NASCIMENTO PRÉ-TERMO, BAIXO PESO AO NASCER E MORTALIDADE INFANTIL

EM RIBEIRÃO PRETO

Prof. Dr. Marco Antonio BarbieriProf. Dr. Marco Antonio BarbieriDepto. Puericultura e PediatriaDepto. Puericultura e Pediatria

FMRP-USPFMRP-USPBelo Horizonte, 20/08/2008Belo Horizonte, 20/08/2008

Para que e por que estudar o tema?Para que e por que estudar o tema?

Impulso:Impulso: socialsocial médico-biológicomédico-biológico intelectual (curiosidade científica)intelectual (curiosidade científica)

Para ações:Para ações: imediataimediata médio prazo (mediata)médio prazo (mediata) tardiatardia

Epidemiologia do Baixo Peso ao NascerEpidemiologia do Baixo Peso ao NascerO que é sabido e esperadoO que é sabido e esperado

• Taxa de baixo peso ao nascer (< 2500 gramas) Taxa de baixo peso ao nascer (< 2500 gramas) é um indicador de desenvolvimento socialé um indicador de desenvolvimento social

• Baixo peso ao nascer está associado com a Baixo peso ao nascer está associado com a mortalidade infantil.mortalidade infantil.

• Baixo peso ao nascer tende a diminuir com o Baixo peso ao nascer tende a diminuir com o desenvolvimento.desenvolvimento.

Paradoxos do baixo peso ao nascerParadoxos do baixo peso ao nascer

• O baixo peso ao nascer está aumentando em O baixo peso ao nascer está aumentando em algumas cidades brasileiras nas quais o algumas cidades brasileiras nas quais o padrão de vida está melhorando. padrão de vida está melhorando.

• O baixo peso ao nascer está mais alto nas O baixo peso ao nascer está mais alto nas cidades ricas do que nas pobres. cidades ricas do que nas pobres.

• O baixo peso ao nascer é mais elevado em O baixo peso ao nascer é mais elevado em locais onde a mortalidade infantil é mais baixa. locais onde a mortalidade infantil é mais baixa.

Peso médio de nascimento, taxa de baixo peso ao nascer, taxa Peso médio de nascimento, taxa de baixo peso ao nascer, taxa de prematuridade e distribuição do peso ao nascer em Ribeirão de prematuridade e distribuição do peso ao nascer em Ribeirão

Preto, São Paulo, Brasil, 1978/79 and 1994Preto, São Paulo, Brasil, 1978/79 and 1994

0

10

20

30

40

50

500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

Peso ao nascer

%

1978/791994

1978/791978/79 19941994 PPMédia do peso ao nascerMédia do peso ao nascer 32363236 31133113 < 0.001< 0.001Taxa de baixo peso ao nascerTaxa de baixo peso ao nascer 7,27,2 10,610,6 < 0.001< 0.001Taxa de prematuridadeTaxa de prematuridade 7,67,6 13,613,6 < 0.001< 0.001

Distribuição do peso ao nascer de RN de parto Distribuição do peso ao nascer de RN de parto único - RP, 1978/79 e 1994único - RP, 1978/79 e 1994

Peso ao Peso ao nascernascer

1978/791978/79 19941994Intervalo de Intervalo de confiançaconfiançaN (%)N (%) N (%)N (%)

500-999500-999 22 (0,3)22 (0,3) 11 (0,4)11 (0,4) 0,2-0,70,2-0,7

1000-14991000-1499 39 (0,6)39 (0,6) 25 (0,8)25 (0,8) 0,6-1,30,6-1,3

1500-19991500-1999 70 (1,0)*70 (1,0)* 73 (2,4)*73 (2,4)* 1,9-3,11,9-3,1

2000-24992000-2499 354 (5,3)*354 (5,3)* 208 (7,0)*208 (7,0)* 6,1-8,06,1-8,0

<2500<2500 485 (7,2)485 (7,2) 317 (10,6)317 (10,6) 9,6-1,89,6-1,82500 e+2500 e+ 6236 (92,8)6236 (92,8) 2664 (89,4)2664 (89,4) 88,2-90,488,2-90,4

Total Total 67216721 29812981

Taxas de baixo peso ao nascer mais Taxas de baixo peso ao nascer mais elevadas em áreas mais ricaselevadas em áreas mais ricas

P=0.036

low

birt

h w

eigh

t rat

e

low maternal schooling0 10 20 30 40

5

6

7

8

9

DF

SC

RSSP

RJ

APPR

MG

ES

RO

AM

MS

GO

MTRRPA

AC

TO

RNPESE

BA

PB

CE

PI

MAAL

Baixa escolaridade materna (%)

