PREVENÇÃO DE RECAÍDA E INTERVENÇÃO NO ALCOOLISMO MODELOS E MÉTODOS DENNIS M. DONOVAN & EDMUND...

PREVENÇÃO DE RECAÍDAE INTERVENÇÃO NO

ALCOOLISMO

MODELOS E MÉTODOS

DENNIS M. DONOVAN & EDMUND F. CHANEY

COMPONENTES DOS MODELOS DE RECAÍDAS

MUDAM AO LONGO DO TEMPO E REFLETEM O MODO DOMINANTE DE PENSAMENTO EM DETERMINADO MOMENTO DA HISTÓRIA.

INCORPORAM CARACTERÍSTICAS ÚTEIS DE SEUS PREDECESSORES.

CONTRIBUI PARA UM MAIOR ENTENDIMENTO SOBRE O PROCESSO DE RECAÍDA

PREJUÍZO NEUROLÓGICO

BASEADO NA OBSERVAÇÃO E ENTREVISTA DE INDIVÍDUOS QUE RECEBERAM TRATAMENTO PARA ALCOOLISMO E SAIRAM RESOLUTOS DE PERMANECER ABSTINENTES MAS POSTERIORMENTE REINICIARAM O COMPORTAMENTO DE BEBER.


A conseqüência neurológica de beber, que predispõe uma pessoa a recaída é a “síndrome pós-aguda de abstinência” (PAW - Post Acuter Withdrawal Syndrome)

O corpo ajusta-se aos efeitos do álcool após o uso prolongado, de modo que o beber tem um efeito normalizador sobre o seu funcionamento.

PREJUÍZO NEUROLÓGICO Os atributos cognitivos necessários à tomada de

decisão estão comprometidos em um momento em que os fatores psicológicos, comportamentais e sociais também criam uma pré-disposição à recaída.

Há uma apreensão quanto ao bem estar, medo e incerteza, falta de confiança na capacidade de permanecer sóbrio, seguido de processos de enfrentamento contra produtivos como; isolamento, defensividade, falta de planejamento.


Tais ações combinadas com a PAW, levam à confusão, colapso nos relacionamentos sociais apoiadores, depressão, perda da estrutura diária, resultando numa solidão intensa, frustração raiva, tensão, sensação de que não existem outras opções a não ser beber.


O reinicio do beber leva a uma “ perda do controle” subsequente.

Um componente de expectativa também é discutido: os alcóolicos estão programados para continuar bebendo após o primeiro gole, porque foram ensinados que isto é inevitável.

FATORES PSICOBIOLÓGICOS

Tenta investigar os conceitos derivados do modelo tradicional de doença ( principalmente fissura e perda do controle ) a partir de uma perspectiva comportamental.


78% dos alcóolicos pesquisados relatavam fissura. Sendo que:– 42,5% descreviam fissura como vontade de

atingir os efeitos desejados do álcool.– 57,5% definiam-na como uma necessidade ou

desejo

80% relatavam algum grau de perda do controle do beber.


Foi verificado ainda que sinalizadores internos e externos estão relacionados com a probabilidade da experiência de sensações de fissura.– Sinalizadores externos: Álcool disponível, stress,

fracasso em uma área pessoalmente significativa.– Sinalizadores internos: estados afetivos negativos

( ansiedade, depressão, solidão ou tédio), sintomas da síndrome de abstinência alcoólica.


Tais resultados sugerem que a fissura representa um rótulo cognitivo condicionado, atribuído a maioria dos estados negativos de humor experenciado pelos alcóolicos. A presença desses estados de excitação negativa, percebida e interpretada como fissura, canaliza o foco e o comportamento do indivíduo para o uso do álcool como um meio de produzir alívio.


A probabilidade de recaída parece ser aumentada entre indivíduos severamente dependentes devido ao nível aumentado de ameaça percebida nas situações de alto risco para a bebida em conjunção com uma faixa estreita de estratégias efetivas de enfrentamento.

PROCESSO OPONENTE E MOTIVAÇÃO ADQUIRIDA

Baseia-se em que os efeitos do beber mudam com a exposição repetida.

Os processos psicobiológicos, tolerância e dependência alteram o impacto do álcool no indivíduo, dependendo de sua história de beber.

