Peso ao Nascer: Uma Abordagem Nutricional.

19Com. Ciências Saúde. 2013; 22(4):19-30

ARTIGO DE REVISÃO

Peso ao Nascer: Uma Abordagem Nutricional.Birth Weight: A Nutricional Approach.

RESUMO

Objetivo: Realizar a revisão de literatura sobre o peso ao nascer e sua correlação com características maternas e pré-natais.

Método: Foi feito o levantamento bibliográfico de artigos publicados em bases de dados virtuais, utilizando trabalhos realizados com ges-tantes e recém-nascidos que associaram características pré-natais com o desfecho da gestação, além de trabalhos realizados com crianças e adultos que relacionavam o peso ao nascer com características do indi-víduo em longo prazo.

Resultados: A gestação é um período de aproximadamente quaren-ta semanas que envolve inúmeras mudanças na vida de uma família. O estado nutricional pré-gestacional e a alimentação materna duran-te essa fase podem influenciar as condições de saúde do feto, como por exemplo, o peso ao nascer. É importante que haja um acompanha-mento pré-natal efetivo para identificar fatores de risco para desvios de crescimento e desenvolvimento intrauterino e assim propor estratégias de prevenção e promoção à saúde do binômio mãe-filho. O peso ao nascer é um parâmetro que avalia as condições de saúde de um recém--nascido. O baixo peso ao nascer é um dos principais fatores de risco para morte neonatal, além de trazer outras consequências para o feto a curto e longo prazo. No outro extremo, a macrossomia fetal aumenta a chance de intercorrências perinatais tanto para o recém-nascido quanto para a mãe, além do risco de desenvolver doenças na vida adulta.

Conclusão: É importante que haja um cuidado pré-natal eficaz a fim de prevenir desfechos desfavoráveis para mães e filhos.

Palavras-chave: Peso ao nascer; Macrossomia Fetal; Cuidado pré-natal; Resultado da Gravidez.

Amanda Braga Tourinho1

Lílian Barros De Sousa Moreira Reis1

1Programa de Residência em Nutrição Clínica, Hospital Regional da Asa Norte,

Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal.

Correspondência Lilian Barros de Sousa Moreira Reis

SQS 303, bloco A, apartamento 505, Asa Sul, Brasília- DF. 70336-010, Brasil.

[email protected]

Recebido em 13/junho/2012Aprovado em 20/agosto/2012

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Tourinho AB, Reis LBSM

Com. Ciências Saúde. 2012; 23(1):19-30

INTRODUÇÃO

A gestação é uma fase que envolve diversas mu-danças na vida de uma mulher, sejam elas biológi-cas, sociais, psicológicas, familiares e somáticas¹. A realização de um pré-natal adequado visa acolher a mulher desde o início da gravidez, promoven-do a saúde, prevenindo ou tratando complicações que possam surgir nesse período e preparando a mulher para um trabalho de parto humanizado².

Um estado nutricional inadequado pré-gesta-cional ou durante a gestação pode influenciar a saúde do recém-nascido e da mãe no pós-parto, pois aumenta o risco de desenvolvimento de intercorrências gestacionais. O monitoramento ponderal no pré-natal tem grande utilidade para identificar desvios nutricionais e estabelecer um plano de ação eficaz a fim de resolvê-los. Um aporte inadequado de nutrientes nesse período, tanto insuficiente quanto excessivo, pode alterar

o desenvolvimento intrauterino fetal, e como con-sequência, têm-se recém-nascidos (RN) com peso de nascimento inadequados3-6.

O peso ao nascer é um parâmetro que é usado para avaliar as condições de saúde do recém-nascido. O baixo peso ao nascer (< 2.500g) é associado a maior mortalidade e morbidade neonatal e infantil, sendo considerado o fator isolado mais influente na sobrevivência nos primeiros anos de vida7,8. No outro extremo, a macrossomia fetal (> 4.000g) é relacionada à asfixia neonatal, maior risco de hi-poglicemia fetal, rotura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro, desproporção feto--pélvica, traumas esqueléticos, distúrbios hidroe-letrolíticos, aspiração de mecônio, entre outros. Além disso, a longo prazo, o crescimento fetal ina-dequado favorece o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta9,10.

ABSTRACT

Objective: Review the literature on birth weight and its correlation with maternal characteristics and prenatal.

