2PRÁTICA

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012

- Reconhecimento automático da medicação 3e concentração

- Manutenção e reposição de peças, sem custo para o hospital

- Aparelho em comodato- Treinamento e suporte científico

Anestesia Venosa Total para Cirurgia Plástica

1Controle e Precisão ao seu alcance.

TM Sistema TCI DIPRIFUSOR2intuitivo e de fácil aprendizado.

Referências:1. Servin, F. S.. TCI compared with manually controlled infusion of propofol: a multicentre study [Target Controlled Intravenous Anaesthesia using 'Diprifusor']. Anaesthesia 1998; 53(suppl 1): 82-86. 2. Coates D.. "Diprifusor" for general and day-case surgery. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 46-48. 3. Gray J. M.; Kenny G. N. C.. Development of the technology for ?Diprifusor? TCI systems. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 22-27.

MATERIAL DESTINADO À CLASSE MÉDICA

Mestre em Anestesiologia FMB-UNESPCorresponsável CET/SBA. PUC Campinas

José Eduardo B Orosz,MD, TSA

Descrever a técnica de anestesia venosa total em cirurgia plástica, destacando as principais vanta-gens dessa técnica anestésica nesse tipo de pro-cedimento.

PRÁTICA 2

OBJETIVO

A paciente foi monitorizada com eletrocardios-cópio, oxímetro de pulso, monitor de pressão arte-rial não-invasiva, capnógrafo e termômetro eso-fágico.

Indução: A bomba de infusão foi programada com alvo plasmático de 2 µg/ml e o peso real da pa-

ciente. Iniciada a infusão de propofol, observan-do-se o aumento progressivo da concentração es-timada no local de efeito (terceira linha na tela do

TMSistema TCI Diprifusor , foi possível notar que após 3 minutos a paciente continuava alerta com a concentração de 1,1 µg/ml. Elevou-se então o alvo para 3 µg/ml e houve perda da consciência com valor de 2,1 µg/ml aos 6 minutos. Administrou-se então bolus de 7 µg/kg de fentanil em 1 minuto, seguido de 0,15 mg/kg de cisatracúrio.

Manutenção: Após a realização de laringoscopia e intubação orotraqueal reajustou-se a concentração

TMalvo de propofol no Sistema TCI Diprifusor . Ao valor observado no momento da perda de consci-ência (2,1 µg/ml) somou-se 30%, a fim de se obter a concentração de efeito para a manutenção da anestesia geral (2,1 X 1,3 = 2,7 µg/ml).

O campo operatório foi infiltrado pelo cirurgião com ropivacaína 0,5% para analgesia e vasocons-trição local. Foram administrados ainda 20mg de parecoxibe, diluídos na primeira unidade de solu-ção cristalóide, infundida por via intravenosa du-rante a indução anestésica, visando analgesia pós-operatória.

ANESTESIA

Anestesia Venosa Totalpara Cirurgia Plástica

Paciente TFC, sexo feminino, 65 anos, com 74 kg e 171 cm de altura, com queixa de rugas em face e ptose palpebral bilateral.

Foi submetida à avaliação pré-anestésica e após exame clínico constatou-se que se tratava de paciente ASA II, portadora de hipertensão arterial sistêmica, controlada com beta bloqueador. Não apresentava alterações dos exames laboratoriais.

DADOS CLÍNICOS

Ritidoplastia e blefaroplastia bilateral sob anestesia geral.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

Despertar: Ao término dos curativos foi interrompida a infusão de propofol e realizada reversão do bloqueio neuromuscular. A extubação ocorreu após 2 minutos da interrupção da infusão de propofol, com concen-tração de efeito de 1,8 µg/ml, e com a paciente acor-dada e tranquila, orientada e com bom volume corren-te. Foi encaminhada à sala de recuperação conver-sando, tendo alta para o quarto após 60 minutos, sem qualquer queixa.

Foi proposta anestesia geral venosa total, com infusão ®alvo controlada de propofol - Diprivan PFS 2%, por

tratar-se de técnica segura, de fácil administração e grande estabilidade peri-operatória, recuperação rápi-da com mínimos efeitos adversos, e grande satisfação da paciente.

O propofol apresenta ação anti-emética intrínseca, ao contrário do que ocorre com os anestésicos haloge-nados, sobretudo quando utilizado em infusão para a

1manutenção da anestesia .

As náuseas e o vômito estão entre as complicações mais temidas pelos pacientes, superando a dor pós-

2operatória . Em cirurgias de face o esforço realizado ao vomitar aumenta a incidência de sangramento pós operatório e de hematomas, e pode comprometer a manutenção dos curativos, que muitas vezes são tra-balhosos e podem demandar a presença do cirurgião para serem refeitos.