Taxa de baixo peso ao nascer (%)

Mortalidade infantil é mais alta onde a taxa Mortalidade infantil é mais alta onde a taxa de baixo peso é menorde baixo peso é menor

P=0.052

low

birt

h w

eigh

t rat

e

infant mortality rate20 40 60 80

5

6

7

8

9

RS

SC

SP

DF

RJ

MS

GO

ES

PR

MT

MG

AP

TO

RO

AM

PARR

AC

BA

PI

SE

CE

RN

MA

PE

PB

AL

Mortalidade infantil (‰)

Taxa de baixo peso ao nascer (%)

Indicadores perinatais de duas cidades Indicadores perinatais de duas cidades brasileiras na década de 90brasileiras na década de 90

RP – 1994RP – 1994 SL – 1997-98SL – 1997-98 ppTaxa de baixo peso ao nascerTaxa de baixo peso ao nascer 10,710,7 7,67,6 <0.001<0.001

Taxa de prematuridadeTaxa de prematuridade 12,112,1 12,512,5 0.3910.391

Desnutrição intra-uterinaDesnutrição intra-uterina 12,812,8 14,214,2 0.1370.137

Taxa de NatimortalidadeTaxa de Natimortalidade 9,69,6 19,119,1 <0.001<0.001

Taxa de mortalidade infantilTaxa de mortalidade infantil 16,616,6 26,226,2 0.0140.014

Peso médio ao nascerPeso médio ao nascer 31133113 31763176 <0.001<0.001

Método de Wilcox-RussellMétodo de Wilcox-Russell

Predominante – peso médioPredominante – peso médio 31853185 32383238 <0.001<0.001

Residual %Residual % 3,43,4 2,42,4

RP: Ribeirão Preto, SPRP: Ribeirão Preto, SPSL: São Luís, MASL: São Luís, MA

Peso médio ao nascer em diferentes grupos Peso médio ao nascer em diferentes grupos ocupacionais. RP, 1978/79 e 1994ocupacionais. RP, 1978/79 e 1994

Peso médioPeso médio

OcupaçãoOcupação 1978/791978/79 19941994

Não manuaisNão manuais 33443344 31693169 -175175

Manuais qualif./semi-Manuais qualif./semi-qualif.qualif.

32373237 31093109 -128128

Manuais não qualif.Manuais não qualif. 31763176 30623062 -114114

Todos os gruposTodos os grupos 32363236 31133113 - 123- 123

- 168 - 107

OR ajustado dos determinantes do BPN em RP, 1978/79OR ajustado dos determinantes do BPN em RP, 1978/79

OR ajustado (IC)OR ajustado (IC)GêneroGêneroFemininoFeminino 1,59 (1,21 – 2,08)1,59 (1,21 – 2,08)Idade MaternaIdade Materna35+35+ 1,91 (1,16 – 3,14)1,91 (1,16 – 3,14)PrematuridadePrematuridadeSimSim 14,64 (10,97 – 19,53)14,64 (10,97 – 19,53)EscolaridadeEscolaridade<4<4 1,77 (0,99 – 3,15)1,77 (0,99 – 3,15)Fumo MaternoFumo MaternoSimSim 1,80 (1,36 – 2,38)1,80 (1,36 – 2,38)OcupaçãoOcupaçãoManuais não qualif.Manuais não qualif. 2,01 (1,15 – 3,53)2,01 (1,15 – 3,53)

OR ajustado dos determinantes do BPN em RP, 1994OR ajustado dos determinantes do BPN em RP, 1994

OR ajustado (IC)OR ajustado (IC)

PrematuridadePrematuridade

SimSim 12,07 (8,60 – 16,94)12,07 (8,60 – 16,94)

Tipo de partoTipo de parto

CesáreoCesáreo 1,61 (1,10 – 2,37)1,61 (1,10 – 2,37)

Fumo MaternoFumo Materno

SimSim 1,98 (1,35 – 2,91)1,98 (1,35 – 2,91)

Determinantes do BPN e PAR% ajustado. RP, 1978/79Determinantes do BPN e PAR% ajustado. RP, 1978/79