Method: Search bibliography in virtual databases, about pregnant wo-men and newborns with prenatal characteristics associated with the pregnancy outcome, as well as about children and adults characteristics in long term related to the birth weight.

Results: Pregnancy is a period of approximately forty weeks that in-volves numerous changes in the family routine. The pre-pregnancy nu-tritional status and maternal diet during this stage may influence the health of the fetus, such as birth weight. It is important to have an effec-tive prenatal to identify risk factors for deviations of intrauterine growth and development to propose strategies for prevention and health pro-motion of mother and child. Birth weight is a parameter to assess the health condition of a newborn. Low birth weight is the major risk factor for neonatal death and other consequences for the fetus in the short and long term. At the other extreme, fetal macrosomia increases the chance of perinatal complications for both the newborn and the mother, besi-des the risk of developing disease in adulthood.

Conclusion: It is important that an effective prenatal care is realized to prevent adverse outcomes for mothers and children.

Keywords: Birth Weight; Fetal Macrossomia; Prenatal Care; Pregnancy Outcome.

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Peso ao nascer: uma abordagem nutricional


acontece pela união dos gametas femininos e mas-culinos, ocorrendo assim a gestação. O período gestacional é, em média, de quarenta semanas que se inicia com a fecundação do óvulo e finalizado no momento do parto11.

Durante a gravidez, diversas características da vida da mulher sofrem alterações para adapta-ção à chegada do recém-nascido. Essas mudanças podem ser de aspecto biológico, social, psicoló-gico, familiar, entre outros. Devido aos aspectos culturais e transgeracionais, associados ao que se espera da mulher dentro da família e sociedade, esse processo do “tornar-se mãe” inicia-se desde a infância, através de atividades lúdicas. Entretanto, o período gestacional pode ser o momento de pre-paração psicológica para a real maternidade. Essas alterações são especialmente impactantes para as gestantes primíparas, embora as multíparas tam-bém as vivam com grande intensidade¹.

Em relação às mudanças biológicas, destacam--se as alterações hormonais e as que ocorrem na composição e forma corporal. Na gestação, vários hormônios têm papel fundamental no desenvolvi-mento materno e fetal e no preparo para o parto e a lactação¹². Entre os esteroides, pode-se des-tacar a ação da progesterona e estrógenos como estradiol, estrona e estriol. Já entre os proteicos, os principais são a gonadotrofina coriônica (HCG) e o hormônio lactogênio placentário (hPL). Além destes, a ação de outros hormônios, como a insuli-na, também devem ser considerados e observados durante a gestação¹¹.

A progesterona tem como função principal o rela-xamento da musculatura do útero, diminuindo a excitabilidade da fibra muscular lisa e favorecen-do a implantação do embrião. Ademais, diminui a motilidade intestinal, proporcionando um tempo maior para absorção de nutrientes, favorece o acú-mulo de gordura, tem efeito termogênico, aumen-tando a temperatura corporal em cerca de 0,5°C até a metade da gestação e também participa da mamogênese13,14.

Os níveis de estrógeno começam a se elevar no sangue por volta da 12ª semana e atingem seu ápice nas últimas semanas da gestação. No início sua produção ovariana é predominante, e a partir dos 60 dias a produção placentária se torna mais evidente. Sua função principal é a de aumentar a elasticidade da parede do útero e do canal cervical. Além disso, afeta a função da tireoide, participa do metabolismo do ácido fólico e da mamogênese11,15.

Sendo assim, o objetivo desse trabalho é realizar revisão de literatura sobre o peso ao nascer e sua correlação com características maternas e pré--natais, com ênfase nas alterações metabólicas e nutricionais, assim como suas consequências para os indivíduos a curto e longo prazo.

MÉTODO

Para a realização desse trabalho, foi feito o levan-tamento bibliográfico de artigos publicados nas bases de dados virtuais Latin American and Carib-bean Center on Health Sciences Information (LI-LACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MedLine), além de outras também acessadas via United States National Library of Medicine (PubMed), utilizando a seguinte combi-nação de descritores e palavras-chave em portu-guês e suas correspondentes em espanhol e inglês: peso ao nascer, macrossomia fetal, baixo peso ao nascer, resultados perinatais, diabetes gestacio-nal, nutrição pré-natal, gestação, ganho ponderal gestacional, nutrição materna, crescimento fetal, entre outros. Além disso, foi realizada a busca de trabalhos referenciados nos artigos levantados na primeira investigação e utilizados livros técnicos que abordavam o assunto em questão.