Além disso, a manutenção da anestesia com propofol oferece despertar mais tranquilo se comparado à manutenção com agentes halogenados, pois o pacien-te acorda com sensação de bem estar e estado mental mais claro. Em geral desperta menos desorientado,

sendo capaz de reconhecer com mais facilidade o ambiente e as pessoas à sua volta. Tende a ser mais cooperativo, atendendo aos comandos verbais, e apre-

3sentando menos agitação . Dessa forma também se consegue reduzir a incidência de hematomas e a necessidade de troca de curativos.

A indução deve priorizar o equilíbrio hemodinâmico, a fim de evitar vasodilatação periférica acentuada e hipotensão arterial, efeitos adversos do propofol que, no entanto, são dose dependentes. A técnica de infusão alvo controlada (TCI - Target Controlled Infu-sion) caracteriza-se por menores doses de indução, comparada à técnica combinada ou mesmo a técnica manualmente controlada (MCI), assim como menores doses totais utilizadas, em comparação às emprega-das quando se utiliza anestesia venosa manualmente

4-5controlada.

No caso descrito, como se trata de paciente idosa, apesar de não apresentar comprometimento da reser-va cardiovascular funcional, optou-se pela indução anestésica suave, programando a bomba de infusão com a concentração alvo de 2 µg/ml, inferior aos 4 µg/ml, que normalmente se usa para pacientes hígi-

TM dos, e que é o alvo padrão do Sistema TCI Diprifusor , elevada posteriormente para 3 µg/ml.

Durante a indução foi possível determinar a concen-tração plasmática que deveria ser mantida para manutenção da anestesia, ao se observar que com o valor estimado de 2,1 µg/ml a paciente perdeu a consciência. Esse valor é mostrado como ”EFEITO”, e está localizado na terceira linha da tela, exibida após o início da infusão, pressionando-se a tecla com o símbolo de uma tela, localizada logo abaixo do ”dial” (botão preto grande, giratório) do Sistema TCI Diprifu-

TMsor . Considerando-se a existência da variabilidade interpessoal, é prudente somar-se ao valor obtido uma

CONCLUSÃO

margem de segurança de 30%, a fim de se obter satis-fatória redução do risco de despertar e de memória intraoperatória, o que resultou na concentração plas-mática usada na manutenção (2,7 µg/ml), reajustada

6após a intubação traqueal .

No transcorrer da cirurgia, é essencial adequar a anal-gesia oferecida à intensidade do estímulo doloroso vigente, a fim de se evitar que eventual elevação da intensidade do estímulo doloroso possa levar a super-ficialização do nível de consciência, já que isso poderia

7-9cursar com ocorrência de memória intraoperatória . A infiltração com anestésico local garantiu analgesia durante a cirurgia, dispensando dose de manutenção do opióide.

Particularmente no caso das cirurgias plásticas, em que os curativos costumam ser mais detalhados e trabalhosos, com a infusão alvo controlada de propofol temos à disposição a facilidade de poder levar a infu-são de propofol até a colocação do último espara-drapo, ou da malha compressiva, sem comprometer a brevidade do despertar ao se interromper a infusão. Propiciando um menor risco de consciência intra operatória, pois, em tese, utilizando o Sistema TCI

TMDiprifusor , as concentrações em que ocorrem a per- 10,11da de consciência e o despertar são equivalentes ,

exceto se houver ainda quantidades residuais de outros fármacos no plasma, suficientes para haver somatória de efeitos ou sinergia, ou se houver analge-sia insuficiente para o estímulo doloroso vigente. Assim, se mantivermos como alvo um valor de concentração de propofol no mínimo igual àquela que produziu perda da consciência durante a indução anestésica, estaremos trabalhando com satisfatória margem de segurança para evitar que o paciente desperte ou se mova durante os curativos.

®Diprivan PFS 2% é apresentado em emulsão de pro-pofol com 20 mg/ml-1, mas com a mesma quantidade

®de lipídeos por mL, comparada ao Diprivan PFS 1%. Dessa forma, para administrar determinada dose, usando propofol 2% infunde-se a metade do volume que se necessitaria de propofol 1%, e, consequen-

12temente, a metade da quantidade de lipídeos .

Pacientes idosos ou aqueles submetidos a quaisquer cirurgias de longa duração, como as ritidoplastias, quando são usadas maiores doses totais, podem se beneficiar da possibilidade de receberem 50% menos lipídeos com o emprego do propofol na apresentação de 2%, sem custos adicionais.

