Preparatório SESA - Enfermagem

Preparatório SESA - Enfermagem

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM ALTERAÇÕES ENDÓCRINO-METABÓLICAS

Profa. Dra. Albertina Sousa

- Diabetes Mellitus; - Hipertireoidismo; - Hipotireoidismo; - Obesidade; - Síndrome metabólica; - Cuidados de enfermagem ao paciente com distúrbios endócrino-metabólicos.

DIABETES MELLITUS (DM)

- Distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos, ocasionando complicações em longo prazo; - Epidemiologia: atualmente, estima-se que a população mundial com diabetes seja da ordem de 415 milhões de pessoas e que alcance cerca de 471 milhões em 2035; cerca de 80% dos indivíduos acometidos vivem em países em desenvolvimento e é crescente o número de jovens com a doença. - O número de diabéticos está aumentando em virtude do crescimento e do envelhecimento populacional, da maior urbanização, da progressiva prevalência de obesidade e sedentarismo, e da maior sobrevida de pacientes com DM.

● Classificação etiológica

✔ Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) - Doença autoimune, poligênica Destruição das células β pancreáticas com deficiência completa na produção de insulina; - Atinge cerca de 30 mil brasileiros Brasil ocupa o terceiro lugar em prevalência de DM1 no mundo, segundo a International Diabetes Federation (2015); - O tipo 1 corresponde a 5 a 10% de todos os casos de DM; - É mais frequentemente diagnosticado em crianças, adolescentes e adultos jovens, afetando igualmente homens e mulheres. - Subtitpos: DM tipo 1A e DM tipo 1B, a depender da presença ou da ausência laboratorial de autoanticorpos circulantes, respectivamente.

● Autoimune | Diabetes mellitus tipo 1A - Forma mais frequente de DM1: positividade de um ou mais autoanticorpos; - Presença do antígeno leucocitário humano (human leukocyte antigen, HLA) DR3 e DR4; - Fatores envolvidos: predisposição genética e fatores ambientais, como infecções virais, componentes dietéticos e certas composições da microbiota intestinal;

#OCURSOQUEMAISAPROVA

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- Características clínicas: início abrupto, com cetoacidose diabética sendo a primeira manifestação da doença em um terço dos casos - A maioria dos pacientes apresenta peso normal e o subtipo é mais frequente na infância e na adolescência, mas pode ser diagnosticado em adultos, que podem desenvolver uma forma lentamente progressiva da doença, denominada latent autoimmune diabetes in adults (LADA).

● Idiopático | Diabetes mellitus tipo 1B - Etiologia desconhecida para essa forma de DM; - Corresponde à minoria dos casos de DM1 e caracteriza-se pela ausência de marcadores de autoimunidade contra as células beta e não associação a haplótipos do sistema HLA.

✔ DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2) - Corresponde a 90 a 95% de todos os casos de DM; - Etiologia: complexa e multifatorial, envolvendo os componentes genético e ambiental; - Epidemiologia: geralmente acomete indivíduos a partir dos 40 anos, porém se observa aumento na sua incidência em crianças e jovens. - Fatores de risco: Maus hábitos dietéticos e inatividade física Obesidade Em pelo menos 80 a 90% dos casos, associa-se ao excesso de peso e a outros componentes da síndrome metabólica; - Fisiopatologia: hiperglicemia concomitantemente com hiperglucagonemia → resistência dos tecidos periféricos à ação da insulina aumento da produção hepática de glicose, aumento de lipólise e consequente aumento de ácidos graxos livres circulantes aumento da reabsorção renal de glicose e graus variados de deficiência na síntese e na secreção de insulina pela célula β pancreática; - Manifestações clínicas: geralmente assintomática ou oligossintomática por longo período diagnóstico realizado por dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações das complicações crônicas. É rara a cetoacidose diabética como manifestação inicial do DM2.

✔ OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES MELLITUS - São formas menos comuns de DM cujos defeitos ou processos causadores podem ser identificados. Depende da alteração de base e incluem: defeitos genéticos na função das células beta, defeitos genéticos na ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino e outras condições.

✔ DIABETES MELLITUS GESTACIONAL - Qualquer intolerância à glicose, de magnitude variável, com início ou diagnóstico durante a gestação; - Pacientes de alto risco e que na consulta inicial de pré-natal já preenchem os critérios para diabetes fora da gestação, serão classificadas DM tipo 2; - Associa-se tanto à resistência à insulina quanto à diminuição da função das células beta;


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- Epidemiologia: 1 a 14% de todas as gestações e relaciona-se com aumento de morbidade e mortalidade perinatais - Fatores de risco:

* Deve-se reavaliar pacientes com DM gestacional 4 a 6 semanas após o parto e reclassificá-las como apresentando DM, glicemia de jejum alterada, tolerância à glicose diminuída ou normoglicemia. Na maioria dos casos, há reversão para a tolerância normal após a gravidez, porém há risco de 10 a 63% de desenvolvimento de DM2 dentro de 5 a 16 anos após o parto.

