PLANO - idealodonto.com.br · contrato de oferta de plano privado de assistÊncia ......

Contrato

PLANO LIGHT 1000

1

Operadora:Ideal Odonto Assistência Odontológica Ltda.

CNPJ: 01.176.747/0001-68 Nº de registro na ANS: 41492-1 Nº de registro do produto: 478904171

Site: http//:www.idealodonto.com.br Tel:0800 730 7373

http://www.saofranciscoodontologia.com.br/

l

CONTRATO DE OFERTA DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À

SAÚDE

PLANO ODONTO LIGHT 1000 -478904171

Contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde que estabelecem entre si, de um lado, como

CONTRATANTE, pessoa natural identificada, qualificada e informada das condições do produto

adquirido via ligação e, de outro, como CONTRATADA Razão Social: IDEAL ODONTO ASSISTÊNCIA

ODONTOLOGIA LTDA,CNPJ:01.176.747/0001-68,Registro da Operadora na ANS:41492-1

Classificação da Operadora na ANS: Odontologia de Grupo, com estabelecimento na Av.Das Nações

Unidas 18.801,Santo Amaro São Paulo/SP, CEP: 04795-100, têm entre si, justos e contratados,

conforme características gerais a seguir transcritas e cláusulas e condições deste instrumento.

CARACTERÍSTICAS GERAIS:

Tipo de Contratação: INDIVIDUAL OU FAMILIAR

Segmentação Assistencial do Plano de Saúde:

Odontológico Fator Moderador:

Área Geográfica de Abrangência do Plano de Saúde: Nacional

Área de Atuação do Plano de Saúde: Nacional

CLÁUSULA PRIMEIRA – ATRIBUTOS DO CONTRATO

1.1 O presente Contrato tem por objeto a cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de

assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º, da Lei 9.656/1998, visando à assistência

Odontológica com a cobertura das doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e

Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde

bucal compatíveis com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à

época do evento, para a segmentação Odontológica.

1.2 O presente instrumento trata-se de contrato de adesão, bilateral, que gera direitos e obrigações para

ambas as partes, na forma do Código Civil brasileiro, estando também sujeito às disposições do

Código de Defesa do Consumidor.

CLáUSULA SEGUNDA – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

2.1 Para efeito deste Contrato é considerado Beneficiário Titular o CONTRATANTE. 2.2 São considerados Beneficiários Dependentes as pessoas físicas com grau de parentesco ou

afinidade e dependência econômica em relação ao Beneficiário Titular:

a) O cônjuge;

b) O companheiro(a), havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência

com o cônjuge; c) Os filhos, adotivos ou não, e enteados solteiros até 21 anos incompletos; d) Os filhos, adotivos ou não, e enteados solteiros com idade superior a 21 anos até 24 anos

incompletos, desde que comprovadamente estudantes universitários, considerando

para tal os regularmente matriculados e que estejam frequentando instituição de ensino

superior;

2.3 A inclusão do Beneficiário Titular e de seus Dependentes será processada mediante ligação gravada.

2.4 Ficará a cargo do Beneficiário Titular, quando da inclusão dos dependentes informar a respectiva

qualificação completa, incluindo filiação, endereço completo, número de inscrição no CPF e RG.

Ocorrendo alterações dos dados acima referidos, deverá a informação ser repassada à

CONTRATADA, pelo Beneficiário Titular. 2.5 Todo Beneficiário Dependente aderente ao Plano, deverá permanecer no mínimo por 12 (doze)

meses no Contrato.

2.6 A CONTRATADA exigirá cópias de documentos que comprovem as informações pessoais do

Beneficiário Titular (CPF, RG, comprovante de residência) e condições do vínculo de

dependência dos Beneficiários Dependentes (certidão de casamento, nascimento, adoção,

outros), podendo renovar a solicitação a qualquer tempo.

2.7 Poderão ser incluídos Beneficiários Dependentes, posteriormente à celebração deste Contrato,

desde que na presença, cumulativa, dos seguintes requisitos: a) As Taxas Mensais de Manutenção deverão estar rigorosamente em dia;

b) O CONTRATANTE deverá realizar a inclusão via ligação gravada;

c) A Taxa Mensal de Manutenção deverá ter o acréscimo, no ato da inclusão, do valor “per

capita” correspondente ao número de Dependentes incluídos.

2.8 É assegurada a inclusão do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento dos

períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário adotante.

2.8.1 A inclusão fica vinculada à verificação das condições de elegibilidade do

Beneficiário estabelecidas no presente Contrato.

2.9 O Beneficiário Titular é responsável pela constante atualização dos dados cadastrais informados, em

relação a si e aos seus Dependentes, incluindo eventual alteração de endereço, que deverá ser

comunicada imediatamente à CONTRATADA, sob pena do destinatário da correspondência ter

presumida a sua ciência e o seu conhecimento, para todos os fins de direito, dos conteúdos

das notificações, cobranças, interpelações etc que venha a receber em seu antigo endereço.

CLáUSULA TERCEIRA – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

3.1 A CONTRATADA cobrirá os custos relativos aos atendimentos odontológicos, previstos no art. 12,

inciso IV, da Lei nº 9.656/1998, e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do

evento, para a segmentação Odontológica.

3.2 A cobertura odontológica compreende todos os procedimentos abaixo relacionados, nos termos

estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS:

a) Procedimentos de:

CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL

CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA

CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS

CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM)

REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO

REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL

REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL

SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM

TRATAMENTO DE ALVEOLITE

RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO

CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA

RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE

PULPECTOMIA

PULPOTOMIA

RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE

TRATAMENTO DE PERICORONARITE

RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS

COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS

APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR

APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO

ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL

CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA)

CONTROLE DE CÁRIE INCIPIENTE

PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO

TESTE DE FLUXO SALIVAR

TESTE DE PH SALIVAR

REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)

ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU CUIDADORES DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES

ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL

LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO)

RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING

RADIOGRAFIA OCLUSAL

RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)

RADIOGRAFIA PERIAPICAL

MODELOS ORTODÔNTICOS

CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA

COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO

COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO

COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO

EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO

PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO

TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO

APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO

APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA

APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS

REMINERALIZAÇÃO

IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS

RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE

RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES



CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA

ESTABILIZAÇÃO POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA EM PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAS EM

ODONTOLOGIA

FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL

RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE

RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES



RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE

RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES



AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO

AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO

AUMENTO DE COROA CLÍNICA

CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO

CUNHA PROXIMAL

ENXERTO GENGIVAL LIVRE

ENXERTO PEDICULADO

GENGIVECTOMIA

GENGIVOPLASTIA

TUNELIZAÇÃO

DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA

IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES

RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR

RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL

TRATAMENTO DE ABCESSO PERIODONTAL AGUDO

TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GUNA

SEPULTAMENTO RADICULAR

CAPEAMENTO PULPAR DIRETO

CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO

PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR

REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL

REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODÔNTICO

REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR

RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR

RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR

RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR

TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA

TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA

TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR

TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR

TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR

ALVEOLOPLASTIA

AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE VESTÍBULO

BIÓPSIA DE BOCA

BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR

BIÓPSIA DE LÁBIO

BIÓPSIA DE LÍNGUA

BIÓPSIA DE MANDÍBULA

BIÓPSIA DE MAXILA

BRIDECTOMIA

BRIDOTOMIA

CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR

CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL

CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - UNILATERAL

CIRURGIA PARA TORUS PALATINO

COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR

EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS

EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE

EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA

EXODONTIA A RETALHO

EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA/PROTÉTICA

EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL

EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE

FRENULECTOMIA LABIAL

FRENULECTOMIA LINGUAL

FRENULOTOMIA LABIAL

FRENULOTOMIA LINGUAL

ODONTO-SECÇÃO

PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA

REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA

REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS

REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS

REMOÇÃO DE ODONTOMA

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO

ULECTOMIA

ULOTOMIA

COROA PROVISÓRIA COM PINO

COROA PROVISÓRIA SEM PINO

COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA

COROA TOTAL EM CERÔMERO

COROA TOTAL METÁLICA

NÚCLEO DE PREENCHIMENTO

NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO

PINO PRÉ FABRICADO

PROVISÓRIO PARA INLAY / ONLAY

PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA

REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA

REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO

RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA

COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE

COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE

COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE

MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO

MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL

APARELHO EXTRA-BUCAL

APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO

APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL

ARCO LINGUAL

BIONATOR DE BALTERS

DISJUNTOR PALATINO - HIRAX

DISJUNTOR PALATINO - MACNAMARA

GRADE PALATINA FIXA

GRADE PALATINA REMOVÍVEL

MENTONEIRA

MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER

PLACA DE HAWLEY

PLACA LÁBIO-ATIVA

PLANO INCLINADO

QUADRIHÉLICE

REGULADOR DE FUNÇÃO DE FRANKEL

DOCUMENTACAO ORTODONTICA BÁSICA

3.3 A cobertura odontológica compreende, ainda, a cobertura dos honorários e materiais utilizados pelo

cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização

de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento.