Os artigos selecionados eram escritos nos idiomas português, inglês e espanhol. Deu-se preferência para publicações no período de 2000 a 2012, po-rém, incluíram-se artigos anteriores quando se observou relevância para o assunto abordado. Uti-lizaram-se trabalhos desenvolvidos com gestantes e recém-nascidos que associaram características pré-natais com o desfecho da gestação, além de trabalhos realizados com crianças e adultos que relacionavam o peso ao nascer com características do indivíduo em longo prazo. Artigos que abor-davam gestação na adolescência, de gemelares ou demais temas não relacionados com o objetivo desse estudo foram excluídos.

Selecionaram-se 114 artigos relevantes para o tema proposto, através da leitura de títulos e resu-mos. Após leitura e análise de conteúdo, 51 estu-dos foram utilizados para elaboração dessa revisão de literatura, sendo 26 trabalhos originais e 25 de revisão. Foram utilizados também quatro livros técnicos e quatro trabalhos acadêmicos.

FISIOLOGIA DA GESTAÇÃO

A reprodução é um processo fundamental para a continuidade das espécies. Nos mamíferos isso

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ra maior produção de peptídeos vasoconstritores, não é observada elevação na pressão arterial de mulheres grávidas, exceto em casos patológicos. Isso pode ser explicado por uma redução na re-sistência vascular periférica, possivelmente pela maior liberação de prostaglandinas que causam alterações bioquímicas nos vasos sanguíneos ma-ternos21,22. Durante a gestação há uma maior ne-cessidade de oxigênio. As ações dos hormônios esteróides elevam a sensibilidade e a vasculariza-ção dos centros respiratórios, causando hiperven-tilação, suficiente para suprir o aumento de 15% a 25% da demanda. Ainda ocorrem alterações na função renal, resultando em uma tendência de re-tenção de sódio e água, especialmente no terceiro trimestre11,14,22.

Além disso, a mulher pode modificar seus hábitos alimentares devido a alterações que ocorrem em suas preferências e apetite e também por interfe-rências culturais. Elas sofrem mudanças no olfato e paladar, relacionadas à ação hormonal, que po-dem se expressar por desejos ou aversões alimen-tares e demonstram também aspectos emocionais da gestante, como a vontade de ser cuidada12. Quando esse desejo se manifesta por substân-cias não alimentares, sem valor nutritivo, ou por alimentos em formas não convencionais, dá se o nome de picamalácia23.

NUTRIÇÃO NA GESTAÇÃO

Já no primeiro trimestre, há uma divisão celular fetal intensa, acompanhada por mudanças hormo-nais maternas, podendo provocar sintomas como náuseas, vômitos, constipação intestinal, entre outros. Nesse período, o estado nutricional pré--gestacional é de fundamental importância para a saúde do feto. As reservas nutricionais da mãe, não só de energia, mas também de micronutrien-tes irão suprir as necessidades do embrião15,24.

Em razão disso, é de extrema importância que se conheça essa característica materna, avaliada por meio de medidas antropométricas, método pouco invasivo, de baixo custo e fácil aplicabilidade. A avaliação antropométrica no pré-natal tem grande utilidade para identificar desvios nutricionais e estabelecer um plano de ação eficaz a fim de resolvê-los. Um estado nutricional inadequado pré-gestacional ou durante a gestação, influencia a saúde do recém-nascido e da mãe no pós-parto, pois aumenta o risco de desenvolvimento de intercorrências gestacionais, entre elas, alterações

A gonadotrofina coriônica humana (HCG) tem pa-pel essencial logo no início da gestação, quando a placenta ainda não consegue produzir os hormô-nios necessários para a continuação da gravidez, pois faz a manutenção do corpo lúteo gravídico. Ela pode ser detectada no sangue em 10 dias e na urina em cerca de 15 dias após a fecundação, e por esse motivo é utilizada no exame diagnóstico de gravidez. Esse hormônio atinge seu valor máximo no sangue entre 60 a 90 dias de gravidez e tem uma queda abrupta logo após, pois o corpo lúteo não é mais um fator importante da manutenção da gestação13,16.