✔ CLASSES INTERMEDIÁRIAS NO GRAU DE TOLERÂNCIA À GLICOSE - Referem-se a estados intermediários entre a homeostase normal da glicose e o DM, também chamadas de “pré-diabetes”: a) Glicemia de jejum alterada valor inferior ao critério diagnóstico para DM, contudo acima do valor de referência normal; b) Tolerância à glicose diminuída diagnosticada por meio de teste oral de tolerância à glicose (TOTG), o qual inclui a determinação da glicemia de jejum e de 2 h após a sobrecarga com 75 g de glicose.

● DIAGNÓSTICO


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• Glicemia em jejum: deve ser coletada em sangue periférico após jejum calórico de, no mínimo, 8 horas; • TOTG: previamente à ingestão de 75 g de glicose dissolvida em água, coleta-se uma amostra de sangue em jejum para determinação da glicemia; coleta-se outra, então, após 2 horas da sobrecarga oral. A dieta a dieta deve ser a habitual e sem restrição de carboidratos pelo menos nos 3 dias anteriores à realização do teste. • Hemoglobina glicada (HbA1c): mais fidedigna, reflete os níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e independe do estado de jejum para sua determinação. Por ser medida indireta da glicemia, pode sofrer interferência de situações como anemias, hemoglobinopatias e uremia; nestes casos, recomenda-se o diagnóstico com base na glicemia de jejum. ATENÇÃO: A confirmação do diagnóstico de DM requer repetição dos exames alterados, na ausência de sintomas inequívocos de hiperglicemia. Pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento) devem ser submetidos à dosagem de glicemia ao acaso e independente do jejum, não havendo necessidade de confirmação por meio de segunda dosagem caso se verifique glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL.

● CONTROLE GLICÊMICO - Realizado por meio dos testes de glicemia e os de hemoglobina glicada (HbA1c), sendo este último considerado o padrão-ouro para avaliar o controle metabólico do indivíduo com DM1; - Recomendação: para crianças e adolescentes HbA1c realizada a cada 3 a 4 meses, com no mínimo duas medidas anuais; para adultos, com controles estáveis, sugerem-se duas medidas de HbA1c ao ano.

✔ Automonitorização diária da glicemia capilar - Segundo o Cadernos de Atenção Básica n° 36 (BRASIL, 2013): recomenda-se a monitorização da glicemia capilar três ou mais vezes ao dia a todas as pessoas com DM tipo 1 ou tipo 2 em uso de insulina em doses múltiplas; - Em pessoas com bom controle pré-prandial, porém com HbA1c elevada: a monitorização da glicemia capilar duas horas após as refeições pode ser útil; - Em pessoas com DM tipo 2 em uso de antidiabéticos orais a monitorização da glicemia capilar: não é recomendada rotineiramente; - Segundo a SBD (2017): o número de medidas IDEAL para DM1 seriam de, no mínimo, quatro vezes ao dia: antes das refeições principais, ao deitar e antes e 2 horas depois das refeições para ajuste da insulina bolus (portanto, um total de seis vezes ao dia), havendo pelo menos uma vez por mês uma medida de madrugada (entre 3 e 4 horas); - Medições especiais: antes e depois de um exercício intenso (para ajustes da insulina e da ingestão de carboidratos) e em período de doenças. - Pacientes com DM1 em UTI: monitorização da glicemia cinco vezes ao dia (antes das principais refeições, ao deitar e 2 horas após uma refeição, variável a cada dia).


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FONTE: SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Posicionamento Oficial SBD nº 01/2019. CONDUTA

TERAPÊUTICA NO DIABETES TIPO 2: ALGORITMO SBD 2019.

● COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são as duas complicações agudas graves que podem ocorrer durante a evolução do diabetes mellitus tipos 1 e 2 (DM1 e DM2). As principais causas de morte por CAD e EHH são edema cerebral, hipopotassemia, hipofosfatemia, hipoglicemia, complicações intracerebrais, trombose venosa periférica, mucormicose, rabdomiólise e pancreatite aguda.

✔ Cetoacidose diabética (CAD) - Presente em aproximadamente 25% dos casos no momento do diagnóstico do DM1; - Causa mais comum de morte entre crianças, adolescentes e adultos jovens com DM1; - É uma emergência decorrente da deficiência absoluta ou relativa de insulina, potencialmente letal, e atinge principalmente pacientes com DM1; - Principais fatores precipitantes: infecção, má adesão ao tratamento e consequente mau controle glicêmico, uso de medicações hiperglicemiantes e outras intercorrências graves (AVC, IAM ou trauma). - Principais sintomas: polidipsia, poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas e dor abdominal, além de vômitos, desidratação, hiperventilação e alterações do estado mental; - Quadro clínico: hiperglicemia (maior de 250 mg/dl), cetonemia e acidose metabólica (pH <7,3 e bicarbonato <15 mEq/l) Complicações: choque, distúrbio hidroeletrolítico, insuficiência renal, pneumonia de aspiração, síndrome de angústia respiratória do adulto e edema cerebral em crianças.