CLáUSULA QUARTA – EXCLUSÕES DE COBERTURA

4.1 Em conformidade com o que prevê a Lei nº 9.656/1998, as Resoluções do Consu, e

respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas na citada Lei e no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente na data do evento, para a

segmentação Odontológica, estão excluídos da cobertura do Plano os eventos e despesas

decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste

Contrato e os provenientes de:

a) Procedimentos assistenciais que exijam autorização prévia, realizados à revelia da

CONTRATADA sem atendimento às condições previstas neste Contrato;

b) Atendimentos prestados antes do início da vigência contratual ou do cumprimento das

carências, respeitadas as demais condições contratuais;

c) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental definido pela autoridade competente;

d) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, inclusive substituição de

restaurações;

e) Procedimentos, exames ou tratamentos realizados fora da área de abrangência do

plano, bem como despesas decorrentes de serviços prestados por cirurgiões-dentistas

não credenciados ao plano contratado, à exceção dos atendimentos de urgência ou de

emergência, que poderão ser efetuados por prestadores não credenciados e

posteriormente reembolsados, nos limites e termos deste Contrato;

f) Procedimentos de próteses sobre implantes e disfunções de ATM (articulação temporo-

mandibular);

g) Fornecimento, aluguel e aquisição de equipamentos e aparelhos ortodônticos, bem

como

quebra ou perda desses e suas respectivas manutenções;

h) Tratamentos prescritos por profissional não habilitado e procedimentos não

consagrados pelos órgãos oficiais;

i) Todos os procedimentos das especialidades de ortodontia;

j) Próteses odontológicas, ressalvados os procedimentos previstos no Rol de

Procedimentos

e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento;

k) Transplantes ósseos;

l) Enxertos ósseos e biomateriais;

m) Implantes odontológicos e cirurgias periodontais com membrana e enxertos;

n) Quaisquer tratamentos sem indicação clínica;

o) Serviços com materiais importados, porcelanas ou metais nobres;

p) Restaurações utilizando resina fotopolimerizável em dentes posteriores somente para

fins

estéticos;

q) Procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitem de internação hospitalar ou que

exijam

forma diversa de anestesia local, sedação ou bloqueio e suas despesas hospitalares;

r) As despesas com internação hospitalar oriundas da realização de

procedimentos

odontológicos que, não fosse por imperativo clínico, seriam executados em consultório;

s) Fornecimento ou aplicação de medicamentos e/ou material para tratamento domiciliar;

t) Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não

nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro

vigente na ANVISA, ainda que utilizado durante o atendimento odontológico;

u) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não

reconhecidos pelas autoridades competentes;

v) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade

competente;

w) Procedimentos não discriminados no Rol de Procedimentos Odontológicos da ANS

vigente

na data do evento;

x) Qualquer tipo de atendimento domiciliar, mesmo em caráter de urgência e emergência;

y) Reembolso de qualquer natureza, dentro ou fora da rede credenciada, exceto os casos

de

urgência e de emergência previstos neste instrumento;

z) Procedimentos que não sejam exclusivamente odontológicos;

aa) Radiografias não previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à

época

do evento para a segmentação odontológica;

bb) Cirurgias a laser;

cc) Clareamento dentário;

dd) Exames admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função

e demissionais.

CLáUSULA QUINTA – DURAÇÃO DO CONTRATO

5.1 O presente Contrato vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, a contar da data do

pagamento da Taxa Mensal de Manutenção inicial.

5.2 Este Contrato tem renovação automática por prazo indeterminado a partir do vencimento do prazo

inicial de vigência, desde que não haja manifestação contrária, do CONTRATANTE, no prazo de

30 (trinta) dias antes do término da vigência, não cabendo a cobrança de taxas em decorrência da

renovação.

CLáUSULA SEXTA – PERÍODOS DE CARÊNCIA

6.1 Entende-se por carência o período de tempo durante o qual o Beneficiário não terá direito às

coberturas contratadas. O direito de atendimento ao Beneficiário dos serviços previstos neste

instrumento serão prestados após cumprimento das carências a seguir especificadas,

observando-se o disposto na legislação vigente, especialmente inciso V, art. 12 da Lei nº 9.656/1998:

Cobertura Carência registrada na

ANS:

Procedimentos de urgência e de emergência, nos termos definidos

neste instrumento;

24 (vinte e quatro) horas

Demais casos, bem como inclusão de novos procedimentos

decorrentes de atualização do Rol de Procedimentos

Odontológicos da ANS.

180 (cento e oitenta) dias

6.2 O prazo de carência será contado a partir do início de vigência do Contrato. Para os incluídos após

a vigência deste instrumento, as carências serão contadas da data da assinatura do Termo

Aditivo de Inclusão, ou do pagamento da Taxa Mensal de Manutenção contendo o valor “per

capita” correspondente ao número de Dependentes incluídos, o que vier primeiro.

6.3 O prazo de carência para coberturas decorrentes da implantação de novo Rol de

Procedimentos Odontológicos da ANS contará da data da vigência do normativo que o

instituir.

CLáUSULA SÉTIMA – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E

EMERGÊNCIA

7.1 Consideram-se atendimentos de urgência/emergência odontológicos, garantidos pelo presente

contrato:

Procedimento

Controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático;

Tratamento de odontalgia aguda;

Imobilização dentária temporária;

Recimentação de peça/trabalho protético;

Tratamento de alveolite;

Colagem de fragmentos dentários;

Incisão e drenagem (intra ou extra-oral) de abscesso, hematoma ou flegmão da região buco-

maxilo-facial;

Reimplante de dente avulsionado com contenção.

7.2 Os atendimentos de urgência ou de emergência serão prestados pela CONTRATADA, na rede

credenciada

listada na Rede Referenciada”.

7.2.1 Quando da necessidade do atendimento de urgência e emergência pelo Beneficiário, este

deverá consultar “REDE REFERENCIADA “obter informações dos locais de atendimento, bem

como, a forma de acessá-los.

7.3 A CONTRATADA assegurará o reembolso, no limite das obrigações deste Contrato, das despesas

efetuadas pelo beneficiário com assistência odontológica, dentro da área geográfica de abrangência e

atuação do plano, nos casos exclusivos de urgência ou de emergência, quando não for possível

a utilização dos serviços próprios ou credenciados pela CONTRATADA.

7.4 O pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Reembolso

Ideal Odonto registrada no Cartório Oficial de Registro de Títulos e Documentos e Civil de Pessoa

Jurídica de São Paulo/SP, sob número ----- descontados os valores de franquia, no prazo máximo

de 30 (trinta) dias contados da apresentação dos seguintes documentos originais:

a) Relatório do cirurgião-dentista assistente, declarando o nome do paciente, código de

identificação, o tratamento efetuado, sua justificativa e a data do atendimento;

b) Cópia dos recibos discriminando os procedimentos realizados e seus respectivos valores

pagos;

c) Comprovação radiográfica pré e pós a realização dos procedimentos;

d) Comparecimento, após o atendimento, na auditoria clínica em local estabelecido

pela

CONTRATADA. 7.4.1 O Beneficiário deverá apresentar a documentação adequada dentro de 12 (doze) meses

contados

da data do evento, sob pena de perder o direito ao reembolso.

7.4.2 Independente da época do envio da documentação para fins de reembolso, o Beneficiário deverá

comunicar a ocorrência da urgência ou da emergência à CONTRATADA no prazo de 72

(setenta e duas) horas, sob pena de inviabilizar a perícia, caso se faça necessária, e, portanto,

perder o direito ao reembolso. 7.4.3 Só serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o

atendimento

ao Beneficiário, realizado enquanto perdurar o estado de urgência ou de emergência.