DeterminantesDeterminantes1978/791978/79 19941994

%BPN%BPN PAR%PAR% %BPN%BPN PAR%PAR% Dif. PARDif. PAR

FemininoFeminino 54,854,8 20,3520,35 53,253,2 12,5812,58 -7,77-7,77

PrimiparidadePrimiparidade 34,434,4 4,494,49 35,735,7 8,658,65 4,164,16

> 5 partos> 5 partos 18,118,1 -8,91-8,91 15,115,1 3,833,83 12,7412,74

PrematuridadePrematuridade 47,647,6 44,3844,38 55,955,9 51,3051,30 6,926,92

CesáreaCesárea 24,524,5 -0,50-0,50 53,053,0 20,0920,09 20,5920,59

TabagismoTabagismo 43,743,7 19,4319,43 39,239,2 19,3919,39 -0,04-0,04

Educação 4-11aEducação 4-11a 62,062,0 28,1128,11 58,158,1 8,868,86 -19,25-19,25

Manual semi-Manual semi-qualificadoqualificado

64,264,2 27,5227,52 59,359,3 2,822,82 -24,69-24,69

Sem Sem companheirocompanheiro

12,712,7 2,712,71 17,517,5 4,134,13 1,431,43

Tendências do BPN e nascimento por idade Tendências do BPN e nascimento por idade gestacional em RP, 1978/79 e 1994gestacional em RP, 1978/79 e 1994

Tendências do parto cesárea por idade Tendências do parto cesárea por idade gestacional em RP, 1978/79 e 1994gestacional em RP, 1978/79 e 1994

Evidências do papel da cesárea no aumento Evidências do papel da cesárea no aumento do baixo peso ao nascerdo baixo peso ao nascer

• Cesárea esteve associada ao BP em 1994 após Cesárea esteve associada ao BP em 1994 após controle das variáveis de confusão.controle das variáveis de confusão.

• O aumento do BP foi maior para trabalhadores O aumento do BP foi maior para trabalhadores qualificados - cesárea mais freqüente nesse grupo.qualificados - cesárea mais freqüente nesse grupo.

• Aumento ocorreu de 36 a 40 semanas e de 1500 a Aumento ocorreu de 36 a 40 semanas e de 1500 a 2499g - maior risco de cesárea eletiva.2499g - maior risco de cesárea eletiva.

• Cesárea - maior aumento no PAR%.Cesárea - maior aumento no PAR%.

• Não somente aumento no BP mas diminuição na Não somente aumento no BP mas diminuição na média e mediana do peso ao nascer.média e mediana do peso ao nascer.

PerguntasPerguntas

• Quais as razões para estes achados Quais as razões para estes achados intrigantes?intrigantes?

• Estes paradoxos estão ocorrendo somente no Estes paradoxos estão ocorrendo somente no Brasil?Brasil?

• Estas inconsistências são fato ou artefato?Estas inconsistências são fato ou artefato?

HipótesesHipóteses

• Maior medicalização – cesárea e indução do Maior medicalização – cesárea e indução do partoparto

• Formação profissional e modelo de atenção à Formação profissional e modelo de atenção à saúdesaúde

Taxas de cesariana altas e Taxas de cesariana altas e ascendentesascendentes

1978/791978/79 19941994 19981998

NacionalNacional 37,837,8 38,438,4Ribeirão PretoRibeirão Preto 30,330,3 50,850,8

Fatores de risco para Fatores de risco para cesárea em São Luís, cesárea em São Luís,

1997/981997/98

Mesmo médico atendendo pré-natal e o parto – 9,21Mesmo médico atendendo pré-natal e o parto – 9,21

Peso de nascimento 1500 a 2499 – 1,54Peso de nascimento 1500 a 2499 – 1,54

Hora do nascimentoHora do nascimento 7 às 12 – 1,967 às 12 – 1,96 13 às 18 – 2,9113 às 18 – 2,91 19 às 24 – 2,5519 às 24 – 2,55

Primípara – 2,20Primípara – 2,202 a 4 filhos – 2,362 a 4 filhos – 2,36

Pré-natal adequado – 1,37Pré-natal adequado – 1,37

Escolaridade materna > 9 anos – 1,39Escolaridade materna > 9 anos – 1,39

Perda fetal prévia – 1,47Perda fetal prévia – 1,47

Casada – 1,75Casada – 1,75

Atendimento privado ao parto – 5,03Atendimento privado ao parto – 5,03

Desnutrição intra-uterinaDesnutrição intra-uterina

RP – 1994RP – 1994 SL – 1997-98SL – 1997-98 pp

Não prematurosNão prematuros 12,312,3 15,215,2 <0.001<0.001

PrematurosPrematuros 16,416,4 7,87,8 0.0040.004

RP: Ribeirão Preto, SPRP: Ribeirão Preto, SPSL: São Luís, MASL: São Luís, MA

Cesárea e prematuridadeCesárea e prematuridade

• O risco O risco ajustado de nascer prematuro em ajustado de nascer prematuro em Ribeirão Preto para aqueles nascidos em Ribeirão Preto para aqueles nascidos em 1994 comparados aos nascidos em 1978-79 1994 comparados aos nascidos em 1978-79 foi 3,87 vezes maior (IC 95% 2,85-5,25) no foi 3,87 vezes maior (IC 95% 2,85-5,25) no grupo de cesáreasgrupo de cesáreas

