PERTURBAÇÕES DA ANSIEDADE BASES BIOLÓGICAS E ...
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Ansiedade e preocupação exageradas acerca de acontecimentos ou actividades, mais de metade dos dias, durante pelo menos 6 meses Medo acentuado e persistente de situações ou objectos claramente discerníveis e circunscritos. Medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho. Área de Psiquiatria da Infância e da Adolescência – CHLC, Hospital de Dona Estefânia Andreia Araújo*, Rebeca Monte Alto* *Internas do Complementar de Psiquiatria da Infância e da Adolescência As perturbações da ansiedade (PA) são uma das formas mais comuns de psicopatologia nas crianças e adolescentes, com uma prevalência estimada entre 6 a 20%, parecendo haver uma predominância do sexo feminino (1) . Estas perturbações trazem um grande impacto na vida familiar, social e académica destas crianças. As dificuldades diagnósticas são transversais a todas as perturbações psiquiátricas sobretudo quando se trata de crianças (2) . Assim, é importante assinalar que as crianças com perturbações da ansiedade podem apresentar medos ou preocupações e não os reconhecer como irracionais. Habitualmente têm queixas somáticas, como dores abdominais ou cefaleias (3) . A prevalência da perturbação obsessivo-compulsiva (POC) em crianças e adolescentes encontra-se entre os 1-3%. A POC pediátrica é cada vez mais reconhecida como um subtipo da perturbação, com uma preponderância maior entre os rapazes; verifica-se, frequentemente, a presença de história familiar de POC, e co-morbilidade com perturbação de tiques (4-9) . Este trabalho pretende abordar sucintamente as teorias biológicas existentes e rever as mais recentes indicações acerca do tratamento farmacológico das PA. Abordamos ainda as particularidades do tratamento farmacológico da POC. Pânico sem Agorafobia Fobia Específica Agorafobia sem história de P. pânico Pânico com Agorafobia Perturbação pós-stress traumático Perturbação Obsessivo-Compulsiva Fobia Social Perturbação da ansiedade (PA) generalizada Perturbação aguda de stress PA secundária PA sem outra especificação (SOE) PA induzida por substâncias Mutismo Selectivo? PA de separação Ataque de pânico = período distinto de medo ou desconforto intenso; Agorafobia = ansiedade por se encontrar em lugares ou situações nos quais a fuga possa ser difícil ou nos quais não possa ter ajuda disponível. Obsessões e compulsões recorrentes, suficientemente intensas para consumirem tempo, causarem forte mal- estar ou disfunção psicossocial significativa. DSM-V? -Pessimismo -Apreensão -Obsessão PREOCUPAÇÃO MEDO -Pânico -Fobia Circuito centrado na Amígdala Circuito Cortico- Estriada-Talâmica- Cortical FACTOR LIBERTAÇÃO CORTICOTROFINAS NORADRENALINA SEROTONINA GABA (ácido gama- aminobutírico) DOPAMINA Neurobiologia do Medo Anatomicamente, a amígdala estabelece ligações recíprocas que integram informação cognitiva e sensorial, formando o circuito que modula a resposta ao medo. A relação com o córtex pré-frontal, nomeadamente com o córtex órbito- frontal, é determinante na regulação emocional. Conexões com o tronco cerebral (região cinzenta periaqueductal) desencadeiam respostas motoras; e resultam do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, recções endocrinológicas, através da acção do cortisol. Este sistema fisiológico é responsável por uma resposta que facilita a sobrevivência face ao perigo. Na ansiedade, as reacções fisiológicas envolvidas na resposta ao medo estão exacerbadas ou funcionam de forma inadequada; outras vias cerebrais também podem intervir. É o caso das conexões da amígdala com o hipocampo, permitindo o aparecimento de sintomas de ansiedade a partir de estímulos internos, como as memórias traumáticas. Os vários neurotransmissores implicados actuam como mediadores através do envolvimento com canais de iões. Das ligações entre a amígdala e o locus coeruleus (tronco cerebral), intervêm os neurónios noradrenérgicos; quando estes são hiperactivados, desencadeiam taquicárdia, suor e tremor, através de projecções para diversos locais do sistema nervoso central e periférico. Uma hiperactivação contínua, aumenta a quantidade de receptores de noradrenalina, favorecendo a persistência