CLáUSULA OITAVA – MECANISMOS DE REGULAÇÃO

8.1 Será assegurada aos Beneficiários, a prestação dos serviços odontológicos previstos neste Contrato,

através da Rede Credenciada da CONTRATADA, obedecidas as coberturas do plano contratado, na

forma descrita neste instrumento.

8.2 Para a garantia da cobertura da assistência ora pactuada, a CONTRATADA colocará à disposição

dos Beneficiários, dentro da área de abrangência geográfica do Plano: centros odontológicos,

ambulatórios dentários, consultórios e respectivos profissionais da área e de atendimento de urgência

e emergência, constantes na Rede Referenciada..

8.3 Rede Referenciada pode ser consultada através do 0800 730 7373 ou no site

www.idealodonto.com.br. contendo a relação dos prestadores de serviço odontológicos, clínicas e

cirurgiões-dentistas credenciados.

8.4 A CONTRATADA poderá proceder à substituição de um ou de todos os serviços credenciados,

constantes do mencionado na rede referenciada, sendo certo que a substituição deverá ser feita

por novos credenciados com qualificações técnicas equivalentes às dos substituídos, observando-se

a legislação vigente.

8.5 Para que haja cobertura das despesas de atendimento aos Beneficiários deste Contrato, estes,

quando utilizarem os serviços, deverão ser atendidos por cirurgiões-dentistas integrantes do

corpo clínico credenciado pela CONTRATADA e em clínicas também por ela credenciadas,

exceto nos casos de urgência e emergência, quando será admitido o reembolso na forma prevista

neste instrumento.

8.6 Embora a cobertura contratual esteja restrita aos serviços realizados por profissionais credenciados

pela CONTRATADA, constantes no Indicador de Recursos, ressalvada a hipótese de reembolso para

os casos de urgência e emergência, é admitido que os serviços possam ser solicitados por

cirurgião-dentista não credenciado. Nesse caso, deve o beneficiário dirigir-se à sede da

CONTRATADA para transcrição do pedido para a guia padronizada, denominada TISS, e

indicação do profissional credenciado a realizar os procedimentos solicitados.

8.7 Caberá aos Beneficiários do presente Contrato, marcar previamente o horário para consulta no

cirurgião- dentista escolhido por ele dentre os constantes da rede credenciada da CONTRATADA,

porém, no caso de impossibilidade de comparecimento, deverá comunicar o fato ao

cirurgião-dentista com antecedência mínima de 24 (vinte quatro) horas, para cancelamento da

consulta. 8.8 Caso o beneficiário não comunique o cancelamento do atendimento com antecedência mínima

de 24 (vinte quatro) horas, poderá ser penalizado com o pagamento de 1(uma) consulta, caso

essa venha a ser cobrada da CONTRATADA.

8.9 Os Beneficiários Titulares e os Dependentes comprometem-se, sempre que solicitados pela

CONTRATADA, visando a manutenção do padrão de qualidade, bem como dirimir dúvidas ou

controvérsias de natureza técnica, a se submeterem a auditoria clinica em local estabelecido

pela CONTRATADA, quando serão realizadas avaliações clínicas dos tratamentos propostos,

realizados ou que ainda encontram-se em andamento.

8.10 A utilização de todos os procedimentos cobertos neste contrato, com exceção feita ao atendimento de

urgência e emergência, está sujeita a autorização prévia conforme descrito abaixo:

a) A utilização dos serviços dependerá da apresentação do cartão de identificação do

Beneficiário que se submeterá ao tratamento, junto com o respectivo documento de

identidade expedido por órgão oficial.

b) A utilização dos serviços, pelos Beneficiários, far-se-á mediante a emissão da Guia de

Tratamento Odontológico (GTO) emitida pelo Cirurgião-Dentista e previamente aprovada

pela CONTRATADA. c) A aprovação Guia de Tratamento Odontológico (GTO) dar-se-á por meio de

comprovação radiográfica do tratamento proposto e perícia (auditoria) clínica inicial, a

critério da CONTRATADA.

d) A CONTRATADA não estará obrigada a aprovar a GTO e consequentemente, o

Beneficiário não terá direito à cobertura, caso se recuse a passar pela auditoria clínica

inicial, sempre que solicitado pela CONTRATADA.

e) Ao Beneficiário é garantida a avaliação do atendimento pelo profissional avaliador no prazo

máximo de 1 (um) dia útil, contados da data da solicitação, para a definição dos casos de

aplicação das regras de regulação.

8.11 É garantido, no caso de situações de divergências odontológicas a respeito de autorização prévia, a

definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo

beneficiário, por dentista da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois

profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora, conforme

determinação da CONSU 8/98, art. 4.º, inciso V.

8.12 A CONTRATADA prestará ao Beneficiário todas as informações e orientação sobre os

procedimentos cobertos através de auditores clínicos, em sua sede administrativa.

8.13 Quando do término ou da interrupção por iniciativa do Beneficiário, dos tratamentos aprovados em

GTO, o Beneficiário terá que passar por uma auditoria final em local a ser definido pela

CONTRATADA, no prazo de até 60 (sessenta) dias após a data de pagamento da GTO pela

CONTRATADA ao profissional credenciado, que se dará em até 45 (quarenta e cinco) dias da data

do término do tratamento ou de sua interrupção, sob pena de isenção da CONTRATADA quanto

a quaisquer obrigações e ônus decorrentes dos tratamentos realizados.

8.14 A CONTRATADA poderá requisitar a qualquer tempo, diretamente dos cirurgiões-dentistas ou

de quaisquer outros prestadores de serviço, todas as informações que julgue necessárias

para elucidação de matérias relacionadas à utilização das coberturas. Nessas circunstâncias,

responsabiliza- se pelo sigilo das informações obtidas.

8.15 DA FRANQUIA

8.15.1 Entende-se por Franquia a parte efetivamente paga pelo Beneficiário diretamente ao

prestador da rede credenciada no ato da utilização do serviço, por não ser

responsabilidade contratual da CONTRATADA.

8.15.2 Além da Taxa Mensal de Manutenção devida, será cobrada franquia, na utilização, pelos

Beneficiários, dos procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde vigente à época do evento, para a segmentação Odontológica, conforme valores

previstos na Tabela Franquia Ideal Odonto, registrada no Cartório Oficial de Registro de

Títulos e Documentos e Civil de Pessoa Jurídica de Sao Paulo, sob número xxxxx, que

fica fazendo parte integrante deste Contrato, independente de transcrição.

8.15.3 Os valores referentes às franquias indicadas no plano de tratamento pelos

cirurgiões-dentistas, a serem pagos pelo Beneficiário quando do início do tratamento, podem

ser confirmados previamente, na sede da CONTRATADA, antes do início do tratamento e do

pagamento.

CLáUSULA NONA – FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE

9.1 O Plano contratado será custeado em regime de preço ‘pré-estabelecido’, nos termos da Resolução

Normativa nº 85/04 da ANS (Anexo II, item 11, número 1) e alterações posteriores.

9.2 No ato da assinatura deste Contrato, o CONTRATANTE pagará à CONTRATADA uma taxa de

implantação, cujo valor foi estabelecido através de ligação gravada.

9.3 Em virtude dos serviços previstos neste instrumento, o Beneficiário Titular deverá pagar à

CONTRATADA, por si e por seus Dependentes individualmente inscritos neste Contrato, uma

contraprestação pecuniária mensal definida como Taxa Mensal de Manutenção, cujo valor,

nesta data, corresponde ao indicado e acordado através de ligação gravada.

9.4 O valor da Taxa Mensal de Manutenção, bem como a data de vencimento, foi estabelecido

entre as partes através de ligação gravada.

9.5 Os Beneficiários inscritos após a data de assinatura do presente Contrato ficarão sujeitos ao

valor

da Taxa Mensal de Manutenção vigente ao tempo de sua adesão.

9.6 Para cobrança do valor da Taxa Mensal de Manutenção, a CONTRATADA enviará ao Beneficiário

Titular, carnê de cobrança, boleto bancário, ficando reservado o direito da CONTRATADA adotar

outra forma de pagamento que melhor lhe aprouver, mediante comunicação prévia.

9.7 Em caso de cobrança bancária, a responsabilidade pelo pagamento da taxa de cobrança

bancária será do CONTRATANTE, que, desde já, autoriza a CONTRATADA a incluir seu valor

na Taxa Mensal de Manutenção.

