PPEESSQQUUIISSAA::

CCUUSSTTOO EE AAVVAALLIIAAÇÇÃÃOO DDEE IIMMPPAACCTTOO DDAA IIMMPPLLAANNTTAAÇÇÃÃOO DDAA PPAARRTTEE FFIIXXAA DDOO PPIISSOO DDEE

AATTEENNÇÇÃÃOO BBÁÁSSIICCAA –– PPAABB

55oo RREELLAATTÓÓRRIIOO DDAA PPEESSQQUUIISSAA (2 VOLUMES)

RESUMO EXECUTIVO

FENSPTEC/MINISTÉRIO DA SAÚDE (REFORSUS)

Coordenadores: Nilson do Rosário Costa e Adolfo Horacio Chorny

Equipe Técnica Clarice Melamed

Luiz Felipe da Silva Pinto Maura Taveira S. Oliveira

Regina Cele de Andrade Bodstein Sheyla Maria Lemos Lima

Waldyr Gomes da Costa Neto Alex Alexandre Molinaro

Paulette Goldenberg

VOLUME I

JJuunnhhoo ddee 22000022

CONCLUSÕES FINAIS:

Projeto “Avaliação do Custo e Impacto da Atenção Básica”

Os dados de avaliação do impacto do PAB permitem as seguintes conclusões:

1) O Impacto Redistributivo do PAB

O processo de transferência de recursos federais para a atenção básica teve

característica redistributiva entre os anos 1998-2001.

Favoreceu a uma grande proporção de Municípios e reduziu significativamente

as diferenças regionais em relação às transferências federais para a atenção

ambulatorial básica.

O mecanismo de distribuição do PAB dissociou o faturamento dos serviços de

saúde do financiamento. Na situação anterior, os Municípios de menor porte ou

mais pobres não prestavam a assistência correspondente à demanda por

atendimento ambulatorial básico por não disporem de capacidade instalada ou

recursos próprios para a produção de serviços na proporção das necessidades.

Esses Municípios foram os maiores beneficiários dos novos mecanismos de

transferência fundo a fundo criados pela NOB01/96.

Esses Municípios passaram de uma média de transferência de federal por

habitante entre R$ 0,0 e R$ 3,0 e R$ 3,1 e R$ 7,0 para quantias próximas a R$

10,00 em 1998 para a atenção ambulatorial básica.

Os Municípios de todas as Regiões brasileiras elevaram o valor do PAB per

capita para um valor igual ou próximo a R$ 10,00.

O coeficiente de variação da destinação de recursos federais para os

Municípios tornou-se mais homogêneo entre as Regiões do país, com especial

destaque para as Regiões Norte e Nordeste.

As regiões Norte de Nordeste foram as que mais se beneficiaram dos novos

mecanismos de transferência dos recursos do MS: 80% dos Municípios com

menos de 50 mil habitantes recebiam em 1997 valores per capita próximo de

R$ 0,00 e passaram a recebe cerca de R$ de 10,00 em 1999

A redistribuição dos recursos para os Municípios promoveu a ampliação na

estrutura do serviços de atenção ambulatorial básica de saúde em todas as

Regiões brasileiras da década de 1990, homogeneizando os recursos

transferidos pelo Ministério da Saúde.

2) A Ampliação da Oferta de Atenção Ambulatorial entre 1992-1999 Os dados da Pesquisa da Assistência Médico-Sanitária do IBGE, que permitem

comparar, longitudinalmente, a situação da rede ambulatorial dos Municípios

entre 1992-1999 oferecem evidências dos efeitos da descentralização sobre a

situação do emprego e da capacidade instalada ambulatorial no país, isto é,

sobre as condições de estrutura da atenção. Consideramos que a situação de

estrutura da atenção ambulatorial nos Municípios foi beneficiada pelas

transferências, ainda que iniciais, a título PAB a partir de 1998.

Verifica-se na década de 1990 que:

Aumentou de modo geral o número médio de profissionais de saúde

empregados nos Municípios na atenção ambulatorial.

Aumentou o número médio de empregos na atenção ambulatorial de modo

diferenciado nos pequenos Municípios (até 80 mil habitantes).

Aumentou a proporção de empregos de auxiliares e empregos de

profissionais de nível superior ( ampliação do postos de trabalho de nível

técnico foi menos expressiva).

Aumentou, na maioria, dos Municípios o número médio de empregos de

médicos.

Ampliou o número médio de estabelecimentos de atenção ambulatorial,

especialmente nos Municípios entre 80 mil e 200 mil habitantes.

Entre 1992-1999, algumas Regiões, Estados e Municípios apresentavam

comportamento contrário a tendência nacional de ampliação na atenção

básica:

Decresceu a disponibilidade de serviços ambulatoriais no Estado da

Amazônia nos Municípios com até 10 mil habitantes.

Decresceu a disponibilidade de serviços ambulatoriais nos Estados de São

Paulo e Espírito Santo.

Decresceu a disponibilidade de serviços ambulatoriais em todo o Estado do

Rio Grande do Sul e nos Municípios do Paraná e Santa Catarina

3) Os Dados do Survey nos Municípios da Amostra 3.1 O incremento na capacidade instalada

Os dados do survey ratificam, para o período 1997-2001, a tendência de

variação na oferta de capacidade instala, desenvolvimento de novos programas

e produção de serviços no conjunto de Municípios mais beneficiados pelos

mecanismos de transferências, escolhidos por amostra estratificada.

Os dados evidenciam a elasticidade da oferta de atenção ambulatorial face os

incentivos econômicos do PAB nos Municípios com até 10 mil habitantes entre

1997 e 2000, pela constatação:

Da ampliação real do número médio de postos de saúde, unidades de PSF e

consultórios médicos e de odontologos.

Do incremento na oferta média de consultórios médicos em 10 vezes e de

unidades de saúde da família em 12, 5 vezes. Esses números fazem que a

disponibilidade média de consultórios médicos chegue a 2.24 por Município e

de unidades de saúde da família em 1.08. O incremento alto e a média da

disponibilidade nos Municípios baixa é explicada pela oferta extremamente

baixa em 1997 dessas unidades nos Municípios, respectivamente 0.22 e 0.08.

O que não ocorria com os Postos de Saúde.

A oferta média de centros de saúde é reduzida em 59%, sinalizando a possível

tendência de mudança também por substituição no perfil da rede nesse

Municípios.

Nos Municípios com população entre 10.001e 50.000 mil habitantes

apresentaram um crescimento da oferta de consultórios médicos e de

odontologos de 2 vezes e unidades de saúde da família em 4, 4 vezes nos

quatros anos de implementação dos incentivos da NOB1/96.

Os Municípios com a gestão plena do sistema municipal (GPSM) apresentam

uma significativa expansão na oferta média de unidades de saúde da família e

consultórios médicos e odontologos: cresce em 14 vezes no período de 1997-

2001.

Nota-se nesses Municípios que a orientação substitutiva afeta negativamente a

oferta de postos de saúde e centros de saúde.

Os Municípios com Programas de Saúde da Família aumentaram a oferta de

consultórios médicos em 2,6 vezes e das unidades de saúde em 5 vezes,

estabelecendo significativo perfil de oferta de 3.35 consultórios e 2.40 unidades

de saúde por Município de até 50 mil habitantes com PSF.

Os Municípios com até 50 mil habitantes sem o PSF concentraram no período

1997-2001 o investimento para expansão da rede pela oferta de postos de

saúde (88%) e consultórios médicos e de odontologos (490%).

