1

FLUXO DE ATENDIMENTO DO PACIENTE COM SUSPEITA DE

DENGUE NO PRONTO ATENDIMENTO (UBDS/UPA)

Implementação de protocolo de atendimento e de dispositivos para regulação do fluxo

interno nos componentes de APH fixo de assistência 24 horas (UBDS/UPA) para

organização do processo de trabalho:

NÍVEIS ZERO E 1:

a) Protocolo de atendimento

Para manejo clínico do paciente com suspeita de dengue será sistematicamente

utilizado o protocolo assistencial do Ministério da Saúde, conforme “Fluxograma para

Manejo do Paciente com Suspeita de Dengue”.

Quanto a classificação de risco, habitualmente, os pacientes são classificados,

segundo a classificação de risco geral vigente no município, através das cores AZUL,

VERDE, AMARELA e VERMELHA. Porém, para a classificação de risco de pacientes

com suspeita de dengue será adotada a seguinte medida de precaução:

Pacientes com suspeita de dengue NÃO serão classificados nas cores AZUL e

VERDE, APENAS nas cores AMARELA e VERMELHA.

Justificativas:

- A dengue é uma doença dinâmica, condição que implica em agravamento e requer

atenção e vigilância constantes;

- Considerando a gama de doenças que perfazem diagnóstico diferencial com a

dengue e que no período sazonal o número de casos não se configura de modo

expressivo como nas epidemias instaladas, a medida de precaução supra exposta visa

sensibilizar o médico assistente durante o nível zero de resposta;

- Otimizar o tempo resposta do atendimento para evitar o agravamento da doença e a

ocorrência de óbitos.

2

FLUXOGRAMA PARA MANEJO DO PACIENTE COM SUSPEITA DE DENGUE

3

b) Regulação do fluxo interno

Utilizando-se do protocolo de atendimento do Ministério da Saúde e dos dispositivos

propostos como norteadores da organização da rede de urgência e emergência para

assistência ao paciente com suspeita de dengue, propõe-se padronização para

regulação do fluxo interno nas UPA/UBDS para os níveis zero e 1 de resposta.

Descrição:

Portas de Entrada

As UPA/UBDS dispõem atualmente de duas portas de entrada: Área de Pronto

Atendimento (Recepção) e Área de Emergência.

Área de Emergência:

Adentram diretamente a Área de Emergência pacientes trazidos pelo Serviço de

Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e seus correlatos e pacientes

trazidos por meios próprios, porém com gravidade emergencial presumida.

Paciente com suspeita de dengue trazido pelo SAMU e seus correlatos ou por

meios próprios com gravidade presumida, será acolhido inicialmente por equipe

da Área de Emergência e atendido de acordo com o fluxograma municipal vigente.

Área de Pronto Atendimento:

Paciente com suspeita de dengue que procurar a UPA/UBDS por demanda

espontânea será acolhido; na Recepção o agente administrativo fará o registro do

seu atendimento através da abertura de ficha atendimento. Após, o paciente

aguardará ser chamado pela equipe de enfermagem na Sala de Espera e então

ser conduzido a Sala de Classificação de Risco.

4

Conduta Interna:

Para definir a prioridade do atendimento em função do potencial de gravidade ou de

agravamento da queixa apresentada (e não segundo a ordem de chegada), humanizar

e organizar a assistência, e garantir um atendimento rápido e efetivo de todos os

usuários que procurarem o serviço, a equipe de enfermagem procederá a classificação

de risco utilizando-se de protocolo municipal vigente.

Uma vez chamado pela equipe de enfermagem, o paciente será conduzido para Sala

de Classificação de Risco.

Sala de Classificação de Risco:

Na avaliação do paciente para classificação de risco serão coletadas na ficha de

atendimento as seguintes informações:

Queixa principal

Início – evolução – tempo de doença

Estado físico do paciente

Escala de dor e de Glasgow

Medicações em uso, doenças preexistentes, alergias e vícios

Dados vitais: pressão arterial, temperatura, saturação de O2, glicemia (dextro), frequência cardíaca, frequência respiratória.