9.8 Os pagamentos deverão ser feitos até o dia pactuado entre as partes na ligação gravada ou

no primeiro dia útil subsequente quando o vencimento ocorrer em dia feriado ou que não haja

expediente bancário, na rede bancária indicada pela CONTRATADA, ou outras localidades

também por ela indicadas, sendo reconhecido como comprovante de pagamento qualquer

documento determinado pela CONTRATADA.

9.9 Se o Beneficiário Titular não receber documento que o possibilite realizar o pagamento de sua

obrigação, em até 03 (três) dias antes da data do vencimento, deverá requerer segunda via

junto à CONTRATADA, que enviará nova cobrança.

9.10 A perda, extravio ou não recebimento do carnê ou outro instrumento de cobrança não

desobriga o CONTRATANTE de efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal.

9.11 Ocorrendo impontualidade no pagamento dos valores de responsabilidade da CONTRATANTE,

será sempre incorporada, ao débito pendente, juros de mora de 1% (um por cento) ao mês,

calculados dia a dia, e multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito

atualizado, ou ainda, conforme o caso, ressarcimento por perdas e danos, honorários

advocatícios e reembolso de custas judiciais.

9.12 O recebimento pela CONTRATADAde parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não

implicando novação contratual ou transação.

9.13 O pagamento antecipado das Taxas de Manutenção não elimina nem reduz os períodos de

carência deste contrato.

9.14 O pagamento da Taxa de Manutenção referente a um determinado mês não significa estarem

pagos

ou quitados débitos anteriores.

CLáUSULA DÉCIMA – REAJUSTE

10.1 Nos termos da Lei, o reajuste financeiro a incidir sobre o valor da Taxa Mensal de Manutenção

será

anual, tendo como data-base de aniversário o mês de assinatura do Contrato.

10.2 ATaxa Mensal de Manutenção será reajustada, de acordo com a variação positiva do índice

divulgado pela ANS – Agencia Nacional de Saúde, esclarecido através de ligação gravada,

acumulada nos últimos 12 (doze) meses, divulgado no período e com retroatividade de 2 (dois)

meses, sendo que na falta deste, o reajuste se dará através de outro índice oficial que vier a

substituí-lo.

10.3 Caso nova legislação venha a autorizar o reajustamento em período inferior a 12 (doze) meses,

a

mesma terá aplicação imediata sobre este Contrato.

10.4 Além da modalidade de reajuste estipulada no subitem anterior, fica pactuado que as Taxas

Mensais

de Manutenção sofrerão, ainda, as seguintes majorações:

a) Aumento decorrente da impactação, na estrutura de custo da CONTRATADA, de fatores

incontroláveis que incidam sobre a aquisição de insumos básicos para a execução dos

serviços cobertos pelo presente Contrato;

b) Aumento de novos procedimentos inseridos na odontologia ou, também, de novos

métodos de diagnóstico e terapia; e avanços tecnológicos do setor, além daqueles

advindos de mudança de legislação, tributária ou não, mas com repercussão financeira

e de aumento imprevisível da frequência ou da utilização dos serviços.

10.5 A aplicação do percentual dessa impactação estará sujeita a aprovação da ANS.

10.6 O valor relativo à taxa de implantação será reajustado pelo índice obtido para reajuste das

Taxas Mensais de Manutenção.

Caso nova legislação venha a autorizar a correção em período inferior a 12 (doze) meses, essa terá

aplicação imediata sobre o presente Contrato.

10.7 As atualizações na Tabela de Preços serão incorporadas ao contrato a título de aditamento pré-

consentido, estabelecido no instrumento inicial, e serão disponibilizadas aos Beneficiários

Titulares.

CLáUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIáRIO

11.1 Cessarão automaticamente as coberturas do Plano para o Beneficiário Dependente quando:

a) o Beneficiário Titular solicitar por escrito sua exclusão;

b) perda da qualidade de Dependente, no caso do Beneficiário deixar de atender às

condições exigidas para sua inscrição previstas neste instrumento, ou quando deixar

de entregar os documentos comprobatórios exigidos para sua manutenção como

Dependente;

c) o presente Contrato for rescindido;

d) em caso de fraude ao Plano ou dolo.

11.2 Ressalvada a hipótese de rescisão prevista neste instrumento, a extinção do vínculo do Beneficiário

Titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos Dependentes já inscritos o direito de

manutenção nas mesmas condições contratuais, desde que assumam as obrigações dele

decorrentes, inclusive com a indicação de um responsável pelo pagamento dos valores

relativos ao plano de saúde.

11.3 O Beneficiário Dependente que for excluído do presente contrato, poderá firmar contrato em seu

próprio nome, em até 30 (trinta) dias, contados da data de exclusão neste instrumento,

aproveitando as carências já cumpridas, exceto na hipótese de exclusão do dependente por

inadimplência ou fraude comprovada, quando deverá quitar os débitos existentes e cumprir

novos períodos de carência. Essa faculdade somente será admitida quando a CONTRATADA

possuir planos ativos para comercialização vigente na época da solicitação.

CLáUSULA DÉCIMA SEGUNDA – RESCISÃO

12.1 Sem prejuízo das penalidades previstas em lei, além das infrações especificamente previstas nesta

avença, o presente Contrato será rescindido de pleno direito, de acordo com o disposto na Lei n.º

9.656/98, sem que caiba direito a qualquer indenização ao CONTRATANTE, a qualquer tempo,

nas hipóteses seguintes: a) Atraso, no pagamento das Taxas Mensais de Manutenção do plano, por período

superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de

vigência do Contrato, desde que o CONTRATANTE seja comprovadamente notificado

até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência.

b) Fraude comprovada.

12.2 A rescisão/exclusão contratual, por iniciativa do CONTRATANTE, somente poderá se dar mediante

solicitação escrita a ser encaminhada à CONTRATADA, respeitando-se o período de permanência

mínimo de 12 (doze) meses para cada Beneficiário Titular e seus Dependentes.

12.3 Somente será aceita a rescisão/exclusão de imediato, desde que não tenha sido utilizado

nenhum procedimento coberto pelo Plano. Neste caso, a rescisão/exclusão poderá se dar a

qualquer momento, sem aplicação do período mínimo previsto, ficando ainda acordado entre as

partes que em nenhuma hipótese haverá devolução das quantias pagas pelo Beneficiário.

12.4 Na hipótese de rescisão/exclusão antes do cumprimento do período mínimo de permanência de

12 (doze) meses do Beneficiário Titular e de seus Dependentes, fica o CONTRATANTE obrigado

ao pagamento do maior valor entre:

a) 20% (vinte por cento) do restante das parcelas de remuneração referentes ao(s)

excluído(s);

ou

b) a diferença entre o valor apurado pelas utilizações do(s) excluído(s) no período

(conforme Tabela de Referência praticada pela CONTRATADA com seus prestadores) e

o valor das parcelas já pagas, referentes ao(s) excluído(s).

Em nenhuma hipótese haverá restituição do valor pago pelo Beneficiário para fazer jus às coberturas

definidas neste instrumento.

CLáUSULA DÉCIMA TERCEIRA – DIPOSIÇÕES GERAIS

13.1 Para os efeitos deste Contrato, são adotadas as seguintes definições:

a) AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS: autarquia sob regime especial,

vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de

regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência

suplementar à saúde;

b) ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E ATUAÇÃO DO PLANO: área definida em

Contrato dentro da qual o Beneficiário poderá utilizar os serviços contratados;

c) CARÊNCIA: prazo ininterrupto, contado a partir da data da contratação ou adesão ao plano

privado de assistência à saúde, durante o qual os Beneficiários não têm direito às coberturas

contratadas;

d) COBERTURA: garantia, nos limites e modalidades deste Contrato, do pagamento de

despesas odontológicas, diretamente às pessoas físicas ou jurídicas prestadoras de serviços,

em nome e por conta dos Beneficiários;

e) COMPANHEIRO: pessoa que vive em união estável com outrem, considerada união estável

a entidade familiar entre o homem e a mulher, configurada na convivência pública, contínua e

duradoura com o objetivo de constituição de família, nos termos da Constituição Federal e do

Código Civil Brasileiro;

f) CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU: órgão colegiado integrante

da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre

questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar, definidas no art. 35-A

da Lei nº 9.656/1998;

13.2 Por convenção, adotou-se neste Contrato o gênero masculino quando há referência ao gênero

masculino e feminino.