PROCESSO OPONENTE E MOTIVAÇÃO ADQUIRIDA Exemplo:

– O casal chega à festa cansado e emocionalmente esgotado pelas atividades do dia. Começam a beber. O stress e a tensão começam a desaparecer, ficam relaxados, alegres e falantes, às vezes eufóricos. A festa está no auge e a vida é boa. Diminui-se a bebida e o álcool no sangue começa a cair. O brilho desaparece e as pessoas começam a ir embora. As pessoas sentem-se cansadas e sonolentas. As conversas murcham, os sorrisos desaparecem e surgem ondas de irritabilidade.


P R IM E IR A P O U C A S E S T I M U L A Ç Õ E S

- 1 0

- 5

0

5

1 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

A P Ó S M U IT A S E S T I M U L A Ç Õ E S

- 6

- 4

- 2

0

2

4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1

PROCESSO OPONENTE E MOTIVAÇÃO ADQUIRIDA Quanto mais álcool é usado, menos controle o

indivíduo tem sobre seus efeitos. O valor subjetivo diferente do álcool e a criação de uma rede hiperdeterminada de expectativas de estímulo-resposta de conseqüências tanto positivas quanto negativas no contexto de bebida, limitam progressivamente a capacidade do bebedor problema para fazer escolhas a cerca de seu beber.


Iniciando com a noção de que um organismo age para moderar as influências emocionais de um estímulo novo, a teoria do processo oponente postula os processos automáticos, ligando a estimulação e o comportamento, cujo os parâmetros podem mudar com a experiência repetida, mais que são basicamente inatos.

AVALIAÇÕES COGNITIVAS

Baseia-se no conceito de que a recaída se focaliza primariamente sobre os processos de avaliação cognitiva, ou no modo como o indivíduo percebe ou interpreta as situações. Os eventos podem ser determinados como sendo neutros, benéficos ou perigosos ao indivíduos.


O evento avaliado como perigoso, será acompanhado por emoções negativas ( raiva, depressão, ressentimento), e a pessoa pode agredir, evitar ou se retrair. A resposta pode ser comportamental ( agressão física ou verbal) ou cognitiva ( negação ou racionalização ).

Se as estratégias de enfrentamento não estão disponíveis, o indivíduo experenciará stress progressivo severo e emoções negativas que se tornarão mais severas, generalizadas e fixadas, com a exposição repetida a situações desafiadoras.


O indivíduo pode focalizar-se sobre os efeitos benéficos imediatos do álcool e ignorar as conseqüências negativas a longo prazo. Ele pode catastrofizar as situações aversivas ( as coisas já estão tão ruins que eu bem que poderia desistir). O indivíduo pode também justificar uma decisão para beber através da racionalização ( uma dose só não faz mal).

AUTO-EFICÁCIA E EXPECTATIVA DE RESULTADO

Focaliza as expectativas cognitivas como mediadores primários de recaída.

As abordagens proeminentes de “doença” com relação ao alcoolismo salienta que o alcóolico é a vítima passiva de um processo de doença crônica que se caracteriza por uma incapacidade para exercer o controle voluntário sobre o consumo uma vez que este comece.

AUTO-EFICÁCIA E EXPECTATIVA DE RESULTADO

O alcoólico recebe um conjunto de crenças e expectativas que enfatizam uma falta percebida de auto controle sobre o beber. O indivíduo desenvolve um conjunto de expectativa de resultado que salienta a inevitabilidade do beber descontrolado após um beber inicial. Por tanto estas formas tradicionais de tratamento, ao minimizar as expectativas de auto eficácia, poderiam inadvertidamente inculcar uma forma de “impotência aprendida”.

INTERAÇÃO PESSOA - SITUAÇÃO

Estudos mostravam taxas acentuadas de recaída nos primeiros três meses após o tratamento, e foram interpretados como apoiando uma “decadência” da extinção do comportamento aditivo, conquistada pelo tratamento.

Recaída aumentava em situação de alto risco onde o indivíduo sente impotência para o enfrentamento devido a falta de comportamentos efetivos e/ou apropriados.


Foram identificadas quatro situações de alto risco:– Estados negativos de humor ( depressão e

ansiedade) .– Situações externas ou contexto ambientais

anteriormente associadas ao beber.– Ansiedade social-interpessoal.– Vigilância cognitiva diminuída e uso de

racionalizações para justificar o consumo de uma bebida.