A produção do hormônio lactogênio placentário (hPL) pelas células do sinciciototrofoblasto inicia--se por volta da segunda semana de gestação. Esse hormônio tem características e funções seme-lhantes ao hormônio do crescimento hipofisário (hGH), como a deposição de proteínas nos teci-dos. É antagônico à ação da insulina, tendo função diabetogênica, aumentando a insulinemia, acele-rando a lipólise, aumentando ácidos graxos livres plasmáticos e ativando a gliconeogênese. Favorece ainda o desenvolvimento mamário e inicia a lac-togênese17.

Em relação à insulina, as gestantes não diabéticas previamente tem uma resposta normal à glicose nas primeiras semanas, porém com o avanço da gestação, um estado fisiológico de menor sensibili-dade à insulina começa a se instalar. Mulheres que engravidam com excesso de peso já apresentam, em diferentes graus, uma resistência insulínica, que, quando associada às alterações fisiológicas da gestação e à incapacidade do pâncreas em aumen-tar a produção desse hormônio para suprir a nova demanda, desenvolvem um quadro de diabetes mellitus gestacional (DMG). O que ocorre com frequência é o aumento da glicemia pós-prandial enquanto os níveis de glicose em jejum costumam ser menos elevados18,19.

Embora importantes, as alterações hormonais não são as únicas sofridas pelas mulheres durante a gravidez. Em todo o organismo ocorrem altera-ções fisiológicas para se adaptar à nova condição da gestante. O volume sanguíneo aumenta em 40 a 50%, para suprir as demandas do sistema vascu-lar e útero hipertrofiados, além de compensar as perdas sanguíneas que ocorrem durante o parto20.

O débito cardíaco também aumenta de 30% a 40%, por conta da circulação placentária. E, em-bora haja aumento do volume sanguíneo e ocor-

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depender do estado nutricional pré-gravídico da mãe. Gestantes de baixo peso pré-gestacional, devem ganhar entre 12,5 e 18kg ao final da ges-tação. As eutróficas, conseguem o melhor desen-volvimento fetal com ganho de peso entre 11,5 e 16kg. As mães com sobrepeso e obesidade devem ter um ganho de peso mínimo de 7kg e máximo de 11,5kg e 9,1kg, respectivamente.

Um aporte inadequado de nutrientes nesse perío-do pode limitar a disponibilidade desses, que são essenciais para o desenvolvimento fetal adequado, uma vez que há uma competição biológica por nutrientes entre a mãe e o feto5,6. Stotland et al.31 estudaram um coorte de neonatos a termo da Ca-lifórnia e associaram o ganho insuficiente de peso, de acordo com os padrões da IOM30 supracitados, com maior risco de crianças pequenas para idade gestacional (PIG) e necessidades de cuidados in-tensivos. O ganho ponderal extremamente baixo (abaixo de 7 kg) foi um fator de risco independen-te para a morbidade neonatal.

Durante a gravidez, as necessidades nutricionais da mãe aumentam para suprir a demanda do cor-po para o crescimento do feto, além do aumento dos tecidos maternos (como útero e mamas, por exemplo) e da reserva adiposa para a gravidez e lactação32. Estima-se que para um ganho de peso de 12,5 kg e um recém-nascido com cerca de 3000g, oitenta mil quilocalorias além das neces-sidades normais de uma mulher adulta são neces-sárias durante a gestação. Esse valor pode variar conforme as características constitucionais, nu-tricionais e étnicas da população, entretanto, de maneira geral, a recomendação energética é um adicional de 300 kcal por dia, a partir do segundo trimestre33,34.

O potencial de crescimento do feto depende de vários fatores, entre eles: sexo, altura materna, complicações durante a gestação, escolaridade materna, riscos comportamentais, tais como o ta-bagismo, estado nutricional da mãe e sua alimen-tação35. Acredita-se que uma alimentação insufi-ciente no início da gestação gera fetos pequenos, porém com crescimento proporcional. Quando esse déficit nutricional ocorre em etapas mais avançadas da gestação, essa característica costuma ter mais efeitos nas proporções corporais do que na redução do peso ao nascer em si36.

Por outro lado, o excesso de peso, seja por obesidade materna prévia ou ganho ponderal excessivo duran-te a gestação, pode ser tão prejudicial quanto a de-

no crescimento do feto e peso ao nascer, que podem trazer prejuízos para o indivíduo, tanto no período perinatal, quanto em longo prazo, especialmente relacionadas às doenças crônicas não transmissíveis3-5.

