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SECRETARIA DA SAÚDE/SESA

Diretoria de Políticas de Urgência e Emergência - DPUE Rua Piquiri,170 Curitiba- Paraná CEP 80230-140

Curitiba – PR, Fone (41) 3330-4644, e-mail: diretoria.urgê[email protected]

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SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO PARANÁ - SESA/PR

PLANO DE CONTINGÊNCIA DA ÁREA DA ASSISTÊNCIA PARA DOENÇA PELO VIRUS EBOLA NO ESTADO DO

PARANÁ – VERSÃO 4

27/10/2014

Curitiba/PR – 2014




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Carlos Alberto Richa

Governador do Estado do Paraná

Michele Caputo Neto

Secretário Estadual da Saúde

Márcia Huçulak

Superintende de Atenção à Saúde

Vinicius Augusto Filipak

Diretoria de Políticas de Urgência e Emergência

Elaboradores e Responsáveis técnicos Beatriz F. Monteiro Oliveira Vinicius Filipak Colaboradores Edison V. Teixeira Mirian Woiski Patrícia de Jesus Capelo da Fonseca Adriane Miró Vianna Benke Fabiana Miranda Rodrigues Espósito Juliana Eggers Cap QOBM Jonas Emmanuel Benghi Pinto Maria Edutânia Castro Raquel Mazzetti

Curitiba/PR – 2014




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SUMÁRIO 1. Plano de Contingência da Área da Assistência para Doença pelo Vírus Ebola

(DVE) no Estado do Paraná.........................................................................................4

2. Doença do Vírus Ebola............................................................................................4

3. Protocolo da assistência para abordagem e manejo de casos suspeitos pela

doença pelo vírus ebola (DVE).....................................................................................7

4. Serviços de Saúde de Referência Estadual.............................................................9

5. EPIs – Protocolo para profissionais de saúde........................................................10

6. Procedimentos Gerais nos Serviços de Saúde para Atendimento do Paciente....11

7. Delimitações de Área de Risco – Zoneamento................................................... 13 7. Fluxograma 1 - Esquema para abordagem no serviço de saúde - triagem de caso

suspeito de Ebola (abordagem serviços de saúde)...................................................15

8. Fluxograma 2 - Fluxograma para abordagem e encaminhamento de casos

suspeitos....................................................................................................................16

9. Fluxograma 3 – Condutas para atendimento nos Hospitais de Referência

Estadual.....................................................................................................................17

10. Orientações Gerais para Atendimento e Transporte de Pacientes com Suspeita

de Ebola para os profissionais do Atendimento Pré – Hospitalar..............................18

11. Atendimento no hospital de referência estadual.............................................23 12. Manejo de cadáver ..................................................................................... 25

13. Equipe de Alerta da Diretoria de Política de Urgência/SESA......................... 26




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Plano de Contingência da Área da Assistência para Doença pelo Vírus Ebola (DVE) no Estado do Paraná

O presente Plano visa orientar as ações e procedimentos específicos para as equipes assistenciais dos serviços de saúde portas de urgência frente à necessidade de enfrentamento uma eventual introdução do vírus Ebola no território do Paraná ou mesmo para qualquer outra infecção por febre hemorrágica viral. As informações devem ser complementadas com o protocolo específico da vigilância em saúde.

DOENÇA DO VÍRUS EBOLA Apresentação

A Doença do Vírus Ebola (DVE) é uma febre hemorrágica viral, ocasionada

pelo vírus da família Filoviridae com 5 subespécies, sendo que 4 delas afetam o ser humano. É doença grave, muitas vezes fatal, com uma taxa de letalidade que pode chegar até os 90%. Na epidemia atual a letalidade está em torno de 55%.

A suscetibilidade ao vírus é universal. No entanto, as medidas de prevenção garantem segurança no manejo dos pacientes.

A infecção ocorre por contato direto com o sangue ou outros fluidos corporais ou secreções de pessoas infectadas. A transmissão somente ocorre após o aparecimento dos sintomas.

Foi considerado endêmico somente no continente africano. Atualmente existe o risco de introdução da doença em outros continentes.

A OMS declarou a DVE como Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional em agosto de 2014, assim recomenda-se o aumento da capacidade de identificação de casos suspeitos nos serviços de saúde com objetivo de responder oportunamente.

Sinais e Sintomas

O início dos sintomas é geralmente abrupto, normalmente 8-10 dias após a exposição (média de 4-10 dias em surtos anteriores, faixa de 2-21 dias). Os sinais e sintomas iniciais são inespecíficos e podem incluir febre alta, calafrios, dor de cabeça, dor de garganta, mialgia e mal-estar (prostação profunda). Febre, anorexia, astenia / fraqueza são os sinais e sintomas mais comuns.

Cerca de 5 dias após os sintomas iniciais inespecíficos, os pacientes podem evoluir com sintomas gastrointestinais, tais como diarréia líquida severa, náuseas, vômitos e dor abdominal. Outros sintomas como dor no peito, dispnéia (falta de ar), dor de cabeça ou confusão mental também podem aparecer.

Os pacientes podem desenvolver um eritema difuso exantema maculopapular (geralmente envolvendo a face, pescoço, tronco e braços) que pode descamar anunciando manifestações hemorrágicas: Conjuntivite




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hemorrágica, úlceras sangrentas em lábios e boca, sangramento gengival, hematêmese (vômito com presença de sangue) e melena (hemorragia intestinal, em que as fezes apresentam sangue). Convulsões podem ocorrer, e edema cerebral têm sido relatado. O sangramento não é universalmente presente e pode manifestar-se mais tarde com petéquias, equimoses / sufusões hemorrágicas provenientes dos locais de punção venosa ou da mucosa. Hemorragia franca é menos comum. As mulheres grávidas podem sofrer abortos espontâneos.

A doença muitas vezes pode ser confundida com outras doenças infecciosas mais comuns, tais como a malária, a febre tifóide, meningococcemia, e outras infecções bacterianas (por exemplo, pneumonia).

