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PLANIFICAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE

OFICINAS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

OFICINA V

"ORGANIZAÇÃO DOS PROCESSOS DE TRABALHO NA

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE:

O CUIDADO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS"

______________________________________________________

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RIO GRANDE DO SUL – 2017 PLANIFICAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE

OFICINAS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) Michele Caputo Neto Jurandi Frutuoso Silva

Presidente Secretário Executivo

Cooperação Técnica Interinstitucional José Ivo Sartori João Gabbardo dos Reis Teresinha Valduga Cardoso

Governador do Estado do Rio Grande do Sul Secretário de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul (ESP/RS)

Grupo Gestor CONASS: Maria José de Oliveira Evangelista Maria Zélia Soares Chomatas Marta Oliveira Barreto

SES/RS: Francisco Zancan Paz Aglaé Regina Silva Elson Romeu Farias Rebel Zambrano Machado Marcos Vinícius Ambrosini Mendonça

Organizadores Gladis Tyllmann Marcos Vinícius Ambrosini Mendonça Raíssa Barbieri Ballejo Canto Equipe Técnica do CONASS

Grupo Condutor Estadual Equipe Grupo Condutor: Conforme Portaria nº 171/2017 Equipe CEAB - SES/RS: Aline de Souza Moscardini Aline Von der Goltz Vianna Carol Cardoso Rodrigues Fabiane Vargas de Vargas Gladis Tyllmann Lilian Nelcy Lemos Sartori Marcos Rodrigo de Oliveira Sokoloski Marcos Vinícius Ambrosini Mendonça Neusa Silva Patricia Ligocki Silva Poala Vettorato Raíssa Barbieri Ballejo Canto Tainá Nicola

Colaboradores CEVS Grupo Condutor Estadual da Atenção às Pessoas com Condições Crônicas (GC-Crônicos)

Fabiane Ribeiro Guilherme Barbosa Schimocomaqui Guilherme de Souza Muller Juliana Cardoso Rodrigues Maisa Beltrame Pedroso Pedro Gomes de Lima Brasileiro Thiago Frank

Residentes da ESP/RS: Daiane Führ Dilce Menegatti Letícia Stanczyk Luana Dullius Malena Suamy Gondim Yamada Márcia Guarda de Aquino Michele Barbosa de Almeida Thanay do Nascimento Peronio Vanessa Rossoni de Oliveira

Os textos que compõem as oficinas foram transcritas, com alterações e adequações, para atender ao propósito da Planificação da Atenção à Saúde no RS, do livro Planificação da Atenção Primária à Saúde nos Estados, elaborado a partir da experiência de implantação da Planificação em diferentes Estados, pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde CONASS, publicado em 2011. A referência completa deste livro encontra-se no link: http://www.conass.org.br/conassdocumenta/cd_23.pdf . *Os termos “Atenção Básica” e “Atenção Primária à Saúde” são considerados equivalentes nas atuais concepções estabelecidas pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), sendo utilizados como semelhantes. Dessa forma, associam-se a ambos os termos os princípios e as diretrizes definidas na Portaria nº 2.488/2011, que aprova a PNAB.

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APRESENTAÇÃO

Prezados (as), Nesta oficina, daremos continuidade à proposta trabalhada no nosso encontro anterior, de discutir e exercitar a organização dos processos de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde, desta vez dando enfoque ao cuidado às condições crônicas de saúde. Para isso, estudaremos: o Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC) e as formulações conceituais que o sustentam; aprofundaremos a discussão a respeito da Gestão da Clínica, dando enfoque à estratificação de risco e estratégias de cuidado específicas. A aplicação do MACC na Atenção Primária à Saúde convoca mudanças profundas na gestão dos cuidados primários à saúde. A gestão da saúde, bem como a gestão das organizações em geral devem avançar no sentido de uma valorização relativa da gestão da clínica. Esperamos que o encontro seja proveitoso e que contribua para a

qualificação do processo de trabalho das equipes participantes da Planificação.

Sejam bem vindos e bem vindas!

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

Objetivo geral: ● Qualificar as estratégias de organização dos processos de trabalho nas

equipes de Atenção Primária à Saúde no que diz respeito às condições crônicas de saúde.

Objetivos Específicos: ● Conhecer o Modelo de Atenção às Condições Crônicas e o processo de

estratificação de risco das condições de saúde; ● Discutir a proposta de Gestão da Clínica; ● Compreender e aplicar a ferramenta do Autoavaliação para a Melhoria do

Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (AMAQ), bem como a Matriz de Intervenção (a definir).