Entretanto, considerando que a idade gestacional, o ganho de peso gravídico, a retenção de líquidos devido à hemodiluição e edema, as alterações de composição corporal, entre outros fatores influen-ciam na antropometria da gestante, não é possível aplicar os parâmetros antropométricos universais a essa população. Dessa forma, diversos estudos foram realizados a fim de definir o padrão para avaliação nutricional da gestante25-29.

Em 1961, um grupo de pesquisadores do Institu-to de Nutrição de Centro-América e Panamá (IN-CAP)26 determinou o aumento provável de peso máximo e mínimo de acordo com a idade gesta-cional. Passou-se a utilizar esse método para clas-sificar o estado nutricional das gestantes em vários países da América do Sul e Central. No entanto, o gráfico não levava em consideração o estado nu-tricional pré-gravídico e o mesmo padrão para o aumento de peso era utilizado tanto para gestantes com baixo peso quanto para as obesas, limitando a utilização desse método.

Rosso27 realizou então estudo multicêntrico que testou um modelo gráfico que se baseava na hi-pótese de que um ganho de peso de 20% em relação ao peso ideal pré-gestacional garante o melhor crescimento fetal. A “Curva de Rosso” foi então adotada para avaliação ponderal durante a gestação, inclusive no Brasil. Estudos seguintes, no Chile, Atalah et al.28,29 demonstraram que esse método superestimava a ocorrência de desnutri-ção entre as gestantes, discordantes dos níveis proporcionalmente menores de crianças com bai-xo peso ao nascer encontradas nesse país.

Considerando os diversos fatores que influenciam o peso ao nascimento de uma criança, esse crité-rio não deve ser o único a determinar a evolução ponderal durante a gestação. Sendo assim, Atalah et al.29 desenvolveram um método de avaliação nutricional da gestante com a intenção de mini-mizar os riscos nutricionais para a mãe e o filho. O gráfico avalia o Índice de Massa Corporal (IMC) ajustado para a idade gestacional, com o suporte de vários trabalhos validados, conferindo maior credibilidade a essa técnica.

O Institute of Medicine (IOM)30 recomenda as fai-xas de ganho de peso ideal durante a gestação a

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o desenvolvimento fetal e na prevenção de inter-corrências durante a gestação e período perinatal. A ingestão inadequada de vitamina C, vitamina A, fo-lato, zinco e iodo está relacionada ao risco maior de prematuridade39. A vitamina A ainda está envolvida no desenvolvimento do sistema imune e na visão do feto, e sua deficiência aumenta o risco do desenvol-vimento de síndromes hipertensivas específicas da gestação e diabetes gestacional42. Entretanto, não é aconselhada sua suplementação, exceto em casos específicos, pois seu excesso pode ser teratogênico, principalmente nas primeiras semanas de gestação43.

As deficiências de ferro e folato podem causar ane-mia ferropriva e megaloblástica, respectivamente. O ferro está envolvido em vários processos me-tabólicos, como o transporte de oxigênio no san-gue, síntese de neurotransmissores, atuação como cofator em reações enzimáticas, entre outros44. A anemia grave eleva as chances de mortalidade perinatal. Além disso, a mãe anêmica tem menos resistência à hemorragias no momento do parto e maior risco de infecções45,46. A deficiência de fola-to pode levar ao RCIU, e quando ocorre no início da gestação está associada à distúrbios de forma-ção do tubo neural47,48.

A ingestão inadequada de iodo induz o hipotireoi-dismo, elevando os riscos de aborto e comprome-timento do desenvolvimento cerebral do feto, além de complicações para mãe e RN, como hipertensão e baixo peso ao nascer49. A deficiência de zinco pode causar morte embrionária, fetal e neonatal, e também aumenta o risco para doenças hipertensi-vas específicas da gestação, ruptura prematura de membranas e nascimento prematuro e RCIU50.

A manutenção de hábitos alimentares saudáveis durante a gestação garante o adequado desenvol-vimento do feto e reduz os riscos de complicações para o binômio mãe/filho. Além disso, uma ali-mentação balanceada, o ganho ponderal adequa-do durante a gestação e a prática de atividades físi-cas evita a retenção de peso no pós-parto, reduz o risco de parto cesáreo e de desfechos desfavoráveis na gestação51,52.