13.3 A CONTRATADA fornecerá aos Beneficiários o Cartão Individual de Identificação, cuja apresentação,

acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, assegura a fruição dos direitos e

vantagens deste Contrato, podendo a CONTRATADA adotar, a qualquer tempo, novo sistema para

melhor atendimento aos Beneficiários.

13.4 É obrigação do Beneficiário Titular, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste

Contrato, ou ainda, de exclusão, devolver os respectivos cartões de identificação e quaisquer

outros documentos porventura fornecidos pela CONTRATADA, respondendo, diante da

comprovação da ilicitude, pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos,

restando isenta, neste caso, de qualquer responsabilidade, a CONTRATADA, a partir da

exclusão do Beneficiário, rescisão, resolução ou resilição do presente instrumento. Nos casos

em que os cartões não foram devolvidos, na forma acima, deverá o Beneficiário Titular assinar

Termo próprio se responsabilizando por eventual má utilização dos serviços.

13.5 Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento, mesmo

que na forma contratada, pelos Beneficiários que perderam essa condição, por exclusão ou

término do Contrato, ou, em qualquer hipótese, por terceiros, que não sejam Beneficiários.

13.6 O uso indevido do cartão de identificação, de qualquer Beneficiário, a critério da

CONTRATADA, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do

respectivo titular, e suas consequências.

13.7 Ocorrendo o roubo, o furto, a perda ou o extravio do Cartão Individual de Identificação, o

Beneficiário Titular deverá comunicar o fato à CONTRATADA, por escrito, acompanhada de

declaração de perda ou de boletim de ocorrência, para cancelamento ou, quando for o caso,

emissão de segunda via. O cancelamento só terá validade quando reconhecido por escrito

pela CONTRATADA.

13.8 As segundas vias do Cartão de Identificação serão cobradas, pela CONTRATADA, conforme

valor

de Taxa de Implantação vigente à época.

13.9 A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer procedimento do Beneficiário que

contrarie

as normas e rotinas contidas neste Contrato.

13.10 Os casos omissos no presente instrumento contratual serão resolvidos de comum acordo

entre os CONTRATANTES.

13.11 Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.

13.12 O Beneficiário Titular, por si e por seus Dependentes, autoriza a CONTRATADA a prestar todas

as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização da assistência à saúde.

13.13 Este Contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente, assim, qualquer

alteração das normas que implique em necessária modificação do avençado, as partes se

sujeitarão ao ajuste das novas condições.

13.14 A CONTRATADA desde já coloca à disposição dos Beneficiários, o Serviço de Atendimento ao

Cliente (SAC), com a finalidade de prestar informações, bem como solucionar eventuais divergências

de natureza administrativa, que possam ocorrer, referentes aos serviços objeto do presente Contrato.

13.15 A CONTRATADA não será responsabilizada, em nenhuma hipótese, por eventos,

procedimentos ou efeitos decorrentes da contratação direta de serviços não cobertos por este

Contrato entre o Beneficiário Titular e/ou seus dependentes e os profissionais credenciados

e/ou não credenciados pela CONTRATADA.

13.16 Faz parte do Contrato quaisquer documentos que tratem de assuntos pertinentes ao plano de

saúde. Dentre esses documentos, incluem-se: Tabela de Reembolso Ideal Odonto, registrada

no Cartório Oficial de Registro de Titulos e Documentos e Civil de Pessoa Jurídica de

Sao Paulo– SP, sob numero , para reembolso de urgência e emergência, quando for o caso,

Tabela Franquia Ideal Odonto registrada no Cartório Oficial de Registro de Títulos e

Documentos e Civil de Pessoa Jurídica de São Paulo – SP, sob numero , para franquia,

quando for o caso, Indicador de Recursos e o Guia de Leitura Contratual.

CLáUSULA DÉCIMA QUARTA – ELEIÇÃO DE FORO

14.1 As partes comprometem-se a resolver de comum acordo as divergências decorrentes do presente

instrumento, não sendo possível a composição amigável, fica eleito o foro do domicílio da

CONTRATANTE para dirimir qualquer demanda sobre o presente Contrato, com renúncia expressa

de qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

VALOR / TAXA DE IMPLANTAÇÃO / ISENÇÃO DE CARÊNCIAS DO CONTRATO PARTICULAR DE

OFERTA DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE (ITENS 6.1,

9.2, 9.3 E 9.4)

NOME COMERCIAL: PLANO

Odonto Light 1000

Registrado na ANS sob o nº

41492-1 Tipo de Contratação:

INDIVIDUAL OU FAMILIAR

A Ideal Odonto Assistência Odontológica LTDA., CNPJ: 01.176.747/0001-68 Registro da Operadora

na ANS: 41492-1

Classificação da Operadora na ANS: Odontologia de Grupo, com estabelecimento na Av:Das Nações Unidas

18.801 Santo Amaro Sao Paulo/SP 04795-100, ratifica as informações acordadas via ligação gravada, para o

Contrato Odonto Light 10000 - 478904171

1. Por este instrumento, parte integrante do contrato pactuado entre as partes, a CONTRATANTE

se compromete a remunerar a CONTRATADA de acordo com o que segue:

1.1. As taxas mensais de manutenção serão as seguintes:

1.1.1 Taxa mensal INDIVIDUAL: R$ 33.90 (Trinta e três reais e noventa centavos).

2. Não será cobrada taxa de implantação mencionada no contrato pactuado entre as partes, da

qual o presente instrumento é parte integrante.

3. O vencimento do valor da taxa mensal de manutenção a que se refere o item 9.4 do contrato

4. As carências constantes no contrato pactuado entre as partes, do qual o presente anexo é

parte integrante, serão reduzidas para:

4.1. Procedimentos da especialidade de Prótese:180 (cento e oitenta ) dias;

4.2. Demais procedimentos:90 (noventa)dias.

Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial

Os beneciários de planos coletivos empresariais que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, terão o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contratação individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos planos de autogestões.

A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize plano individual ou familiar.

O beneciário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora, o plano individual ou familiar.

Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou empresa).

Cobertura e segmentação assistencial

Dene o tipo de assistência à qual o beneciário terá direito. Os planos podem ter assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas denem a segmentação assistencial do plano de saúde a ser contratado pelo beneciário. A Lei nº 9.656/1998 deniu como referência o plano com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomoda- ção padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.

A cobertura para acidente do trabalho ou doença prossional em planos coletivos empresariais é adicional e depende de contratação especíca.

Abrangência geográca

Aponta para o beneciário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográca pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.

Área de atuação

É a especicação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.

É importante que o beneciário que atento a estas informações, uma vez que as especicações da área de abrangência e da área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.

Administradora de Benefícios

Quando houver participação Administradora de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, a vericação do número de participantes para ns de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes eventualmente já vinculados ao plano estipulado.

Se a contratação for de plano coletivo por adesão, para ns de carência considerar-se-á como data de cele- bração do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Admi- nistradora de Benefícios. Operadora: Ideal Odonto Assistência Odontológica Ltda. CNPJ: 01.176.747/0001-68

Nº de registro na ANS: 41492-1

Nº de registro do produto:478904171

Site: http//:www.idealodonto.com.br Tel.: 0800 730 7373

Manual de Orientação para Contratação

de Planos de Saúde

Diferenças entre planos individuais e coletivos

Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneciário quem escolhe as características do plano a ser contratado.

Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneciário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação prossional, sindicato ou entidade essemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas juridicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benecios, que negocia e dene as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o bebeciário antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante.

Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)

Sendo constatado no ato da contratação que o beneciário tem conhecimento de doença ou lesão preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, pericia médica ou entrevista qualicada e Carta de Orientação ao Beneciário de entrega obrigatória, a operadora poderá oferecer cobertura total, após cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus adicional para o beneciário. Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que é a suspeão, por até 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, internações cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente à DLP declarada. Como alternativa a CPT é facultado à operadora oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assistência à saúde para que o mesmo tenha acesso regular à cobertura total, desde que cumpridas as eventuais carências. A operadora de planos de saúde não pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP não declaradas pelo beneciário antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN º 162/2007.

Coletivo Empresarial

Com 30 participantes ou mais NAtrpe

Com menos de 30 participantes ÉAgravo.

Coletivo por Adesão

É permitida a aplicação de Cobertura número de participantes.