Uma vez identificados sinais e sintomas de febre, náuseas, vômitos, exantema,

mialgia, artralgia, cefaleia, dor retro-orbital, petéquias, sangramentos e sinais de

alarme, compatíveis com a suspeita de dengue, a equipe de enfermagem na Sala

de Classificação de Risco:

Preencherá o “Instrumento de Acolhimento para Paciente com Suspeita de Dengue no Pronto Atendimento”;

Documentará o peso do paciente;

Procederá classificação do paciente com suspeita de dengue em GRUPO A/B, GRUPO C e GRUPO D;

Iniciará hidratação oral imediata para os casos pertinentes.

5

INSTRUMENTO DE ACOLHIMENTO PARA PACIENTE COM SUSPEITA DE

DENGUE NO PRONTO ATENDIMENTO

NOME: HYGIA:

Sinais e Sintomas:

Febre (duração máxima de 07 dias) + pelo menos dois

Cefaléia Dor Retrorbitária

Mialgia Artralgia

Prostração Exantema

Sinais de Alarme:

Dor Abdominal Intensa e Contínua Sonolência e/ou irritabilidade

Vômitos Persistentes Diminuição da diurese

Hipotensão postural e/ou lipotimia Hipotermia

Hepatomegalia dolorosa Aumento repentino de hematócrito

Sangramento de mucosas Queda abrupta de plaquetas

Hemorragias importantes Desconforto respiratório (hematêmese e/ou melena)

Sinais de Choque:

Hipotensão Arterial Pulso rápido e fino

Pressão Arterial Convergente Enchimento capilar lento (PA diferencial <20mmHg) (> 2 segundos)

Choque

Classificação de Risco (GRUPO): A / B C D

................................................................................................................................................

Hematócrito: Prova do Laço: Positiva

Data da Coleta ____/____/____ Negativa

Hematócrito _____________% Não Realizada

Reclassificação (GRUPO): A B C D

6

Para proceder à classificação do paciente com suspeita de dengue, a equipe de

enfermagem utilizará o protocolo do Ministério da Saúde, porém:

- Adotará APENAS as LETRAS correspondentes aos GRUPOS de CLASSIFICAÇÃO

(A, B, C, D) e NÃO utilizará as CORES propostas como referência para tempo de

espera;

- Classificará, em primeiro momento, os GRUPOS A e B como GRUPO A/B, uma vez

que nos níveis zero e 1 a Prova do Laço, item necessário a plena distinção entre os

GRUPOS citados, não será realizada na Sala de Classificação de Risco, e sim

posteriormente à corroboração da suspeita por parte do médico atendente.

Pacientes com suspeita de dengue classificados como GRUPO A/B e GRUPO C serão

considerados, segundo a classificação de risco geral vigente no município, como cor

AMARELA, ou seja, pacientes que necessitam de atendimento médico o mais rápido

possível, porém não correm risco imediato de vida.

Após identificação da cor na ficha de atendimento, os pacientes pertencentes ao

GRUPO A/B serão encaminhados para Sala de Espera própria para casos

classificados na cor AMARELA e aguardarão consulta pelo médico responsável.

Após identificação da cor na ficha de atendimento, os pacientes pertencentes ao

GRUPO C, serão encaminhados para Sala de Observação (Sala Amarela),

prontamente atendidos pelo médico responsável.

Pacientes com suspeita de dengue classificados como GRUPO D serão considerados,

segundo a classificação de risco geral vigente no município, como cor VERMELHA, ou

seja, pacientes que necessitam de atendimento médico imediato. Serão

encaminhados prontamente à Sala de Emergência da unidade (Sala Vermelha) e

atendidos em tempo zero pelo médico responsável.

7

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO PARA PACIENTES COM SUSPEITA DE

DENGUE NO PRONTO ATENDIMENTO: Níveis Zero e 1

8

Consultório Médico:

Após recepcionar um paciente com sinais e sintomas de dengue indicados no

“Instrumento de Acolhimento para Paciente com Suspeita de Dengue no Pronto

Atendimento”, o médico responsável:

Realizará o atendimento e corroborará a hipótese realizada;

Documentará na ficha de atendimento médico, no primeiro item de sua

conduta “PROTOCOLO DE DENGUE”;

Após execução do “PROTOCOLO DE DENGUE”, o médico responsável

reclassificará o GRUPO do paciente através de letras (A, B, C, D).