REFERÊNCIAS

1.Borgeat A, Wilder-Smith OH, Saiah M et al. Subhypnotic doses of propofol posses direct antiemetic properties. Anesth Analg 1992; 74: 539-541.

2.Alghanem SM, Massad IM, Rashed EM, Abu-Ali HM, Daradkeh SS. Optimization of anesthesia antiemetic measures versus combination therapy using dexamethasone or ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting. Surg Endosc. 2010;24(2):353-8.

3.Myles PS, Leslie K. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of 10811 patients. Br J Anaesth 2000: 6-10.

4.Absalom AR, Struys MMRF - TCI vs manual infusions, em: Absalom AR, Struys MMRF - Overview of target controlled infusions and total intravenous anaesthesia. Gent. Academia Press, 2007; 14-16.

5.Russel D, Wilkes MP, Hunter SC, Glen JB, Hutton P, Kenny GN - Manual compared with target-controlled infusion of propofol. Br J Anaesth, 1995; 75:562-566.

6.Schuttler J, Ihmsen H - Population pharmacokinetics of propofol: a multicenter study. Anesthesiol, 2000; 92:727-738.

7.Domino KB, Poser KL, Caplan RA. Awareness during anaesthesia: A closed claims analysis. Anesthesiology 1999; 80: 1053-1061.

8.Myles PS, Leslie K, McNeil J, et al. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1757-1763.

9.Servin FS, Marchand-Maillet F, Desmonts JM - Influence of analgesic supplementation on the target propofol concentration for anaesthesia with Diprifusor TCI. Anaesthesia, 1998; 53 Suppl 1:72-76.

10. Iwakiri H, Nishihara N, Nagata O, Matsukawa T, Ozaki M, Sessler DI - Individual effect-site concentrations of propofol are similar at loss of consciousness and at awakening. Anesth Analg, 2005; 100:101-110.

11. Simoni RF, Esteves LO, Miziara LEPG et al - Avaliação clínica de duas ke0 no mesmo modelo farmacocinético de propofol: estudo da perda e recuperação da consciência. Rev Bras Anestesiol, 2011;61:397-408.

12. Coetze A, Blaine EM, Labadarios D, Shall R, Haus M. Effect of 1% and 2% propofol on blood lipids during long-term sedation. South Africa Medical Journal 2002; 92:911-6.

TMSistema TCI Diprifusor

Sistema composto pela Bomba de Infusão por seringa Master TCI, registrada na ANVISA sob o número de registro 10004100137, Pilot Anestesia 2, registrada na ANVISA sob o número de registro 10004100129 e Diprifusor, registrado no INPI sob o número de registro 817917853.

IntubaçãoTraqueal

X O

PropofolDose Alvo 2,0 µg/mLDose Efeito 0 µg/mL

PropofolDose Alvo 3,0 µg/mLDose Efeito 2,1 µg/mL

PropofolDose Alvo 2,7 µg/mLDose Efeito 2,6 µg/mL

PropofolDose Alvo 2,7 µg/mLDose Efeito 2,7 µg/mL

Fentanil7 µg/kg

+BNM

Infiltração Ropivacaína 0,5%

Perda da Consciência

5 min 3 min 15 min

XO

Despertar

2 min196 min

Curativo

PropofolDose Alvo 2,1 µg/mLDose Efeito 2,7 µg/mL

PropofolDose Alvo 0 µg/mL

Dose Efeito 2,4 µg/mL

PropofolDose Alvo 0 µg/mL

Dose Efeito 1,1 µg/mL

®Diprivan (propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração com rápido início de ação de aproximadamente 30 segundos. Indicações: Diprivan é um agente anestésico intravenoso de curta ação, adequado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos. Pode também ser usado para a sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva e também para sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. Contra-indicações: Diprivan é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula; para sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com infecção grave do trato respiratório, recebendo tratamento intensivo e para sedação de crianças de todas as idades com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo Cuidados e Advertências: Advertências: Quando Diprivan é administrado para sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes devem ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e dessaturação de oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação durante procedimentos cirúrgicos, podem ocorrer movimentos involuntários dos pacientes. Durante procedimentos que requerem imobilidade, esses movimentos podem ser perigosos para o local cirúrgico. A liberação do paciente da sala de recuperação requer atenção especial de modo a assegurar a completa recuperação da anestesia geral. Assim como com outros agentes anestésicos intravenosos, deve-se tomar cuidado em pacientes com insuficiência cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados. Diprivan não possui atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia (ocasionalmente profunda) e também assístole. Deve-se considerar a administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que haja probabilidade de predominância do tônus vagal ou quando Diprivan for associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando Diprivan for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco de convulsão. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a administração prolongada de Diprivan, particularmente em pacientes que tenham predisposição à deficiência em zinco, tais como aqueles com queimaduras, diarréia e/ou sepse. O uso de Diprivan utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e manutenção de anestesia geral, sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. A administração de Diprivan 2% por injeção em bolus não é recomendada. Uso durante a gravidez e a lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da gestação no primeiro trimestre, quando indicada. A segurança para o neonato, quando do uso de Diprivan em mulheres que estejam amamentando, não