Entre os 1997-2001 houve um notável incremento na disponibilidade de

farmácia nos Municípios com até 50 mil habitantes, com especial destaque

aqueles em condição de GPSM

3.2 O Emprego de Profissionais de Saúde

Se em relação às unidades ambulatoriais básicas torna-se evidente a

significativa mudança no perfil da oferta da rede no período 1997-2001, a

análise de valores medianos de empregos de profissionais de saúde indica a

igual sensibilidade dessa variável aos incentivos financeiros do PAB em

relação ao emprego de médicos, considerando os Municípios com até 10 mil

habitantes.

A baixa elasticidade do emprego nas outras profissões, como enfermeiros e

dentistas pode ser explicada pelo curto intervalo de tempo da medição (1999-

2001),. Por outro lado, o argumento reforça o significado no incremento de

empregos de médicos nesse conjunto de Municípios.

A variação mediana de empregos de médicos é registrada também nos

Municípios em GPAB. Nesse conjunto verifica-se o crescimento importante do

especifico do emprego de enfermeiros e farmacêuticos, ainda que em menores

proporções.

No conjunto de Municípios na condição de GPSM que se verifica o incremento

mediano mais expressivo do emprego de médicos, além da variação

significativa do emprego de enfermeiros e dentistas.

Um indicador que ratifica os dados da variação de emprego, é o número de

médicos na atenção ambulatorial por mil habitantes nos Municípios da amostra

com menos de 50 mil habitantes que atinge ao índice de 0.93, superando em o

indicador adequado de oferta desse profissional de 0.80 pela Consulta Pública

do Ministério da Saúde em 16,25%.

3.3 Programas e Atividades

Os Programas e atividades desenvolvidos na atenção básica também foram

avaliados nessa análise. Neste caso, destacou-se os programas típicos de

provisão de bens públicos como o Controle do Diabetes Mellitus, a Assistência

Integral à Criança, o Controle das DST/AIDS, as Ações de Imunização –

Influenza, Pneumococo, Hepatite B, Meningite por Haemophilus, o Combate à

Dengue e Vetores, entre outros. Buscou-se identificar a proporção de

implementação desses programas que podem ser associados aos incentivos e

recursos do PAB.

Uma proporção importante de municipalidades com até 10.000 habitantes

começam a desenvolver os programas cruciais de saúde pública em razão

direta do incentivo PAB, como controle de diabetes (54%); controle de câncer

de colo uterino (40%); assistência integral à criança (49%), imunizações contra

pneumococo (46%), influenza (54); hepatite B (43%); rubéola e sarampo (46%).

A indução do PAB é muita alta na adoção pelo gestor local de programas e

atividades essenciais de saúde pública, como por exemplo, os itens de

cobertura vacinal não rotineiros e para as inovações como PACS e PSF. Ainda

assim a maioria absoluta dos gestores informam a existência em sua gestão de

vacinação de rotina (96%) e uma oferta razoável de pré-natal anteriores ao

PAB.

Esses dados mostram, de qualquer modo, que mesmo com a notável

ampliação da oferta ambulatorial ao longo da década de 1990, os Municípios

demonstravam na época um processo de produção de atenção à saúde pública

extrema débil. Os incentivos do PAB estimulou, sem dúvida, a ampliação e a

diversificação da cesta de atividades.

4.0 O Indicadores de Impacto na Produção de Serviço e os Epidemiológicos

Os resultados nos indicadores de produção de serviços evidenciam essa

hipótese:

crescimento expressivo no número de consultas básicas, principalmente no

conjunto de Municípios com até 50 mil habitantes mais favorecidos pelas

transferências a título de PAB (grupo de transferência G1);

crescimento muito expressivo do número de visitas domiciliares por

profissional de nível superior, nível médio e agentes comunitários;

A grande elevação da cobertura de vacinação por DPT nos Municípios com

até 50 mil habitantes entre 1998 e 2000;

aumento do número de nascidos vivos com consulta de pré-natal e o

aumento expressivo de nascidos vivos com mais de 6 consultas nos

Municípios que mais ganharam com a NOB01/96 (grupo de transferência

G1);.

Os indicadores de resultados epidemiológicos revelam menor elasticidade aos

incentivos do PAB

coeficiente de internação por diarréia na população de 0 a 4 anos revela

ligeira redução para o conjunto dos Municípios brasileiros entre 1998-2000,

sendo o menor ritmo verificado nos Municípios com menor rede (os que

mais ganharam com os mecanismos do PAB).

aumento no número absoluto de óbitos infantis em menores de 1 ano nos

Municípios mais beneficiados pelas transferências PAB (grupo de

transferência G1) entre 1996-1999, abrindo-se paras as hipóteses (i) da

maior notificação, porém nesse caos a atenção básica permaneceria

falhando na ação preventiva, de promoção e efetividade atenção médica; (ii)

da crise nas condições gerais de vida dos grupos mais pobres, que limitaria

a efetividade do aumento de cobertura da atenção ambulatorial básica.

Haviam duas perguntas a serem respondidas ao final da pesquisa: 1- Se os

recursos repassados a título de PAB seriam suficientes para elevar a oferta de

serviços básicos

na proporção necessária correspondente ‘a demanda reprimida até o momento

de criação dos novos programas; 2- e em que medida houve entre 1998 e

2001 a co-participação dos municípios no financiamento de serviços básicos, a

partir de seus recursos próprios.

De acordo com os resultados obtidos para o conjunto de municípios brasileiros

por Grupo PAB nesta pesquisa, foi possivel mostrar que o crescimento do

número de consultas realizadas cresceu na proporção dos recursos

repassados pelo governo federal. A tabela 1 abaixo, sintetiza nossos

resultados, o Grupo 1 que recebeu em média entre 7 e 9 reais per capita

aumentou a produção em 43%, o resultado é decrescente em função dos

recursos recebidos, ou seja os grupos 2, 3 e 4

CONSULTA HABITANTE / ANO 1998 1999 2000 2001 % Var. 98-01 0,70 0,83 0,90 1,01 43,0 1,03 1,14 1,21 1,21 17,4 1,31 1,37 1,44 1,45 10,5 1,50 1,50 1,57 1,60 6,8 1,59 1,61 1,52 1,63 2,6 0,08 0,08 0,08 0,10 20,5 0,60 0,62 0,65 0,67 12,8

Tomando como proxy para a análise dos custos praticados pelos municípios, a

consulta de clínica médica no valor de R$13,94 conforme as tabelas 2 e 3

abaixo; por supor que este valor reflita aproximadamente o custo marginal das

atividades básicas de saúde desenvolvidas pelos municípios brasileiros no

âmbito do SUS pois congrega insumos, recursos humanos e medicamento e

apresenta-se como um valor intermediário entre a consulta mais cara

(R$18.81) e a mais barata (R$ 6,58).