DESENVOLVIMENTO DA OFICINA

A Oficina está organizada em dois momentos, que envolvem atividades presenciais e de dispersão, conforme descrito no quadro a seguir:

Momentos Tema central Carga horária

Presencial Os Modelos de Atenção às Condições Crônicas;

A Gestão da Clínica. 8 h

Dispersão Matriz de Intervenção PMAQ-AB (a definir). 12 h

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PROGRAMAÇÃO

Horário Atividade Metodologia

8h ATIVIDADE 1: Acolhida dos participantes e entrega

do material

8h15min ATIVIDADE 2: Apresentação das Atividades de

Dispersão da Oficina IV

Exposição

dialogada

9h ATIVIDADE 3: Vídeo MACC Exposição

dialogada

9h30min ATIVIDADE 4: Texto 1 - Os Modelos de Atenção às

Condições Crônicas

Trabalho em

grupo; Leitura

de texto de

apoio

10h30min CAFÉ COM PROSA

10h45min ATIVIDADE 4: Texto 1 - Os Modelos de Atenção às

Condições Crônicas (continuação)

Trabalho em

grupo; Leitura

de texto de

apoio

12h INTERVALO PARA ALMOÇO

13h30min ATIVIDADE 5: Texto 2 - A Gestão da Clínica

Trabalho em

grupo; Leitura

de texto de

apoio

14h30min ATIVIDADE 6: Exercício (a definir)

Trabalho em

grupo;

Exercício

prático

15h45min CAFÉ COM PROSA

16h ATIVIDADE 7: Apresentação das produções dos

grupos e síntese das produções do dia Plenária

17h ATIVIDADE 8: Apresentação da atividade de

dispersão (a definir) e avaliação da oficina

Exposição

dialoga;

Instrumento de

Avaliação

17h15min ENCERRAMENTO

GLOSSÁRIO

Condições Agudas = em geral iniciam-se repentinamente; apresentam uma causa simples e facilmente diagnosticada; são de curta duração; e respondem bem a tratamentos específicos, como os tratamentos medicamentosos ou as cirurgias. Exemplo: apendicite (começa rapidamente, com queixas de náusea e dor no abdômen).

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Condições Crônicas = se iniciam e evoluem lentamente; usualmente, apresentam múltiplas causas que variam no tempo, incluindo hereditariedade, estilos de vida, exposição a fatores ambientais e a fatores fisiológicos. Geralmente levam a mais sintomas e à perda de capacidade funcional. Exemplo: doenças infecciosas persistentes (hanseníase, tuberculose, HIV/Aids, hepatites virais, etc); às condições ligadas à maternidade e ao período perinatal (acompanhamento das gestantes e atenção ao parto, às puérperas e aos recém-nascidos); os distúrbios mentais de longo prazo; as deficiências físicas e estruturais contínuas (amputações, cegueiras, deficiências motoras persistentes, etc); as doenças metabólicas; e a maioria das doenças bucais.

Quadro 1 - As diferenças entre as condições agudas e crônicas

VARIÁVEL CONDIÇÃO AGUDA CONDIÇÃO CRÔNICA

Início rápido gradual

Causa usualmente única usualmente múltipla

Duração curta indefinida

Diagnóstico e prognóstico comumente acurados usualmente incertos

Testes diagnósticos frequentemente decisivos frequentemente de valor limitado

Resultado em geral, cura em geral, cuidado sem cura

Papel dos profissionais selecionar e prescrever o tratamento

educar e fazer parceria com as pessoas usuárias

Natureza das intervenções centrada no cuidado profissional centrada no cuidado multiprofissional e no

autocuidado

Conhecimento e ação clínica concentrados no profissional médico

compartilhados pelos profissionais e usuários

Papel da pessoa usuária seguir as prescrições co-responsabilizar-se por sua saúde em parceria com a equipe

de saúde

Sistema de atenção à saúde resposta reativa e episódica resposta proativa e contínua

Fonte: Von Korff (1997); Holman e Lorig (2000); Organização Mundial da Saúde (2003); Lorig et al.

(2006) - Mendes, 2011.

Subpopulações = indivíduos pertencentes a uma mesma população, porém são separados em grupos de acordo com características comuns (sexo, idade, gênero, patologias de interesse, classe sócio-econômica). Por exemplo: a população total do território X pode ser subdividida em subpopulação de idosos, subpopulação de mulheres ou subpopulação de obesos.