• O risco ajustado foi menor no grupo nascido O risco ajustado foi menor no grupo nascido de parto vaginal - Risco=1,93 (IC 95% 1,53-de parto vaginal - Risco=1,93 (IC 95% 1,53-2,42)2,42)

• Melhor assistência perinatal nas cidades Melhor assistência perinatal nas cidades mais ricas – natimortos agora são mais ricas – natimortos agora são nascidos vivos com baixo peso ao nascer nascidos vivos com baixo peso ao nascer – eles morriam agora eles sobrevivem – eles morriam agora eles sobrevivem mas com baixo pesomas com baixo peso..

1978/791978/79 19941994 Risco Relativo Risco Relativo (1978 vs 1994)(1978 vs 1994)

Peso ao nascer (g)Peso ao nascer (g)< 1500< 1500 728,8728,8 444,4444,4 1,641,641500-24991500-2499 125,0125,0 44,944,9 2,782,78≥ ≥ 25002500 21,721,7 7,57,5 2,892,89Idade gestacionalIdade gestacional< 33< 33 486,8486,8 235,3235,3 2,072,0733-3633-36 69,569,5 31,931,9 2,182,18≥ ≥ 3737 18,818,8 7,17,1 2,652,65

Mortalidade infantil em Ribeirão Preto de acordo com o Mortalidade infantil em Ribeirão Preto de acordo com o peso ao nascer e a idade gestacional, 1978/79 e 1994peso ao nascer e a idade gestacional, 1978/79 e 1994

• Aumento dos partos múltiplos – só incluídos partos Aumento dos partos múltiplos – só incluídos partos únicosúnicos

• Artefatos de registro (principalmente em regiões Artefatos de registro (principalmente em regiões mais pobres):mais pobres):

Sub-registro de nascidos vivos – Sub-registro de nascidos vivos – selecionados nascimentos de camadas mais ricasselecionados nascimentos de camadas mais ricas

registro de nascidos vivos como natimortosregistro de nascidos vivos como natimortos

ConseqüênciasConseqüências

• Baixo peso ao nascer não é mais Baixo peso ao nascer não é mais indicador de desenvolvimento social?indicador de desenvolvimento social?

• Baixo peso ao nascer está mais Baixo peso ao nascer está mais relacionado com avanços na tecnologia relacionado com avanços na tecnologia médica do que a mudanças nos fatores médica do que a mudanças nos fatores socioeconômicos ou biológicos?socioeconômicos ou biológicos?

Estaremos experimentando uma Estaremos experimentando uma transição epidemiológica perinatal?transição epidemiológica perinatal?

• Baixo peso ao nascer e prematuridade vão Baixo peso ao nascer e prematuridade vão aumentar durante a transição. Mais tarde, aumentar durante a transição. Mais tarde, eles vão começar a cair novamente eles vão começar a cair novamente quando o atendimento neonatal se quando o atendimento neonatal se espalhar pelo país. espalhar pelo país.

• A transição seria mais evidente nos A transição seria mais evidente nos países em desenvolvimento como o países em desenvolvimento como o Brasil, onde as desigualdes na assistência Brasil, onde as desigualdes na assistência médica são mais evidentes.médica são mais evidentes.

CaracterísticasCaracterísticas

• Aumento grande nas taxas de prematuridade e Aumento grande nas taxas de prematuridade e aumento menor das taxas de baixo peso ao nascer. aumento menor das taxas de baixo peso ao nascer.

• Taxas de prematuridade mais elevadas do que as Taxas de prematuridade mais elevadas do que as taxas de baixo peso ao nascer. taxas de baixo peso ao nascer.

• Taxas de desnutrição intra-uterina decrescendo nos Taxas de desnutrição intra-uterina decrescendo nos nascimentos a termo. nascimentos a termo.

• Taxas de desnutrição intra-uterina aumentando nos Taxas de desnutrição intra-uterina aumentando nos nascimentos pré-termo.nascimentos pré-termo.

• Taxas de mortalidade neonatal decrescendo mais Taxas de mortalidade neonatal decrescendo mais rapidamente nos partos a termo e nas áreas mais rapidamente nos partos a termo e nas áreas mais ricas. ricas.

• A associação entre baixo peso e mortalidade infantil A associação entre baixo peso e mortalidade infantil pode estar mudando, se tornando mais fraca. pode estar mudando, se tornando mais fraca.

““É preciso arrancar alegria ao É preciso arrancar alegria ao futuro futuro

É preciso viver para transformar a É preciso viver para transformar a vida”vida”

MaiakovskiMaiakovski