MECANISMOS DE REGULAÇÃO É importante que o beneciário verique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participação e/ou franquia. Ede saúde e como será a sua participação nanceira. (2) como é o acesso aos serviços de saúde, no plano que deseautorização administrativa prévia e/ou direcionamento a prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.

REAJUSTE Os planos individuais ou familiares precisam de autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste anual, exceto para os de cobertura exclusivamente odontológica que devem ter cláusula clara elegendo um índice de preços divulgado por instituição externa. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneciário, segundo faixas e percentuais de variação dispostos em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.

Os planos coletivos não precisam de aureajustes aplicados às mensalidades dosresultante de negociação entre as partesa operadora obrigatoriamente comunicaO beneciário deverá car atento à periserão contados da celebração do contratao plano. Embora não haja a necessidadreajustes anuais aplicados nos contratosA variação da mensalidade por mudançbeneciário, segundo faixas e percentua

ALTERAÇÕES NA REDE ASSISTENCIAL DO PLANO

Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, inclusive as inclusões. No caalteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos beneciários. Esta comunicação deve obshospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS.

VIGÊNCIA A vigência mínima do contrato individual ou familiar é 12 meses com renovação automática.

A vigência mínima do contrato coletivo

REGRAS DE RESCISÃO E/OU SUSPENSÃO

Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou suspensão contratual unilateral por parte da Operadora somente pode ocorrer em duas hipóteses: por fraude; e/ou por não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o beneciário seja comprovadamente noticado até o 50º dia de inadimplência.

Nos planos coletivos as regras para rescijuridica contratante e a operadora de plaestabelecidas no seu contrato. A rescisão unilateral imotivada, por qua12 meses e mediante prévia noticação dNa vigência do contrato e sem anuência assistência à saúde de beneciário em ca

Perda da condição de beneciário nos planos coletivos

Nos planos coletivos os beneciários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato, associação prossional ou congênere, órgão público ou empresa.

Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais

Nos planos coletivos empresariais em que há participação nanceira do beneciário no pagamento da mensalidade, regular e não vinculada à co-participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste

plano coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou

e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar. O beneciário tem um prazo máximo de 30 dias, após

seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/ órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde. O beneciário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência. O período de manutenção da condição de beneciário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.

Salientamos que o beneciário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou órgão público quando da sua admissão em um novo emprega ou cargo.

aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30

Av. Das Nações unidas 18.801 Santo Amaro-

São Paulo/SP CEP: 04795-100 -

Tel: 0800 730 73 73

www.idealodonto.com.br

http://www.saofranciscoodontologia.com.br/

TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

Código Procedimento Odontológico - TUSS Valor R$

CIRURGIA

82000034 ALVEOLOPLASTIA 82,5

82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 105,6

82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 105,6

82000077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 146,4

82000085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 132,9

82000158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 171,6

82000166 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 157,8

82000174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 120,9

82000182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 108

82000190 APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE VESTÍBULO 45

82000239 BIÓPSIA DE BOCA 84

82000247 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 84

82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO 84

82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA 84

82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA 84

82000280 BIÓPSIA DE MAXILA 84

82000298 BRIDECTOMIA 75

82000301 BRIDOTOMIA 75

82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR 109,5

82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL 135

82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - UNILATERAL 79,5

82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO 109,5

82000441 COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO

BUCO-MAXILO-FACIAL

27,9

82000743 EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 42,9

82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR 37,5

82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS 85,8

82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE 37,5

82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA 81

82000816 EXODONTIA A RETALHO 63

82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO

ORTODÔNTICA/PROTÉTICA

53,7

82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL 53,7

82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE 53,7

82000883 FRENULECTOMIA LABIAL 97,5

82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL 97,5

82000905 FRENULOTOMIA LABIAL 75

82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL 88,5

82001073 ODONTO-SECÇÃO 105,9

82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 111

82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 135

82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 75

82001286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS 135,9

82001294 REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS 135,9

82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA 111

82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL DA

REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

171,6

82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA 159

82001510 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL 171,6

82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL 171,6

82001545 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO

BUCO-MAXILO-FACIAL

91,5

82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA


109,5

82001588 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS

ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

109,5

82001596 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS


111

82001618 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS

MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

111

82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS

BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO

111

82001707 ULECTOMIA 48,9

82001715 ULOTOMIA 48,9

DENTÍSTICA

85400017 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO 20,1

85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO 20,1

85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 53,1

85100102 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 2 FACES 47,1

85100129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES 54

85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE 38,4


85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE 38,4

85100200 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES 47,1


85100226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES 54

DIAGNÓSTICO

81000065 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL 20,1

81000073 CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA 30

81000111 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA


42

81000138 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA


42

81000154 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA


42

81000170 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO

BUCO-MAXILO-FACIAL

42

ENDODONTIA

85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO 21,6

85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO 79,2

85200026 PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR 25,5

85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL 49,8

85200069 REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA

RETRATAMENTO ENDODÔNTICO

25,5

85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR 49,8

85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 191,4

85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 303

85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 138,6

85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA 72

85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 156,9

85200131 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE

INCOMPLETA

30

85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 221,1

85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 113,1

ODONTOPEDIATRIA

84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO 3,3

84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA 12

84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS 10,5

81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA 19,5

87000032 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES COM

NECESSIDADES ESPECIAIS

19,5

83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO 66,6

83000046 COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO 66,6

83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO 66,6

82000700 ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU

MECÂNICA

19,5

87000148 ESTABILIZAÇÃO POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA EM

PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAS EM ODONTOLOGIA

19,5

83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO 32,4

85000787 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS 58,8

83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO 43,2

84000201 REMINERALIZAÇÃO 10,8

85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE 44,1

85100145 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES 47,4

85100153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES 51


83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO 75

ORTODONTIA

86000055 APARELHO EXTRA-BUCAL 240

86000098 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO 120

86000110 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL 540

86000144 ARCO LINGUAL 210

86000179 BIONATOR DE BALTERS 450

86000225 DISJUNTOR PALATINO - HIRAX 300

86000233 DISJUNTOR PALATINO - MACNAMARA 300

86000314 GRADE PALATINA FIXA 210

86000322 GRADE PALATINA REMOVÍVEL 120

83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO 105

83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL 105

86000357 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO FIXO 75

86000373 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO REMOVÍVEL 60

86000390 MENTONEIRA 150

86000403 MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER 450

86000462 PLACA DE HAWLEY 210

86000535 PLACA LÁBIO-ATIVA 210

86000551 PLANO INCLINADO 118,5

86000560 QUADRIHÉLICE 270

86000578 REGULADOR DE FUNÇÃO DE FRANKEL 450

PERIODONTIA

82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA 42,9

82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO 105,9

82000557 CUNHA PROXIMAL 104,4

85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA 15,9

82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE 111

82000689 ENXERTO PEDICULADO 93

82000921 GENGIVECTOMIA 102,9

82000948 GENGIVOPLASTIA 102,9

85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES 77,4

85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR 26,4

85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL 15

82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR 42,9

85300063 TRATAMENTO DE ABCESSO PERIODONTAL AGUDO 27,9

85300071 TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GUNA 39,6

82001685 TUNELIZAÇÃO 52,8

PREVENÇÃO

85100242 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL 40,8

84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 5,7

84000112 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO 22,5

87000016 ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU

CUIDADORES DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

25,2

84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL 25,2

87000024 ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES 25,2

84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) 21,9

84000171 CONTROLE DE CÁRIE INCIPIENTE 20,1

84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO 10,2

85300055 REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA

BACTERIANA)

21,9

84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR 30

84000252 TESTE DE PH SALIVAR 30

PRÓTESE

*OS PLANOS DE TRATAMENTO DEVERÃO SER COMPLETOS PARA A AUTORIZAÇÃO E ANÁLISE. 1) NO VALOR DE USO ACORDADO COM A OPERADORA, JÁ ESTÃO INCLUÍDAS TODAS AS DESPESAS DOS PROCEDIMENTOS COBERTOS: MATERIAIS DE MOLDAGEM E PREPARO, CUSTOS DO LABORATÓRIO DE PRÓTESE. 2) TODOS OS EVENTOS DE PRÓTESE NECESSITAM DE PRÉ-APROVAÇÃO ONDE SERÃO VERIFICADOS OS ASPECTOS TÉCNICOS DA INDICAÇÃO, A OPORTUNIDADE E A VIABILIDADE DO PLANEJAMENTO PROTÉTICO. 3) SEU REPASSE ESTÁ CONDICIONADO À QUALIDADE FINAL DO PROCEDIMENTO SOLICITADO, OBSERVADOS OS PARÂMETROS TÉCNICOS E CIENTÍFICOS ATUAIS. 4) VERIFIQUE, ANTES DE ENVIAR A GTO PARA PAGAMENTO DE REPASSE, A QUALIDADE DA RADIOGRAFIA FINAL DO PROCEDIMENTO A FIM DE EVITAR GLOSAS.