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ATIVIDADE 4 - Descrição: Esta atividade traz um texto que aborda diferentes Modelos de Atenção às Condições Crônicas. Seguem-se a isso algumas questões norteadoras à discussão em grupo. Sugerimos a realização de uma leitura em voz alta e compartilhada do Texto 1. Aproveite para registrar suas dúvidas durante a leitura para que, ao final dela, possa compartilhá-las com os demais participantes.

Texto 1: Os Modelos de Atenção às Condições Crônicas (MACC)

Uma visita à literatura internacional e nacional permitiu a construção de uma proposta de um Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MENDES, 2011) que tem como base três outros modelos: 1. Modelo de Atenção Crônica; 2. Modelo da Pirâmide de Risco e 3. Modelo de Determinação Social da Saúde.

1. Modelo de Atenção Crônica

É composto de seis elementos, subdivididos em dois campos: o sistema de atenção à saúde e a comunidade (Figura 1. WAGNER, 1998). No sistema de atenção à saúde as mudanças devem ser feitas na organização da atenção à saúde, no sistema de prestação de serviços, no suporte às decisões, nos sistemas de informação clínica e no autocuidado apoiado. No campo da comunidade, as mudanças estão centradas na articulação dos serviços de saúde com os recursos disponíveis no próprio território. Os seis elementos apresentam inter-relações que podem proporcionar mais informações aos usuários e torná-los mais ativos e equipe de saúde preparada e proativa para produzir melhores resultados sanitários e funcionais para a população.

Figura 1 - Modelo de Atenção Crônica

Fonte: adaptação de Wagner (1998) *autorização de uso de imagem concedida ao autor pelo

American College of Physicians. Tradução para o português de responsabilidade do autor.

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2. Modelo da Pirâmide de Riscos (MPR)

O MPR considera a estratificação dos riscos da população o que, por sua vez, define as estratégias de intervenção em autocuidado e em cuidado profissional (Figura 2). Dessa forma, o cuidado profissional, em função dos riscos, define a tecnologia de gestão da clínica (da condição de saúde e de caso).

Figura 2 - Modelo da Pirâmide de Riscos

Fonte: Department of Health, 2005; Porter e Kellogg, 2008.

A lógica desse modelo está em promover a saúde de toda a população, de

estruturar as ações de autocuidado apoiado para os portadores de condições de saúde mais simples, de ofertar a gestão da condição de saúde para as pessoas que tenham uma condição estabelecida e de manejar os portadores de condições de saúde muito complexas por meio da tecnologia de gestão de caso.

Há evidências de que o modelo da pirâmide de risco, quando aplicado, melhorou a qualidade de vida dos usuários, reduziu as internações hospitalares e as taxas de permanência nos hospitais (WALLACE, 2005; SINGH; HAM, 2006; PORTER, 2007).

3. Modelo da Determinação Social da Saúde

Os determinantes sociais da saúde são conceituados como as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham ou como as características sociais dentro das quais a vida transcorre (COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH, 2007). A importância dos determinantes sociais da saúde decorre do fato de que eles repercutem diretamente na saúde (OMS, 2008), e, por isso, a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde escolheu o modelo de Dahlgren e Whitehead (2007), conforme Figura 3.

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Figura 3 - Modelo da Determinação Social da Saúde de Dahlgren e Whitehead

Fonte: Dahlgren e Whitehead, 2007.

O modelo inclui os determinantes sociais da saúde dispostos em diferentes camadas as quais convergem para o mesmo centro, ou seja, para os indivíduos e suas características individuais de idade, sexo e herança genética que, evidentemente, exercem influência sobre seu potencial e suas condições de saúde. Esse modelo enfatiza as interações: estilos de vida individuais, redes sociais e comunitárias e condições de vida e de trabalho, as quais, por sua vez, relacionam-se com as condições mais amplas de natureza socioeconômicas, culturais e ambientais gerais.

O Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC)

Diante dos modelos apresentados, Mendes desenvolveu em 2007 o MACC (Figura 4) para ser aplicado a realidade e as singularidades do Sistema Público de Saúde brasileiro. As principais variáveis incorporadas nesse modelo são: - Diretrizes clínicas baseadas em evidência; - Sistema de identificação dos usuários; - Estratificação da população em subpopulações por riscos; - Registro dos usuários por condição de saúde e por riscos; - Prontuários eletrônicos; - Sistema de acesso regulado a atenção à saúde; - Continuidade da atenção: oferta de cuidados primários, secundários e terciários

integrados;

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- Uso de ferramentas de gestão da clínica: 1. gestão das condições de saúde e 2. gestão de caso; coordenação da Redes de Atenção à Saúde (RAS) pela Atenção Primária à Saúde (APS); suporte especializado à APS; educação permanente dos profissionais de saúde; educação em saúde dos usuários; presença de profissional de saúde comunitária; e articulação do sistema de atenção à saúde com os recursos comunitários.