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✔ Síndrome Hiperosmolar Hiperglicêmica Não Cetótica - Também chamada de estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH); - Quadro clínico: hiperglicemia grave (superior a 600 mg/dl a 800 mg/dL) acompanhada de desidratação e alteração do estado mental, na ausência de cetose; - Ocorre apenas no DM2, em que um mínimo de ação insulínica preservada pode prevenir a cetogênese; - Apresenta mortalidade mais elevada que nos casos de CAD devido à idade mais elevada dos pacientes e à gravidade dos fatores precipitantes; - Indivíduos de maior risco: idosos, cronicamente doentes, debilitados ou institucionalizados; - Fatores precipitantes: doenças agudas (AVC, IAM) ou infecções (particularmente pneumonia), uso de glicocorticoides ou diuréticos, cirurgia, ou elevadas doses de glicose (nutrição enteral ou parenteral ou diálise peritoneal). - Manejo: correção da hiperglicemia e acidose metabólica com insulinoterapia 🡪 Escolha do tipo (insulina regular ou análogos de insulina ultrarrápidos) e a via de administração (se subcutânea, intramuscular ou infusão intravenosa contínua) A insulina somente deve ser iniciada se o potássio estiver > 3,3 mEq/l (risco de arritmias associado à hipopotassemia). * Nos episódios mais graves de CAD, a via de escolha é a infusão intravenosa contínua de insulina regular e a dose, em média, de 0,1 U/kg/h (A). Em casos leves ou moderados, pode-se utilizar insulina regular IM, 1/1 h, ou análogos ultrarrápidos SC, 1/1 ou 2/2 h (A). As vias SC e IM, são recomendadas apenas em casos mais leves ou moderados.

✔ Hipoglicemia - Segundo a ADA: diminuição dos níveis glicêmicos – com ou sem sintomas – para valores abaixo de 70 mg/dL, independentemente da faixa etária; -Sintomas: neuroglicopênicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabeça, confusão, coma, convulsão) e a manifestações de liberação do sistema simpático (sudorese, taquicardia, apreensão, tremor); - Fatores de risco: idade avançada, abuso de álcool, desnutrição, insuficiência renal, atraso ou omissão de refeições, exercício vigoroso, consumo excessivo de álcool e erro na administração de insulina ou de hipoglicemiante oral; - Tratamento: a) Hipoglicemia leve (50 a 70 mg/dL): 15 g de carboidrato (150 mL de suco comum/refrigerante comum ou 1 colher de sopa de açúcar). Se a próxima refeição não acontecer dentro do período de 1 hora, deve-se fazer um pequeno lanche deve ser feito imediatamente; b) Hipoglicemia grave (abaixo de 50 mg/dL): se paciente consciente, 30 g de carboidratos devem ser oferecidos; se estiver inconsciente, não ofertar líquidos, usar mel, açúcar ou carboidrato em gel ou ainda: pode-se administrar de 10 a 20 mL de glicose a 50% por via intravenosa ou 1 mg de glucagon intramuscular. - A glicemia deve ser reavaliada no período de 5 a 15 minutos para restabelecer valores superiores a 100 mg/dL, e o plano terapêutico deve ser revisado. Quadro – Instruções para o manejo da hipoglicemia pelo paciente, família e serviço de Saúde

Paciente Ingerir 10 g a 20 g de carboidrato de absorção rápida; repetir em 10 a 15 minutos, se

necessário.

Amigo ou

Familiar

Se a pessoa não conseguir engolir, não forçar. Pode-se colocar açúcar ou mel embaixo

da língua ou entre a gengiva e a bochecha e levá-lo imediatamente a um serviço de

Saúde.


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Serviço

de Saúde

Se existirem sinais de hipoglicemia grave, administrar 25 mL de glicose a 50% via

endovenosa em acesso de grande calibre, com velocidade de 3 ml/min e manter veia

com glicose a 10% até recuperar plenamente a consciência ou glicemia maior de 60

mg/dL; manter então esquema oral, observando o paciente enquanto perdurar o pico

da insulina. Pacientes que recebem sulfonilureias devem ser observados por 48h a 72h

para detectar possível recorrência.

A hiperglicemia matinal persistente precisa ser investigada como consequência de hipoglicemia noturna (efeito Somogyi). O diagnóstico diferencial com o efeito do alvorecer (hiperglicemia matinal por deficiência de insulina, agravada pela secreção de hormônios contrarreguladores de madrugada) é necessário para definir a conduta adequada. O efeito Somogyi requer redução da dose ou revisão do horário de aplicação da insulina noturna; o efeito do alvorecer requer aumento da dose de medicação em uso e com frequência ajuste de horário da insulina noturna. Para prevenção da hipoglicemia noturna, pode-se orientar um lanche antes de dormir que contenha carboidratos, proteínas e gorduras, por exemplo, um copo de leite (300 mL).

● COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES

✔ Retinopatia diabética - Uma das principais complicações relacionadas ao diabetes mellitus (DM) e a principal causa de cegueira em pessoas com idade entre 20 e 74 anos. Após 20 anos de doença, mais de 90% dos diabéticos com o tipo 1 e 60% daqueles com o tipo 2 apresentarão algum grau de retinopatia; - O tempo de duração do diabetes e o controle glicêmico são, respectivamente, os dois fatores mais importantes relacionados com o desenvolvimento e a gravidade da RD. É fundamental que sejam feitas avaliações oftalmológicas periódicas (intervalo não superior a 1 ano).