dos sintomas. Nesta via actuam os agonista alfa2 (Clonidina), actuam também os beta-bloqueadores (propanolol), porém com um fraco efeito ansiolítico; A diminuição do efeito desta via é mais eficaz através da regulação inibitória exercida por neurónios serotoninérgicos e gabaérgicos. A maioria dos corpos celulares dos neurónios noradrenérgicos (NE) estão localizados no tronco cerebral, mais propriamente no locus coeruleus. A amígdala é densamente inervada por neurónios serotoninérgicos, que desempenham um efeito inibitório em vários sistemas neuronais. Isto explica, por um lado, o facto de alguns sintomas de ansiedade se sobreporem aos da depressão, e por outro, a eficácia do tratamento com antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina. O neurotransmissor GABA é o principal neurotransmissor inibitório no sistema nervoso central, tendo uma importante função regulatória na diminuição da actividade de outras vias neuronais, sendo, por isso, fundamental na compreensão da fisiopatologia da ansiedade. O sistema gabaérgico é o alvo de actuação das benzodiazepinas no sistema nervoso central, e medeia os efeitos anticonvulsivantes, ansiolíticos, sedativos-hipnóticos e de relaxamento muscular, em diferentes receptores e regiões do cérebro. Nos sintomas que configuram a POC, mais de 40% dos pacientes não respondem aos ISRS e alguns não demonstraram uma disfunção evidente do sistema serotoninérgico. Coloca-se a hipótese do envolvimento da dopamina e uma alteração da regulação da serotonina, principalmente na via dopaminérgica-nigroestriada (gânglios da base), onde haveria um aumento da função dopaminérgica. Esta hipótese pode explicar a eficácia do tratamento com antipsicóticos nesta patologia. (10) Fármacos utilizados no tratamento das perturbações da ansiedade Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) Outros fármacos Dose inicial (mg) Intervalo terapêutico (mg)* Clomipramina e 10 - 200 mg Fluoxetina a 2,5 - 10 10 - 80 Buspirona d 10 – 60 mg Sertralina b 12,5 - 25 50 - 200 Risperidona f 0,25 – 4 mg Fluvoxamina c 12,5 - 25 50 - 300 Venlafaxina d 12,5 – 75 mg Paroxetina d 2,5 - 10 10 - 60 Duloxetina d 20 – 60 mg Lorazepam g 0,02 – 0,09 mg/kg/dose Diazepam 0,1 – 0,5 mg/kg/dia *Nota: Não existem linhas orientadoras específicas para as doses de fármaco a usar nas perturbações da ansiedade nas crianças e adolescentes. As doses especificadas no quadro dizem respeito à POC. Nas restantes PA deve-se começar com doses baixas, monitorizar os efeitos adversos e aumentar a dose lentamente com base na resposta ao tratamento e tolerância. a Aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para tratamento de POC em crianças com mais de 7 anos. b Aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para tratamento de POC em crianças com mais de 6 anos. c Aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para tratamento de POC em crianças com mais de 8 anos. d Não aprovado para menores de 18 anos. e Aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para tratamento de POC em crianças com mais de 10 anos. f Aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para tratamento de irritabilidade relacionada com perturbações do espectro do autismo dos 5 aos 16 anos de idade; aprovado para o tratamento de esquizofrenia para adolescentes com mais de 13 anos; aprovado para o tratamento de doença bipolar para (episódios maniacos ou mistos) nas crianças com mais de 10 anos. g Segurança e eficácia não comprovadas em crianças com menos de 12 anos. d Não aprovado para menores de 18 anos. (1) Costello EJ, Egger HI, Angold A (2004), Developmental epidemiology of anxiety disorders. In Phobic and Anxiety Disorders in Children and Adolescents, Ollendrick TH, March JS. New York: Oxford University Press. (2) Pine DS, Klein RG (2008), Anxiety disorders. In Rutter M, Bishop D. Pine D, Scott S, Stevenson J, Taylor E, Thapar A, Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry. 5th edition, pp 628-648. London: Blackwell. (3) American Psychiatric Association (2000), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. edn 4-text revision (DSM-IV-TR).Washington,DC. (4) Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL et al (1988), Obsessive compulsive