Figura 4 - Modelo de atenção às condições crônicas (MACC) Fonte: MENDES, 2011.

Fonte: adaptação de Mendes, 2011.

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Figura 5 - Exemplos de condições de saúde dos usuários e exemplos das intervenções dos profissionais

EXEMPLOS INTERVENÇÕES

Fonte: adaptação de Mendes, 2011.

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O MACC estrutura-se em cinco níveis e em três componentes integrados: a população (à esquerda da Figura 5), os focos das intervenções de saúde (à direita da Figura 5) e os tipos de intervenções de saúde (no meio da Figura 5). Deve ser lido em três colunas: - na coluna da esquerda: influência do Modelo de Pirâmide de Riscos, tendo a

população total dividida em subpopulações por estratos de riscos.

A equipe de saúde da família (eSF) tem sob sua responsabilidade em torno de 3.500 pessoas. Essa população e suas subpopulações são cadastradas na Estratégia de Saúde da Família (ESF) e registradas segundo as subpopulações de diferentes níveis do modelo e suas respectivas condições.

- na coluna da direita: influência do Modelo de Dahlgren e Whitehead (da

Determinação Social da Saúde), como os determinantes sociais individuais.

- na coluna do meio: influência do Modelo de Atenção Crônica, os cinco níveis das intervenções de saúde sobre os determinantes e suas populações, onde se inserem as intervenções promocionais, as preventivas e as de gestão da clínica.

O conhecimento da população e sua subpopulação por diferentes riscos constitui o alicerce da gestão da saúde com base na população. Esse conhecimento envolve vários momentos: o processo de territorialização; o cadastramento das famílias; a classificação das famílias por riscos sócio-sanitários; a vinculação das famílias à equipe; a identificação das subpopulações com fatores de riscos e com condições de saúde estabelecidas por estratos de risco; e das condições de saúde muito complexas.

Nível 1 = base do modelo, tem como sujeito a população total, como focos de intervenções os determinantes sociais da saúde intermediários (os fatores relativos às condições de vida e de trabalho, o acesso a serviços essenciais e as redes sociais e comunitárias). As intervenções são de promoção da saúde, especialmente em projetos intersetoriais sobre:

Emprego Ambiente Renda Segurança Educação Violência Habitação Ocupação

Nível 2 = diferentes fatores de riscos ligados aos comportamentos e aos estilos de vida como pessoas tabagistas, com sobrepeso ou obesidade, sedentárias, usuários de álcool e outras drogas, com alimentação inadequada, sob estresse exagerado e outros. As intervenções são de prevenção das condições de saúde, sobre fatores de risco comportamentais, como:

Tabagismo Atividade física Risco reprodutivo e sexual Dieta Peso Usuário de álcool e/ou de outras

drogas

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Níveis 3, 4 e 5 = são os níveis ao topo do modelo, ligados aos determinantes sociais individuais com condição de saúde e/ou fator de risco biopsicológico estabelecido, relacionados aos usuários com condição crônica simples/fator psicológico; complexas e muito complexas. Sendo assim, o que difere os três níveis são a complexidade da condição crônica e dos determinantes sociais os quais pressupõem a necessidade de análise do tipo de oferta e de cuidado que deverá ser prestado. As intervenções são predominantemente clínicas, utilizando a gestão da clínica, a partir da gestão baseada na população:

Intervenções sobre fatores de risco: Intervenções das condições crônicas estabelecidas, com a utilização de:

