Pneumopatia por metal duro e “novas” doenças pulmonares

ocupacionais

Eduardo M. De Capitani Disciplina de Pneumologia

Centro de Controle de Intoxicações Dpto de Clínica Médica

Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP

Pneumopatia por metal duro

• Classificação / conceitos / nomenclatura

• História – epidemiologia

• Fisiopatogenia

• Aspectos clínicos

• Alterações radiológicas

• Histopatologia

• Tratamento

• Prognóstico

“Novas” doenças pulmonares ocupacionais

• Pneumopatia por flocos de nylon (Nylon flock’s lung)

• Pneumopatia por exposição a óxidos de índio-estanho

• PH por fluido de usinagem

1. Classificação / Conceitos envolvidos Nomenclatura

• Cobalto: elemento essencial; cardiotóxico em altas doses; sensibilizante (pele)

• Metal duro (widia): carbeto de tungstênio com cobalto e outros metais traço como Ta, Ti, Ni, Cr, Nb, Mo.

– “facas” , brocas, e discos de corte em metalurgia

• Ferramentas à base de diamante não são metais duros, mas contém Co como ligante.

Torno

Ferramenta de corte (faca) de metal duro

Fluido de corte

Peça a ser torneada

1. Classificação / Conceitos envolvidos Nomenclatura

• Doenças respiratórias devidas à exposição a poeiras de metal duro (Verschakelen & Nemery, 2006)

– Asma (Coates & Watson, 1971; Gugell et al, 1990)

– Pneumonite por Hipersensibilidade (van Cutsem et

al, 1987; Okuno et al, 2010)

– Pneumonia intersticial

• PIG – “patognomônica” (Abraham et al, 1987; ATS/ERS, 2002; Naqvi et al, 2008)

• PID sem células gigantes

• PIU – provável progressão do quadro subagudo

1. Classificação / Conceitos envolvidos Nomenclatura

• Sinonímia

– Pneumoconiose por metal duro

– Pneumoconiose por carbeto de tungstênio

– Doença pulmonar por metal duro

– Pulmão do cobalto

– Pneumonite de células gigantes (PIG)

2. História, ocorrência, epidemiologia

• Doença basicamente ocupacional - rara – Ausência de casos com exposição ambiental como na Beriliose

• 1ª descrição em 1940 - Alemanha (Jobs & Ballhausen, 1940)

• 1959 – 1 caso na Austrália (confirmado por J.Gough [Joseph, 1968])

• 1962 – 6 casos na Inglaterra (Bech et al, 1962)

• Relação dose-resposta ??

– Tempo de exposição? – Tempo de latência ?

• Relação com asma, rinite, bronquite, dermatite de contato ??

2. História, ocorrência, epidemiologia

• 1984 – lapidação de diamantes (Demedt et al, 1984)

• 1986 – protéticos (de Vuyst et al, 1986)

• 1987 – trabalhadores na fabricação de carbeto de W (Sprince et al, 1987)

– 1039 trabalhadores expostos = 0,7% com doença intersticial

• 2002 – consenso ATS-ERS exclui PICG das doenças intersticiais idiopáticas (ATS/ERS, 2002)

• Poucos casos novos descritos nos últimos 10 anos

2. História, ocorrência, epidemiologia

• Câncer de pulmão

– Mortalidade aumentada em expostos a metal duro e cobalto

– Moulin et al, 1998: SMR= 1,30 (1,00-1,66) entre 7.459 expostos seguidos de 1968 a 1991 na França OR= 1,93 [IC95% 1,03-3,62] com relação dose-resposta

– Lasfargues et al, 1994: SMR= 2,13 com relação dose-resposta

– Wild et al, 2000: SMR= 1,70 (IC95% 1,24-2,26) com relação dose-resposta

Ocupações com exposição potencial a metal duro ou cobalto

• Produção de carbeto de tungstênio (W + Co)

• Afiação de ferramentas de widia – Usinagem de peças metálicas

– Tornos, fresas

• Lapidação de diamantes (Co)

• Indústria eletrônica / reparo de equipamentos

• Produção de pigmentos com Co (azul)

• Protéticos

• Indústria metalúrgica em geral

Rebolo diamantado

Ferramenta de Metal Duro

2. História, ocorrência, epidemiologia

• 1992 - 1º caso descrito no Brasil (De Capitani et al,

1992)

• Outros casos isolados desde então (Bezerra et al,

2009; Moreira et al, 2010)

• Ausência de estudo epidemiológico abrangente em expostos a metal duro ou a cobalto no Brasil

– população exposta ?

3. Fisiopatogenia

• Observações em humanos – Hipersensibilidade tardia (dermatite de contato) – Lesão oxidativa – Suscetibilidade individual

• Genética de estresse oxidativo ? • Genética de hipersensibilidade tardia ?

– Marcadores genéticos • Associação com allelo HLA-DP (Potolicchio et al, 1999)

• Estudos experimentais – Células gigantes pós exposição a Co (Schepers, 1955)

– Co tem propriedades pró-oxidantes – Absorção inalatória de Co é aumentada pela presença de carbeto de

W (Lasfargues et al, 1992) – Reatividade ao carbeto de W seria maior que ao Co sozinho (Lewis et al,

1991; Lison et al, 1996)

4. Aspectos clínicos

• Apresentação clínica similar à PH subaguda

• Episódios de doença subaguda relacionados à exposição com melhora após o afastamento

• Eventual evolução crônica para fibrose.