O indivíduo propenso a recair vê mais situações como ameaçadoras a sobriedade e tem menos modos efetivos de lidar com tais situações.

Resultados de estudos sugerem que os alcoólicos que permaneceram sóbrios adquiriram estratégias de enfrentamento em diferentes pontos durante a recuperação. Este achado sugere que as intervenções terapêuticas devem permitir a aquisição gradual de comportamento de enfrentamento de uma forma hierárquica.

FATORES COGNITIVOS COMPORTAMENTAIS

Este modelo derivou da determinação da relativa efetividade de diferentes forma de procedimentos de condicionamento aversivo no tratamento do alcoolismo.

Uma análise investigou os fatores emocionais e situacionais presentes a época em que o indivíduo tomou sua primeira bebida.


Quatro categorias emergiram como determinante amplamente definido de recaída:– Sentimento de frustração e raiva que

permanecem sem expressão.– Incapacidade para resistir às pressões sociais

para beber.– Estados negativos de humor intrapessoais

( ansiedade, depressão, solidão e tédio).– Tentações intrapessoais para beber.


A capacidade para expressar sentimentos negativos está significativamente relacionada com o beber entre os alcóolicos.

A probabilidade do retorno ao beber é uma função interativa das demandas situacionais ou stresses experenciados pelo indivíduo, disponibilidade e implementação das habilidades sociais e habilidades de enfrentamento efetivas e efeitos positivos previstos do álcool.


A transição entre o lapso e a recaída é mediada pela percepção do indivíduo quanto a primeira bebida e sua reação a ela.

Este mediador foi chamado de EVA (Efeito de Violação de Abstinência).

Dois processo cognitivos afetivos estão resumidos dentro conceito de EVA


Dois processo cognitivos afetivos estão resumidos dentro do conceito de EVA.– Primeiro Processo - Dissonância Cognitiva - Durante

a sobriedade o indivíduo desenvolve uma auto-imagem baseada na percepção de ser um alcóolico abstinente ( em recuperação). O retorno ao beber confronta e desafia esta auto imagem. O resultado é um conflito interno caracterizado por um estado negativo de excitação envolvendo culpa, depressão e auto imagem diminuída. Estas circunstancias contribuem para o beber continuado.


Dois processo cognitivos afetivos estão resumidos dentro do conceito de EVA – Segundo processo-Efeito de atribuição pessoal.

O indivíduo tem uma tendência para atribuir a causa do lapso inicial à fraqueza ou fracasso pessoal em vez de a fatores situacionais.

VARIÁVEIS PESSOAIS DO APRENDIZADO SOCIAL

COGNITIVO E INTERVENÇÕES

COMPETÊNCIAS DO CONSTRUCTO COGNITIVO

Evidências documentou o efeito nocivo do beber crônico sobre o funcionamento neuropsíquico. Embora as capacidades verbais permaneçam relativamente intactas, as habilidades envolvidas na solução de problemas, planejamento, bom senso e capacidade para usar informações e para tomar decisões apropriadas estão acentuadamente prejudicadas.


Sob a perspectiva do tratamento verificou-se que:– a terapia verbalmente mediada, orientada para o

insight pode ser relativamente inapropriada para alcóolicos neuropsicolagicamente prejudicados. Intervenções estruturadas focalizadas sobre o desenvolvimento e ensaio de habilidade de enfrentamento social e comportamental podem levar a resultados mais eficazes. De certo modo, esta abordagem treina o indivíduo para habilidades que o ajudarão a compensar os défictes neuropsicológicos.


Os indivíduos mais prejudicados necessitam de um período de hospitalização mais prolongado.

As estratégias de tratamento devem ser introduzidas seqüencialmente, indo desde maior estrutura e nível de concreticidade, até maior abstração, de acordo com o funcionamento do indivíduo.


São usadas ainda duas abordagens: Prevenção de recaída e intervenção na recaída ( após a primeira bebida ).

A prevenção de recaída tem três ênfases principais: – Treinamento do indivíduo. Consiste de instrução,

exploração de eventos individualizados na cadeia da recaída, e desenvolvimento de um lista de sinais de alerta personalizados.