Neste momento, após execução da Prova do Laço, será possível

diferenciar, com propriedade, o GRUPO A/B em GRUPO A e GRUPO B.

Seguirá rigorosamente o protocolo de atendimento para manejo clínico dos

pacientes com suspeita de dengue.

*PROTOCOLO DE DENGUE: Esta medida visa disparar a realização de

procedimento protocolar pela equipe de enfermagem, a saber:

Prova do laço;

Micro-hematócrito;

Preenchimento do cartão de acompanhamento dengue;

Aferição da pressão em duas posições;

Notificação da suspeita;

Solicitação de Antígeno NS1 e/ou sorologia para dengue.

9

Sala de Coleta de Exames laboratoriais:

Nos níveis zero e 1 de resposta, o médico responsável solicitará durante a

consulta os exames pertinentes ao caso, conforme protocolo de atendimento,

salvo a solicitação do antígeno NS1 e/ou sorologia para dengue.

Orienta-se a solicitação mínima obrigatória de Hemograma Completo para

TODOS os pacientes com suspeita de dengue.

Os exames serão coletados pela equipe de enfermagem em sala própria e

encaminhados para análise através de transporte adequado. Aguardar-se-á tempo

de resposta máximo de quatro (04) horas para os resultados. Os mesmos serão

verificados através do Sistema HYGIA e analisados pelo médico assistente.

Retorno / Encaminhamento:

Após hidratação e sintomáticos prescritos, o paciente retornará ao consultório

para reavaliação do estado geral e grau de hidratação, verificação do resultado de

exames, prescrição de medicações para domicílio, orientações sobre sinais de

alarme, sangramentos e choque, confecção de atestado médico e necessidade de

novo retorno.

Pacientes pertencentes ao GRUPO A, sob critério médico, poderão aguardar ou

não os resultados de exames na unidade de pronto atendimento. Porém, se

dispensados após alta, o paciente será orientado a retornar na unidade de pronto-

atendimento para reavaliação e verificação de resultado de exames (UPA/UBDS)

ou, será encaminhado através de Guia de Contra referência para UBS/USF mais

próxima de seu domicílio para seguimento.

Pacientes pertencentes ao GRUPO B, deverão OBRIGATORIAMENTE

permanecer na unidade de pronto atendimento até chegada de TODOS os

exames solicitados. Serão orientados a retornar no Pronto Atendimento

(UPA/UBDS) para reavaliação clínica e laboratorial diária ou imediata na presença

de sinais de alarme; serão acompanhados conforme preconizado pelo protocolo

de atendimento.

10

GUIA DE CONTRA-REFERÊNCIA PARA PACIENTE COM SUSPEITA DE DENGUE

ORIGEM

UPA/UBDS: ________________________________________________________________________________________________

PARA

UBS/USF: __________________________________________________________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome: ________________________________________________________________________ Hygia: _____________________

Data de Nasc.: ___/___/______ Idade: _____ Sexo: ( ) F ( ) M C.N.S.:

_____________________

Endereço: ______________________________________________________________ Município: __________________________

Nome da Mãe: ______________________________________________________________________________________________

Nome do Responsável: _______________________________________________________________________________________

Servimo-nos da presente guia para encaminhar o (a) paciente supracitado (a) sob SUSPEITA DE DENGUE pertencente ao GRUPO A

para reavaliação clínica, verificação de resultado de exames, conduta e seguimento.

No momento:

- Não apresenta sinais de choque, desconforto respiratório ou disfunção grave de órgãos;

- Não apresenta sinais de alarme;

- A prova do laço foi negativa e não apresenta manifestações hemorrágicas espontâneas;

- Não apresenta comorbidade, não pertence à grupo de risco e não apresenta condições clínicas especiais.