Pacientes com a doença fatal geralmente desenvolvem sinais clínicos mais graves mais precocemente durante a infecção (como taquipnéia, anúria) e evoluem a óbito normalmente entre o 6º e 16º dia por complicações, incluindo falência de múltiplos órgãos e choque séptico. Nos casos que apresentam boa evolução, os pacientes podem ter febre durante vários dias e melhorar, geralmente por volta do 6º e 11º dia. Os pacientes que sobrevivem podem ter uma convalescença prolongada.

A letalidade varia de 25% a 90% dos casos. Os óbitos normalmente ocorrem na segunda semana da doença e estão relacionados à instabilidade hemodinâmica, choque (colapso circulatório), infecções bacterianas secundárias e/ou coagulação intravascular disseminada. Transmissão

A transmissão do vírus se dá por meio de contato direto com o sangue ou outros fluidos corporais ou secreções (fezes, urina, saliva, sêmen) de pessoas infectadas. A infecção também pode ocorrer se a pele ou membranas mucosas de uma pessoa saudável entrar em contato com objetos contaminados com fluidos infecciosos de um paciente com Ebola, como roupa suja, roupa de cama ou agulhas usadas. Cerimônias fúnebres, nas quais durante o velório as pessoas têm contato direto com o corpo da pessoa falecida, o que é comum em comunidades rurais de alguns países africanos, também pode desempenhar um papel importante na transmissão do Ebola.

Transmissão sexual pode acontecer até 6 semanas após a recuperação clínica.

Não há transmissão durante o período de incubação. A transmissão só ocorre após o aparecimento dos sintomas.

Estudos epidemiológicos não conseguiram produzir evidências para um papel importante dos aerossóis (partículas no ar) em doença humana. Esta falta de evidência epidemiológica é surpreendente e parece entrar em conflito com a classificação dos vírus como patógeno de nível de biossegurança 4 baseado em




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parte em sua infectividade por aerossóis e com avaliações laboratoriais formais mostrando um alto grau infecciosidade por aerossóis nos macacos. Seres humanos doentes aparentemente não costumam gerar quantidades suficientes de aerossóis infecciosos a representar um perigo significativo para aqueles ao seu redor.

O Filoviruses pode sobreviver no meio ambiente (meio líquido ou materias secos) por vários dias. São inativados pelo aquecimento a 60º por 60 min ou fervura por 5 min e são sensíveis ao hipoclorito de sódio e outros desinfetantes. Congelamento ou refrigeração não inativa o virus.

Profissionais de saúde podem ser contaminados durante a assistência ao paciente, geralmente quando a doença não foi reconhecida ou as medidas de precaução e controle de infecção não são utilizadas (incluindo EPI apropriado).

Período de Incubação

Pode variar de 2 a 21 dias depois da infecção, média de 4 a 10 dias. Os anticorpos IgM podem aparecer com dois dias após o início dos sintomas e desaparecer entre 30 e 168 dias após a infecção.

Diagnóstico Diferencial

A Doença causada pelo Vírus Ebola (DVE) é uma síndrome febril hemorrágica aguda cujos diagnósticos diferenciais principais são: malária, febre tifoide, shiguelose, cólera, leptospirose, peste, ricketsiose, febre recorrente, doença meningocócica, hepatite, dengue grave e outras febres hemorrágicas.

Achados laboratoriais Os achados laboratoriais na admissão podem incluir leucopenia,

frequentemente com linfopenia seguida mais tarde por elevação dos neutrófilos, com desvio à esquerda. A contagem de plaquetas frequentemente diminui numa taxa de 50.000 a 100.000 plaquetas. Amilase pode estar elevada, refletindo envolvimento pancreático (inflamação / infecção). Transaminases hepáticas se elevam, sendo que a aspartato aminotransferase (AST) com taxas maiores que a alanina aminotransferase (ALT). Proteinúria pode estar presente. O tempo de Protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial (TTP) são prolongados e os produtos de degradação de fibrina são elevados, consistentes com a coagulação intravascular disseminada (CIVD). Diagnóstico Etiológico

A maioria dos doentes com doença aguda, como resultado da infecção com o vírus Ebola têm altas concentrações de vírus no sangue. O teste de ELISA é uma modalidade de diagnóstico sensível. O isolamento do vírus e o PCR também são eficazes e oferecem sensibilidade adicional em alguns casos. Os pacientes que




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estão se recuperando desenvolvem os anticorpos IgM e IgG que são melhor detectados por ELISA, mas são também detectados no teste de imunofluorescência, que é menos específico.

As biópsias de pele são um adjuvante extremamente útil no diagnóstico post-mortem de Ebola (e, em menor escala, infecções por vírus Marburg), devido à presença de grandes quantidades de antígeno viral.

A coleta de amostra para diagnóstico somente será realizada por equipe específica referenciada pelo CIEVS/PR e MS e encaminhada para o laboratório referência nacional, Instituto Evandro Chagas no Pará e exige segurança nível 4. Tratamento

Não existe tratamento específico para a doença, sendo limitado às medidas de suporte à vida (rehidratação oral ou fluido intravenoso). Não existe vacina ou tratamento específico para DVE. O tratamento, a princípio, se restringe a controle dos sintomas e medidas de suporte/estabilização do paciente (rehidratação oral ou fluido intravenoso). É importante iniciar o tratamento de maneira oportuna para aumentar as chances de sobrevivência dos pacientes.

É recomendada a expansão volêmica, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, estabilização hemodinâmica, correção de hipoxemia e manutenção oferta de oxigênio tecidual e tratamento de infecções bacterianas.

Há tratamentos em fase de pesquisa clínica e que não estão disponíveis para utilização.

Protocolo da assistência para abordagem e manejo de casos suspeitos pela doença pelo vírus ebola (DVE)

Definições: CASO SUSPEITO: Indivíduos procedentes, nos últimos 21 dias, de país com

transmissão atual de Ebola (Libéria, Guiné e Serra Leoa) que apresente febre de início súbito, podendo ser acompanhada de sinais de hemorragia, como: diarreia sanguinolenta, gengivorragia, enterorragia, hemorragias internas, sinais purpúricos e hematúria. Apenas serão considerados suspeitos os indivíduos que relatem contato com pessoa com suspeita ou com diagnóstico de Ebola.