• Sintomas associados sugestivos de asma em alguns pacientes

• Tosse, chiadeira, dispneia, constrição torácica, rinite, relacionados com a exposição.

• Padrão mais restritivo à espirometria

Critérios diagnósticos

• Quadro clínico compatível

• Radiologia compatível

• Exposição ocupacional a poeiras de metal duro ou cobalto

• PICG no exame histopatológico ou CG no LBA

• Presença de tungstênio no tecido pulmonar ?

Análise de preparação de MET

de uma célula gigante, usando MEV acoplado a

EDAX

De Capitani EM, Handar AM, Metze, K. 2002

Análise com MEV acoplado a EDAX

De Capitani EM, Handar AM, Metze, K. 2002

4. Aspectos clínicos

• Dosagem de Co na urina: discrimina expostos de não expostos em situação coletiva (Mosconi et

al, 1994; Apostoli et al, 1994)

• Complicações:

– Progressão rápida para fibrose com IRespC

– Pneumotórax (Ruokonen et al, 1996; Moreira et al, 2010)

5. Alterações radiológicas

• Radiografia normal no inicio dos sintomas

• TCAR (poucos casos descritos na literatura) (Verschakene & Nemery, 2006; Akira, 2008)

– Sarcoidose símile (Gotway et al, 2000)

– PINE (Kim et al, 2001; Lee et al, 2000)

– PID

– UIP (Lee et al, 2000; Tan et al, 2000

5. Alterações radiológicas

• TCAR : apresentações comuns

– Opacidades em vidro fosco panlobulares ou multilobulares

– Micornódulos centrolobulares

– Distorção do parênquima

– Bronquiectasias de tração

– Reticulação

– Faveolamento

Afiação de ferramentas

Afiação de ferramentas

Afiação de ferramentas

Afiação de ferramentas

6. Histopatologia

• Pneumonia intersticial com células gigantes multinucleadas (PICG) – Típica, característica, patognomônica da doença

por metal duro

• Células gigantes multinucleadas canibais no LBA (Ohori et al, 1989)

• Praticamente todos os pacientes de Liebow (1975) com PICG tinham exposição a metal duro (Abraham et al, 1987)

De Capitani et al, 1992

PICG – metal duro

De Capitani et al, 1992

PICG – metal duro

De Capitani et al, 1992

PICG – metal duro

6. Histopatologia

• Apresentações inespecíficas incluem:

– Infiltração linfocitária e plasmocitária do interstício

– Hiperplasia do epitélio alveolar

– Alterações são bronquiolocêntricas com distribuição errática, multifocal, e difusa.

– Granulomas muito ocasionais

– Pneumonia Intersticial Descamativa sem células gigantes (PID) (Ohori et al, 1989; Nemery, 1990; Cugell et al,

1990; Forni et al, 1994; Lauwerys & Lison, 1994; Bezerra et al, 2009; De Capitani et al, 2010)

De Capitani et al, 2010

PID – metal duro

7. Tratamento

• Afastamento definitivo da exposição !!!

• Corticosteróide inalatório (Nureki et al, 2013)

• Imunossupressão mais agressiva e duradoura em alguns casos

– Azatioprina, ciclofosfamida (Akira, 2006; Bezerra et al 2009)

• Transplante de pulmão

– Recorrência da doença no pulmão transplantado (Frost et al, 1993)

8. Evolução e Prognóstico

• Cura

• Melhora com persistência de sintomas e do quadro radiológico

• Fibrose pulmonar

• Câncer de pulmão

1991 1996

“Novas” doenças pulmonares ocupacionais

• Pneumopatia por flocos de nylon (Nylon flock’s lung)

• Pneumopatia por exposição a óxidos de índio-estanho (ITO)

• PH por fluido de usinagem

Pneumopatia por flocos de nylon (Nylon flock’s lung)

• 1995 – 5 casos em industria têxtil no Canadá

• Infiltrados linfocitários difusos bronquiolocêntricos + bronquiolite linfocitária + fibrose de graus variados

• PID; PINE

• Exposição a diminutos flocos de nylon

• Melhora do quadro com o afastamento

Pneumopatia por exposição a óxidos de índio-estanho (ITO)

• 1995: 1º caso de DPI em trabalhador na produção de telas de cristal líquido (LCD) no Japão – paciente morreu em 2001 e teve relação de causa

efeito estabelecida apenas em 2003 (Honma et al, 2003)

• 2003: 2º caso (relatado em 2005) mostrando partículas de índio no pulmão e altas concentrações no sangue (Honma et al, 2005)

• Alveolite – progressão rápida para fibrose, pneumotórax e enfisema

• Proteinose alveolar (Cummings et al, 2010)

Março 2005 Outubro 2005 Outubro 2006

Gentileza Prof. Yukimori Kusaka

PH por fluido de usinagem

• 1os casos: Bernstein et al (1995) descrevem casos clínicos diagnosticados em 1991/92

• Usinagem de peças metálicas na indústria automobilística

• Óleos sintéticos e semi-sintéticos diluídos em água

• Contaminação do fluido de usinagem por Micobactrium imunogenum e Pseudomonas spp

PH por fluido de usinagem