Idade Estratificação de risco

Gênero1 Plano de cuidado

Sexo Gestão de risco da atenção

Pressão arterial Educação permanente

Colesterol Programação por estratificação de risco

Risco das pessoas idosas Sistema de informação clínica

Resposta imunológica Gestão de caso

Autocuidado apoiado

Sendo assim, conforme Mendes (2012) a nova clínica, utilizando o MACC na Atenção Primária à Saúde, parte da premissa das seguintes mudanças: 1. Da concepção de cura para a concepção do Cuidado; 2. Da queixa-problema para o Plano de Cuidado; 3. Da atenção prescritiva e centrada na doença para a colaborativa e centrada na pessoa; 4. Da atenção centrada no indivíduo para a atenção centrada na Família; 5. Do equilíbrio entre a Atenção Programada e Não Programada; 6. Da atenção Uniprofissional para a Multiprofissional Interdisciplinar; 7. Da introdução de novas formas de atenção profissional; 8. Da possibilidade de novas formas de relação entre Atenção Primária à Saúde e Atenção Ambulatorial Especializada; 9. Do fortalecimento do autocuidado apoiado. Para a implementação destas mudanças, os trabalhadores da Atenção Primária à Saúde podem acessar algumas ferramentas que potencializam a construção coletiva do cuidado envolvendo os diferentes atores (trabalhadores, usuários, trabalhadores de outros serviços e comunidade). Entre as ferramentas existentes, destacam-se o trabalho com grupos e oficinas, o Projeto Terapêutico Singular (PTS), as reuniões de equipe, as visitas domiciliares, o matriciamento, a construção do genograma, entre outros.

1 Diferente da dimensão biológica, o gênero diz respeito a dimensão social, ou seja, o que é construído e internalizado por cada

um e cada uma a partir de elementos presentes e fornecidos em cada cultura. O gênero correlaciona-se com os papéis socialmente estabelecidos do que é ser homem e do que é ser mulher e o que se espera de cada um. Também pode-se pensar gênero a partir da diversidade de gênero, ou seja, a forma como cada indivíduo se percebe no mundo, para além da sua anatomia. As mulheres e os homens cissexuais (identificam-se com o sexo atribuído em seu nascimento) e as mulheres transexuais, travestis e os homens transexuais (não identificam-se com o sexo atribuído em seu nascimento) são exemplos de possibilidades de vivências de gênero.

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Os grupos constituem importante recurso no cuidado aos usuários da Atenção Primária à Saúde, são excelentes espaços de promoção à saúde, ao fortalecer os sujeitos e prevenir o adoecimento. O vínculo, o acolhimento, a escuta, o apoio, o suporte e o espaço de reflexão que existem nesses grupos promovem saúde (BRASIL, 2014). O PTS é instrumento de organização do cuidado em saúde construído entre equipe e usuário, considerando as singularidades do sujeito e a complexidade de cada caso. A ampliação da comunicação traz o fortalecimento dos vínculos e o aumento do grau de corresponsabilização. É um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito ou coletivo, resultado da discussão de uma equipe interdisciplinar. É uma variação da discussão de “caso clínico” e geralmente é dedicado às situações mais complexas (BRASIL, 2014). As reuniões de equipe se caracterizam por ser um espaço coletivo sistemático de encontro, reflexão, discussão, compartilhamento e corresponsabilização das ações, com a horizontalização dos poderes e conhecimentos (BRASIL, 2014). O apoio matricial parte da premissa do processo de construção compartilhada, numa proposta de intervenção pedagógico-terapêutica (BRASIL, 2011). Diante disso, estas construções coletivas são fundamentais uma vez que possibilitam que a clínica se constitua como ampliada, ou seja, aumentando a autonomia dos usuários de saúde, da família e da comunidade, integrando os trabalhadores das diferentes áreas, potencializando o vínculo com a população atendida. Portanto, para a construção de uma nova clínica considerando o MACC, é importante que as equipes possam articular estas ferramentas no planejamento da atenção em saúde. Por fim, quanto as implicações do MACC na infra-estrutura das Unidades Básicas de Saúde as mesmas deverão garantir alguns aspectos: - Espaço físico (consultório/sala) para atuação da equipe multiprofissional; - Sala para trabalhos de grupos; - Materiais e equipamentos indicados na Diretriz Clínica da condição crônica; - Ambientes adequados para todos os serviços e as ações definidos na Carteira da Atenção Primária à Saúde.

Questões para discussão

● Sua equipe atualmente utiliza o Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC)?

- Se sim, de que maneira? - Se não, qual(is) o(s) motivo(s)?

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● Qual(is) a(s) vantagem(ns) de utilizar o processo de trabalho do MACC na sua equipe?

● Quais as mudanças necessárias e os desafios da equipe para utilizar o MACC na prática?

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Centro de Estudo e Pesquisa em Saúde Coletiva. Guia prático de matriciamento em saúde mental. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. ______ . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 116 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica, n. 39). COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH. A conceptual framework for action on social determinants of health. Geneva: WHO, Discussion paper, Draft; 2007. DAHLGREN, G.; WHITEHEAD, M. Policies and strategies to promote social equity in health. Background document to WHO – Strategy paper for Europe. Stockolm: Arbetsrapport/Institutet for Framtidsstudier; 2007. DEPARTMENT OF HEALTH. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. In: MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. ________. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde; 2012.