ATENDIMENTO

Data do início dos sintomas: ___/___/______ Dia de sintomas: _____º

Febre: ( ) Sim ( ) Não Se não, número de dias sem febre: _____

Sintomas: ( ) Cefaléia ( ) Dor Retrorbitária ( ) Mialgia ( ) Artragia

( ) Prostração ( ) Exantema ( ) Outro(s) ________________________

Pressão Arterial (saída): __________ mmHg (sentado) __________ mmHg (em pé)

Exames realizados: ( ) Hemograma ( ) NS1 ( ) Outro(s) ________________________

Conduta terapêutica:

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Orientações para Seguimento:

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

NOME: CRM: DATA: ___/___/______

11

Notificações:

Todo o paciente com suspeita de dengue será notificado. A equipe de enfermagem

será responsável pelo preenchimento e comunicação adequados à Vigilância

Epidemiológica.

Antígeno NS1 / Sorologias:

Serão disponibilizadas a pesquisa do antígeno NS1 e a sorologia para dengue,

conforme preconizado pelo Departamento de Vigilância em Saúde para o período

vigente. A equipe de enfermagem será responsável pela coleta e orientações ao

paciente quanto a disponibilidade dos resultados dos exames solicitados.

Impressos:

Será disponibilizado o cartão de acompanhamento dengue e demais impressos

necessários ao atendimento do paciente com suspeita de dengue pela Secretaria

Municipal de Saúde em quantidade suficiente, conforme demanda.

Materiais de consumo e permanentes:

Serão disponibilizados pela Secretaria Municipal de Saúde através de programação

junto ao almoxarifado a ser estabelecida e conforme demanda.

Equipe com quantitativo suficiente:

Prioridade de reforço de equipe de enfermagem de acordo com a demanda e sob

sinalização da gerência de cada unidade de pronto-atendimento.

c) Incorporação de unidades de referência para casos graves através da

utilização da central de regulação

Ao identificar casos suspeitos de dengue com algum sinal de alarme, com ou sem

manifestações hemorrágicas presentes (GRUPO C), o paciente deverá ser internado

em leito de internação por no mínimo 48 horas para acompanhamento; o médico

assistente responsável procederá a solicitação de internação através do sistema

HYGIA e a solicitação de transporte para remoção através do sistema TRUE SAPH.

12

Através da Central de Regulação, o médico regulador providenciará a unidade

hospitalar de referência adequada.

Ao identificar casos suspeitos de dengue com sinais de choque, desconforto

respiratório, hemorragia grave, disfunção grave de órgãos, com ou sem manifestações

hemorrágicas presentes (GRUPO D), o paciente deverá ser internado em leito de

terapia intensiva; o médico assistente responsável procederá a solicitação de

internação através do sistema HYGIA e a solicitação de transporte para remoção

através do sistema TRUE SAPH. Através da Central de Regulação, o médico

regulador providenciará a unidade de referência adequada e disponibilizará a unidade

de suporte avançado.

NÍVEIS 2 E 3:

a) Protocolo de atendimento

Utilização sistemática do protocolo assistencial do Ministério da Saúde para manejo do

paciente com suspeita de dengue, conforme descrito para os níveis zero e 1 de

resposta.

b) Regulação do fluxo interno

Utilizando-se do protocolo de atendimento do Ministério da Saúde e dos dispositivos

propostos como norteadores da organização da rede de urgência e emergência para

assistência ao paciente com suspeita de dengue, propõe-se padronização para

regulação do fluxo interno nas UPA/UBDS para os níveis 2 e 3 de resposta.

Descrição:

Instalação de Salas de Hidratação nos APH fixos de assistência 24 horas: Uma

vez sinalizada a instalação do Nível 2 de resposta pelo Departamento de

Vigilância em Saúde, os quatro componentes de APH fixo em atividade serão

contemplados com a instalação de Salas de Hidratação.

13

- Características da Sala de Hidratação:

Área física:

Readequação de espaço dentro da própria unidade de pronto atendimento

(UBDS/UPA).

Porta de entrada:

Utilização da mesma porta de entrada de casos regulares, porém com abordagem

diferenciada.

Recepção:

Utilização da mesma recepção para casos regulares, porém com abordagem

diferenciada.

Classificação de Risco:

Utilização da mesma Sala de Classificação de Risco, porém com abordagem

diferenciada.