CASO PROVÁVEL: caso suspeito com histórico de contato com pessoa doente, participação em funerais ou rituais fúnebres de pessoas com suspeita da doença ou contato com animais doentes ou mortos.

CASO CONFIRMADO: Caso suspeito com resultado laboratorial para Reação de Polimerase em Cadeia (PCR) conclusivo para Ebola realizado em laboratório de referência.




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CASO DESCARTADO: Caso suspeito que apresente dois resultados laboratoriais para Reação de Polimerase em Cadeia (PCR) negativos para Ebola realizados em Laboratório de Referência definido pelo Ministério da Saúde, com intervalo mínimo de 48 horas entre as duas colheitas.

CONTACTANTE ou COMUNICANTE (CONTATO): Indivíduo que teve contato com sangue, fluido ou secreção de caso suspeito ou confirmado; ou que dormiu na mesma casa; ou teve contato físico direto com casos suspeitos ou com corpo de casos suspeitos que foram a óbito (funeral); ou teve contato com roupa ou roupa de cama de casos suspeitos; ou que tenha sido amamentado por casos suspeitos (bebês).

* Permanecer em alerta quanto a atualização de casos confirmados em outros países, pois a definição de casos suspeitos e prováveis pode ser modificada.

O encaminhamento do paciente, o manejo clínico, o fluxo de informações e de exames serão orientados diretamente pelo CIEVS/MS e CIEVS/PR. A Central de Regulação do SAMU e da Central de Leitos Estadual serão responsáveis por orientações complementares, como transferências do paciente conforme fluxograma.




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Serviços de Saúde de Referência Identificação do serviço acessado pelo paciente / conforme nível de complexidade 1° Nível:

2º Nível:

3º Nível

4º Nível Hospital referência nacional – responsabilidade do Ministério da Saúde. Paciente suspeito de DVE admitido no 1º nível deve ser mantido em ambiente privativo até que sua remoção seja realizada para outro nível assistencial..

Todos os serviços de saúde do Paraná públicos e privados com portas de urgência (UBS, UPA, outras Unidades de pronto atendimento 24 hs, outros hospitais);

Aeroporto e Porto de Paranaguá; Outros serviços de segurança de fronteira e demais instituições relacionadas

que tem maior possibilidade de se deparar com um caso suspeito.

Hospitais públicos de referência da SESA Hospital do Trabalhador – Curitiba Hospital Municipal de Foz do Iguaçu

Hospital Regional do Litoral Hospital Universitário de Londrina Hospital Zona Norte Londrina Hospital Zona Sul Londrina Hospital Universitário de Maringá Hospital Regional de Ponta Grossa Hospital Universitário de Cascavel Hospital Regional de Fco Beltrão

Hospitais referência Estadual/MS Hospital de Clínicas – Curitiba




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EPIs– Protocolo para profissionais de saúde A SESA, baseado em informações científicas internacionais, definiu como protocolo de utilização de EPI em 2 momentos: Precauções padrão e de contato: higiene das mãos com sabão e álcool gel antes e depois de assistir o paciente, se houve exposição a sangue ou secreções, se tocou em superfícies contaminadas, depois de remover EPI. EPI Ebola Nível I Para utilização nos casos exemplificados abaixo em que há ALGUM risco de contaminação pelo vírus ebola: Profissional que irá conduzir o

caso suspeito da recepção do Serviço de Saúde 1º nível ao “quarto de isolamento DVE”;

EPI Ebola Nível II Para utilização nos casos exemplificados abaixo em que há risco SIGNIFICATIVO de contaminação pelo vírus ebola: Profissional que irá adentrar nas

chamadas Zonas Quentes (“vermelhas”) para assistência ao paciente ou limpeza do ambiente, como: quarto de isolamento DVE e ambulância com paciente suspeito ou confirmado;

Outros casos em que se suspeite de risco significativo de contaminação.

Luvas cirúrgicas – 2 pares; Macacão impermeável termosselado com capuz e barreira viral;

Avental cirúrgico com manga longa, impermeável;

Avental cirúrgico com manga longa, impermeável;

Máscara Cirúrgica; Luvas cirúrgicas 3 (três pares); Óculos de proteção ou

protetor facial; Óculos de proteção;

Sapatilha descartável; Protetor facial completo; Gorro descartável; Bota de cano longo impermeável;

Sobrebotas – 2 pares

Fita adesiva para bloqueio de áreas expostas e reforço impermeável.




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Procedimentos Gerais nos Serviços de Saúde para Atendimento do Paciente *

Alguns procedimentos gerais devem ser adotados no atendimento a um paciente considerado como suspeito para Ebola:

Alertar com frequência os profissionais de saúde que o Ebola se transmite por

contato direto (membrana mucosa de olhos, nariz e boca) e por meio da pele lesada com sangue e fluidos corporais da pessoa doente ou com objetos que foram contaminados pelo vírus (Ex. Seringa, agulha etc);

Programas continuados aos profissionais de saúde sobre o alerta quanto a identificação precoce de casos suspeitos: sinais e sintomas e procedência:

É importante que, no primeiro contato com paciente febril, os serviços de saúde obtenham informações detalhadas acerca do histórico de viagem nos últimos 21 dias para os países onde há registro de casos autóctones de Ebola. Em caso afirmativo, o paciente será considerado como caso suspeito e deverão ser adotadas em tempo oportuno todas as medidas de biossegurança indicadas, evitando-se qualquer contato, procedimento ou manipulação do paciente e seus fluídos que não seja absolutamente essencial naquele momento.