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MENDONÇA, M.V.A.; OLIVEIRA, F.A. Curso de Gestão da Clínica - Gestão na Clínica na Atenção da Clínica na Atenção Primária à Saúde. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Comissión sobre los Determinantes Sociales de la Salud. Subsanarlas desigualdades en uma generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de La salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2008. PORTER, M. Population care and chronic conditions: management at Kaiser Permanente. In: MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. PORTER, M.; KELLOGG, M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. In: MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. SINGH, D.; HAM, C. Improving care for people with long term conditions: a review of UK and international frameworks. In: MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. WAGNER, E.H. Chronic disease management: what wll take to improve care for chronic illness. In: MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. WALLACE, P.J. Physician involvement in disease management as part of the CCM. In: MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011.

ATIVIDADE 5 - Descrição: O pequeno grupo deverá realizar o estudo dirigido com a leitura do Texto 2 - "A Gestão da Clínica".

Texto 2: A Gestão da Clínica

A aplicação do MACC na Atenção Primária à Saúde convoca mudanças profundas na gestão dos cuidados primários à saúde. A gestão da saúde, bem como a gestão das organizações em geral, está voltada para modelos de gestão estratégica com forte base na gestão dos recursos humanos, materiais e financeiros. A proposta da gestão da clínica inspirou-se no sistema de atenção à saúde dos Estados Unidos, a atenção gerenciada (MENDES, 2011), trazendo dela e adaptando à realidade do sistema público brasileiro, um de seus elementos constitutivos, o conjunto de tecnologias de microgestão dos sistemas de atenção à saúde que comprovaram ser eficazes (ROBISON, 1998). Além disso, buscou incorporar a governança clínica, movimento que se estabeleceu no Serviço Nacional de Saúde (NHS) do Reino Unido (MENDES, 2011), especialmente, quanto a centralidade da educação permanente dos profissionais de saúde, a gestão dos riscos da atenção e uma visão contemporânea de

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auditoria clínica, intimamente vinculada a uma cultura de qualidade dos serviços de saúde.

Assim, a gestão da clínica é um conjunto de tecnologias de microgestão, destinado a prover uma atenção à saúde de qualidade: centrada nas pessoas; efetiva, estruturada com base em evidências científicas; segura, que não cause danos aos usuários e aos profissionais de saúde; eficiente, provida com os custos adequados; prestada no tempo oportuno; equitativa e de forma humanizada (MENDES, 2002b; INSTITUTE OF MEDICINE, 2001).

A gestão da clínica constitui-se das tecnologias sanitárias que partem das diretrizes clínicas, para, a partir delas, desenvolver as tecnologias de gestão da condição de saúde, de gestão de caso, de auditoria clínica e de listas de espera, conforme se vê na Figura 6.

Figura 6 - Tecnologias de gestão da clínica

Fonte: Mendes, 2011.

1. Diretrizes Clínicas - recomendações preparadas, de forma sistemática, com o propósito de influenciar decisões dos profissionais de saúde e usuários a respeito da atenção apropriada em circunstâncias clínicas específicas (INSTITUTE OF MEDICINE, 1990).

Para alcançar seus objetivos as diretrizes clínicas devem combinar a medicina baseada em evidência, avaliação tecnológica em saúde, avaliação econômicas dos serviços de saúde e garantia de qualidade (EDDY, 1990).

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As diretrizes clínicas, bem como as outras tecnologias de gestão da clínica, assentam-se na Saúde Baseada em Evidência, entendida como o uso consciente, explícito e prudente da melhor evidência para tomar decisões a respeito da atenção à saúde. Exemplos:

a) A Agente Comunitária de Saúde (ACS) vai à escola de seu território realizar

ações do Programa Saúde na Escola (PSE), chegando no local a professora sinaliza

que umas das alunas tem se queixado de fraqueza, irritabilidade, com dificuldade

para se alimentar e intolerância aos exercícios das aulas de educação física. Ela

anota seu cartão SUS e orienta que a mesma procure a Unidade Básica de Saúde.