✔ Neuropatia diabética - Relacionada com a evolução temporal da doença, chegando geralmente a frequências de 50% de lesão neuropática; - Manifestações clínicas: dormência ou queimação em membros inferiores, formigamento, pontadas, choques, agulhadas em pernas e pés, desconforto ou dor ao toque e queixas de diminuição ou perda de sensibilidade tátil, térmica ou dolorosa. ● Neuropatia periférica: avaliar a presença de pés com perda de sensibilidade. Deve-se manter o paciente

sempre informado sobre os cuidados com os pés, como a importância do uso de calçados adequados para a atividade física e o autoexame dos pés.

● Neuropatia autonômica: recomenda-se a avaliação cardiológica antes de realizar atividades físicas mais intensas, pelo risco de diminuição da resposta cardíaca ao exercício, hipotensão postural, termorregulação inadequada.

✔ Pé diabético - Definido como “infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associadas a alterações neurológicas e vários graus de doença arterial periférica (DAP) nos membros inferiores”; - Avaliação: história clínica e exame dos pés;


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✔ Avaliação neurológica - Objetivo: identificar a perda da sensibilidade protetora (PSP), que pode se estabelecer antes do surgimento de eventuais sintomas. Teste de sensibilidade com monofilamento de 10 g - Altamente preditivo de ulceração futura. Sensibilidade de 90% e especificidade de 80%; - Recomenda-se que quatro regiões sejam pesquisadas: hálux (superfície plantar da falange distal) e as 1º, 3º e 5º cabeças dos metatarsos de cada pé; Teste com o diapasão de 128 Hz - Avaliação da sensibilidade vibratória; - O cabo do diapasão deve ser posicionado sobre a falange distal do hálux. Alternativamente, o maléolo lateral pode ser utilizado. O teste é considerado anormal quando a pessoa perde a sensação da vibração enquanto o examinador ainda percebe o diapasão vibrando. Teste para a sensação de picada Utiliza-se um objeto pontiagudo para testar a percepção tátil dolorosa da picada como uma agulha ou palito, na superfície dorsal da pele próxima a unha do hálux. A falta de percepção diante da aplicação do objeto indica um teste alterado e aumenta o risco de ulceração. Teste para o reflexo Aquileu Com o tornozelo em posição neutra, utiliza-se um martelo apropriado para percussão do tendão calcâneo. O teste é considerado alterado quando há ausência da flexão do pé.

✔ Doença renal crônica (DRC) - Juntamente com a hipertensão arterial, o diabetes constitui a principal causa da DRC Cerca de 20 a 40% dos pacientes com DM2 acabam evoluindo para nefropatia; - O manejo da hiperglicemia nos pacientes com insuficiência renal é desafiador devido ao risco elevado de episódios de hipoglicemia. Assim, opções terapêuticas são limitadas para esse perfil de pacientes.

● TRATAMENTO MEDICAMENTOSO (DM2) Agentes que aumentam a secreção de insulina (secretagogos de insulina) - Compreendem as sulfonilureias: de ação hipoglicemiante mais prolongada durante todo o dia (clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida e glimepirida) e que promovem queda de 1,5 a 2% na HbA1c; e de menor tempo de ação (metiglinidas ou glinidas), cobrindo principalmente o período pós-prandial, com redução de 1% da HbA1c com a nateglinida e de 1,5 a 2% com a repaglinida. - Favorecem o ganho de peso e o desenvolvimento de hipoglicemia. Agentes que não aumentam a secreção de insulina - Quando usados em monoterapia diminuem o risco de hipoglicemia; - Fazem parte desse grupo: acarbose (inibidor da alfaglicosidase); metformina (biguanida) e pioglitazona (tiazolidinediona ou glitazona). Agentes que aumentam a secreção de insulina dependente de glicose e que diminuem a secreção de glucagon Inibidores da DPP-4 (gliptinas), sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina e linagliptina e alogliptina Agentes que promovem glicosúria Representam uma nova opção terapêutica oral por impedirem a reabsorção de glicose via inibição das proteínas SGLT2, nos túbulos proximais dos rins.


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A escolha do medicamento deve levar em consideração: • O estado geral do paciente e as comorbidades presentes; • Os valores das glicemias de jejum pós-prandial e da HbA1c; • O peso e a idade do paciente; • As possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e contraindicações.

INSULINOTERAPIA - Tratamento imperativo no DM tipo 1; - Prescrição: esquema intensivo, de três a quatro doses de insulina/dia, divididas em insulina basal e insulina prandial, com doses são ajustadas de acordo com as glicemias capilares, realizadas ao menos três vezes ao dia; - Podem-se aplicar múltiplas doses de insulina com diferentes tipos de ação; - Via de administração usual: subcutânea. Porém, a insulina regular também pode ser aplicada por vias intravenosa e intramuscular, em situações que requerem efeito clínico imediato. - Locais de aplicação subcutânea: braços, abdome, coxas e nádegas (longe das articulações e proeminências ósseas). Velocidade de absorção: mais rápida no abdome, intermediária nos braços e mais lenta nas coxas e nádegas.


