, te-mos que tratar convenientemente as doenças de risco quando elas surgirem. Por exemplo, não va-mos deixar de tratar uma diabetes mellitus ou uma hipertensão arte-rial a partir do momento em que consistentemente encontramos valores alterados, porque sabe-mos que as consequências de um mau controlo são muito nefastas. Não vamos deixar de recomendar a cessação tabágica em se neces-sáriom dar apoio farmacológico na desabituação. Vamos tentar impe-dir valores elevados de colesterol que não respondem à dieta. Vamos fazer profilaxia de cardioembolis-mo em determinadas doenças car-díacas. Mas para além do controlo individual de cada um destes fac-tores, devemos ter em atenção o risco global do doente, sendo mais exigentes nos alvos a atingir em doentes com múltiplos factores de risco vascular.

Que medicamentos são, hoje, os pilares do tratamento? Há con-senso em relação a todos eles ou existe alguma controvérsia (es-tou a lembrar-me da aspirina)?— Em relação à prevenção primá-ria, para além dos fármacos neces-sários ao tratamento dos factores de risco clássicos, há a considerar, em alguns casos, a terapêutica antitrombótica, cujas recomenda-ções se descrevem abaixo. E, por

Acontecimento de grande relevo científico cujo obreiro e impulsionador é o Prof. Castro Lopes, presidente da SPAVC, vai já na quarta edição. A Invicta é de novo cenário de conferências e debates em torno do Acidente Vascular Cerebral.NOTÍCIAS MÉDICAS associa-se de novo a esta iniciativa científica de relevo

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Quarta-feira, 27 de Janeiro de 2010 - Número 3061

O JORNAL DA MEDICINA PORTUGUESA O MAIOR ÍNDICE DE LEITURA DA IMPRENSA MÉDICA*

27 JANEIRO 2010

vezes, pode ainda ser necessário tratamento cirúrgico, no caso de uma placa aterosclerótica carotí-dea significativa em doente com elevado risco de AVC, particular-mente se tiver baixo risco cirúrgi-co, e num centro com baixa mor-bilidade nesta intervenção.

ESO Recomendações – pre-venção primária e terapêutica antitrombóticaRecomenda-se aspirina em bai-xa dose em mulheres com idade igual ou superior a 45 anos que não tenham risco aumentado de hemorragia intracerebral e que te-nham boa tolerância gastrointes-tinal; contudo, o seu efeito é mui-to pequeno (Classe I, Nível A). Recomenda-se que a aspirina em baixa dose seja considerada nos homens para prevenção primária de enfarte do miocárdio; contudo, não reduz o risco de AVC isqué-mico (Classe I, Nível A). Não são recomendados outros agentes antiagregantes plaqueta-res, para além da aspirina, na pre-venção primária de AVC (Classe IV, GCP). A aspirina pode ser recomendada a doentes com FA não-valvular com menos de 65 anos e sem fac-tores de risco vascular (Classe I, Nível A). Se não estiver contra-indicado, recomenda-se a doentes com FA não valvular, com idade entre os 65-75 anos e sem factores de ris-co vascular, aspirina ou um an-ticoagulante oral (international normalized ratio [INR] 2.0-3.0) (Classe I, Nível A). Se não estiver contra-indicado, recomenda-se a doentes com FA não-valvular, com idade superior a 75 anos ou com idade inferior, mas que tenham factores de risco como hipertensão arterial, dis-função ventricular esquerda ou diabetes mellitus, um anticoagu-lante oral (INR 2.0-3.0) (Classe I, Nível A). Em indivíduos com FA, com mais de 80 anos, recomenda-se anti-coagulação oral (INR 2.0-3.0) (Classe I, Nível A). Recomenda-se a doentes com FA, aos quais não se possa prescrever anticoagulação oral, a prescrição de aspirina (Classe I, Nível A). Recomenda-se que doentes com FA e próteses valvulares cardí-acas mecânicas recebam antico-agulação a longo prazo com um INR alvo consoante o tipo de pró-tese, mas não inferior a INR 2-3 (Classe II, Nível B). Recomenda-se aspirina em baixa dose aos doentes com estenose assintomática> 50% da artéria

carótida interna (ACI), para redu-zir o risco de eventos vasculares (Classe II, Nível B). Nota: Em 2009, foi publicada uma recomendação um pouco di-ferente para a aspirina, pela US Preventive Services Task Force, propondo em prevenção primá-ria a aspirina no homem de 45-79 anos para prevenção de enfarte de miocárdio, e na mulher dos 55-79 anos para prevenção de enfarte cerebral.