A ACS leva o caso à enfermeira, já que a família desta adolescente apresenta

fragilidade social e ela parecia estar pálida. A enfermeira suspeita de anemia. Como

ela pode manejar este caso?

http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2015/fevereiro/02/Anemia-por-Defici--

ncia-de-Ferro-atualizadoCID.pdf

b) Após reunião de equipe, é constatado que uma microárea do território tem acessado pouco a Unidade, possivelmente devido a grande vulnerabilidade da população que vive situações de violência e de tráfico de drogas. A partir desse diagnóstico a ACS e enfermeira fazem uma busca ativa de alguns usuários. Chegando ao domicilio de um usuário, notam que ele está visivelmente emagrecido e apresentando tosse seca. Explicam sobre a tuberculose e marcam para ele ir na Unidade Básica de Saúde para fazer o teste de escarro. Passado alguns dias, a enfermeira recebe o diagnóstico positivo. Onde buscar informações sobre protocolos?

http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/livro_tuberculose11.pdf

No Portal do Ministério da Saúde < www.saude.gov.br/ceaf/pcdt > estão disponíveis vários Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para análise de casos utilizando a Saúde Baseada em Evidências. Há dois tipos principais de diretrizes clínicas: - Linhas-guia: normatizam o processo de atenção à saúde, em todos os pontos de atenção e se aproximam do conceito muito utilizado no SUS, as Linhas de Cuidado (FRANCO et al, 2004). - Protocolos Clínicos: são documentos específicos, mais voltados às ações de promoção, prevenção, cuidado, cura, reabilitação, em que os processos são definidos com maior precisão e menor variabilidade. O objetivo principal é prestar a atenção à saúde adequada em relação a partes do processo da condição/patologia em um ponto de atenção específico da rede de saúde.

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Exemplo: Normalização da atenção ao pré-natal, ao parto e ao puerpério, em todos os pontos de atenção à saúde: Linha-Guia. Detalhamento do diagnóstico e tratamento da toxoplasmose, uma parte de todo o processo: Protocolo Clínico.

1.1. Gestão da Condição de Saúde: caracteriza-se pela mudança de um modelo de atenção à saúde focada no indivíduo por meios de procedimentos para uma abordagem baseada numa população adscrita, que identifica pessoas em risco de adoecer ou adoecidas, com foco na: promoção da saúde e/ou ação preventiva; na intervenção precoce com vistas a alcançar melhores resultados e menores custos. A premissa da gestão da condição de saúde é a melhoria da qualidade da atenção à saúde. É por meio da gestão da condição de saúde que se operam os níveis 3 e 4 do Modelo de Atenção às Condições Crônicas. Para tanto, engloba o conjunto de pontos de atenção à saúde, com o objetivo de alcançar bons resultados clínicos, a custos compatíveis, com base em evidência disponível na literatura científica (BRASIL, 2011). Além disso, a gestão da condição de saúde pressupõe a necessidade de um sistema de informação com capacidade de fazer o registro, por condição de saúde e por riscos. 1.2. Gestão do Caso: é um processo que se desenvolve entre o profissional responsável pelo caso e o usuário do serviço de saúde para planejar, monitorar e avaliar ações e serviços, de acordo com as necessidades do usuário, com o objetivo de propiciar uma atenção de qualidade e humanizada. Seus objetivos são: a) atender as necessidades e expectativas de usuários em situação especial; b) prover o serviço adequado ao usuário no tempo oportuno; c) aumentar a qualidade do cuidado; e, d) diminuir a fragmentação da atenção. É, portanto, uma relação personalizada entre o profissional responsável pelo caso e o usuário de um serviço de saúde (BRASIL, 2011). Exemplos de usuários em que pode ser utilizada a gestão do caso: portadores de condições crônicas estratificadas como de altíssimo risco clínico; de grande vulnerabilidade social; que apresentam baixa adesão aos cuidados prescritos; idosos que vivem sozinhos; portadores de doenças mentais muito graves; moradores de rua, etc. 1.3. Auditoria Clínica: é o processo sistemático pelo qual os profissionais de saúde continuamente monitoram e avaliam suas práticas clínicas, a organização dos serviços, as funções gerenciais e as atividades educacionais (NORMAN e REDFERN, 2000). É focada nos usuários dos sistemas de atenção à saúde e desenvolve-se num ambiente cultural de melhoria da eficácia clínica com objetivo de otimizar os resultados clínicos. Exemplo: a utilização do instrumento de Primary Care Assessment Tool (PCATool), desenvolvido na Inglaterra e oficialmente traduzido para o Português. Leia e conheça em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_avaliacao_pcatool_brasil.pdf