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Quadro: Perfil da ação das insulinas

ATENÇÃO: Para correção das hiperglicemias de jejum ou pré-prandial, escolhe-se uma insulina basal (intermediária ou lenta), enquanto que, para tratamento da hiperglicemia associada à refeição, seleciona-se uma insulina de curta ação ou rápida. PREPARO E APLICAÇÃO DE INSULINA - Armazenamento em geladeira doméstica: entre 2 e 8 graus, nas prateleiras localizadas do meio para baixo e na gaveta de verduras, longe das paredes, em sua embalagem original e acondicionada dentro de recipiente plástico ou de metal com tampa - Quando sob refrigeração: a insulina em uso deverá ser retirada da geladeira entre 15 e 30 min antes da aplicação, para prevenir dor e risco de irritação no local de aplicação; - Não se recomenda guardar a caneta recarregável em geladeira, para prevenir danos no mecanismo interno e interferência no registro da dose correta; - O transporte doméstico da insulina poderá ser em embalagem comum. Se utilizada embalagem térmica ou isopor, devese tomar precauções para que a insulina não entre em contato direto com gelo ou similar, quando usado. - Em deslocamentos, independente da forma e tempo, a insulina sempre deve ser transportada na bagagem de mão.


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Rodízio - Previne lipodistrofias e descontrole glicêmico; - Dividir cada região recomendada para aplicação em pequenos quadrantes, com espaço de pelo menos 1 cm entre eles, seguindo-se o sentido horário; - Para uma ou duas aplicações ao dia: pode-se usar uma única região, alternando-se os quadrantes de aplicação; - Para múltiplas aplicações: fixar uma região para cada horário, alternando entre quadrantes da mesma região. Usar os lados direito e esquerdo dos locais indicados para aplicação. - É recomendado evitar o mesmo ponto de aplicação durante 14 dias, tempo necessário para cicatrizar e prevenir a lipodistrofias. Prega subcutânea: Feita, preferencialmente, com os dedos polegar e indicador. Deve ser mantida durante a injeção de insulina, pois diminui o risco de injeção IM e reduz a hemoglobina glicada (HbA1c). Ângulo de aplicação - Recomendações: a) Ângulo de 90º para agulhas com 4 mm ou 5 mm de comprimento; b) Ângulo entre 45° e 90º para agulhas com 6 mm ou 8 mm de comprimento; c) Ângulo de 45° para agulhas com mais de 8 mm de comprimento, independentemente da quantidade de tecido subcutâneo. Riscos do reuso de seringas e agulhas e impacto no controle glicêmico: perda da lubrificação; perda da afiação e alterações no bisel da cânula; riscos de quebra da agulha e bloqueio do fluxo devido à cristalização da insulina. Associação de dois tipos de insulina na mesma seringa As insulinas que podem ser associadas na mesma seringa são:

• Insulina intermediária com insulina rápida: uso imediato ou posterior (devidamente acondicionada e conservada);

• Insulina intermediária com análogo de insulina ultrarrápida: uso IMEDIATO; DICAS: Exemplo de preparo das insulinas NPH e R 1) Movimentar 20 vezes, suavemente, o frasco de insulina suspensão para homogeneizar corretamente e prevenir aparecimento de bolhas de ar 2) Ordem de aspiração: primei(R)o a REGULAR, depois a NPH. Atenção: se após aspirar as duas insulinas houver bolhas de ar ou a dose aspirada for maior que a soma das doses prescritas, descartar a seringa com a insulina e reiniciar o procedimento com uma nova seringa.


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❖ HIPERTIREOIDISMO | DOENÇA DE GRAVES O hipertireoidismo, um distúrbio endócrino comum, é uma forma de tireotoxicose, que resulta em síntese e secreção excessivas de hormônios tireoidianos endógenos ou exógenos pela tireoide. A causa mais comum é a doença de Graves, um distúrbio autoimune que resulta de débito excessivo de hormônios tireoidianos, causado pela estimulação anormal da glândula tireoide por imunoglobulinas circulantes. O distúrbio afeta as mulheres com frequência oito vezes maior que os homens e observa-se um pico entre a 2ª e a 4ª década de vida. O distúrbio pode aparecer depois de um choque emocional, estresse ou infecção, porém, o significado exato dessas relações ainda não está elucidado. Outras causas comuns incluem tireoidite e ingestão excessiva de hormônio tireoidiano (p. ex., como resultado do tratamento do hipotireoidismo). Manifestações clínicas O hipertireoidismo manifesta-se como um grupo característico de sinais e sintomas (tireotoxicose). • Nervosismo (cliente emocionalmente hiperexcitável), irritabilidade, apreensão; incapacidade de permanecer sentado tranquilamente; ocorrência de palpitações; pulso rápido em repouso e aos esforços; • Pouca tolerância ao calor; sudorese excessiva; pele ruborizada, com coloração de salmão típica; tende a estar quente, macia e úmida; • Pele seca e prurido difuso; • Tremor fino das mãos; • Exoftalmia (protrusão dos olhos em alguns clientes); • Aumento do apetite e aporte nutricional, perda de peso progressiva, fatigabilidade muscular anormal, fraqueza, amenorreia e alterações da função intestinal (constipação intestinal ou diarreia); • Osteoporose e fratura; • Efeitos cardíacos: fibrilação atrial, taquicardia sinusal ou arritmias, aumento da pressão do pulso e palpitações; hipertrofia miocárdica e insuficiência cardíaca (IC) (particularmente em clientes idosos, que podem ocorrer se o hipertireoidismo for grave e não for tratado); • Possível ocorrência de remissões e exacerbações, terminando com a recuperação espontânea em alguns meses ou anos; • Pode evoluir de modo inexorável, causando emagrecimento excessivo, nervosismo intenso, delirium, desorientação e, por fim, IC. Avaliação e achados diagnósticos • A glândula tireoide está aumentada; apresenta-se macia e pode pulsar; pode-se perceber um frêmito, e um sopro é ouvido sobre as artérias tireóideas; • Os exames laboratoriais revelam diminuição do nível sérico de hormônio tireoestimulante (TSH), aumento da T4 livre e aumento na captação de iodo radioativo. Manejo clínico O tratamento é direcionado para reduzir a hiperatividade da tireoide a fim de aliviar os sintomas e evitar as complicações. Existem quatro modos de tratamento primário: Iodo radioativo (I131) • Administra-se I131 para destruir as células hiperativas da tireoide (tratamento mais comum em clientes idosos) • O I131 está contraindicado na gravidez e para mães durante a amamentação, visto que o iodo radioativo atravessa a placenta e é secretado no leite materno.