COMPETÊNCIAS DO CONSTRUCTO COGNITIVO– Envolvimento de outros significativos no

processo de tratamento. Consiste de auto monitoramento diário para a ocorrência de sinais alerta que sugeririam o início de uma cadeia de recaída.

– Arranjo de acompanhamento e reforço. Consiste de treinamento para solução de problemas e é chamado de treinamento da resposta


A intervenção na recaída é similar na técnica à PR, mas focaliza-se sobre modos de lidar com potencial perda de controle associada com o beber. Os sinais de alerta são identificados, planos apropriado ao seu combate são desenvolvidos, e outros significativos são informados e envolvidos.

COMPETÊNCIA DO CONSTRUCTO COMPORTAMENTAL

Déficit no repertório de habilidades de enfrentamento do indivíduo em particular daquelas específicas às situações de alto risco, podem contribuir para a recaída entre os alcóolicos.

Um objetivo terapêutico primário seria aumentar o repertório de habilidades sociais do alcóolico. Resultados indicaram que o treinamento de habilidades e intervenções cognitivas eram superiores à terapia de apoio.

COMPETÊNCIA DO CONSTRUCTO COMPORTAMENTAL

O nível de habilidades social pré-tratamento é um importante determinante do resultado do tratamento.

Melhores métodos de avaliação das habilidades sociais serão necessários para que sejam particularizadas técnicas de treinamento específicas para déficit específicos das habilidades em pessoas que enfrentam demandas específicas de tarefas.

ESTRATÉGIAS DE CODIFICAÇÃO E CONCEITOS PESSOAIS

Os indivíduos respondem as situações como elas são percebidas, avaliadas e interpretadas. Estados emocionais ou excitatórios negativos são interpretados como fissura.

O grau de stress nas situações de alto risco é aumentado quando o indivíduo acredita que não tem um conjunto apropriado de habilidades de enfrentamento.

Uma abordagem de tratamento dirigida às estratégias de codificação e conceitos pessoais , é a terapia de reavaliação que combina componentes envolvendo o desenvolvimento de competências comportamentais e reestruturação cognitiva e tem os seguintes objetivos:– 1) Possibilitar que a pessoa reconheça situações

nas quais tem uma tendência a beber.



– 2) Permitir que a pessoa perceba que pode lidar com essas situações sem beber.

– 3) Inibir a tendência imediata e impulsiva para beber.

– 4) Mudar deliberadamente a avaliação de situações anteriormente estressantes

– 5) Fazer uma tentativa ativa para mudar a situação , sempre que possível.


Três instrumentos são utilizados para identificar os episódios de beber : Diário de ingestão alcóolica , questionário de episódios de beber , questionário de compulsão de beber.

O cliente é ajudado a gerar interpretações alternativas e auto afirmações positivas e selecionar a auto declaração mais efetiva.


Três tipos de auto declarações são obtidos :– 1) Aquelas que servem como sinalizador para inibir a

ação imediata .– 2) Aquelas que levam à reavaliação da aversão real da

situação .– 3) Aquelas que motivam o cliente para a ação positiva.

Como último passo no treinamento , o cliente é instruído a reimaginar a situação anteriormente aversiva

e praticar o uso das novas auto declarações.

EXPECTATIVAS COGNITIVAS

As expectativas de auto eficácia representam as crenças do indivíduo em relação a sua capacidade para executar um comportamento necessário para a produção de um resultado desejado.

Uma intervenção terapêutica apropriada envolveria o treinamento naquelas habilidades de soluções de problemas comportamentais e emocionais necessários para dominar efetivamente as situações que anteriormente estavam além de seu controle.


Podem ser empregadas técnicas de modelagem; ensaio de recaída ; técnicas de reestruturação cognitiva.

Estratégia de autocontrole cognitivo comportamental ; o indivíduo é treinado para utilizar respiração profunda, relaxamento e autodeclarações de enfrentamento. É capaz de exercer controle sobre emoções que anteriormente estavam, conforme acreditava, além de seu controle pessoal.