“O que mais falta na prevenção primária

é uma cultura de vida saudável”

A quem deverá estar entregue a prevenção primária? Há ex-cepções?— Numa sociedade informada e global como a actual, eu diria que a prevenção primária é da respon-sabilidade, em primeiro lugar, do próprio indivíduo, pois encontra-se já muito divulgada a noção dos estilos de vida mais saudáveis, a noção da necessidade de vigiar a pressão arterial e de consultar pe-riodicamente o médico e, portan-to, a responsabilidade de não se fazer prevenção primária recai so-bre todos nós enquanto cidadãos.Mas naturalmente que dentro do sistema nacional de saúde, o mé-dico e enfermeiro de família têm um papel primordial no aconse-lhamento, vigilância, detecção e tratamento no âmbito da preven-ção primária.

O que falta fazer a nível da prevenção primária, tendo em conta o elevado número de do-entes subdiagnosticados e sub-tratados? Vislumbram-se novos fármacos ou mudanças nas gui-delines?— Parece-me que, mais que no-vos fármacos ou guidelines, o que mais falta na prevenção primária é uma cultura de vida saudável. E isso não deve ser só preocupação dos profissionais de saúde. Re-quer um empenho social muito grande, envolvendo, nomeada-mente, todas as escolas, as autar-quias, o poder político e a comu-nicação social. Seria muito eficaz a prazo.Outro aspecto muito importan-te prende-se com o investimento que está a ser feito nos cuidados de saúde primários. Tem havido sinais muito positivos. É preciso reconciliar a população com os CSP e tomar medidas para que os cidadãos compareçam ou sejam convocados para visitas periódi-cas ao seu médico de família.

“Pode ser necessáriaa conjugação de fármacos”

Relativamente à prevenção se-cundária, onde deve recair a atenção do médico? Após um evento vascular cerebral, o médico deve rapidamente fazer o diagnóstico do risco global, com avaliação clínica, análises, estudo vascular cérvico-cefálico (eco-Doppler) e estudo cardíaco, e agir de acordo com as recomendações, em parte sobreponíveis às da pre-venção primária. No caso de AVC isquémico ou AIT, deve iniciar-se logo antiagregante plaquetário (aspirina, aspirina+dipiridamol, trifusal ou clopidogrel) ou mes-mo anticoagulante, como no caso de doença cardioembólica. Deve tentar-se baixar adicionalmente a pressão arterial, podendo ser ne-cessária conjugação de fármacos, e o colesterol com estatina.

ESO Recomendações – prevenção secundária – factores de riscoRecomenda-se que a pressão ar-terial seja avaliada regularmente. Recomenda-se, após a fase aguda, uma diminuição da pressão arte-rial, incluindo em doentes com pressão arterial normal (Classe I, Nível A). Recomenda-se que a glicemia seja avaliada regularmente. Recomen-da-se que a diabetes seja controla-da com modificações do estilo de vida e uma terapêutica farmaco-lógica individualizada (Classe IV, GCP). Em doentes com diabetes tipo 2, que não necessitam de insulina, recomenda-se tratamento com pio-glitazona após o AVC (Classe III, Nível B). Recomenda-se terapêutica com es-tatina nos doentes com AVC não cardioembólico (Classe I, Nível A). Recomenda-se que o tabagis-mo seja desencorajado (Classe III, Nível C). Recomenda-se que o consumo de grandes quantidades de álcool seja desencorajado (Classe IV, GCP). Recomenda-se actividade física re-gular (Classe IV, GCP). Recomenda-se uma dieta com bai-xo teor de sal e gorduras saturadas, elevado teor de frutas e vegetais e rica em fibras (Classe IV, GCP). Recomenda-se que os indivíduos com índice de massa corporal ele-vado adoptem uma dieta para redu-ção de peso (Classe IV, Nível C). Não se recomendam suplementos de vitaminas antioxidantes (Classe I, Nível A). Não se recomenda terapêutica de substituição hormonal para pre-