disorder in adolescence: an epidemiological study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 27: 764-71. (5) Valleni-Basile LA, Garrison CZ, Jackson KL et al (1994), Frequency of obsessive-compulsive disorder in a community sample of young adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33: 782-91. (6) Ruscio Am, Stein DJ, Chiu WT, Kessler RC (2010), The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbility Survey Replication. Molecular Psychiatry 15: 53-63. (7) Rasmussen SA, Eisen JL (1990), Epidemiology of obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry 53: 10-14. (8) Nestadt G, Samuels J, Riddle MA, Bienvenu OJ, Liang KY et al (2000), A family study of obsessive-compulsiv disorder. Archives of General Psychiatry 57: 358-363. (9)Diniz JB, Rosario-Campos MC, Shavitt RG, Curi M et al (2004). Impact of age at onset and duration of illness on the expression of comorbilities in obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry 65: 22-27. (10) Stahl SM, Grady M. editors (2008), Stahl’s EssencialPsychopharmacology: Neuroscientific Basis and Pratical Applications,Antipsychotic Agents, Attention Deficit Hyperactivity disorder and itstreatment, Cambridge University Press, New York, USA; p. 721-771. O tratamento das crianças com PA de gravidade moderada deve ser, inicialmente, psicoterapia. O frequente impacto no desenvolvimento da criança, limitação do funcionamento psicossocial e familiar, a existência de co-morbilidades, e uma resposta parcial à psicoterapia, são razões válidas para complementar a intervenção pedopsiquiátrica com farmacoterapia. Os Pedopsiquiatras, muitas vezes, têm que recorrer a tratamentos off-label, devido às limitações das aprovações internacionais para as crianças e adolescentes. Os ISRS são os fármacos de escolha. Não há evidência que um ISRS seja mais efectivo. A escolha deve ser feita com base no perfil de segurança, duração de acção ou resposta positiva a um dos ISRS num familiar de primeiro grau com PA. O tratamento adjuvante com neurolépticos atípicos está indicado na POC, mas não foi aprovado para a faixa etária pediátrica. A crescente compreensão da neurobiologia da ansiedade e o contributo das recentes descobertas acerca dos mecanismos de acção dos fármacos com eficácia clínica ansiolítica, têm um papel importante para a futura aprovação de novos fármacos para as crianças e adolescentes. Optimização da dose Agravamento/Ausência de resposta após 3-4 semanas • Psicoterapia de suporte (cognitivo- comportamental, psicodinâmica) Ligeira • Psicoterapia • Ponderar farmacoterapia Moderada • Farmacoterapia: ISRS • Psicoterapia Grave Agravamento/Ausência de resposta após 4-6 semanas Agravamento/Ausência de resposta após 3-4 semanas Agravamento/Ausência de resposta após 3-4 semanas Optimização da dose Adicionar outro ISRS Adicionar Clomipramina Agravamento/Ausência de resposta após 10 semanas Mas a combinação mais comum… (sem estudos) Neuroléptico atípico (particularmente benéfico na co- morbilidade com P. tiques, P. global do desenvolvimento, < insight, humor instável) Perturbação Obsessivo-Compulsiva Considerar diagnósticos co-mórbidos Fármacos de outras classes? Segurança não foi estabelecida… •Antidepressivos noradrenérgicos •Buspirona •Benzodiazepinas (em monoterapia ou em terapêutica combinada) Estimulantes? Gabapentina? Inositol? Memantina? Bibliografia: -AACAP Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Anxiety Disorders (2007), J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 46:2. -AACAP Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Obsessive Compulsive Disorder (2012), J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 51:1. - Bezchlibnyk-Butler K, Virani AS (2007), Clinical Handbook of Psychotropic Drugs for Children and Adolescents, Hogrefe and Huber Publishers, Washington, USA; 2 nd rev. ed. - www.fda.gov/ - U. S. Food and Drug Administration, acesso a 27 de Abril de 2012. NEUROTRANSMISSORES
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Ansiedade e preocupação exageradas acerca de acontecimentos ou actividades, mais de metade dos dias, durante pelo menos 6 meses
Medo acentuado e persistente de situações ou objectos claramente discerníveis e circunscritos.
Medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho.
Área de Psiquiatria da Infância e da Adolescência – CHLC, Hospital de Dona Estefânia
Andreia Araújo*, Rebeca Monte Alto* *Internas do Complementar de Psiquiatria da Infância e da Adolescência
As perturbações da ansiedade (PA) são uma das formas mais comuns de psicopatologia nas crianças e adolescentes, com uma prevalência estimada entre 6 a 20%, parecendo haver uma predominância do sexo feminino(1). Estas perturbações trazem um grande impacto na vida familiar, social e académica destas crianças. As dificuldades diagnósticas são transversais a todas as perturbações psiquiátricas sobretudo quando se trata de crianças(2). Assim, é importante assinalar que as crianças com perturbações da ansiedade podem apresentar medos ou preocupações e não os reconhecer como irracionais. Habitualmente têm queixas somáticas, como dores abdominais ou cefaleias(3). A prevalência da perturbação obsessivo-compulsiva (POC) em crianças e adolescentes encontra-se entre os 1-3%. A POC pediátrica é cada vez mais reconhecida como um subtipo da perturbação, com uma preponderância maior entre os rapazes; verifica-se, frequentemente, a presença de história familiar de POC, e co-morbilidade com perturbação de tiques(4-9). Este trabalho pretende abordar sucintamente as teorias biológicas existentes e rever as mais recentes indicações acerca do tratamento farmacológico das PA. Abordamos ainda as particularidades do tratamento farmacológico da POC.
Pânico sem Agorafobia Fobia Específica
Agorafobia sem história de P. pânico
Pânico com Agorafobia
Perturbação pós-stress traumático
Perturbação Obsessivo-Compulsiva
Fobia Social
Perturbação da ansiedade (PA) generalizada
Perturbação aguda de stress
PA secundária
PA sem outra especificação (SOE)
PA induzida por substâncias Mutismo Selectivo?
PA de separação
Ataque de pânico = período distinto de medo ou desconforto intenso; Agorafobia = ansiedade por se encontrar em lugares ou situações nos
quais a fuga possa ser difícil ou nos quais não possa ter ajuda disponível.
Obsessões e compulsões recorrentes, suficientemente intensas para consumirem tempo, causarem forte mal-estar ou disfunção psicossocial significativa.
DSM-V?
-Pessimismo -Apreensão -Obsessão
PREOCUPAÇÃO
MEDO -Pânico -Fobia
Circuito centrado na Amígdala
Circuito Cortico-Estriada-Talâmica-Cortical
FACTOR LIBERTAÇÃO CORTICOTROFINAS
NORADRENALINA SEROTONINA GABA (ácido gama-aminobutírico) DOPAMINA
Neurobiologia do Medo
Anatomicamente, a amígdala estabelece ligações recíprocas que
integram informação cognitiva e sensorial, formando o circuito que
modula a resposta ao medo. A relação com o córtex pré-frontal,
nomeadamente com o córtex órbito-frontal, é determinante na regulação
emocional. Conexões com o tronco cerebral (região cinzenta
periaqueductal) desencadeiam respostas motoras; e resultam do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal,
recções endocrinológicas, através da acção do cortisol. Este sistema
fisiológico é responsável por uma resposta que facilita a sobrevivência
face ao perigo.