85400033 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (EM CONSULTÓRIO E

EM LABORATÓRIO)

41,1

85400041 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (EXCLUSIVAMENTE EM

CONSULTÓRIO)

41,1

85400050 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EM CONSULTÓRIO E EM

LABORATÓRIO)

41,1

85400068 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EXCLUSIVAMENTE EM

CONSULTÓRIO)

41,1

87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE 94,5

87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE 94,5

87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE 94,5

85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO 64,2

85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO 64,2

85400092 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA 142,5

85400106 COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA 570

85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO 333,3

85400149 COROA TOTAL METÁLICA 240

85400157 COROA TOTAL METALO CERÂMICA 645

85400165 COROA TOTAL METALO PLASTICA - CERÔMERO 459

85400173 COROA TOTAL METALO PLÁSTICA - RESINA ACRÍLICA 435

85400190 FACETA EM CERÔMERO 300

85400181 FACETAS EM CERÂMICA PURA 450

85400203 GUIA CIRÚRGICO PARA PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 105

85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO 45,3

85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO 110,1

85400238 ONLAY DE RESINA INDIRETA 276,3

85400246 ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA) 146,4

85400262 PINO PRÉ FABRICADO 110,1

85400297 PRÓTESE FIXA ADESIVA EM CERÔMERO LIVRE DE METAL (METAL

FREE)

660

85400300 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO CERÂMICA 856,8

85400319 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO PLÁSTICA 797,1

85400335 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO CERÂMICA 660

85400343 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO PLÁSTICA 465

85400360 PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA 111

85400378 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO OU DE

SEMI PRECISÃO

726

85400386 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL 672,6

85400394 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU

SEM GRAMPOS

354

85400408 PRÓTESE TOTAL 600

85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 450

85400424 PRÓTESE TOTAL INCOLOR 607,5

85400432 PROVISÓRIO PARA FACETA 64,2

85400440 PROVISÓRIO PARA INLAY / ONLAY 64,2

85400459 PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA 64,2

85400475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA 41,1

85400483 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - IMEDIATO (EM

CONSULTÓRIO)

123,9

85400491 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (EM

LABORATÓRIO)

123,9

85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO 25,5

85400513 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY 450

85400521 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY 450

85400548 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - INLAY 276,3

85400530 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY 276,3

85100170 RESTAURAÇÃO EM RESINA (INDIRETA) - INLAY 276,3

85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA 189

RADIOLOGIA

3 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA (BÁSICA) 120

81000278 FOTOGRAFIA 6

81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) 75

81000308 MODELOS ORTODÔNTICOS 35,1

81000324 RADIOGRAFIA ANTERO-POSTERIOR 37,5

81000340 RADIOGRAFIA DA ATM 83,1

81000367 RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL 45,3

81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING 7,5

81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL 17,4

81000405 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA

(ORTOPANTOMOGRAFIA)

39


(ORTOPANTOMOGRAFIA) COM TRAÇADO PARA IMPLANTES

54,9

81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 7,5

81000430 RADIOGRAFIA PÓSTERO-ANTERIOR 37,5

81000456 SLIDE 9

81000472 TELERRADIOGRAFIA 37,5

81000480 TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO 51

81000537 TRAÇADO CEFALOMÉTRICO 12

URGÊNCIA

85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS 58,8

81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 58,8

81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS 58,8

82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE

HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

58,8

82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE


58,8

85100056 CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA 58,8

82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU

FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

58,8

82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU


58,8

85200034 PULPECTOMIA 58,8

85200042 PULPOTOMIA 58,8

85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS 58,8

82001197 REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO

TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM)

58,8

82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO 58,8

82001308 REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL 58,8

82001316 REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL 58,8

83000135 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO 58,8

85100080 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE 58,8

85200085 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE 58,8

82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 58,8

82001642 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO

TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM

58,8

82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 58,8

85300080 TRATAMENTO DE PERICORONARITE 58,8

TABELA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

Código Procedimento Odontológico - TUSS Valor R$

CIRURGIA

82000034 ALVEOLOPLASTIA 82,5

82000050 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 105,6

82000069 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 105,6

82000077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 146,4

82000085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 132,9

82000158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 171,6

82000166 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 157,8

82000174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 120,9

82000182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA 108

82000190 APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE VESTÍBULO 45

82000239 BIÓPSIA DE BOCA 84

82000247 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 84

82000255 BIÓPSIA DE LÁBIO 84

82000263 BIÓPSIA DE LÍNGUA 84

82000271 BIÓPSIA DE MANDÍBULA 84

82000280 BIÓPSIA DE MAXILA 84

82000298 BRIDECTOMIA 75

82000301 BRIDOTOMIA 75

82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR 109,5

82000360 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL 135

82000387 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - UNILATERAL 79,5

82000395 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO 109,5

82000441 COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO

BUCO-MAXILO-FACIAL

27,9

82000743 EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 42,9

82000778 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR 37,5

82000786 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS 85,8

82000794 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE 37,5

82000808 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA 81

82000816 EXODONTIA A RETALHO 63

82000832 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO

ORTODÔNTICA/PROTÉTICA

53,7

82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL 53,7

82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE 53,7

82000883 FRENULECTOMIA LABIAL 97,5

82000891 FRENULECTOMIA LINGUAL 97,5

82000905 FRENULOTOMIA LABIAL 75

82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL 88,5

82001073 ODONTO-SECÇÃO 105,9

82001103 PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 111

82001170 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 135

82001189 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 75

82001286 REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS 135,9

82001294 REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS 135,9

82001367 REMOÇÃO DE ODONTOMA 111

82001391 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OROANTRAL OU ORONASAL DA


171,6

82001502 TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA 159

82001510 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL 171,6

82001529 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL 171,6

82001545 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO

BUCO-MAXILO-FACIAL

91,5

82001553 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA


109,5

82001588 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS


109,5

82001596 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS


111

82001618 TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS

MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

111

82001634 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS

BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO

111

82001707 ULECTOMIA 48,9

82001715 ULOTOMIA 48,9

DENTÍSTICA

85400017 AJUSTE OCLUSAL POR ACRÉSCIMO 20,1

85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO 20,1

85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 53,1


85100129 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 4 FACES 54

85100099 RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA - 1 FACE 38,4


85100196 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE 38,4



85100226 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES 54

DIAGNÓSTICO

81000065 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL 20,1

81000073 CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA 30

81000111 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA


42

81000138 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA


42

81000154 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA


42

81000170 DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO

BUCO-MAXILO-FACIAL

42

ENDODONTIA

85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO 21,6

85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO 79,2

85200026 PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR 25,5

85200050 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL 49,8

85200069 REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA

RETRATAMENTO ENDODÔNTICO

25,5

85200077 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR 49,8

85200093 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 191,4

85200107 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 303

85200115 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 138,6

85200123 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA 72

85200140 TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR 156,9

85200131 TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE

INCOMPLETA

30

85200158 TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR 221,1

85200166 TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR 113,1

ODONTOPEDIATRIA

84000031 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO 3,3

84000058 APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA 12

84000074 APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS 10,5

81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA 19,5

87000032 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA PARA PACIENTES COM