foi estabelecida. Diprivan atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal. O produto não deve ser utilizado em anestesia obstétrica. Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan. Doses menores de Diprivan podem ser necessárias em situações em que a anestesia geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais. (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: As reações adversas mais comumente informadas são efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis de um agente anestésico, como a hipotensão, dor local em indução, bradicardia, apnéia transitória durante a indução, náusea e vômito durante a fase de recuperação, dor de cabeça durante a fase de recuperação, sintomas de abstinência em crianças, ruborização em crianças (outras reações adversas vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser usado para induzir anestesia através de infusão ou injeção lenta em bolus. Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão e somente naqueles pacientes que receberão Diprivan 2% para manutenção de anestesia. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudável por injeção em bolus ou por infusão, até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. Manutenção de anestesia geral: A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão contínua ou por injeções repetidas em bolus.- Infusão contínua Diprivan 1% ou Diprivan 2% podem ser usados. A velocidade adequada de administração varia consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantêm a anestesia satisfatoriamente. Injeções repetidas em bolus recomenda-se que apenas Diprivan 1% seja utilizado. Se for utilizada a técnica que envolve injeções repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5 ml) a 50 mg (5 ml), de acordo com a necessidade clínica. Sedação na UTI: As taxas de infusão entre 0,3 e 4,0 mg/kg/h atingem a sedação de forma satisfatória na maioria dos pacientes adultos. A administração de DIPRIVAN para sedação na UTI em pacientes adultos não deve exceder a 4 mg/kg/h, a menos que se os benefícios para o paciente superem os riscos. Sedação consciente para cirurgia e procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pacientes necessitará de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação. A manutenção da sedação pode ser atingida pela titulação da infusão de Diprivan até o nível desejado de sedação a maioria dos pacientes irá necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a administração em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário um rápido aumento na profundidade da sedação. Crianças: Administração de Diprivan por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. Indução de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em relação à idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de Diprivan para a indução da anestesia. Manutenção da anestesia: A profundidade necessária de anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan

por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É recomendado que somente Diprivan 1% seja usado se forem usadas injeções repetidas em bolus. Geral: A velocidade necessária de administração varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normalmente produz anestesia satisfatória. Idosos: Em pacientes idosos, a dose de Diprivan necessária para a indução de anestesia é reduzida. Sistema TCI Diprifusor: Indução e manutenção da anestesia geral: Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentrações alvo de propofol em torno de 4 a 8 mcg/ml. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/ml é recomendada em pacientes pré-medicados e em pacientes sem pré-medicação a concentração alvo inicial recomendada é de 6 mcg/ml. O tempo de indução com estas concentrações alvo é geralmente de 60-120 segundos. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na proporção de 0,5 a 1,0 mcg/ml em intervalos de 1 minuto a fim de se atingir uma indução gradual de anestesia. Sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O ajuste da concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta do paciente para obter a profundidade de sedação consciente desejada. Sedação na UTI: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/ml (para informações mais detalhadas da posologia, vide bula completa do produto). Superdose: É possível que a superdosagem acidental acarrete depressão cardio-respiratória que deve ser tratada através de ventilação artificial com oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmáticos e agentes vasopressores. Apresentações: Diprivan 1% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagens com 5 ampolas contendo 20 ml ou 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml ou em embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. Diprivan 2% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 ml ou em embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. USO ADULTO (Diprivan PFS 1% e 2% seringas prontas para uso) e USO ADULTO e CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascos-ampolas e ampolas). VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. USO RESTRITO A HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (DIP + DIP_PFS002). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578.

®www.astrazeneca.com.br Diprivan . MS 1.1618.0011

®Contraindicações: Diprivan é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula.

Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se

®eliminar os indícios de Diprivan .

®Diprivan (propofol) é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.