CUSTO DIRETO

Procedimentos

Custo não PSF Custo PSF

Consulta / atendimento urgência com remoção

R$ 10,57 R$ 12,25

Consulta / atendimento urgência em clínicas básicas

R$ 12,57 R$ 14,27

Consulta médica pré-natal R$9,76 R$10,75 Consulta médica clínica médica R$13,94 R$14,83 Consulta médica gineco-obstetrícia Consulta médica em ginecologia R$15,41 R$16,42 Consulta em pediatria R$8,82 R$9,69 Consulta médica do PSF R$ 12,61 Consulta domiciliar R$ 18,81 R$ 22,08 Consulta hanseníase – 1a consulta R$11,04 R$13,42 Consulta hanseníase – subsequente R$6,58 R$7,89 PERCENTUAIS DE PARTICIPAÇÃO DAS DESPESAS NO CUSTO DIRETO

Procedimentos

% Custo não PSF % Custo PSF

P Mat med

Medic P Mat med

Medic

Consulta / atendimento urgência com remoção

Consulta / atendimento urgência em clínicas básicas

Consulta médica pré-natal 60 8 32 64 7 29 Consulta médica clínica médica 39 0 61 43 0 57 Consulta médica gineco-obstetrícia Consulta médica em ginecologia 40 7 53 43 7 50 Consulta em pediatria 61 1 38 65 1 34 Consulta médica do PSF Consulta domiciliar Consulta hanseníase – 1a consulta Consulta hanseníase – subsequente Na ausência de informações mais precisas quanto ao gasto efetivo de recursos

próprios municipais, pode-se estimar congregando os resultados de

crescimento do número de consultas per capita e custos médios de

procedimentos praticados que o aumento do percentual de consultas básicas

per capita tenha correspondido em grande parte ao aumento de recursos

federais repassados. Para ilustrar esta hipótese, citamos o caso do grupo 1 que

em média elevou em 43% o indicador de consultas per capita e teve em média

elevação de recursos financeiros em um valor superior a 200%. Mesmo

considerando que o valor médio da consulta PAB seja superior ao PISO ou

seja, R$ 13,95 e que o parâmetro de 1.5 consulta por habitante ano não tenha

sido atingido para os grupos 1 e 2 pode-se inferir que devido a reduzida

capacidade instalada no momento inicial somada a pequena capacidade fiscal,

os municípios pequenos e mais carentes ainda necessitem de recursos extra

para completarem os objetivos estabelecidos pelo Ministério da Saúde. Por

outro lado, os municípios dos grupos 3, 4 5, de maior porte e com maior

capacidade instalada parecem ter atingido as metas pré-estabelecidas, em

muitos casos, reduzindo a produção do número total de consultas básicas.

PPEESSQQUUIISSAA::

CCUUSSTTOO EE AAVVAALLIIAAÇÇÃÃOO DDEE IIMMPPAACCTTOO DDAA IIMMPPLLAANNTTAAÇÇÃÃOO DDAA PPAARRTTEE FFIIXXAA DDOO PPIISSOO DDEE

AATTEENNÇÇÃÃOO BBÁÁSSIICCAA –– PPAABB

55OO RREELLAATTÓÓRRIIOO DDAA PPEESSQQUUIISSAA (2 VOLUMES)

RESUMO EXECUTIVO

FENSPTEC/MINISTÉRIO DA SAÚDE (REFORSUS)

Coordenadores: Nilson do Rosário Costa e Adolfo Horacio Chorny

Equipe Técnica Clarice Melamed

Luiz Felipe da Silva Pinto Maura Taveira S. Oliveira

Regina Cele de Andrade Bodstein Sheyla Maria Lemos Lima

Waldyr Gomes da Costa Neto Alex Alexandre Molinaro

Paulette Goldenberg

VOLUME II

JJUUNNHHOO DDEE 22000022

RESUMO EXECUTIVO

Projeto “Avaliação do Custo e Impacto da Atenção Básica”

ESTUDO DE CUSTOS

ACHADOS E CONCLUSÕES GERAIS

1) Variedade nas funções de produção

Os procedimentos estudados são de baixa complexidade, intensivos em mão-de-obra, de baixa utilização de capital e em geral empregam insumos, material e medicamentos, de relativamente baixo custo. Essas condições levavam a acreditar que seria observada pouca variabilidade nos recursos empregados quer sejam os recursos humanos quer sejam os materiais. Em outras palavras, supunha-se encontrar, para cada procedimento, funções de produção (combinação de recursos) bastante semelhantes, com pouca variação na composição dos recursos, independentemente do local de realização dos procedimentos. No que diz respeito aos recursos materiais, o esperado era que a maior variação nos custos, ficasse por conta dos diferentes preços praticados nos municípios e regiões. Porém, o estudo realizado identificou uma variação maior que a esperada, variação esta que pode ser atribuída principalmente à diferença na estrutura dos recursos utilizados pelas distintas unidades de saúde. Pode-se afirmar, a partir do observado, que há considerável variação na utilização dos recursos materiais e medicamentos. Quando a observação é centrada nos recursos humanos, que são os principais determinantes do custo das atividades, verifica-se que a variação registrada pode ser explicada por duas razões básicas. A primeira é que parece não haver uma composição de “equipe padrão” para realização dos procedimentos. Segundo o estudo realizado, um mesmo procedimento pode ser realizado através de até quatro composições distintas de equipes1. A segunda variação é produto de diferenças significativas nos tempos que os profissionais de uma mesma categoria, informam dedicar à realização de um mesmo procedimento. Isso contraria o esperado para processos produtivos que por sua simplicidade pareceriam ser passíveis de um grau de padronização que fizesse mínimas as variações de tempo e recursos na produção de um mesmo procedimento. Este achado sugere a necessidade de realizar estudos mais aprofundados orientados à obter subsídios que permitam estabelecer a real possibilidade

1 Essas composições foram denominadas, no estudo, funções de produção.

de uma maior padronização desses procedimentos de baixa complexidade, especialmente no que diz respeito à composição das equipes e o tempo que cada tipo de pessoal destina às atividades, tendo em vista o custo do componente recursos humanos. A possibilidade de definição de processos de trabalho mais padronizados poderia resultar, ademais da utilização mais eficiente dos recursos disponíveis, na identificação de quais ações e por conseqüência recursos (em qualidade e quantidade) são os mais adequados para enfrentar as diferentes patologias ou para a realização das ações preventivas que devem ser desenvolvidas nas unidades de saúde. Certamente um estudo dessa natureza precisará considerar a prevalência de patologias atendidas nas unidades de saúde. A esse respeito vale resgatar o achado do estudo que confirma que as características da própria oferta de serviços, influenciam sobre a prevalência das patologias atendidas, tal como sugere a análise dos diagnósticos levantados nas entrevistas2, que mostra a compatibilidade entre os diagnósticos mais citados e aqueles que poderiam ser esperados tendo em vista as especialidades médicas ofertadas.

2) Custos de pessoal como principal componente

Como já assinalado no tópico anterior, o custo de pessoal é o principal componente do custo direto dos procedimentos representado, em termos gerais, mais de 50% do total. Em relação a esse comportamento geral, há algumas exceções pontuais. Nos procedimentos “Colocação de DIU”, “Colocação de diafragma”, “Consulta médica em Clínica Médica” e “Consulta médica em Ginecologia”, o principal componente é, em todos eles, a despesa com medicamentos. É conveniente esclarecer que nos dois primeiros casos, isso é resultado de considerar o DIU e o diafragma dentro da categoria dos gastos com medicamentos.

3) Custos PSF elevados

No PSF foram observados valores para a remuneração dos profissionais de saúde mais elevados que os informados pelas Secretarias Municipais para seus funcionários. Segundo as informações coletadas nas próprias Secretarias, as variações entre o valor pago aos funcionários próprios(celetistas e estatutários)e contratados(RPA – prestação de serviços autônomos) das SMSs e os correspondentes do PSF, para algumas categorias profissionais, eram as seguintes: médico - 16%; enfermeiro – 47% e auxiliar de enfermagem – 36% . Por essa razão, com

2 A listagem desses diagnósticos aparece no relatório para cada um dos procedimentos onde essa categoria foi observada.

pouquíssimas exceções, quando para uma mesma função de produção são utilizados os valores PSF, os custos estimados são mais elevados do que quando a estimativa é feita utilizando os valores correspondentes ao que foi denominado “não PSF”3. Sempre em relação às diferenças nos custos observados atribuíveis aos níveis de pagamento PSF e não PSF, é conveniente esclarecer que em muitos casos foram observados valores relativamente baixos para os salários médios dos médicos, o que se reflete na diferença pequena entre os custos. Essa diferença pequena nos custos médios PSF e não PSF, pode ser explicada pela cobertura da amostra para os custos, onde os critérios de seleção privilegiaram os municípios de maior porte; nesses municípios, a variação para as retribuições do trabalho entre as categorias PSF e não PSF é menor; os valores mais elevados do PSF são observados em municípios de médio e pequeno porte onde o investimento no recurso humano mais qualificado é proporcionalmente maior na busca de atrativos para a fixação do pessoal.