NECESSIDADES ESPECIAIS

19,5

83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO 66,6

83000046 COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO 66,6

83000062 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO 66,6

82000700 ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU

MECÂNICA

19,5

87000148 ESTABILIZAÇÃO POR MEIO DE CONTENÇÃO FÍSICA E/OU MECÂNICA EM

PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAS EM ODONTOLOGIA

19,5

83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO 32,4

85000787 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES DECÍDUOS 58,8

83000127 PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO 43,2

84000201 REMINERALIZAÇÃO 10,8

85100137 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE 44,1


85100153 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES 51


83000151 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO 75

ORTODONTIA

86000055 APARELHO EXTRA-BUCAL 240

86000098 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO 120

86000110 APARELHO ORTODÔNTICO FIXO METÁLICO PARCIAL 540

86000144 ARCO LINGUAL 210

86000179 BIONATOR DE BALTERS 450

86000225 DISJUNTOR PALATINO - HIRAX 300

86000233 DISJUNTOR PALATINO - MACNAMARA 300

86000314 GRADE PALATINA FIXA 210

86000322 GRADE PALATINA REMOVÍVEL 120

83000097 MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO 105

83000100 MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL 105

86000357 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO FIXO 75

86000373 MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO REMOVÍVEL 60

86000390 MENTONEIRA 150

86000403 MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER 450

86000462 PLACA DE HAWLEY 210

86000535 PLACA LÁBIO-ATIVA 210

86000551 PLANO INCLINADO 118,5

86000560 QUADRIHÉLICE 270

86000578 REGULADOR DE FUNÇÃO DE FRANKEL 450

PERIODONTIA

82000212 AUMENTO DE COROA CLÍNICA 42,9

82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO 105,9

82000557 CUNHA PROXIMAL 104,4

85300012 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA 15,9

82000662 ENXERTO GENGIVAL LIVRE 111

82000689 ENXERTO PEDICULADO 93

82000921 GENGIVECTOMIA 102,9

82000948 GENGIVOPLASTIA 102,9

85300020 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES 77,4

85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR 26,4

85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL 15

82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR 42,9

85300063 TRATAMENTO DE ABCESSO PERIODONTAL AGUDO 27,9

85300071 TRATAMENTO DE GENGIVITE NECROSANTE AGUDA - GUNA 39,6

82001685 TUNELIZAÇÃO 52,8

PREVENÇÃO

85100242 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL 40,8

84000090 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 5,7

84000112 APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO 22,5

87000016 ATIVIDADE EDUCATIVA EM ODONTOLOGIA PARA PAIS E/OU

CUIDADORES DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

25,2

84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL 25,2

87000024 ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDADORES 25,2

84000163 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) 21,9

84000171 CONTROLE DE CÁRIE INCIPIENTE 20,1

84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO 10,2

85300055 REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA

BACTERIANA)

21,9

84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR 30

84000252 TESTE DE PH SALIVAR 30

PRÓTESE

*OS PLANOS DE TRATAMENTO DEVERÃO SER COMPLETOS PARA A AUTORIZAÇÃO E ANÁLISE. 1) NO VALOR DE USO ACORDADO COM A OPERADORA, JÁ ESTÃO INCLUÍDAS TODAS AS DESPESAS DOS PROCEDIMENTOS COBERTOS: MATERIAIS DE MOLDAGEM E PREPARO, CUSTOS DO LABORATÓRIO DE PRÓTESE. 2) TODOS OS EVENTOS DE PRÓTESE NECESSITAM DE PRÉ-APROVAÇÃO ONDE SERÃO VERIFICADOS OS ASPECTOS TÉCNICOS DA INDICAÇÃO, A OPORTUNIDADE E A VIABILIDADE DO PLANEJAMENTO PROTÉTICO. 3) SEU REPASSE ESTÁ CONDICIONADO À QUALIDADE FINAL DO PROCEDIMENTO SOLICITADO, OBSERVADOS OS PARÂMETROS TÉCNICOS E CIENTÍFICOS ATUAIS. 4) VERIFIQUE, ANTES DE ENVIAR A GTO PARA PAGAMENTO DE REPASSE, A QUALIDADE DA RADIOGRAFIA FINAL DO PROCEDIMENTO A FIM DE EVITAR GLOSAS.

85400033 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (EM CONSULTÓRIO E

EM LABORATÓRIO)

41,1

85400041 CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (EXCLUSIVAMENTE EM

CONSULTÓRIO)

41,1

85400050 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EM CONSULTÓRIO E EM

LABORATÓRIO)

41,1

85400068 CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (EXCLUSIVAMENTE EM

CONSULTÓRIO)

41,1

87000040 COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE 94,5

87000059 COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE 94,5

87000067 COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE 94,5

85400076 COROA PROVISÓRIA COM PINO 64,2

85400084 COROA PROVISÓRIA SEM PINO 64,2

85400092 COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA 142,5

85400106 COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA 570

85400114 COROA TOTAL EM CERÔMERO 333,3

85400149 COROA TOTAL METÁLICA 240

85400157 COROA TOTAL METALO CERÂMICA 645

85400165 COROA TOTAL METALO PLASTICA - CERÔMERO 459

85400173 COROA TOTAL METALO PLÁSTICA - RESINA ACRÍLICA 435

85400190 FACETA EM CERÔMERO 300

85400181 FACETAS EM CERÂMICA PURA 450

85400203 GUIA CIRÚRGICO PARA PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 105

85400211 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO 45,3

85400220 NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO 110,1

85400238 ONLAY DE RESINA INDIRETA 276,3

85400246 ÓRTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA) 146,4

85400262 PINO PRÉ FABRICADO 110,1

85400297 PRÓTESE FIXA ADESIVA EM CERÔMERO LIVRE DE METAL (METAL

FREE)

660

85400300 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO CERÂMICA 856,8

85400319 PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO PLÁSTICA 797,1

85400335 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO CERÂMICA 660

85400343 PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO PLÁSTICA 465

85400360 PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA 111

85400378 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ENCAIXES DE PRECISÃO OU DE

SEMI PRECISÃO

726

85400386 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL 672,6

85400394 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU

SEM GRAMPOS

354

85400408 PRÓTESE TOTAL 600

85400416 PRÓTESE TOTAL IMEDIATA 450

85400424 PRÓTESE TOTAL INCOLOR 607,5

85400432 PROVISÓRIO PARA FACETA 64,2

85400440 PROVISÓRIO PARA INLAY / ONLAY 64,2

85400459 PROVISÓRIO PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA 64,2

85400475 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA 41,1

85400483 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - IMEDIATO (EM

CONSULTÓRIO)

123,9

85400491 REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (EM

LABORATÓRIO)

123,9

85400505 REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO 25,5

85400513 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY 450

85400521 RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY 450

85400548 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - INLAY 276,3

85400530 RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY 276,3

85100170 RESTAURAÇÃO EM RESINA (INDIRETA) - INLAY 276,3

85400556 RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA 189

RADIOLOGIA

3 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA (BÁSICA) 120

81000278 FOTOGRAFIA 6

81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) 75

81000308 MODELOS ORTODÔNTICOS 35,1

81000324 RADIOGRAFIA ANTERO-POSTERIOR 37,5

81000340 RADIOGRAFIA DA ATM 83,1

81000367 RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL 45,3

81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING 7,5

81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL 17,4


(ORTOPANTOMOGRAFIA)

39


(ORTOPANTOMOGRAFIA) COM TRAÇADO PARA IMPLANTES

54,9

81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 7,5

81000430 RADIOGRAFIA PÓSTERO-ANTERIOR 37,5

81000456 SLIDE 9

81000472 TELERRADIOGRAFIA 37,5

81000480 TELERRADIOGRAFIA COM TRAÇADO CEFALOMÉTRICO 51

81000537 TRAÇADO CEFALOMÉTRICO 12

URGÊNCIA

85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS 58,8

81000049 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 58,8

81000057 CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24 HS 58,8

82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE


58,8

82000484 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE


58,8

85100056 CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA 58,8

82001022 INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU


58,8

82001030 INCISÃO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU


58,8

85200034 PULPECTOMIA 58,8

85200042 PULPOTOMIA 58,8

85400467 RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS 58,8

82001197 REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO

TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM)

58,8

82001251 REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO 58,8

82001308 REMOÇÃO DE DRENO EXTRA-ORAL 58,8

82001316 REMOÇÃO DE DRENO INTRA-ORAL 58,8

83000135 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO 58,8

85100080 RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE PERMANENTE 58,8

85200085 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE 58,8

82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 58,8

82001642 TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO

TÊMPORO-MANDIBULAR - ATM

58,8

82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 58,8

85300080 TRATAMENTO DE PERICORONARITE 58,8

PLANO - idealodonto.com.br · contrato de oferta de plano privado de assistÊncia ......

Documents

Transcript of PLANO - idealodonto.com.br · contrato de oferta de plano privado de assistÊncia ......