As expectativas de resultado representam a crença de que um determinado comportamento produzirá certos resultados. Estas expectativas relaciona-se as crenças associadas com um lapso inicial. Os alcóolicos estão programados para continuar bebendo porque foram ensinados que este é um resultado inevitável. Técnicas de reestruturação cognitiva podem ser utilizadas para desafiar a validade deste sistema de crença

VALORES E PREFERÊNCIAS SUBJETIVAS

Os comportamentos que os indivíduos escolhem realizar dependem em parte dos valores subjetivos dos resultados que esperam. Se sinalizadores relacionados com o álcool podem ser condicionados para evocar efeito desagradável imediato, o beber será paralisado.

As técnicas aversivas, incluindo paralisia apneica, náusea quimicamente induzida, choque elétrico, e mais recentemente, técnicas cognitivas como sensibilização encoberta e auto confrontação da intoxicação com gravação em vídeo, tem sido aplicadas.


A teoria do processo oponente sugere que a valência do álcool é uma função da história do beber é que o reforço muda de positivo para negativo, a medida que o indivíduo habitua-se. A terapia de aversão parece ser mais útil com indivíduos que tem empregos e casamentos sólidos e que presumivelmente possuam comportamento alternativos em seus repertórios para substituir o beber.


Uma abordagem mais recente é focalizar os aspectos negativamente reforçadores do beber, isto é tentar fazer algo a cerca da propensão dos sinalizadores relacionados a abstinência para desencadear a fissura ou compulsão: é um método sistemático para extinção dos sinalizadores associados com o estado aversivo. De qualquer forma o valor subjetivo do álcool para o bebedor experiente é uma variável complexa e hiperdeterminada, que provavelmente não é tratado de maneira eficaz apenas pela terapia de aversão.

SISTEMAS E PLANOS AUTOREGULATÓRIOS

A última das variáveis pessoais de aprendizado social cognitivo, consiste dos sistemas e planos autoregulatórios do indivíduo, representando as estratégias cognitiva e comportamentais relevante para a geração e manutenção do comportamento dirigido ao objetivo, mesmo na ausência de apoio ambiental. São estratégias importantes para os que querem permanecer abstinentes após o tratamento, já que o ambiente para os quais retornam são condutivos ao beber.


Este pacote de intervenções globais e abrangentes deve envolver pelo menos três componentes: – 1)Intervenção no estilo de vida geral com o objetivo de

aumentar a capacidade para lidar com stress e situações de alto risco com maior senso de auto eficácia.

– 2) Identificação e resposta a sinalizadores situacionais, inter e intrapessoais que devem servir como sinais de alerta precoce.

– 3)Exercício de estratégias de autocontrole para reduzir o potencial de aumento a propensão para a recaída de qualquer situação encontrada.


Várias estratégias de auto controle generalizados parecem bem apropriadas:– aprendizado de habilidades de auto manejo da

depressão.– Treinamento da assertividade geral – habilidades de auto controle cognitivo, fisiológico e

comportamental. Técnicas generalizadas de relaxamento e meditação

mostram uma redução significativa no consumo do álcool.

SISTEMAS DE APOIO SOCIAL Variáveis pessoais interagem com o ambiente

para determinarem se e quando a recaída ocorrerá. Abordagem sistemática geral à família ou grupo

do alcoólico. Cada membro seleciona ou manipula cuidadosamente outro membro e ajusta seu próprio comportamento de modo a existir um relacionamento complementar de necessidades recursos e valores, com a finalidade de manter a solidez do grupo familiar.

SISTEMAS DE APOIO SOCIAL

Para alguns casais o beber excessivo de um ou de ambos reduz as tensões dentro do sistema familiar. A mudança do comportamento do beber pode representar uma ameaça a solidez conjugal. A assertividade do casal e o treinamento da comunicação e contrato para comportamentos para melhora da satisfação conjugal também podem ser necessários.

SISTEMAS DE APOIO SOCIAL A abordagem de reforço comunitário

modificada, incorporando o uso de antabuse, um sistema de notificações de alerta precoce para avisar o consultor sobre o desenvolvimento de problemas, aconselhamento em grupo para aumentar a efetividade de custo do tratamento, bem como um conselheiro amigo da vizinhança para continuação do apoio social após o período inicial de aconselhamento.

SISTEMAS DE APOIO SOCIAL

Embora as tentativas para modificação do ambiente pós tratamento do alcoólico sejam difíceis e dispendiosas para muitos clientes pode ser um condição indispensável da prevenção de recaída.

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