4) Falta de padronização nos medicamentos

Como já mencionado no tópico 1 a ausência ou insuficiência de padronização de processos tem repercussão na utilização de medicamentos (na maior parte dos casos observados, os medicamentos registram a segunda maior participação no custo direto dos procedimentos médicos). Observa-se nos procedimentos médicos em que há registro de medicamentos como parte componente do custo, uma elevada prescrição de produtos com efeitos similares. Em termos gerais pode-se estimar que cerca de 50% das prescrições são redundantes, ou seja, reiteram sob diferentes designações comerciais produtos de efeitos iguais ou similares. Ao verificar-se, nas Secretarias Municipais a compra efetiva dos medicamentos prescritos, foi possível identificar que para quase a metade das indicações não apareciam registros no período abarcado pelo estudo. Identificam-se ao menos duas possíveis explicações para a inexistência da informação sobre preços de medicamentos. A primeira delas reside na possível desorganização do setor de compras/almoxarifado das Secretarias: por não localização da nota fiscal ou por não realizar de forma regular estimativa dos preços médios dos produtos adquiridos. A outra explicação alicerça-se na possibilidade que efetivamente o medicamento não é adquirido pelas Secretarias. O estudo assume que esta segunda explicação seja a mais provável, e por isso os preços desses medicamentos não foram contemplados na estimativa de custos realizada.

3 A categoria “não PSF” refere-se a todas as remunerações de pessoal não incluídas no item PSF, e não apenas às remunerações das Secretarias Municipais de Saúde.

Assumindo-se que a segunda explicação seja confirmada, pode-se supor que a maior parte dessas indicações foram feitas ao paciente para que ele realizasse a compra. Nesse caso, a resolutividade destes atendimentos poderá ter sido comprometida, se os pacientes não adquiriram o medicamento prescrito. Como conseqüência, esses pacientes além do dano efetivo a sua saúde, poderão representar um custo adicional ao Sistema de Saúde quer porque retornarão às unidades onde foram originalmente atendidos quer porque procurarão unidades mais complexas do Sistema. Um fato que reforça a suposição de que os medicamentos que não aparecem na lista de compras informada pelas Secretarias Municipais foram indicações feitas aos pacientes é que quando foram pesquisados os preços de mercado dos medicamentos mencionados nas entrevistas, observou-se que para medicamentos de efeitos similares os preços informados pelas Secretarias eram muito menores que os preços dos medicamentos prescritos não adquiridos pelas Secretarias Municipais. Assim pareceria ilógico que existindo produtos similares as Secretarias comprassem os mais caros, ainda que se assuma que a escala de compra pode introduzir fortes rebaixas dos preços praticados no mercado aberto quando orçados para a compra pelo setor público (o que também não é sustentado pela evidência empírica). Outro achado que merece ser sinalizado é a existência de uma apreciável dispersão entre os preços de compra de um mesmo produto entre as diversas Secretarias. Este achado aponta para a necessidade de padronização dos medicamentos utilizados nas unidades de saúde. É importante salientar que a padronização de materiais e medicamentos só resultam de fato na utilização dos recursos de forma mais eficiente e de maior qualidade se realizadas continuamente ao longo do tempo, permitindo que possam ser incorporadas as mudanças do mercado e dos saberes que informam a tecnologia empregada. O entendimento da padronização como um processo, permite incorporar novos produtos do mercado assim como novas demandas ou necessidades da população e novos processos de trabalho. Por último, pode se afirmar que o maior impacto da padronização é obtido quando do processo participam efetivamente aqueles que são responsáveis pelo atendimento das demandas da população.

5) Custos médios dos procedimentos odontológicos menores que os

esperados.

Os procedimentos odontológicos foram, em termos gerais, os que apareceram em maior número de unidades, de maneira que pode aceitar-se que os resultados observados para esse tipo de procedimentos têm, sempre falando em termos gerais, uma maior representatividade que os correspondentes a outros tipos de procedimentos.

Assim, chama a atenção o fato dos custos dessas atividades serem menores que os correspondentes a grande parte das ações médicas, quando o esperado era exatamente o contrário, a partir da observação dos preços praticados no mercado pelos profissionais médicos e odontológicos. Buscando uma explicação para essa constatação, pode-se identificar um conjunto achados que se articulados fazem supor que pode haver uma certa imprecisão na determinação da composição dos recursos empregados nos procedimentos odontológicos. Como resultado das diversas fontes dessa possível imprecisão surge uma resultante que aponta no sentido da subestimação do custo de grande parte dos procedimentos odontológicos. Um primeiro fato que merece ser ressaltado, e apontaria no sentido de superestimar os custos, é a excessiva decomposição da atividade odontológica registrada no SIA/SUS o que leva a considerar como procedimentos diferentes, ações que compõem um mesmo processo ou procedimento. Essa divisão origina a superestimação dos tempos profissionais e dos produtos empregados, fazendo que as quantidades de alguns componentes dos custos apareçam duplicados em diferentes procedimentos que integram um mesmo processo. Um outro fato que contribui para a imprecisão na estimativa dos custos encontra-se na informação fornecida pelos profissionais que põe em evidência o desconhecimento técnico, ou melhor, o despreparo teórico que está por trás de um acionar alicerçado no empirismo. Esse desconhecimento se manifesta quando são informadas as quantidades de produto empregadas nos diferentes procedimentos; nesse caso, as unidades de medida citadas vão desde àquelas cujo uso se perdeu no tempo (por exemplo, lentilha) até a referência a unidades tão díspares como grama, miligrama e mililitro como medidas empregadas para um mesmo produto. Esse último caso revela uma importante lacuna na formação dos profissionais (a impossibilidade de distinguir medidas referidas a líquidos de medidas referidas a sólidos), a que é acompanhada de uma não menos importante dificuldade para lidar com referências quantitativas (no caso isso se manifesta pela impossibilidade de efetuar as passagens entre múltiplos de um mesmo tipo de referência, como no caso de grama e miligrama, já que para o mesmo procedimento se informa menor quantidade de miligramas que de gramas). Os exemplos mencionados, obrigaram a recorrer ao auxílio de especialistas para tentar resgatar a informação coletada, a partir de um embasamento teórico-prático homogêneo. Surge também da consulta aos especialistas, a evidência de uma subestimação na identificação das quantidades de recursos insumidos que foram informadas. Essas subestimações mais que compensam as superestimativas originadas pela segmentação excessiva dos procedimentos, definindo um marcado viés no sentido contrário.

Novamente e mais fortemente se coloca a necessidade de maior padronização dos procedimentos; vale ressaltar que , em particular os procedimentos odontológicos, possivelmente são, dentre os procedimentos estudados, os mais passíveis de padronização.

6) Procedimentos coletivos e visitas domiciliares são atividades cujos custos de oportunidade são elevados.