PESO AO NASCER

O peso ao nascer, aferido na primeira hora após o nascimento, é um parâmetro usado mundialmente para avaliar as condições de saúde do RN, alertan-do os profissionais de saúde sobre seu risco de mor-bimortalidade. Ele reflete as condições nutricionais

ficiência de nutrientes para o desenvolvimento ade-quado do feto. O ganho ponderal excessivo durante a gestação está associado a uma série de complica-ções perinatais, entre elas macrossomia fetal, despro-porção céfalo-pélvica, hemorragias, maior número de partos cesáreos, trauma fetal, asfixia, baixo peso ao nascer e mortalidade infantil e intrauterina4,6,34.

Em comparação com os filhos de mães com ganho ponderal adequado, esses neonatos tem maior ris-co de apresentar apgar menor que sete no quinto minuto, infecções perinatais, hipoglicemia, aspi-ração de mecônio, desconforto respiratório, ne-cessidade de cuidados especiais, ventilação mecâ-nica e maior tempo de internação hospitalar. Além disso, tanto a obesidade prévia quanto o ganho excessivo de peso podem acarretar na maior reten-ção de peso pós-parto e risco aumentado de DMG e síndromes hipertensivas específicas da gravidez (DHEG)4,6,34.

Não só o ganho de peso adequado, mas a qualidade da alimentação da mãe durante a gestação é essen-cial para o bom crescimento do feto. Dietas ricas em açúcares simples e gorduras nesse período estão associadas com a ocorrência de doenças crônicas não transmissíveis no concepto na vida adulta37. Esse fato está baseado em adaptações que o sistema endócrino do feto sofre por conta da má nutrição materna, que permanecem após o nascimento38.

O metabolismo de carboidratos materno está envol-vido com o peso ao nascer do bebê. Foi observado que as mães de recém-nascidos com retardo do cres-cimento intrauterino (RCIU) apresentavam glicemia e insulinemia reduzidas após o teste de tolerância oral à glicose39. Da mesma forma, a hiperglicemia, no diabetes mellitus - gestacional ou prévio - ou até mesmo em formas subclínicas de resistência à insu-lina em gestantes, levam a um aporte elevado de nu-trientes no feto, estimulando seu aumento de peso, levando muitas vezes ao nascimento de uma criança grande para idade gestacional (GIG)10.

O perfil de ácidos graxos da dieta materna vai in-fluenciar a composição das membranas celulares e está envolvido com o desenvolvimento do sistema nervoso central e retina do concepto40. A necessi-dade de proteínas está aumentada para a forma-ção de tecidos, tanto da mãe, com o aumento do útero, mamas e de reservas musculares, quanto do feto, em sua composição corporal41.

Os micronutrientes presentes na alimentação da mãe também são de fundamental importância para

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Um dos principais fatores de risco para a morte neonatal é o baixo peso ao nascer (BPN), especial-mente abaixo de 2500g, Nos países desenvolvidos, a ocorrência de BPN está envolvida, em sua maio-ria, com nascimentos pré-termo, entretanto, em países em desenvolvimento, o principal fator en-volvido é a má nutrição materna e RCIU. Além dis-so, as duas situações podem estar associadas54,58.

Vários fatores podem ser desencadeadores de um crescimento intrauterino anormal e, consequente-mente peso ao nascer inadequado. O baixo peso ao nascer é resultado de duas principais situações: prematuridade e RCIU associado a perfusão pla-centária insuficiente. Podem-se dividir em quatro grupos principais as condições associadas ao bai-xo peso ao nascer: fatores fetais, maternos, gesta-cionais e/ou placentários e ambientais59,60.

Os fatores de risco fetais para RCIU incluem ano-malias congênitas, cromossômicas, e doenças ge-néticas; os fatores maternos estão relacionados ao estado nutricional materno (tanto o sobrepe-so quanto a desnutrição), tabagismo ou uso de outras substâncias entorpecentes, idade materna (extremos – maior e menor idade), estatura ma-terna, paridade, entre outros. Em relação aos pla-centários, pode ocorrer a insuficiência de perfusão uteroplacentária, má formação e inadequação do local de implantação da placenta e em relação aos fatores ambientais pode-se citas condições socioe-conômicas desfavoráveis, menor escolaridade, al-terações de altitude e insalubridade do ambiente. Além disso, patologias preexistentes ou complica-ções gestacionais, como as doenças hipertensivas específicas da gestação, doenças renais, diabetes mellitus (gestacional ou não), colagenoses e/ou in-fecções podem também causar alterações no cres-cimento e desenvolvimento do feto60.