Uma pessoa que se enquadre na definição de caso suspeito de DVE deverá permanecer em área de isolamento de contato e somente será entrevistada, tocada e examinada por profissionais devidamente paramentados. No hospital de referência estadual somente serão colhidas amostras do paciente para encaminhamento ao laboratório de referência nacional e para testes à beira do leito, conforme a disponibilidade tecnológica do hospital;

Sinais e sintomas Os sinais e sintomas podem aparecer depois de um período de incubação de 2 a 21 dias após a exposição ao Ebolavirus, embora a média seja de 8-10 dias. Incluem, em uma fase inicial: * Febre (superior a 38 ° C) * Forte dor de cabeça * Mialgia * Prostração intensa * Diarreia * Vômitos * Dor abdominal * Falta de apetite * Hiperemia conjuntival * Hepatomegalia dolorosa * Linfadenomegalia * Hemorragia inespecífica, ou seja, sem característica típica quanto à intensidade e ao local de sangramento.




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Após a adoção das medidas apropriadas de prevenção e controle, devem ser obtidos dados clínicos e epidemiológicos a serem registrados de maneira detalhada no prontuário do paciente, visando: histórico de viagem, a data de início de sintomas, sinais e sintomas iniciais, sinais vitais (pressão arterial, nível de consciência, volume de pulso, enchimento capilar, frequência respiratória, frequência cardíaca e temperatura). Este atendimento inicial visa identificar precocemente a ocorrência de sinais de choque. Os registros clínicos não devem ser levados para a área de isolamento do paciente, evitando a possibilidade de transmissão indireta;

Para todas as atividades que envolvem o atendimento do paciente, a colocação e retirada do EPI, os profissionais de saúde devem ser supervisionados diretamente. Assim, recomenda-se que os procedimentos de paramentação e retirada dos EPI sejam realizados em dupla, permitindo a observação cuidadosa da rotina de biossegurança preconizada. Pode ser uma terceira pessoa responsável somente pela supervisão dos profissionais de atendimento;

Profissionais de saúde que prestarão assistência ao paciente devem ser treinados sobre colocação e retirada de EPI conforme protocolo, com repetição da prática e devem demonstrar competência na ação, certificados pelo serviço. O profissional deve ter o tempo necessário para colocar e retirar o EPI corretamente, e sempre supervisionado;

Medidas de precaução devem ser reforçadas ao profissional, como manter mãos afastadas da face, não tocar em superfícies contaminadas com fluidos corporais do paciente e realizar desinfecção frequente das mãos enluvadas com álcool, especialmente quando tocou fluidos corporais;

Todas as atividades que envolvem o atendimento ao paciente e o manuseio de qualquer material que teve contato com ele ou com seus fluidos corporais deverão ser realizadas adotando-se as medidas de biossegurança indicadas:

Não manipular caneta, telefone celular, óculos de grau ou outro objeto pessoal enquanto estiver paramentado, para evitar contaminação;

Atenção especial deve ser dada aos procedimentos de higiene das mãos, por parte dos profissionais que realizam os procedimentos, utilizando solução antisséptica como o álcool 70% ou soluções padronizadas pelo serviço. A higiene das mãos deve ser realizada imediatamente após a remoção dos EPIs.

Todos os EPI deverão ser descartados como resíduos do Grupo A1(resíduos com a possível presença de agentes biológicos que, por suas características de maior virulência ou concentração, podem apresentar risco de infecção), conforme descrito na RDC/Anvisa nº 306 de 04 de dezembro de 2004, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde;

Usar dispositivos descartáveis para o atendimento ao paciente sempre que possível. Quando não houver dispositivo descartável, implantar o uso exclusivo para cada paciente, de estetoscópio, esfigmomanômetro e termômetro, que deverão sofrer desinfecção imediatamente após o uso;

Evitar o uso de altas pressões de água e procedimentos que gerem aerossóis e respingos;




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Utilizar os EPI recomendados durante a limpeza do meio ambiente e do manuseio de resíduos;

Descartar os materiais perfurocortantes em recipientes de paredes rígidas, resistentes à punção, com tampa e resistentes à esterilização. Estes recipientes deverão estar localizados próximos à área de uso. Estes resíduos são considerados do Grupo A1;

Todos os itens com os quais o paciente tiver contato e superfícies devem ser submetidos à desinfecção com hipoclorito de sódio 10.000 ppm ou 1% de cloro ativo (com 10 minutos de contato), álcool a 70% ou ácido peracético 0,5%. Este procedimento deve ser repetido a cada troca de plantão ou conforme necessidade, de acordo com o Manual Segurança do Paciente Limpeza e Desinfecção de Superfícies da Anvisa Delimitações de Área de Risco – Zoneamento

É fundamental que os espaços de circulação de profissionais de saúde e do paciente considerado caso suspeito ou confirmado sejam claramente delimitados em função do seu potencial de contaminação. Pode ser necessário colocar barreiras físicas e faixas para permitir visualização clara e assegurar que os fluxos dos profissionais sejam organizados (área limpa – área de paramentação de EPI – área contaminada).

Utilizaremos os termos de “zoneamento”, conhecidos internacionalmente para

caracterização das áreas: Zona Quente (vermelha): Área altamente contaminada. Espaço/sala onde o

paciente considerado caso suspeito ou confirmado se encontra. No serviço de saúde a porta deve ser mantida fechada durante todo o tempo. Também se refere ao salão de atendimento da ambulância. Neste ambiente todos os profissionais de saúde e limpeza devem utilizar EPI Nível II;

Zona Morna (amarela): Área potencialmente contaminada. Espaço de transição, em contiguidade ao quarto do paciente ou delimitada logo fora da ambulância, onde os profissionais irão retirar e descartar parte dos EPIs. Deve ter uma cadeira/banco que possa ser facilmente limpo e desinfetado. Nesta área deve ter locais de descarte dos materiais conforme protocolo;

Zona Fria (verde): Área não contaminada. Espaço reservado para o armazenamento e guarda de EPI. Também local onde os profissionais de saúde irão se paramentar. Não deve ser utilizada com outro propósito e não deve conter qualquer equipamento ou material contaminado.




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Informações complementares mais detalhadas no Plano de Contingência da

Vigilância em Saúde.