Esses procedimentos apresentam dois aspectos que contribuem para limitar as possibilidades de melhor uso de recursos críticos escassos. Por um lado, gastam muito tempo dos profissionais de saúde, por outro, requerem mais de um profissional para sua realização (as equipes são compostas, geralmente, por dois a quatro profissionais). Quase todos esse procedimentos demandam o trabalho médico e o de enfermagem (recursos críticos por excelência), que desse modo são retirados do atendimento direto individual. Assim, um atendimento domiciliar, procedimento de baixa complexidade tecnológica e baixa resolutividade no nível de complexidade analisado, que pode demandar até duas horas entre tempo de deslocamento e de atendimento, retira da atenção individual um médico que nesse mesmo tempo poderia realizar entre seis e oito consultas e um profissional de enfermagem que, de acordo com o tipo de capacitação recebido, poderia participar ou realizar entre oito e mais de vinte procedimentos em uma hora(segundo o tipo de atividade em consideração). Nesse caso, o razoável pareceria ser substituir o profissional de maior nível de capacitação (médico, enfermeiro) por outro profissional com capacitação específica como socorrista; desse modo, seria possível melhorar a disponibilidade de recursos críticos escassos, sem afetar a qualidade do atendimento.

7) Necessidade de ter registros por grupos diagnósticos.

No caso das ações médicas, a estrutura dos diagnósticos tem um peso determinante na estimativa dos custos dos procedimentos, porém não existem registros adequados da alocação de recursos por grupo diagnóstico, salvo quando o próprio procedimento é definido pelo diagnóstico como é o caso da consulta de Hanseníase. Por não se utilizar os grupos diagnósticos, como informação básica para o planejamento e programação de ações e aquisição dos recursos necessários, as decisões sobre o que fazer e comprar são tomadas considerando padrões de atenção demasiado abrangentes, que contemplam a cobertura das eventuais diferenças provocadas por múltiplas

combinações de numerosos diagnósticos que demandam uma ampla gama de insumos e de tempos de recursos humanos. Tal fato pode resultar não apenas no desperdício de recursos como, principalmente, na inadequação do atendimento (ações e recursos) prestado à população tendo em vista seus problemas de saúde. Por conseqüência, perde-se uma das principais motivações para a padronização, ao mesmo tempo que se dificulta sobremaneira o controle dos custos operacionais.

TABELAS SELECIONADAS

CONSULTA DE CLÍNICA MÉDICA

Variação da remuneração de recursos humanos

Tipo de Recurso Humano

Salário Médio % Variação

Médico 2.242,53 77,03 Médico PSF 4.077,82 38,16 Auxiliar de Enfermagem

299,03 48,84

Auxiliar de Enfermagem PSF

436,30 58,34

Enfermeiro 1.266,67 65,30 Enfermeiro PSF 2.045,39 25,36 Distribuição do tempo de atendimento do recurso humano médico para a realização da Consulta de Clínica Médica.

Tempo Freqüência 6 2 10 7 12 3

12,5 2 15 12

17,5 2 20 5

22,5 1 Total de Observações 34

Média 14,13 Mediana 15

D. Padrão 4,06 Coeficiente Variação 28,75 %

Estrutura do custo da Consulta de Clínica Médica

Recurso Tempo por

procedimento

Participação no custo

% variação

Clínico Geral 16,1 5,40 28,9 Auxiliar de Enfermagem

7,3 0,06 29,8

Enfermeiro 7,5 0,03 - Subtotal RH 5,49

Material 0,02 Medicamentos 8,44 Custo Total 13,95 Custo PSF 14,83

Tempo e custo por tipo de recurso humano, das funções de produção da Consulta de Clínica Médica.

RECURSO FUNÇÃO 1 FUNÇÃO 2 Tempo Custo

Total Tempo Custo

Total Enfermagem * * 7,8 0,28 Médico 13,9 5,31 14,9 5,69

TOTAL 5,31 5,97 Custos dos Recursos Humanos na Consulta de Clínica Médica não PSF e PSF.

Função Não PSF PSF % Variação Função 1 5,31 6,15 15,8 Função 2 5,97 8,26 38,4 Média 5,44 6,57 20,8 Medicamentos na Consulta de Clínica Médica • 94 medicamentos • 57 com preço • 37 sem preço, supostamente indicados para compra pelos pacientes • Em média foram informados 8,2 medicamentos por consulta

• Para cada consulta típica há vários diagnósticos (adequadamente ponderados para estimar o custo) para cada um dos quais é mencionado um ou mais medicamentos

• Para cada diagnóstico existe mais de uma alternativa de tratamento medicamentoso

Estrutura dos custos diretos de diversas funções de produção da Consulta de Clínica Médica.

FUNÇÃO 1 FUNÇÃO 2 TIPO DE RECURSO não

PSF PSF não

PSF PSF

% % % % Humano 38,6 42,1 41,4 49,4 Material médico-cirúrgico

0,1

0,1

0,1

0,1

Medicamentos 61,3 57,8 58,5 50,5 TTOOTTAALL 13,77 14,61 14,43 16,72

RESUMO EXECUTIVO:

Projeto “Avaliação do Custo e Impacto da Atenção Básica” Os dados de avaliação do impacto do PAB permitem as seguintes conclusões:

1) O Impacto Redistributivo do PAB

O processo de transferência de recursos federais para a atenção básica teve

característica redistributiva entre os anos 1998-2001.

Favoreceu a uma grande proporção de Municípios e reduziu significativamente as

diferenças regionais em relação às transferências federais para a atenção

ambulatorial básica.

O mecanismo de distribuição do PAB dissociou o faturamento dos serviços de

saúde do financiamento. Na situação anterior, os Municípios de menor porte ou

mais pobres não prestavam a assistência correspondente à demanda por

atendimento ambulatorial básico por não disporem de capacidade instalada ou

recursos próprios para a produção de serviços na proporção das necessidades.

Esses Municípios foram os maiores beneficiários dos novos mecanismos de

transferência fundo a fundo criados pela NOB01/96.

Esses Municípios passaram de uma média de transferência de federal por

habitante entre R$ 0,0 e R$ 3,0 e R$ 3,1 e R$ 7,0 para quantias próximas a R$

10,00 em 1998 para a atenção ambulatorial básica.

Os Municípios de todas as Regiões brasileiras elevaram o valor do PAB per capita

para um valor igual ou próximo a R$ 10,00.

O coeficiente de variação da destinação de recursos federais para os Municípios

tornou-se mais homogêneo entre as Regiões do país, com especial destaque para

as Regiões Norte e Nordeste.

As regiões Norte de Nordeste foram as que mais se beneficiaram dos novos

mecanismos de transferência dos recursos do MS: 80% dos Municípios com

menos de 50 mil habitantes recebiam em 1997 valores per capita próximo de R$

0,00 e passaram a recebe cerca de R$ de 10,00 em 1999

A redistribuição dos recursos para os Municípios promoveu a ampliação na

estrutura do serviços de atenção ambulatorial básica de saúde em todas as

Regiões brasileiras da década de 1990, homogeneizando os recursos transferidos

pelo Ministério da Saúde.

2) A Ampliação da Oferta de Atenção Ambulatorial entre 1992-1999 Os dados da Pesquisa da Assistência Médico-Sanitária do IBGE, que permitem

comparar, longitudinalmente, a situação da rede ambulatorial dos Municípios

entre 1992-1999 oferecem evidências dos efeitos da descentralização sobre a

situação do emprego e da capacidade instalada ambulatorial no país, isto é, sobre

as condições de estrutura da atenção. Consideramos que a situação de estrutura

da atenção ambulatorial nos Municípios foi beneficiada pelas transferências, ainda

que iniciais, a título PAB a partir de 1998.

Verifica-se na década de 1990 que:

Aumentou de modo geral o número médio de profissionais de saúde

empregados nos Municípios na atenção ambulatorial.