Recursos humanos: por turno

Um (01) profissional médico de referência;

Um (01) profissional enfermeiro exclusivo;

Três (03) técnicos de enfermagem exclusivos.

- Atribuições da equipe de enfermagem:

Realização da prova do laço;

Realização do micro-hematócrito;

Hidratação oral imediata dos casos pertinentes;

Realização de punção intravenosa e instalação de soro fisiológico 0,9% para

manter o acesso venoso, antes do atendimento médico propriamente dito, se o

paciente apresentar critérios de hemoconcentração, a saber: homem com Htc >

50%, mulher com Htc > 44%, criança com Htc > 42%;

14

Notificação da suspeita de dengue;

Confecção do cartão de acompanhamento dengue com o número do SINAN;

Pedido do Antígeno NS1 até o 3º dia do início dos sintomas;

Pedido de sorologia para os demais pacientes a ser colhida após o 6º dia do

início dos sintomas ou se o Antígeno NS1 for negativo;

Solicitação de Hemograma;

Solicitação de outros exames laboratoriais previstos no “Protocolo de

Solicitação de Exames para Casos Suspeitos de Dengue na Rede Municipal de

Saúde de Ribeirão Preto (2015-2016)”, conforme a organização do fluxo de

atendimento estabelecido;

Classificação de Risco para paciente com suspeita de dengue, conforme a

organização do fluxo de atendimento estabelecido;

Encaminhamento do paciente para o médico de referência.

IMPORTANTE! Todos os procedimentos de enfermagem serão realizados sob

supervisão do profissional enfermeiro.

- Atribuições do profissional médico de referência:

Suporte à equipe de enfermagem da Sala de Hidratação;

Classificação / Reclassificação de Risco para o paciente com suspeita de

dengue, conforme critério clínico;

Solicitação dos exames laboratoriais previstos no “Protocolo de Solicitação de

Exames para Casos Suspeitos de Dengue na Rede Municipal de Saúde de

Ribeirão Preto (2015-2016)”, conforme a organização do fluxo de atendimento

estabelecido;

Suporte técnico aos demais médicos assistentes para o atendimento do

paciente com suspeita de dengue, se necessário;

Assistência médica propriamente dita;

Avaliação / Reavaliação do paciente com suspeita de dengue e prescrição de

hidratação parenteral, conforme critério clínico;

Encaminhamento do paciente com suspeita de dengue para Sala Amarela

(GRUPO C) ou para Sala Vermelha (GRUPO D) e comunicação ao profissional

médico assistente responsável pela Área de Emergência, para seguimento e

internação hospitalar.

15

ATENÇÃO!

Todos os profissionais das unidades de saúde deverão comprometer-se para o

suporte do paciente com suspeita de dengue e colaborar ativamente com as equipes

de referência para a organização do fluxo de atendimento estabelecido.

Instalação de unidades de atendimento para dengue (Polo Dengue):

Com a finalidade de dar suporte aos quatro componentes de APH fixo em

atividade, uma vez sinalizado o Nível 2 e o Nível 3 de resposta pelo Departamento

de Vigilância em Saúde, serão instalados progressivamente, de acordo com

critérios técnicos operacionais, Polos Dengue, a saber:

Nível 2:

“Polo Dengue Castelo Branco”

Nível 3:

“Polo Dengue Meira Júnior”

“Polo Dengue CEREST”

“Polo Dengue Vila Virgínia”

- Característica dos Polos Dengue:

Unidades de hidratação e suporte direcionadas ao atendimento de pacientes com

suspeita de dengue.

Horário de funcionamento: 24 horas por dia.

Atendimento: referenciado pelas UBDS/UPA quando as mesmas atingirem a

capacidade máxima de atendimento. Pacientes com suspeita de dengue, advindos por

demanda espontânea, serão acolhidos, porém, salienta-se que os Polos Dengue NÃO

poderão ser utilizados como unidades de pronto atendimento.

Suspensão das atividades: A desinstalação dos Polos Dengue será gradativa,

mediante situação epidemiológica.

16

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO PARA PACIENTES COM SUSPEITA DE

DENGUE NO PRONTO ATENDIMENTO: Níveis 2 e 3