ZONA QUENTE

ZONA MORNA

ZONA FRIA




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1. Esquema para abordagem no serviço de saúde - triagem de caso suspeito de Ebola (abordagem serviços de saúde)

NÂO SIM SIM NÃO CASO SUSPEITO CASO SUSPEITO

Paciente no serviço de saúde apresentando febre (>38,5) ou temperatura elevada acompanhada de sintomas típicos (dor de cabeça, mialgia, enjôo,

vômito, prostração, hemorragia).

Profissional de saúde Manter distância mínima de 1 metro do paciente e utilizar

EPI para 1º Nível (luvas, máscara, óculos de proteção, gorro, sapatilha e avental descartável)

Segue próximo

No período de 21 dias antes do início

dos sintomas esteve em Serra Leoa,

Guiné e Libéria ou outra localidade com transmissão atual da

doença.

Caso descartado. Investigar outras patologias.

No período de 21 dias antes do início dos sintomas esteve

em contato direto com pessoas suspeitas,

infectadas ou que morreram pelo vírus Ebola ou em

contato com secreção/fluidos de pessoa contaminada ou material/equipamento de

pessoa infectada.




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2. Fluxograma para abordagem e encaminhamento de casos suspeitos SIM NÃO SIM NÂO

Paciente no serviço de saúde - CONSIDERADO CASO SUSPEITO.

Isolar o paciente – sala arejada e iluminada com banheiro Orientar paciente a colocar máscara cirúrgica Não permitir que o paciente circule por outras áreas da unidade (banheiro, sala de

espera) Priorizar atendimento médico para coordenar as ações Limitar acesso à sala do paciente Comunicar CIEVS/PR - 08006438484 ou (41) 91173500, que irá analisar o caso, dar

as primeiras orientações e comunicar o plantão da urgência (41) 9155-9790.

Evitar acesso a sala do paciente, manuseio do paciente e procedimentos invasivos até chegada da equipe com EPI 2º nível;

CIEVS aciona Central Regulação do SAMU Local para transporte. Se não tiver SAMU, acionará Central de Leitos Estadual: (41) 3213-

2400 Aguardar transporte Limitar a equipe de assistência ao paciente (1 médico, 1 enf e 1 prof

Limitar procedimentos invasivos ao essencial para o cuidado adequado do paciente (evitar coletas de sangue, acessos venosos, sondagens).

Fazer teste rápido para Malária. Se houver sangramento ativo, diarréia ou vômito incontroláveis,

reforçar necessidade de equipe treinada para alto risco de contaminação *.

CIEVS aciona SAMU local para transporte. Se não tiver SAMU, acionar Central de Leitos Estadual: (41) 32132400

Aguardar transporte Limitar a equipe de assistência ao paciente (1 médico, 1

enf e 1 prof limpeza)

Serviço de saúde de 3º nível (referência estadual)- ou Hospital referência nacional

Protocolo hospitalar

Serviço de saúde de 1º nível

Serviço de saúde de 2º nível – com EPI?

Evitar manuseio do paciente e procedimentos invasivos até chegar EPI; Acionar Central Regulação do SAMU Local para transporte. Se não tiver SAMU, acionar Central de Leitos Estadual: (41) 3213-2400 Aguardar transporte Limitar a equipe de assistência ao paciente (1 médico, 1 enf e 1 prof limpeza)




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Fluxograma 3: Condutas para atendimento nos Hospitais de Referência Estadual




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5. Orientações Gerais para Atendimento e Transporte de Pacientes com Suspeita de Ebola para os profissionais do Atendimento Pré – Hospitalar

(SAMU e USAV/PR)

Introdução

Este guia possui orientações referentes às medidas de prevenção e controle que devem ser aplicadas na assistência a casos suspeitos de infecção pelo vírus Ebola, a fim de evitar a sua transmissão durante a assistência e o transporte até o serviço de saúde de referência. EPI para todos profissionais de saúde como conduta de rotina para atendimento

Considerando que os sintomas iniciais do paciente infectado por febre hemorrágica viral ou outras doenças infecciosas são inespecíficos, pode não ser possível identificação imediata dos suspeitos. Portanto, é necessário aplicar precauções padrão para todos os pacientes potencialmente suspeitos de doença infecciosa, que inclui: Higienização das mãos; Uso de avental e luvas antes de contato com fluidos e secreções, membrana mucosa, pele lesada ou itens contaminados; Gorro e óculos de proteção antes de procedimentos que envolvem contato sangue ou secreções; Máscara

Quando identificado o caso suspeito, os profissionais não devem manipular o doente e aguardar a chegada da equipe paramentada. Além disso, demais práticas de relacionadas a materiais e equipamentos contaminados devem ter alta prioridade. Transporte de Pacientes

Os profissionais envolvidos no transporte dos pacientes suspeitos ou confirmados de contaminação pelo vírus Ebola, da mesma forma, devem adotar as medidas de precaução padrão para contato e para gotículas além da utilização do mesmo protocolo do EPI utilizado para serviços de saúde 2º nível. Em função das características de ambiente de trabalho do serviço pré-hospitalar e das condições operacionais da atividade, requerem medidas de alta proteção de EPI para uma maior segurança na abordagem e transporte desses pacientes.

Conforme protocolo, todos os profissionais que atuam em ambulâncias, encarregados do atendimento direto aos pacientes suspeitos de Ebola devem estar protegidos utilizando os seguintes equipamentos de proteção individual (EPI):




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Os EPIs devem ser colocados antes de chegar ao local e entrar em contato

com o paciente e devem ser removidos com a técnica adequada, para evitar a contaminação de olhos, boca, pele e roupas da equipe

Cabe ao Médico Regulador da Central do atendimento pré-hospitalar (do SAMU ou da Central de Leitos):

1. Avaliar e acionar os recursos necessários e adequados para o atendimento nos casos por ele classificados como Casos Suspeitos, Provável ou Confirmado;

2. Informar à equipe de intervenção (sempre optar por uma Unidade de Suporte Avançado – USA) sobre a suspeita do caso destinando-a para a ambulância definida pelo Gestor;

3. Entrar em contato com o Hospital de Referência para informar as condições clínicas do paciente antes de encaminhá-lo;

4. Em caso de óbito será acionada a vigilância epidemiológica e será realizado o isolamento da área pela equipe assistencial no local.