venção secundária do AVC (Classe I, Nível A). Recomenda-se o tratamento das perturbações respiratórias do sono, como a apneia obstrutiva do sono, com pressão positiva contínua (CPAP) (Classe III, GCP). Recomenda-se que seja conside-rado o encerramento endovascular do FOP, em doentes com AVC crip-togénico e FOP de alto risco (Clas-se IV, GCP). ESO Recomendações – prevenção secundária – Terapêutica anti-trombótica Recomenda-se que os doentes re-cebam terapêutica antitrombótica (Classe I, Nível A). Recomenda-se que os doentes que não necessitem de anticoagulação recebam terapêutica antiagregan-te plaquetária (Classe I, Nível A). Quando possível, deve ser pres-crita aspirina combinada com di-piridamol ou clopidogrel isolado. Alternativamente, pode ser usada aspirina isolada ou triflusal isolado (Classe I, Nível A). A combinação de aspirina e clo-pidogrel não é recomendada em doentes com AVC isquémico re-cente, excepto em doentes com indicações específicas (ex. angina instável ou EAM não-Q ou sten-ting recente); o tratamento deve ser administrado até cerca de 9 meses após o evento (Classe I, Nível A). Recomenda-se que os doentes que tiveram um AVC sob terapêutica antiagregante plaquetar sejam re-avaliados relativamente a factores de risco e fisiopatologia (Classe IV, GCP). Recomenda-se anticoagulação oral (INR 2.0–3.0) depois de AVC is-quémico associado a FA (Classe I, Nível A). Não se recomenda anti-coagulação oral em doentes com co-morbilidades como quedas, fraca adesão terapêutica, epilep-sia não controlada ou hemorragias gastrointestinais (Classe III, Nível C). A idade avançada por si só não é uma contra-indicação para a an-ticoagulação oral (Classe I, Nível A). Recomenda-se que os doentes com AVC cardioembólico não relacio-nado com FA recebam terapêutica anticoagulante (INR 2.0–3.0) se o risco de recorrência for elevado (Classe III, Nível C). Recomenda-se que a anticoagu-lação não deva ser utilizada após AVC isquémico não cardioembóli-co, excepto em algumas situações específicas, tais como ateromas aórticos, aneurismas fusiformes da artéria basilar, dissecção de ar-térias cervicais ou foramen oval patente na presença de trombose

venosa profunda (TVP) confirma-da ou aneurisma do septo interauri-cular (Classe IV, GCP). Recomenda-se que sejam pres-critas doses baixas de aspirina combinada com dipiridamol, se a anticoagulação oral estiver contra-indicada (Classe IV, GCP).

ESO Recomendações – prevenção secundária - Cirurgia e angioplas-tia Recomenda-se EAC a doentes com estenose de 70-99% (Classe I, Nível A). A EAC deve ser ape-nas executada em centros com uma taxa de complicações perioperató-rias (AVC e mortalidade total) in-ferior a 6% (Classe I, Nível A). Recomenda-se que a EAC seja executada o mais depressa possível após o último evento isquémico, idealmente dentro de duas semanas (Classe II, Nível B). Recomenda-se que a EAC possa ser indicada para certos doentes com estenose de 50-69%; os ho-mens com sintomas hemisféricos muito recentes são os que mais provavelmente poderão beneficiar (Classe III, Nível C). A EAC em estenoses de 50-69% só deverá ser realizada em centros com uma taxa de complicações perioperatórias (AVC e mortalidade total) inferior a 3% (Classe I, Nível A). Não se recomenda EAC em doen-tes com estenose inferior a 50% (Classe I, Nível A). Recomenda-se que os doentes per-maneçam sob terapêutica antiagre-gante plaquetar antes e depois da cirurgia (Classe I, Nível A). Recomenda-se a angioplastia transluminal percutânea carotídea e/ou stenting (SAC) apenas em doentes seleccionados (Classe I, Nível A). Deve ser restringida aos seguintes subgrupos de doentes com estenose sintomática grave da artéria carótida: doentes com con-tra-indicação para EAC, estenose num local cirurgicamente inaces-sível, re-estenose após EAC prévia e estenose pós-radiação (Classe IV, GCP). Os doentes devem receber uma combinação de aspirina e clo-pidogrel imediatamente antes e por pelo menos 1 mês após a colocação do stent (Classe IV, GCP). Recomenda-se que o tratamento endovascular seja considerado em doentes com estenose intracraniana sintomática (Classe IV, GCP). n

http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Portuguese.pdf

http://www.strokecenter.org/prof/guide-lines.htm#Prevention

Cláudia Azevedo