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O uso de uma dose ablativa de iodo radioativo causa, inicialmente, liberação aguda de hormônio tireoidiano pela glândula tireoide e pode provocar aumento dos sintomas. O cliente é observado quanto à ocorrência de sinais de tempestade tireoidiana (uma condição potencialmente fatal, manifestada por arritmias cardíacas, febre e comprometimento neurológico). Medicamentos antitireóideos • A farmacoterapia tem por objetivo inibir a síntese ou a liberação dos hormônios tireoidianos e reduzir a quantidade de tecido da tireoide • Os medicamentos mais comumente usados são a propiltiouracila (PTU) e o metimazol, até que o cliente esteja eutireoideo; • A dose de manutenção é estabelecida, seguida de retirada gradual do medicamento no decorrer dos próximos vários dias; • Os medicamentos antitireóideos estão contraindicados no final da gravidez, em razão do risco de bócio e cretinismo no feto; • Pode-se administrar hormônio tireoidiano para colocar a glândula tireoide em repouso. Terapia adjuvante • O iodeto de potássio (KI), a solução de Lugol e a solução saturada de iodeto de potássio (SSKI) podem ser acrescentados; • Os agentes beta-adrenérgicos podem ser usados para controlar os efeitos sobre o sistema nervoso simpático que ocorrem no hipertireoidismo; por exemplo, o propranolol é utilizado para controlar o nervosismo, a taquicardia, os tremores, a ansiedade e a intolerância ao calor. Intervenção cirúrgica • A intervenção cirúrgica (reservada para circunstâncias especiais) remove cerca de 83% do tecido tireóideo; • A cirurgia para o tratamento do hipertireoidismo é realizada após a normalização da função tireóidea (4 a 6 semanas); • Antes da cirurgia, o cliente recebe propiltiouracila até o desaparecimento dos sinais de hipertireoidismo; • O iodo é prescrito para reduzir a perda sanguínea e o tamanho e a vascularização da tireoide. O cliente é cuidadosamente monitorado quanto a evidências de intoxicação pelo iodo (edema da mucosa bucal, salivação excessiva, erupções cutâneas); • O risco de recidiva e de complicações exige acompanhamento em longo prazo do cliente tratado para hipertireoidismo. Processo de Enfermagem: Cliente com hipertireoidismo Avaliação • Obter uma história da saúde e exame, incluindo história familiar de hipertireoidismo, e incluir os relatos de irritabilidade ou reação emocional aumentada; observar o impacto dessas alterações sobre a interação do cliente com a família, os amigos e colegas de trabalho; • Avaliar os estressores e a capacidade de o cliente lidar com o estresse; • Avaliar o estado nutricional e a existência de sintomas; observar a ocorrência de nervosismo excessivo, alterações da visão e aparência dos olhos; • Avaliar e monitorar, periodicamente, o estado cardíaco do cliente (frequência cardíaca, pressão arterial, bulhas cardíacas e pulsos periféricos); • Avaliar o estado emocional e o estado psicológico. Diagnóstico DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM • Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais, relacionada com taxa metabólica exagerada, apetite excessivo e aumento da atividade gastrintestinal; • Enfrentamento ineficaz relacionado com irritabilidade, hiperexcitabilidade, apreensão e instabilidade emocional; • Baixa autoestima situacional, relacionada com alterações na aparência, excesso de apetite e perda de peso;


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• Risco de desequilíbrio na temperatura corporal.