5. Realizar a notificação compulsória de acordo com a Portaria n.º 1.271, de 6 de junho de 2014 às autoridades de saúde (Comunicar CIEVS/PR - 08006438484 ou (41) 91173500, que irá analisar o caso, dar as primeiras orientações e comunicar o plantão da urgência (41) 9155-9790).

Ações a serem executadas pelas equipes do APH

Antes da Remoção

1. Receber as informações precisas da Central de Regulação Médica de

Urgência do SAMU sobre as condições do paciente a ser transportado ou atendido;

2. Tomar conhecimento das condições clínicas do paciente a ser transportado ou atendido;

3. Realizar o check list da ambulância, verificando todos os itens de Biossegurança e precaução de contato necessários estejam disponíveis e

Macacão impermeável, com capuz, mangas compridas, punho e tornozelos com elástico, resistente à abrasão, resistência à penetração viral, costuras termoseladas, com abertura e fechamento frontal por ziper; óculos de proteção, máscara de proteção respiratória PFF2 ou N95; protetor facial; botas, sobre-bota; duas luvas descartáveis com fixação do punho ao macacão.




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retirar os materiais (equipamentos, excesso de descartáveis e insumos estratégicos, etc) que não serão utilizados;

4. Preparar a ambulância para o transporte de um paciente suspeito/confirmado retirando equipamentos e materias que não serão utilizados;

5. Utilizar os EPI padronizados e em boas condições de uso antes de abordar o paciente;

6. Envelopar com plástico filme os equipamentos de suporte avançado que poderão ser utilizados no atendimento. (oxímetro, desfibrilador, ventilador)

7. Ao acessar o paciente, isola-lo com: 1. Bata/avental de abertura posterior – a equipe deve auxilia-lo a vestir-

se; ou 2. Manta Térmica/TNT ou saco plástico impermeável, resistente, para

“envelopamento” do paciente; 3. Máscara de proteção.

8. Preparar o paciente para transporte, realizando todos os procedimentos necessários de Suporte Básico ou Avançado de Vida para minimizar ao máximo as intervenções e manipulações durante o transporte;

9. Medidas assistenciais: 10. Em caso de Óbito durante o transporte prosseguir para o Hospital de

referencia, ou outro local pactuado pelo Gestor. 11. Registrar documentalmente todos os dados e intercorrências referentes ao

atendimento tanto relativos ao paciente quanto à equipe de intervenção.

Durante Transporte

1. Garantir um transporte seguro e confortável para o paciente e para a equipe; 2. Monitorar o paciente e prestar assistência quando necessária; 3. Evitar manipulações desnecessárias para evitar possibilidade de

contaminação da equipe/material; 4. Oferecer oxigenioterapia se necessário; 5. Durante o Transporte realizar somente os procedimentos invasivos

estritamente necessários à manutenção da vida. Caso utilize o Respirador deve-se utilizar filtro de barreira biológica com eficiência de filtração de 95%;

6. Identificar todos os materiais que entraram em contato diretamente com o paciente;

Os procedimentos a seguir devem ser realizados somente se indicação precisa e antes do paciente entrar na ambulância:

Punção venosa para reposição de fluidos;

Sondagem naso-gástrica ou vesical se pertinente.




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7. Evitar manipular caneta, telefone celular, óculos de grau ou outro objeto pessoal para evitar contaminação;

8. Restringir o acesso da cabine ao salão da ambulância; 9. Fazer a entrega do paciente no hospital de referência garantido os cuidados

de proteção às equipes receptoras; 10. Caso ocorra óbito na ambulância durante o transporte:

Colocar paciente em saco plástico impermeável e a prova de vazamentos observando as precauções de segurança. Caso o paciente já esteja “envelopado” manter o dispositivo de proteção. Não deixar orifícios no saco que possibilite contato com o corpo da vítima; Colocar o corpo da vitima no necrotério do hospital; Seguir os processos de desinfecção descritos a seguir.

C) Após o Transporte

Imediatamente após o paciente ser entregue ao hospital de referência, a equipe deverá realizar a limpeza da ambulância. Sem retirar os EPIs, a equipe procederá à limpeza da sala interna da ambulância e de todos os materiais e equipamentos.

Orientações sobre a limpeza e desinfecção de superfícies em contato com infectados por Ébola ou com sangue e/ou secreções é a mesma utilizada para outros tipos de doença transmitidos por vírus hemorrágico.

Higienização da Ambulância

1. Imediatamente após o paciente ser entregue ao hospital de referência, realizar a limpeza da ambulância, de todos os materiais, superfícies e equipamentos, com os EPI’s utilizados durante o transporte.

2. Os materiais descartáveis utilizados deverão ser acondicionados em sacos vermelhos, que devem ser substituídos quando atingirem 2/3 de sua capacidade identificados pelo símbolo de substância infectante, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos.

3. Evitar o uso de altas pressões de água e não pulverizar o produto químico desinfetante de procedimentos que gerem aerossóis e respingos, quando estiver fazendo a limpeza da ambulância.

4. No caso de haver matéria orgânica (sangue, vômito, fezes, secreções) visíveis no interior da ambulância, deve-se inicialmente proceder à retirada do

Todo material utilizado no atendimento (roupas, seringas, cateteres, etc) devem ser descartados no mesmo local onde será realizado a desinfecção da ambulância.




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excesso com papel/tecido absorvente e posteriormente realizar a limpeza (com água e sabão) e a desinfecção.

5. Todos os itens com os quais o paciente tiver contato e as superfícies das bancadas e piso da ambulância devem ser submetidos à desinfecção com álcool a 70%, hipoclorito de sódio 10.000 ppm, 1% de cloro ativo (com 10 minutos de contato) ou ácido peracético.

6. Uma vez terminada a limpeza e desinfecção da ambulância, a equipe deverá fazer a remoção dos EPI de acordo com a técnica adequada (vide anexo) e acondicionar em sacos vermelhos identificados pelo símbolo de sustância infectante. Esses EPI deverão ser deixados no hospital para os procedimentos de descarte. A equipe deve proceder a higienização das mãos imediatamente após a remoção do EPI, utilizando o álcool-gel ou soluções degermantes (clorexidina a 2% ou PVPI 10%).