Aumentou o número médio de empregos na atenção ambulatorial de modo

diferenciado nos pequenos Municípios (até 80 mil habitantes).

Aumentou a proporção de empregos de auxiliares e empregos de profissionais

de nível superior ( ampliação do postos de trabalho de nível técnico foi menos

expressiva).

Aumentou, na maioria, dos Municípios o número médio de empregos de

médicos.

Ampliou o número médio de estabelecimentos de atenção ambulatorial,

especialmente nos Municípios entre 80 mil e 200 mil habitantes.

Entre 1992-1999, algumas Regiões, Estados e Municípios apresentavam

comportamento contrário a tendência nacional de ampliação na atenção básica:

Decresceu a disponibilidade de serviços ambulatoriais no Estado da Amazônia

nos Municípios com até 10 mil habitantes.

Decresceu a disponibilidade de serviços ambulatoriais nos Estados de São

Paulo e Espírito Santo.

Decresceu a disponibilidade de serviços ambulatoriais em todo o Estado do

Rio Grande do Sul e nos Municípios do Paraná e Santa Catarina

3) Os Dados do Survey nos Municípios da Amostra 3.1 O incremento na capacidade instalada

Os dados do survey ratificam, para o período 1997-2001, a tendência de variação

na oferta de capacidade instala, desenvolvimento de novos programas e produção

de serviços no conjunto de Municípios mais beneficiados pelos mecanismos de

transferências, escolhidos por amostra estratificada.

Os dados evidenciam a elasticidade da oferta de atenção ambulatorial face os

incentivos econômicos do PAB nos Municípios com até 10 mil habitantes entre

1997 e 2000, pela constatação:

Da ampliação real do número médio de postos de saúde, unidades de PSF e

consultórios médicos e de odontologos.

Do incremento na oferta média de consultórios médicos em 10 vezes e de

unidades de saúde da família em 12, 5 vezes. Esses números fazem que a

disponibilidade média de consultórios médicos chegue a 2.24 por Município e de

unidades de saúde da família em 1.08. O incremento alto e a média da

disponibilidade nos Municípios baixa é explicada pela oferta extremamente baixa

em 1997 dessas unidades nos Municípios, respectivamente 0.22 e 0.08. O que

não ocorria com os Postos de Saúde.

A oferta média de centros de saúde é reduzida em 59%, sinalizando a possível

tendência de mudança também por substituição no perfil da rede nesse

Municípios.

Nos Municípios com população entre 10.001e 50.000 mil habitantes apresentaram

um crescimento da oferta de consultórios médicos e de odontologos de 2 vezes e

unidades de saúde da família em 4, 4 vezes nos quatros anos de implementação

dos incentivos da NOB1/96.

OS MUNICÍPIOS COM A GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL (GPSM) APRESENTAM UMA SIGNIFICATIVA EXPANSÃO NA OFERTA MÉDIA DE UNIDADES DE SAÚDE DA FAMÍLIA E CONSULTÓRIOS MÉDICOS E ODONTOLOGOS: CRESCE EM 14 VEZES NO PERÍODO DE 1997-2001.

NOTA-SE NESSES MUNICÍPIOS QUE A ORIENTAÇÃO SUBSTITUTIVA AFETA NEGATIVAMENTE A OFERTA DE POSTOS DE SAÚDE E CENTROS DE SAÚDE. Os Municípios com Programas de Saúde da Família aumentaram a oferta de

consultórios médicos em 2,6 vezes e das unidades de saúde em 5 vezes,

estabelecendo significativo perfil de oferta de 3.35 consultórios e 2.40 unidades de

saúde por Município de até 50 mil habitantes com PSF.

Os Municípios com até 50 mil habitantes sem o PSF concentraram no período

1997-2001 o investimento para expansão da rede pela oferta de postos de saúde

(88%) e consultórios médicos e de odontologos (490%).

Entre os 1997-2001 houve um notável incremento na disponibilidade de farmácia

nos Municípios com até 50 mil habitantes, com especial destaque aqueles em

condição de GPSM

3.2 O EMPREGO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Se em relação às unidades ambulatoriais básicas torna-se evidente a significativa

mudança no perfil da oferta da rede no período 1997-2001, a análise de valores

medianos de empregos de profissionais de saúde indica a igual sensibilidade

dessa variável aos incentivos financeiros do PAB em relação ao emprego de

médicos, considerando os Municípios com até 10 mil habitantes.

A baixa elasticidade do emprego nas outras profissões, como enfermeiros e

dentistas pode ser explicada pelo curto intervalo de tempo da medição (1999-

2001),. Por outro lado, o argumento reforça o significado no incremento de

empregos de médicos nesse conjunto de Municípios.

A variação mediana de empregos de médicos é registrada também nos Municípios

em GPAB. Nesse conjunto verifica-se o crescimento importante do especifico do

emprego de enfermeiros e farmacêuticos, ainda que em menores proporções.

No conjunto de Municípios na condição de GPSM que se verifica o incremento

mediano mais expressivo do emprego de médicos, além da variação significativa

do emprego de enfermeiros e dentistas.

Um indicador que ratifica os dados da variação de emprego, é o número de

médicos na atenção ambulatorial por mil habitantes nos Municípios da amostra

com menos de 50 mil habitantes que atinge ao índice de 0.93, superando em o

indicador adequado de oferta desse profissional de 0.80 pela Consulta Pública do

Ministério da Saúde em 16,25%.

3.3 Programas e Atividades

Os Programas e atividades desenvolvidos na atenção básica também foram

avaliados nessa análise. Neste caso, destacou-se os programas típicos de

provisão de bens públicos como o Controle do Diabetes Mellitus, a Assistência

Integral à Criança, o Controle das DST/AIDS, as Ações de Imunização – Influenza,

Pneumococo, Hepatite B, Meningite por Haemophilus, o Combate à Dengue e

Vetores, entre outros. Buscou-se identificar a proporção de implementação desses

programas que podem ser associados aos incentivos e recursos do PAB.

Uma proporção importante de municipalidades com até 10.000 habitantes

começam a desenvolver os programas cruciais de saúde pública em razão direta

do incentivo PAB, como controle de diabetes (54%); controle de câncer de colo

uterino (40%); assistência integral à criança (49%), imunizações contra

pneumococo (46%), influenza (54); hepatite B (43%); rubéola e sarampo (46%).

A indução do PAB é muita alta na adoção pelo gestor local de programas e

atividades essenciais de saúde pública, como por exemplo, os itens de cobertura

vacinal não rotineiros e para as inovações como PACS e PSF. Ainda assim a

maioria absoluta dos gestores informam a existência em sua gestão de vacinação

de rotina (96%) e uma oferta razoável de pré-natal anteriores ao PAB.

Esses dados mostram, de qualquer modo, que mesmo com a notável ampliação

da oferta ambulatorial ao longo da década de 1990, os Municípios demonstravam

na época um processo de produção de atenção à saúde pública extrema débil.

Os incentivos do PAB estimulou, sem dúvida, a ampliação e a diversificação da

cesta de atividades.

4.0 O Indicadores de Impacto na Produção de Serviço e os Epidemiológicos

Os resultados nos indicadores de produção de serviços evidenciam essa hipótese:

crescimento expressivo no número de consultas básicas, principalmente no

conjunto de Municípios com até 50 mil habitantes mais favorecidos pelas

transferências a título de PAB (grupo de transferência G1);

crescimento muito expressivo do número de visitas domiciliares por profissional

de nível superior, nível médio e agentes comunitários;

A grande elevação da cobertura de vacinação por DPT nos Municípios com até

50 mil habitantes entre 1998 e 2000;

aumento do número de nascidos vivos com consulta de pré-natal e o aumento

expressivo de nascidos vivos com mais de 6 consultas nos Municípios que

mais ganharam com a NOB01/96 (grupo de transferência G1);.