Intervenções de enfermagem MELHORA DO ESTADO NUTRICIONAL • Fornecer várias refeições em pequenas quantidades e bem balanceadas (até 6 refeições por dia) para satisfazer o maior apetite do cliente; • Repor os alimentos e líquidos perdidos nos episódios de diarreia e sudorese e controlar a diarreia que resulta da peristalse aumentada; • Reduzir a diarreia evitando alimentos excessivamente condimentados e estimulantes, como café, chá, refrigerante à base de cola e álcool; incentivar o consumo de alimentos hipercalóricos e hiperproteicos; • Proporcionar uma atmosfera tranquila na hora das refeições para ajudar a digestão; • Registrar diariamente o peso e o aporte nutricional. PROMOÇÃO DAS MEDIDAS DE ENFRENTAMENTO • Tranquilizar o cliente quanto ao fato de que as reações emocionais que está apresentando constituem uma consequência do distúrbio e que, mediante tratamento efetivo, esses sintomas serão controlados; • Tranquilizar a família e os amigos quanto ao fato de que se espera que os sintomas desapareçam com o tratamento; • Manter uma abordagem calma e sem pressa e minimizar as experiências estressantes; • Manter o ambiente tranquilo e sem obstáculos; • Fornecer informações sobre a tireoidectomia e a terapia farmacológica de preparação para aliviar a ansiedade; • Ajudar o cliente a tomar os medicamentos conforme prescrição, e incentivar sua adesão ao esquema terapêutico; • Repetir com frequência as informações e fornecer instruções por escrito, quando indicado, devido ao curto tempo de atenção. MELHORA DA AUTOESTIMA • Transmitir ao cliente a compreensão de suas preocupações sobre problemas com a aparência, o apetite e o peso, e ajudá-lo a desenvolver estratégias de enfrentamento • Fornecer proteção dos olhos se o cliente tiver alterações oculares secundárias ao hipertireoidismo; instruir o cliente sobre a instilação correta de colírios ou pomadas para lubrificar os olhos e proteger a córnea exposta. • Desencorajar o tabagismo • Providenciar para que o cliente se alimente sozinho, quando desejado, e se estiver constrangido pela grande quantidade de refeições consumidas, em decorrência da taxa metabólica aumentada. Evitar comentar sobre sua ingestão. MANUTENÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL NORMAL • Providenciar ambiente frio e confortável e roupas de cama e roupas pessoais limpas, quando necessário • Dar banhos frios e oferecer líquidos frios; monitorar a temperatura corporal. MONITORAMENTO E MANEJO DAS COMPLICAÇÕES POTENCIAIS • Monitorar rigorosamente à procura de sinais e sintomas indicadores de tempestade tireoidiana; • Avaliar as funções cardíaca e respiratória: sinais vitais, débito cardíaco, monitoramento eletrocardiográfico (ECG), gasometria arterial (GA), oximetria de pulso; • Administrar oxigênio para evitar hipoxia, melhorar a oxigenação tecidual e suprir as demandas metabólicas elevadas; • Administrar líquidos IV para manter os níveis de glicemia e repor os líquidos perdidos; • Administrar medicamentos antitireoidianos para reduzir os níveis dos hormônios tireoidianos;


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• Administrar, se prescrito, propranolol e um digitálico para o tratamento dos sintomas cardíacos Implementar estratégias para o tratamento do choque, se necessário; • Monitorar a ocorrência de hipotireoidismo; incentivar terapia continuada; • Educar o cliente e sua família sobre a importância do tratamento continuado depois da alta, bem como sobre as consequências de deixar de tomar os medicamentos.

❖ HIPOTIREOIDISMO E MIXEDEMA O hipotireoidismo resulta de níveis diminuídos de hormônio tireoidiano. Os tipos de hipotireoidismo incluem o hipotireoidismo primário, que se refere à disfunção da glândula tireoide (mais de 95% dos casos); o hipotireoidismo central, devido à falência da hipófise, do hipotálamo ou de ambos; o hipotireoidismo secundário (ou hipofisário), que é totalmente provocado por um distúrbio da hipófise; e o hipotireoidismo hipotalâmico (ou terciário), ocasionado por um distúrbio do hipotálamo, resultando em secreção inadequada de hormônio tireoestimulante (TSH) em consequência da estimulação diminuída pelo hormônio de liberação do hormônio tireoidiano (TRH). O hipotireoidismo ocorre com mais frequência em mulheres de idade mais avançada. As causas incluem tireoidite autoimune (tireoidite de Hashimoto, que é o tipo mais comum em adultos); tratamento para o hipertireoidismo (iodo radioativo, cirurgia ou medicamentos antitireoidianos); radioterapia para câncer de cabeça e pescoço; doenças infiltrativas da tireoide (amiloidose e esclerodermia); deficiência de iodo; e excesso de iodo. Quando a deficiência da tireoide ocorre por ocasião do nascimento, a condição é denominada cretinismo. O termo mixedema refere-se ao acúmulo de mucopolissacarídios no tecido subcutâneo e em outros tecidos intersticiais, e esse termo só é utilizado para descrever os sintomas extremos de hipotireoidismo grave. Manifestações clínicas • Fadiga extrema; • Queda dos cabelos, unhas quebradiças, pele seca, dormência e formigamento dos dedos das mãos; • Voz rouca; • Distúrbios menstruais (p. ex., menorragia ou amenorreia); perda da libido; • Hipotireoidismo grave: temperatura e frequência do pulso subnormais; ganho de peso sem aumento concomitante no consumo de alimentos; caquexia; nível sérico elevado de colesterol; aterosclerose; doença arterial coronariana; deficiência da função ventricular esquerda; • Espessamento da pele, adelgaçamento dos cabelos ou alopecia; face sem expressão e semelhante a uma máscara; • Sensação de frio em ambiente aquecido; • Respostas emocionais reprimidas com a evolução do distúrbio; processos mentais embotados e apatia; • Fala lenta; aumento da língua, das mãos e dos pés; constipação intestinal; possivelmente surdez; • Hipotireoidismo avançado: alterações da personalidade e cognitivas, derrame pleural, derrame pericárdico e fraqueza dos músculos respiratórios; • Hipotermia: sensibilidade anormal aos sedativos, opioides e agentes anestésicos (devem ser administrados com extrema cautela); • Coma mixedematoso (raro): sinais iniciais de depressão, diminuição do estado cognitivo, letargia e sonolência; progressão, resultando em depressão respiratória, hiponatremia, hipoglicemia, hipoventilação, hipotensão arterial, bradicardia e hipotermia. Manejo clínico O principal objetivo consiste em restaurar um estado metabólico normal por reposição do hormônio tireoidiano. Outros tratamentos no hipotireoidismo grave consistem em manter as funções vitais, monitorar os valores da gasometria (GA) e administrar líquidos com cautela, devido ao risco de intoxicação hídrica.