O BPN também é considerado um fator impor-tante para a desnutrição. Um estudo realizado em Pernambuco demonstrou que recém-nascidos com peso menor que 2500g tem uma chance 29 vezes maior de desenvolver risco nutricional aos 12 meses, em comparação com os que nasceram com peso adequado. Mesmo ocorrendo o cresci-mento compensatório ótimo, essas crianças per-manecem com o peso abaixo das crianças com adequado peso ao nascer e estão mais vulneráveis às doenças, principalmente diarreias54.

No outro extremo, o diabetes mellitus, seja ele gesta-cional ou pré-gestacional, é o principal fator de risco para a gestação de um feto macrossômico. Além dis-so, idade materna superior a 35 anos, multiparida-de, pós-datismo, obesidade materna prévia e ganho

da gestante e do neonato e tem influência direta no crescimento e desenvolvimento da criança e nas condições de saúde do indivíduo na vida adulta53,54.

Esse indicador de saúde geral e nutricional pode evidenciar a influência de variáveis ambientais sobre os fatores genéticos individuais, como as de caráter social, cultural, econômico, que variam de uma po-pulação para a outra. Por esse motivo, é de extrema relevância que curvas apropriadas para a população monitorada sejam utilizadas para a determinação do crescimento fetal adequado e classificação do peso ao nascer. Desvios no peso ao nascer, sejam eles para o aumento do peso ou para o retardo de crescimen-to, estão relacionados com o aumento da morbi-mortalidade infantil e devem ser avaliados precoce-mente. Com a identificação de crescimento anormal para aquela população, estratégias de terapia antes ou imediatamente após o nascimento podem ser traçadas, reduzindo a morbimortalidade perinatal e o retardo físico e mental do RN7,55,56.

Antes mesmo do nascimento, é possível estimar o peso fetal através de fórmulas que levam em consideração medidas encontradas nas ultrasso-nografias (US). É importante que a estimativa seja a mais precisa possível, para que situações em que ocorra crescimento fetal anormal sejam diagnos-ticadas e medidas de intervenção sejam propos-tas precocemente. Atualmente, modelos de pre-dição utilizando a US bidimensional (US2D) são amplamente utilizados, entretanto, podem gerar erros de até 15% em relação ao peso real. Esses métodos tendem a superestimar o peso em fetos pequenos e subestimar em fetos macrossômicos57.

Com a possibilidade de utilização da US tridi-mensional (US3D) é possível estimar com mais precisão o volume de membros e, indiretamente, avaliar o crescimento fetal. Utiliza-se uma fórmula que leva em consideração o volume do braço e da coxa do feto, além de parâmetros bidimensionais como a circunferência abdominal e comprimento do fêmur para chegar a resultados mais fidedignos do peso fetal estimado quando comparados com as fórmulas que utilizam a US2D57.

O peso abaixo do percentil 10 para a idade ges-tacional é considerado anormal, caracterizando RCIU. Além disso, um peso inferior a 2.500g, mesmo quando adequado para idade gestacional também é considerado fator de risco para com-plicações neonatais. Quando o nascimento se dá com um peso acima do percentil 90 para idade gestacional, é considerado GIG e caso pese mais de 4.000g, é dito um feto macrossômico56.

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de J ou U quando associam o peso ao nascer ao IMC do adulto, ou seja, tanto os macrossômicos quanto os de baixo peso tem uma probabilidade aumentada de apresentar excesso de peso no futu-ro, embora esse risco seja maior entre os grandes. Sabe-se ainda que a obesidade está associada ao desenvolvimento de doenças crônicas não trans-missíveis (DCNT) na vida adulta66,67.