Os indicadores de resultados epidemiológicos revelam menor elasticidade aos

incentivos do PAB

coeficiente de internação por diarréia na população de 0 a 4 anos revela ligeira

redução para o conjunto dos Municípios brasileiros entre 1998-2000, sendo o

menor ritmo verificado nos Municípios com menor rede (os que mais ganharam

com os mecanismos do PAB).

aumento no número absoluto de óbitos infantis em menores de 1 ano nos

Municípios mais beneficiados pelas transferências PAB (grupo de

transferência G1) entre 1996-1999, abrindo-se paras as hipóteses (i) da maior

notificação, porém nesse caos a atenção básica permaneceria falhando na

ação preventiva, de promoção e efetividade atenção médica; (ii) da crise nas

condições gerais de vida dos grupos mais pobres, que limitaria a efetividade do

aumento de cobertura da atenção ambulatorial básica.

Haviam duas perguntas a serem respondidas ao final da pesquisa: 1- Se os

recursos repassados a título de PAB seriam suficientes para elevar a oferta de

serviços básicos

na proporção necessária correspondente ‘a demanda reprimida até o momento de

criação dos novos programas; 2- e em que medida houve entre 1998 e 2001 a co-

participação dos municípios no financiamento de serviços básicos, a partir de seus

recursos próprios.

De acordo com os resultados obtidos para o conjunto de municípios brasileiros

por Grupo PAB nesta pesquisa, foi possivel mostrar que o crescimento do número

de consultas realizadas cresceu na proporção dos recursos repassados pelo

governo federal. A tabela 1 abaixo, sintetiza nossos resultados, o Grupo 1 que

recebeu em média entre 7 e 9 reais per capita aumentou a produção em 43%, o

resultado é decrescente em função dos recursos recebidos, ou seja os grupos 2, 3

e 4

CONSULTA HABITANTE / ANO 1998 1999 2000 2001 % Var. 98-01 0,70 0,83 0,90 1,01 43,0 1,03 1,14 1,21 1,21 17,4 1,31 1,37 1,44 1,45 10,5 1,50 1,50 1,57 1,60 6,8 1,59 1,61 1,52 1,63 2,6 0,08 0,08 0,08 0,10 20,5 0,60 0,62 0,65 0,67 12,8

Tomando como proxy para a análise dos custos praticados pelos municípios, a

consulta de clínica médica no valor de R$13,94 conforme as tabelas 2 e 3 abaixo;

por supor que este valor reflita aproximadamente o custo marginal das atividades

básicas de saúde desenvolvidas pelos municípios brasileiros no âmbito do SUS

pois congrega insumos, recursos humanos e medicamento e apresenta-se como

um valor intermediário entre a consulta mais cara (R$18.81) e a mais barata (R$

6,58).

CUSTO DIRETO

Procedimentos

Custo não PSF Custo PSF

Consulta / atendimento urgência com remoção

R$ 10,57 R$ 12,25

Consulta / atendimento urgência em clínicas básicas

R$ 12,57 R$ 14,27

Consulta médica pré-natal R$9,76 R$10,75 Consulta médica clínica médica R$13,94 R$14,83 Consulta médica gineco-obstetrícia Consulta médica em ginecologia R$15,41 R$16,42 Consulta em pediatria R$8,82 R$9,69 Consulta médica do PSF R$ 12,61 Consulta domiciliar R$ 18,81 R$ 22,08 Consulta hanseníase – 1a consulta R$11,04 R$13,42 Consulta hanseníase – subsequente R$6,58 R$7,89

PERCENTUAIS DE PARTICIPAÇÃO DAS DESPESAS NO CUSTO DIRETO Procedimentos

% Custo não PSF % Custo PSF

P Mat med

Medic P Mat med

Medic

Consulta / atendimento urgência com remoção

Consulta / atendimento urgência em clínicas básicas

Consulta médica pré-natal 60 8 32 64 7 29 Consulta médica clínica médica 39 0 61 43 0 57 Consulta médica gineco-obstetrícia Consulta médica em ginecologia 40 7 53 43 7 50 Consulta em pediatria 61 1 38 65 1 34 Consulta médica do PSF Consulta domiciliar Consulta hanseníase – 1a consulta Consulta hanseníase – subsequente Na ausência de informações mais precisas quanto ao gasto efetivo de recursos

próprios municipais, pode-se estimar congregando os resultados de crescimento

do número de consultas per capita e custos médios de procedimentos praticados

que o aumento do percentual de consultas básicas per capita tenha correspondido

em grande parte ao aumento de recursos federais repassados. Para ilustrar esta

hipótese, citamos o caso do grupo 1 que em média elevou em 43% o indicador de

consultas per capita e teve em média elevação de recursos financeiros em um

valor superior a 200%. Mesmo considerando que o valor médio da consulta PAB

seja superior ao PISO ou seja, R$ 13,95 e que o parâmetro de 1.5 consulta por

habitante ano não tenha sido atingido para os grupos 1 e 2 pode-se inferir que

devido a reduzida capacidade instalada no momento inicial somada a pequena

capacidade fiscal, os municípios pequenos e mais carentes ainda necessitem de

recursos extra para completarem os objetivos estabelecidos pelo Ministério da

Saúde. Por outro lado, os municípios dos grupos 3, 4 5, de maior porte e com

maior capacidade instalada parecem ter atingido as metas pré-estabelecidas, em

muitos casos, reduzindo a produção do número total de consultas básicas.

MUNICÍPIOS BRASILEIROS DISTRIBUÍDOS POR GRUPOS PAB –1996

Grupos PAB 96 Nº Municípios % Grupo 1 (R$ 0,0 a 3,0) 787 16.23 Grupo 2 (R$ 3,1 a 7,00 1399 28.86 Grupo 3 (R$ 7,1 a 10,0) 1081 22.30 Grupo 4 (R$ 10,1 a 20,0) 1436 29.62 Grupo 5 (R$ + de 20,0) 145 2.99 Total 4848 100.00 Fonte: Elaboração própria, dados primários - STN-MF e IBGE

NÚMERO MÉDIO DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE PÚBLICOS SEM INTERNAÇÃO - BRASIL - 1992 x 1999

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Até 2.000hab

De 2.001 a5.000 hab

De 5.001 a10.000 hab

De 10.001a 20.000

hab

De 20.001a 80.000

hab

De 80.001a 200.000

hab

Mais de200.000

hab

No

méd

io d

e es

tabe

leci

men

tos

1999 1992

Fonte: IBGE, AMS/1992 e 1999

VARIAÇÃO NA OFERTA MÉDIA DE TIPOS DE UNIDADES AMBULATORIAIS DE SAÚDE NOS MUNICÍPIOS DE ATÉ 10 MIL HABITANTES 1997-2001(N=37)

Anos/Tipo de Unidade

Posto de Saúde Centros de Saúde

Consultórios Médicos ou Odontológicos

Unidade de Saúde da Família

1997 1.16 1.16 0.22 0.08 2001 1.84 0.84 2.24 1.08 Variação 59% -28% 918.2% 1250% Fonte: Pesquisa Custo e Avaliação do Impacto do PAB. Ministério da Saúde/Secretaria de Gestão e Investimento, 2002.

TAXA DE MÉDICOS NA ATENÇÃO AMBULATORIAL POR 1000 HABITANTES NOS MUNICÍPIOS DA AMOSTRA E A RECOMENDAÇÃO DA CONSULTA

PÚBLICA.