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Terapia farmacológica • A levotiroxina sintética constitui o tratamento comum para o hipotireoidismo e para suprimir o bócio atóxico • Recomenda-se a administração de glicocorticoides (hidrocortisona) em altas doses, a cada 8 a 12 h, durante 24 h, seguida de tratamento em doses baixas até que se exclua a possibilidade de insuficiência suprarrenal coexistente • Pode-se administrar glicose hipertônica se a hipoglicemia for evidente • Existindo coma mixedematoso, o hormônio tireoidiano é administrado por via intravenosa até a restauração da consciência. Prevenção das interações medicamentosas • A absorção de hormônio tireoidiano diminui quando são administrados antiácidos contendo magnésio; • Os hormônios tireoidianos aumentam os níveis de glicemia, podendo exigir ajuste na dose de insulina ou dos agentes hipoglicemiantes orais; • Os hormônios tireoidianos podem aumentar o efeito farmacológico dos glicosídios digitálicos, medicamentos anticoagulantes e indometacina, exigindo observação cuidadosa e avaliação quanto aos efeitos colaterais desses medicamentos; • Os efeitos do hormônio tireoidiano podem ser aumentados pela administração de fenitoína e antidepressivos tricíclicos. Manejo de enfermagem Orientação do cliente sobre autocuidados São fornecidas instruções verbais e por escrito sobre os seguintes aspectos: • Ações desejadas e efeitos colaterais dos medicamentos • Administração correta dos medicamentos • Importância de continuar fazendo uso dos medicamentos conforme prescrição, mesmo após melhora dos sintomas • Momento fundamental para procurar um médico • Importância da nutrição e da dieta para promover uma perda de peso e padrões intestinais normais • Importância de exames periódicos de acompanhamento. O cliente e sua família devem ser informados de que muitos dos sintomas observados durante a evolução do distúrbio desaparecerão com o tratamento efetivo. Cuidado continuado • Antes da alta hospitalar, monitorar a recuperação do cliente e sua capacidade de enfrentar as alterações recentes, juntamente com o estado físico e cognitivo do cliente. Certificar-se de que a família compreende as instruções fornecidas • Documentar e relatar ao médico do cliente sinais e sintomas sutis que podem indicar a existência de hormônio tireoidiano inadequado ou em excesso.


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❖ OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA

Para definir obesidade e sobrepeso usa-se o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) que divide o peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros (kg/m2).

Entretanto o IMC não permite aferir diferenciadamente o peso de músculos e gordura.

Para diagnóstico mais preciso, e indicado aferir circunferência da cintura e relação cintura-quadril. A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a relação cintura/quadril (RCQ) como um dos critérios para caracterizar a síndrome metabólica (SM), com valores de corte de 0,90 para homens e 0,85 para mulheres. A OMS assinala que sobrepeso (IMC: 25,0-29.9) e obesidade (IMC: >30,0) constituem fatores de risco maior para muitas doenças crônicas, tais como diabetes, doenças cardiovasculares e câncer. A SM é definida como associação de obesidade, hipertrigliceridemia, reduzidas concentrações de HDL-colesterol, hipertensão arterial sistêmica (HAS), hiperglicemia ou diabetes mellitus (DM). Aumenta de forma considerável o risco para doença cardíaca e insuficiência renal crônica (IRC). ATENÇÃO: Concentrações séricas aumentadas de ácido úrico têm alta correlação à resistência à insulina (RI), obesidade e hipertrigliceridemia, todas relacionadas com a SM. Em geral, a hiperuricemia é assintomática e apenas uma pequena parcela de pacientes apresentará manifestações clínicas como nefrolitíase ou gota. Ela é considerada um marcador da SM que, muitas vezes, pode preceder o aparecimento de HAS, DM e IRC.


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REFERÊNCIAS

BRASIL. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Posicionamento Oficial SBD nº 01/2019. CONDUTA TERAPÊUTICA NO DIABETES TIPO 2: ALGORITMO SBD 2019. FONTE: Brunner & Suddarth: Manual de enfermagem médico-cirúrgica / revisão técnica Sonia Regina de Souza; tradução Patricia Lydie Voeux. – 13. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.

FONTE: Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / ABESO - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. 4.ed. São Paulo, SP.


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