Transporte Aeromédico de pacientes com suspeita de Doença por Vírus Ebola (DVE)

Devem ser utilizadas as mesmas orientações para o transporte de ambulância, observando as seguintes peculiaridades:

1. O transporte de pacientes com DVE deve ser feito em aeronave exclusiva e dedicada para remoção aeromédica;

2. O piloto e co-piloto sempre que houver a possibilidade de contato com a vítima ou fluídos, deverão utilizar os EPI’S

3. Após o término do transporte, efetuar a limpeza utilizando os mesmos padrões da limpeza das ambulâncias.

No caso da superfície apresentar matéria orgânica visível (sangue, vômito, fezes ou secreções) deve-se inicialmente proceder à retirada do excesso com papel/tecido absorvente (considerar como resíduo A1, conforme item IX) e posteriormente realizar a limpeza e desinfecção desta.

Descarte de Materias 1. Os materiais descartáveis utilizados deverão ser acondicionados em sacos

vermelhos. O saco deve ser constituído de material resistente a ruptura e vazamento, impermeável, baseado na NBR 9191/2000 da ABNT, respeitados os limites de peso de cada saco, sendo proibido o seu esvaziamento ou reaproveitamento. Estes que devem ser substituídos quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 24 horas e identificados pelo símbolo de substância infectante, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos.

2. O tratamento desses resíduos deve ser feito utilizando-se processo físico (autoclavação) ou outros processos que vierem a ser validados para a obtenção de redução ou eliminação da carga microbiana, em equipamento




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compatível com Nível III de Inativação Microbiana (Apêndice V da RDC nº 306/2004). Após o tratamento, devem ser acondicionados em saco branco leitosos identificados pelo símbolo de substância infectante, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos.

3. Evitar o uso de altas pressões de água e não pulverizar o produto químico desinfetante de procedimentos que gerem aerossóis e respingos, quando estiver fazendo a limpeza da ambulância.

4. Todos os itens com os quais o paciente tiver contato e as superfícies das bancadas e piso da ambulância devem ser submetidos à desinfecção com detergente/desinfetantes com potencial para ação virucida e estão inclusos nestes aqueles à base de cloro 0,5%, álcoois, ácido peracético 0,5% ou outro desinfetante recomendado pelo fabricante e compatível com o material do equipamento.

5. Uma vez terminada a limpeza e desinfecção da ambulância, a equipe deverá fazer a remoção dos EPI de acordo com a técnica padronizada respeitando o risco de exposição (vide anexo) e acondicionando-os em sacos vermelhos identificados pelo símbolo de sustância infectante. Esses EPI deverão ser deixados no hospital para os procedimentos de descarte. A equipe deve proceder à higienização das mãos imediatamente após a remoção do EPI, utilizando água e sabão ou soluções degermantes (clorexidina a 2% ou PVPI 10%) reforçando com o álcool-gel.

Exposição Acidental de qualquer profissional: Imediatamente afastar e ir para área segura, remover EPI com cuidado, lavar a área afetada (superfície da pele) com água e sabão. Irrigar membranas mucosas com água corrente abundante ou solução fisiológica. Notificar CIEVS, monitorizar febre 2 vezes por dia durante 21 dias. 6. Atendimento no hospital de referência estadual

O paciente permanecerá no hospital de referência estadual até que seja possível a sua remoção para o hospital de referência nacional. Caso a condição clínica do paciente não permita a transferência do mesmo de forma imediata, a reavaliação do quadro clínico deve ser periodicamente realizada e, tão logo seja possível, o SAMU 192 ou a Central de Leitos estadual deve ser acionado para realização do transporte do paciente para a aeronave que o levará ao estado onde está localizado o hospital de referência nacional e o atendimento ao paciente será continuado no hospital de referência nacional.

Os hospitais de referência estaduais deverão adotar os seguintes procedimentos específicos frente a um caso suspeito:




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1. Notificar imediatamente o CIEVS/PR se não foi notificado por outro serviço; 2. Avaliar continuamente a condição clínica do paciente para verificar possibilidade de transferência para o hospital de referência nacional; 3. Orientar o paciente e familiares/acompanhantes sobre os procedimentos que serão adotados; 4. Internar o paciente em quarto privativo com banheiro, em isolamento, com condições de suporte à vida; 5. Realizar primeira colheita de material do paciente (10 mL sangue total) para o diagnóstico confirmatório de Ebola e exames diferenciais; 6. O teste rápido para malária deverá ser realizado em todos os casos suspeitos à beira do leito, por meio de punção da polpa digital. Caso o teste seja positivo para malária, iniciar a terapêutica específica. Esse diagnóstico não descarta a suspeita de Ebola; 7. Foram encaminhados, pelo Ministério da Saúde, 05 kits para o teste rápido de malária para: Hospital de Clínicas da UFPR, Hospital Municipal de Foz do Iguaçu, Hospital Regional do Litoral em Paranaguá e Hospital do Trabalhador de Curitiba; 8. Outros exames de patologia clínica serão realizados somente no laboratório do hospital de referência nacional (Instituto Nacional de Infectologia – INI/Fiocruz –RJ); 9. Amostra para diagnóstico etiológico será transportada por empresa contratada pelo Ministério da Saúde para o laboratório de referência nacional Instituto Evandro Chagas (IEC) – Pará; 10.Indicar a hidratação oral ou endovenosa, conforme avaliação clínica; 11.Iniciar antibioticoterapia com cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona); 12. Frente a um resultado laboratorial negativo para Ebola (PCR negativo), colher segunda amostra de sangue total 48horas após a primeira colheita e encaminhá-la para o laboratório de referência; 13. Caso um resultado para o PCR seja positivo, o paciente será confirmado para Ebola; 14. Sendo negativos os resultados de ambas as análises laboratoriais realizadas pelo laboratório de referência, o caso será descartado para Ebola. Orientações para atendimento transfusional de emergência

Esta situação se caracteriza pela necessidade de atendimento transfusional imediato, em caráter emergencial, nas unidades hospitalares de atendimento inicial (referências estaduais) onde não se realizará exames laboratoriais exceto a coleta de amostra para diagnóstico que será encaminhada aos laboratórios de referência para confirmação diagnóstica.