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No Brasil, um exemplo é a Autoavaliação para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (AMAQ) a qual permite que os profissionais avaliem suas práticas. A autoavaliação é entendida como ponto de partida da fase de desenvolvimento do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), uma vez que os processos orientados para a melhoria da qualidade têm início na identificação e reconhecimento das dimensões positivas e também problemáticas do trabalho da gestão e das equipes de atenção à saúde. Assim, por meio da reflexão dos sujeitos e grupos implicados é possível fomentar a autoanálise, a autogestão, a identificação dos problemas, bem como a formulação das estratégias de intervenção para melhoria dos serviços e das relações, atuando como um dispositivo indutor da reorganização do trabalho das equipes e da gestão municipal de saúde. Leia mais sobre o assunto em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/AMAQ_AB_SB_3ciclo.pdf

1.4. Lista de Espera: tecnologia que estabelece o ordenamento dos usuários dos serviços em determinados pontos de atenção à saúde, partindo de critérios claros de necessidades e riscos, de modo a garantir a transparência deste processo nos sistemas de saúde. Listas de espera longas e demoradas indicam uma disparidade entre oferta e demanda por serviços de saúde, e hoje constituem um grande obstáculo a ser superado pelo Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2012). Por tudo isso, a emergência das condições crônicas exigiu mudanças significativas na atenção à saúde e, especialmente, no campo dos cuidados primários à saúde. Assim, o manejo dos fatores de riscos individuais e das condições crônicas estabelecidas convoca a necessidade de uma nova clínica. De outra forma, a clínica para as condições crônicas traz elementos essenciais de diversos modelos de atenção à saúde que se fundiram para a geração do MACC, especialmente do Modelo da Pirâmide de Riscos e do Modelo de Atenção Crônica. Num, incorpora-se a questão fundamental do manejo das condições crônicas por estratos de riscos; noutro, integram-se os seus elementos essenciais, a organização da atenção à saúde, o desenho do sistema de prestação de serviços, o suporte às decisões, o sistema de informação clínica, o autocuidado apoiado e as relações com a comunidade (MENDES, 2012).

REFERÊNCIAS

BRASIL. Diretrizes clínicas para a organização das redes de atenção à saúde. Grupo Técnico da Comissão Intergestores Tripartite (proposta de documento, versão final para análise); 2011. ______. Ministério da Saúde. Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição (CGAN). Organização Panamericana da Saúde (OPAS). Observatório de Políticas de Segurança Alimentar e Nutrição (OPSAN). Universidade de Brasília (UnB). Curso de autoaprendizado Redes de Atenção à Saúde no Sistema Único de Saúde. Brasília; 2012. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção em Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: primary care assessment tool pcatool - Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 80 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos).

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EDDY, D. Practice policies, what are they? JAMA. 1990; 263: 877-880.1064. De Vos Meiring P, Wells IP. The effect of radiology guidelines for general practitioners in Plymouth. Clin. Radiol. 1990; 42: 327-329. ______. Practice policies, what are they? JAMA. 1990; 263: 877-880. FRANCO, T.B.; MAGALHÃES JÚNIOR, H.M. Integralidade na assistência à saúde: a organização das linhas de cuidado. In: Merhy E, MAGALHÃES JÚNIOR, H; RIMOLI, J; FRANCO, TB; BUENO, WS (Organizadores). O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: Ed. Hucitec, 2ª Ed; 2004. INSTITUTE OF MEDICINE – Clinical practice guidelines: directions for a new program. In: In: MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. MENDONÇA, M.V.A.; OLIVEIRA, F.A. Curso de Gestão da Clínica - Gestão na Clínica na Atenção da Clínica na Atenção Primária à Saúde. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). MENDES, E.V. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002b. ______. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade, Tomo II; 2001.21. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011. _____. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. / Eugênio Vilaça Mendes. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2012. NORMAN, I.; REDFERN, S. What is audit? In: KOGAN,M. & SALLY,R. – Making use of clinical audit. Buckingham, Open University Press, 2000.

ATIVIDADE 6: Exercício - a definir. ATIVIDADE 7: Apresentação das produções dos grupos - Descrição: Agora é a hora de você compartilhar com os demais participantes o acúmulo das discussões feitas pelo seu grupo no dia de hoje!

ATIVIDADE 8: Apresentação da atividade de dispersão e avaliação da oficina - Descrição: Neste momento, será apresentado pelos facilitadores como será a atividade de dispersão relativa a esta oficina, além de ser realizada a avaliação da oficina.

Atividade de dispersão: da equipe e da gestão (a definir)

Avaliação da oficina: É chegada a hora de avaliar a Oficina. É muito importante termos a percepção de cada participante sobre o dia de trabalho. Sua avaliação nos permite garantir a manutenção das boas estratégias e a readequação daquelas que não conseguiram atingir ou atingiram parcialmente os objetivos propostos. Obrigada por contribuir!

ENCERRAMENTO