Taxa nos Municípios com Até 50 Mil Habitantes 0.93

Taxa Recomendada pela Consulta Pública 0.80

Diferença 16,25%

PROPORÇÃO DE GESTORES QUE INFORMARAM TER IMPLEMENTADO PROGRAMAS DE SAÚDE PÚBLICA EM FUNÇÃO DO RECURSO PAB EM MUNICÍPIOS DE 10.001 A 50.000 MIL HABITANTES BRASIL – 2001 (n = 26)

Programas e Atividades Desenvolvidos Variação

Percentual Controle da Hipertensão Arterial 46% Controle do Diabetes Mellitus 54% PACS 58% PSF 19% Controle do Câncer de Colo Uterino 34% Assistência Pré-Natal 19% Assistência ao parto, puerpério e recém-nascido 23% Assistência Integral à Criança 38% Assistência Integral ao Adolescente 19% Controle de Hanseníase 23% Controle de Tuberculose 23% Controle das DST/AIDS 12% Atenção à Saúde do Idoso 31% Atenção à Saúde Mental 23% Ações de Imunização – De Rotina 0%

Ações de Imunização – Influenza 69% Ações de Imunização – Pneumococo 53% Ações de Imunização – Rubéola-Sarampo 27% Ações de Imunização – Hepatite B 54% Ações de Imunização – Meningite por Haemophilus 31% Saúde Bucal 12% Pequenas cirurgias 38% Combate à Dengue e Vetores 31% Combate à Febre Amarela e Vetores 31%

Fonte: Pesquisa Custo e Avaliação do Impacto do PAB. Ministério da Saúde/Secretaria de Gestão e Investimento, 2002.

PRODUÇÃO DE CONSULTAS BÁSICAS NO BRASIL – 1998-2001 1998 1999 2000 2001

CONS. MÉDICA DO PSF 7,418,033 10,607,113 25,928,465 42,120,324

1998 1999 2000 2001 CONS. URG. BÁSICA C/RE 644,499 935,234 2,151,262 1,801,781 CONS. URG. CLÍN. BÁSIC 21,303,568 26,262,581 38,468,891 41,297,417 CONS. PRÉ-NATAL 7,725,921 8,545,554 8,621,443 8,463,442 CONS. CLÍNICA MÉDICA 93,622,800 93,143,412 85,997,399 81,990,186 CONS. GINECO-OBSTETRÍC 10,160,897 9,725,666 9,573,875 9,093,110 CONS. GINECOLOGIA 13,273,417 14,327,838 15,273,516 15,566,799 CONS. PEDIATRIA 37,985,268 40,080,740 43,186,726 42,532,883 CONS. MÉD. DOMICILIAR 336,485 314,224 490,555 662,773 CONS. HANSENÍASE 310,021 298,436 247,626 224,101 Total Consultas Básicas 185,362,876 193,633,685 204,011,293 201,632,492 GRUPO PAB MÉDIA DE VISITA/FAMÍLIA/MÊS 2001 1998 1999 2000 2001 % VAR. 98-01GRUPO 1 5.865.770 0,14 0,21 0,29 0,32 132,73GRUPO 2 9.687.520 0,22 0,29 0,34 0,37 65,69GRUPO 3 12.962.947 0,17 0,23 0,27 0,30 71,13GRUPO 4 15.226.881 0,24 0,28 0,30 0,35 48,93GRUPO 5 873.964 0,70 0,73 0,52 0,56 -20,92NÃO CLASSIF 4.614.302 0,13 0,13 0,15 0,16 22,06TOTAL 49.231.384 0,20 0,26 0,29 0,32 58,22Fonte: SIA-SUS e IBGE.

PERCENTUAL DE NASCIDOS VIVOS COM NENHUMA CONSULTA DE PRÉ-NATAL

GRUPO PAB, BRASIL, 1997 A 1999. GRUPO PAB % NV NENHUMA CONS PN 1997 1998 1999 GRUPO 1 12,82 12,20 10,18 GRUPO 2 7,97 7,39 6,48 GRUPO 3 6,17 5,68 4,53 GRUPO 4 5,32 4,80 4,06 GRUPO 5 6,03 5,06 4,38 NÃO CLASSIF 4,00 4,11 3,96 TOTAL 6,69 6,22 5,32 GRUPO PAB % NV COM 1 A 6 CONS PN 1997 1998 1999 GRUPO 1 38,86 40,55 43,52 GRUPO 2 38,22 40,48 44,06 GRUPO 3 33,53 36,19 38,02 GRUPO 4 34,03 36,41 36,73 GRUPO 5 39,50 41,97 44,02 NÃO CLASSIF 32,08 36,18 37,66 TOTAL 35,27 37,82 39,80 GRUPO PAB % NV COM 7 OU MAIS CONS PN 1997 1998 1999 GRUPO 1 29,86 32,29 36,32 GRUPO 2 38,84 40,84 42,64 GRUPO 3 45,55 46,75 50,56 GRUPO 4 46,48 48,01 52,07 GRUPO 5 44,84 44,36 46,22 NÃO CLASSIF 34,75 35,19 38,91 TOTAL 41,66 43,15 46,37 GRUPO PAB Nº. NV NENHUMA CONS PN 1997 1998 1999 GRUPO 1 28.741 29.173 26.429 GRUPO 2 64.816 61.900 56.740 GRUPO 3 49.466 47.233 38.423 GRUPO 4 43.060 40.670 35.244 GRUPO 5 2.967 2.561 2.286 NÃO CLASSIF 12.878 13.715 13.897 TOTAL 201.928 195.252 173.019

GRUPO PAB Nº. NV COM 1 A 6 CONS PN 1997 1998 1999 GRUPO 1 87.157 96.994 113.019 GRUPO 2 310.956 338.873 385.627 GRUPO 3 268.748 300.909 322.107 GRUPO 4 275.372 308.581 319.194 GRUPO 5 19.432 21.240 22.967 NÃO CLASSIF 103.208 120.815 132.030 TOTAL 1.064.873 1.187.412 1.294.944 GRUPO PAB Nº. NV COM 7 OU MAIS CONS PN 1997 1998 1999 GRUPO 1 66.967 77.232 94.318 GRUPO 2 316.036 341.930 373.224 GRUPO 3 365.098 388.702 428.401 GRUPO 4 376.061 406.927 452.477 GRUPO 5 22.059 22.454 24.117 NÃO CLASSIF 111.823 117.517 136.413 TOTAL 1.258.044 1.354.762 1.508.950 GRUPO PAB TOTAL DE NASCIDOS VIVOS 1997 1998 1999 GRUPO 1 224260 239216 259712 GRUPO 2 813633 837180 875280 GRUPO 3 801543 831403 847262 GRUPO 4 809126 847580 868935 GRUPO 5 49194 50613 52177 NÃO CLASSIF 321757 333906 350585 TOTAL 3019513 3139898 3253951

NÚMERO DE ÓBITOS EM MENORES DE 1 ANO POR GRUPOS DE MUNICÍPIOS CLASSIFICADOS

SEGUNDO PAB RECEBIDO EM 1996, BRASIL, 1997 A 1999.

GRUPO PAB TOTAL DE ÓBITOS 1997 1998 1999 GRUPO 1 52620 55453 59599 GRUPO 2 242224 251231 252801 GRUPO 3 234077 240024 240914 GRUPO 4 252926 259661 261833 GRUPO 5 17238 17442 17445 NÃO CLASSIF 94995 95758 98766 BRASIL 894080 919569 931358 Fonte: SIM, Datasus/MS.