Nesta situação, objetivando a redução dos riscos associados à manipulação de amostras de sangue potencialmente contaminadas, sem a disponibilidade de laboratórios de referência com nível de segurança adequado preconiza - se o Atendimento transfusional de EMERGÊNCIA como previsto na portaria MS nº 2.712/2013 art. 171. Recomenda - se a utilização:




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Concentrado de Hemácias (CH) O RhD negativo, na hipótese de não haver o tipo de sangue em estoque suficiente no serviço de hemoterapia, poderá ser usado O RhD positivo, sobretudo em pacientes do sexo masculino ou em pacientes de qualquer sexo com mais de 45 (quarenta e cinco) anos de idade; Plasma Fresco Congelado (PFC/PFC24) AB RhD positivo ou negativo, na hipótese de estoque insuficiente deste grupo sanguíneo poderá ser usado A RhD positivo ou negativo com pesquisa de hemolisina anti-A e anti-B negativas (método quantitativo ou qualitativo); Concentrado de Plaquetas (CP) O RhD positivo ou negativo, com pesquisa de hemolisina anti-A e anti-B negativas (método quantitativo ou qualitativo); Crioprecipitado (CRIO) de qualquer grupo sanguíneo. Como definido na legislação de referência, citada acima, os serviços de atendimento inicial nas situações assinaladas devem possuir protocolo específico aprovado pelo Comitê Transfusional prevendo o atendimento nesta situação e a equipe médica assistente deve ter ciência do risco inerente ao atendimento transfusional sem a realização dos testes pré-transfusionais.

Os critérios para a indicação de transfusão de hemocomponentes estão baseados em evidências clínicas, não sendo disponível a avaliação laboratorial, portanto as indicações devem ser criteriosas e somente na evidência de situação de EMERGÊNCIA bem caracterizada pela equipe médica assistente e discutida com o responsável técnico da agência transfusional do serviço hospitalar. Manejo de cadáver - Traslado do corpo:

Nas situações em que ocorrer o óbito no Brasil ou se chegar em ponto de entrada no país cadáver com causa de morte suspeita de Ebola, os procedimentos para recolher o corpo deveram ser e orientados e estabelecidos pelo CIEVS em parceria com os gestores locais por meio de articulação com o Instituto Médico Legal (IML), Serviço de Verificação de Óbito (SVO) ou outro mecanismo disponível.

O SAMU – Serviço Médico de Urgência não tem atribuição legal para manuseio ou transporte de cadáver.

A norma que dispõe sobre Controle e Fiscalização Sanitária do Translado de Restos Mortais Humanos é a RDC no 33 de 2011 da ANVISA (http://j.mp/rdc33_2011). Conforme Art. 10 desta norma, fica vedada, em todo o território nacional, a prestação de serviço de conservação e translado de restos mortais humanos, em que o óbito tenha tido como causa a encefalite espongiforme, febre hemorrágica ou outra nova doença infectocontagiosa que, porventura, venha a surgir, a critério da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Ministério da Saúde (MS).

Com base nesta norma, caso o paciente seja residente em estado ou país diferente do local do óbito, os restos mortais deverão ser enterrados ou cremados no




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município de ocorrência do óbito, podendo ser transportadas apenas as cinzas, quando a opção da família for a cremação. Ao poder público cabe dar orientação e apoio às famílias, no âmbito de suas competências. Instalação de Equipe de Alerta da Diretoria de Política de Urgência pelo telefone 41 91559790

Já em atividade; Deve ser acionada pelo CIEVS/PR sempre que houver notificação de caso suspeito; Pode ser acionada por qualquer serviço de saúde. Neste caso, o plantão irá comunicar o CIEVS/PR para entrar no fluxo do protocolo; A equipe da urgência em alerta será ativada para compor Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública (COES/PR), desencadeada pelo CIEVS/PR; DPUE Irá acompanhar o caso em parceria com o CIEVS e desencadeará medidas necessárias relacionadas à assistência do paciente.




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Fontes de Consulta:

1. www.rki.de - Robert Koch-Institutes – atualização em 28/10/2014

2. http://www.who.int/csr/disease/ebola/en/

3. Interim Infection Prevention and Control Guidance for Care of Patients with Suspected or Confirmed Filovirus Haemorrhagic Fever in Health-Care Settings, with Focus on Ebola - OMS September 2014;

4. Clinical Management of Patients with Viral Haemorrhagic Fever: A Pocket

Guide for the Front-line HealthWorker 13 April 2014;

5. PLANO DE CONTINGÊNCIA PARA EMERGÊNCIA EM SAÚDE PÚBLICA DOENÇA PELO VÍRUS EBOLA -Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde versão 6 2014-10-09;

6. PLANO DE CONTINGÊNCIA PARA EMERGÊNCIA EM SAÚDE PÚBLICA DOENÇA PELO VÍRUS EBOLA -Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde versão 8;

7. PLANO DE CONTINGÊNCIA PARA EMERGÊNCIA EM SAÚDE PÚBLICA DOENÇA PELO VÍRUS EBOLA -Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde versão 10 2014-10-16;

8. www.cdc.gov; 9. Nota Técnica nº 02/2014 GGTES/ANVISA – Medidas de proteção e controle a

serem adotas na assistência a pacientes suspeitos de infecção por vírus Ebola. 13 de agosto de 2014.

10. Guidance on Personal Protetive Equipment to be used by Healthcare Workers

during Manegement of Pacients with Ebola Vírus Diseases in U.S. Hospitals. www.cdc.gov october 20, 2014.

PLANO DE CONTINGÊNCIA DA ÁREA DA ASSISTÊNCIA … · Orientações Gerais para Atendimento e...

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