Estudos demonstram uma relação das condições neonatais, entre elas o peso ao nascer, com as DCNT, em particular as doenças cardiovasculares. A hipótese é que algumas doenças metabólicas crônicas podem ter associação com as condições enfrentadas durante a gestação ou nos primeiros anos de vida. Em situações de falta de nutrientes no período intrauterino, o feto alteraria seu meta-bolismo, a fim de evitar a hipoglicemia, aumen-tando a resistência periférica à insulina e secre-tando menores quantidades desse hormônio. Isso acarreta na restrição do crescimento intrauterino, gerando crianças com baixo peso ao nascer e, a longo prazo, levando ao desenvolvimento de dia-betes tipo II e síndrome metabólica68.

CONCLUSÃO

Para um crescimento adequado do feto, é impor-tante que a gestante mantenha uma alimentação balanceada e assim garanta um ganho de peso gestacional adequado. Desvios no padrão de ga-nho ponderal, além de outros fatores maternos e ambientais, podem levar tanto ao RCIU quanto ao crescimento excessivo da criança.

O peso ao nascer é um indicador de saúde do re-cém-nascido, pois reflete as condições nutricionais e metabólicas da mãe durante a gestação e o desen-volvimento fetal intrauterino, podendo ser usado inclusive para avaliar a qualidade do serviço de saú-de de uma região. O peso fetal inadequado prediz riscos à saúde a curto prazo, como o de maior mor-bimortalidade neonatal, desnutrição no primeiro ano de vida, susceptibilidade à infecções, descon-forto respiratório e traumas durante o parto, assim como é fator de risco para DCNT a longo prazo.

É importante identificar grupos de risco, estimar e acompanhar o peso fetal, e definir de estratégias de intervenção e prevenção de desfechos desfavo-ráveis entre bebês com peso inadequado ao nas-cimento. Um acompanhamento pré-natal efetivo por uma equipe interdisciplinar pode auxiliar no controle das variáveis que influenciam esse parâ-metro, reduzindo os riscos para o binômio mãe--filho e os custos para a saúde pública.

ponderal excessivo durante a gestação também es-tão associados com fetos GIG40,61. A prevalência de macrossomia é de cerca de 5% da população geral. Já entre mães diabéticas esses valores variam entre 15 a 25%, e alguns estudos demonstram taxas ain-da maiores, chegando até a 48%. Geralmente, esse crescimento exacerbado é maior em mães diabéticas com perfil glicêmico pouco controlado, em função da maior oferta de nutrientes ao feto10,40.

Em um trabalho realizado com gestantes diabéti-cas ou com tendência a apresentar hiperglicemias diárias encontrou-se que a qualidade do controle glicêmico, principalmente no terceiro trimestre foi diretamente relacionada à macrossomia fetal10. Uma dieta com adequação de macronutrientes é capaz de promover o controle da glicemia mater-na, reduzir a necessidade de insulina exógena, e consequentemente evitar o nascimento de crian-ças macrossômicas. Sendo assim, orientações nu-tricionais devem ser fornecidas às gestantes, que junto com outras estratégias de controle do dia-betes gestacional podem reduzir a incidência de GIGs e com isso as intercorrências consequentes62.

Recém-nascidos GIG também tem maior proba-bilidade de apresentar intercorrências perinatais e desenvolver doenças na vida adulta. Entre as com-plicações perinatais da macrossomia fetal, citam--se o maior risco de aspiração meconial, fratura de clavícula, hipóxia perinatal, hipoglicemia, hiper-bilirrubinemia, taquipnéia transitória, asfixia ao nascimento, taxas mais elevadas de más-formações congênitas e sepse neonatal, lesão de plexo bra-quial, distocia de ombros e até a morte neonatal63,64.

Em relação à mãe, há um aumento na realização de partos cirúrgicos, e do risco de trabalho de parto prolongado, hemorragia pós-parto, atonia uterina, lacerações do trato genital, ruptura ute-rina, eventos tromboembólicos e acidentes anes-tésicos64,65. É preciso se preocupar com esse grupo de mães e filhos, pois, apesar dos avanços tecno-lógicos atuais, essa situação eleva a morbimortali-dade e o trauma ao nascimento, se revelando um problema de saúde pública. Embora os métodos de estimativa do peso ao nascer possam apresentar erros, é importante conhecer os fatores de risco e propor estratégias de controle pré-natal para evitar incidentes perinatais63.

Além das intercorrências próximas ao nascimento da criança, o crescimento intrauterino anormal, pode levar ao desenvolvimento de outras doenças a longo prazo. Foi observada uma curva em forma

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