Na ansiedade, as reacções fisiológicas envolvidas na resposta ao medo estão exacerbadas ou funcionam de forma inadequada; outras vias cerebrais também podem intervir. É o caso das conexões da amígdala com o hipocampo, permitindo o aparecimento de sintomas de ansiedade a partir de estímulos internos, como as memórias traumáticas. Os vários neurotransmissores implicados actuam como mediadores através do envolvimento com canais de iões. Das ligações entre a amígdala e o locus coeruleus (tronco cerebral), intervêm os neurónios noradrenérgicos; quando estes são hiperactivados, desencadeiam taquicárdia, suor e tremor, através de projecções para diversos locais do sistema nervoso central e periférico. Uma hiperactivação contínua, aumenta a quantidade de receptores de noradrenalina, favorecendo a persistência dos sintomas. Nesta via actuam os agonista alfa2 (Clonidina), actuam também os beta-bloqueadores (propanolol), porém com um fraco efeito ansiolítico; A diminuição do efeito desta via é mais eficaz através da regulação inibitória exercida por neurónios serotoninérgicos e gabaérgicos. A maioria dos corpos celulares dos neurónios noradrenérgicos (NE) estão localizados no tronco cerebral, mais propriamente no locus coeruleus. A amígdala é densamente inervada por neurónios serotoninérgicos, que desempenham um efeito inibitório em vários sistemas neuronais. Isto explica, por um lado, o facto de alguns sintomas de ansiedade se sobreporem aos da depressão, e por outro, a eficácia do tratamento com antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina. O neurotransmissor GABA é o principal neurotransmissor inibitório no sistema nervoso central, tendo uma importante função regulatória na diminuição da actividade de outras vias neuronais, sendo, por isso, fundamental na compreensão da fisiopatologia da ansiedade. O sistema gabaérgico é o alvo de actuação das benzodiazepinas no sistema nervoso central, e medeia os efeitos anticonvulsivantes, ansiolíticos, sedativos-hipnóticos e de relaxamento muscular, em diferentes receptores e regiões do cérebro. Nos sintomas que configuram a POC, mais de 40% dos pacientes não respondem aos ISRS e alguns não demonstraram uma disfunção evidente do sistema serotoninérgico. Coloca-se a hipótese do envolvimento da dopamina e uma alteração da regulação da serotonina, principalmente na via dopaminérgica-nigroestriada (gânglios da base), onde haveria um aumento da função dopaminérgica. Esta hipótese pode explicar a eficácia do tratamento com antipsicóticos nesta patologia. (10)
Fármacos utilizados no tratamento das perturbações da ansiedade
Inibidores Selectivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) Outros fármacos
Dose inicial (mg) Intervalo terapêutico (mg)* Clomipraminae 10 - 200 mg
Fluoxetinaa 2,5 - 10 10 - 80 Buspironad 10 – 60 mg
Sertralinab 12,5 - 25 50 - 200 Risperidonaf 0,25 – 4 mg
Fluvoxaminac 12,5 - 25 50 - 300 Venlafaxinad 12,5 – 75 mg
Paroxetinad 2,5 - 10 10 - 60 Duloxetinad 20 – 60 mg
Lorazepamg 0,02 – 0,09 mg/kg/dose
Diazepam 0,1 – 0,5 mg/kg/dia
*Nota: Não existem linhas orientadoras específicas para as doses de fármaco a usar nas perturbações da ansiedade nas crianças e adolescentes. As doses especificadas no quadro dizem respeito à POC. Nas restantes PA deve-se começar com doses baixas, monitorizar os efeitos adversos e aumentar a dose lentamente com base na resposta ao tratamento e tolerância.
aAprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para tratamento de POC em crianças com mais de 7 anos. bAprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para tratamento de POC em crianças com mais de 6 anos. cAprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para tratamento de POC em crianças com mais de 8 anos. dNão aprovado para menores de 18 anos. eAprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para tratamento de POC em crianças com mais de 10 anos. fAprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para tratamento de irritabilidade relacionada com perturbações do espectro do autismo dos 5 aos 16 anos de idade; aprovado para o tratamento de esquizofrenia para adolescentes com mais de 13 anos; aprovado para o tratamento de doença bipolar para (episódios maniacos ou mistos) nas crianças com mais de 10 anos. gSegurança e eficácia não comprovadas em crianças com menos de 12 anos. dNão aprovado para menores de 18 anos.
(1) Costello EJ, Egger HI, Angold A (2004), Developmental epidemiology of anxiety disorders. In Phobic and Anxiety Disorders in Children and Adolescents, Ollendrick TH, March JS. New York: Oxford University Press. (2) Pine DS, Klein RG (2008), Anxiety disorders. In Rutter M, Bishop D. Pine D, Scott
S, Stevenson J, Taylor E, Thapar A, Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry. 5th edition, pp 628-648. London: Blackwell. (3) American Psychiatric Association (2000), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. edn 4-text revision (DSM-IV-TR).Washington,DC. (4) Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL et al (1988), Obsessive compulsive disorder in adolescence: an epidemiological study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 27: 764-71. (5) Valleni-Basile LA, Garrison CZ, Jackson KL et al (1994), Frequency of obsessive-compulsive disorder in a community sample of young adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 33: 782-91. (6) Ruscio Am, Stein DJ, Chiu WT, Kessler RC (2010), The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbility Survey Replication. Molecular Psychiatry 15: 53-63. (7) Rasmussen SA, Eisen JL (1990), Epidemiology of obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry 53: 10-14. (8) Nestadt G, Samuels J, Riddle MA, Bienvenu OJ, Liang KY et al (2000), A family study of obsessive-compulsiv disorder. Archives of General Psychiatry 57: 358-363. (9)Diniz JB, Rosario-Campos MC, Shavitt RG, Curi M et al (2004). Impact of age at onset and duration of illness on the expression of comorbilities in obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry 65: 22-27. (10) Stahl SM, Grady M. editors (2008), Stahl’s EssencialPsychopharmacology: Neuroscientific Basis and Pratical Applications,Antipsychotic Agents, Attention Deficit Hyperactivity disorder and itstreatment, Cambridge University Press, New York, USA; p. 721-771.
O tratamento das crianças com PA de gravidade moderada deve ser, inicialmente, psicoterapia. O frequente impacto no desenvolvimento da criança, limitação do funcionamento psicossocial e familiar, a existência de co-morbilidades, e uma resposta parcial à psicoterapia, são razões válidas para complementar a intervenção pedopsiquiátrica com farmacoterapia. Os Pedopsiquiatras, muitas vezes, têm que recorrer a tratamentos off-label, devido às limitações das aprovações internacionais para as crianças e adolescentes. Os ISRS são os fármacos de escolha. Não há evidência que um ISRS seja mais efectivo. A escolha deve ser feita com base no perfil de segurança, duração de acção ou resposta positiva a um dos ISRS num familiar de primeiro grau com PA. O tratamento adjuvante com neurolépticos atípicos está indicado na POC, mas não foi aprovado para a faixa etária pediátrica. A crescente compreensão da neurobiologia da ansiedade e o contributo das recentes descobertas acerca dos mecanismos de acção dos fármacos com eficácia clínica ansiolítica, têm um papel importante para a futura aprovação de novos fármacos para as crianças e adolescentes.
Optimização da dose
Agravamento/Ausência de resposta após 3-4 semanas
• Psicoterapia de suporte (cognitivo-comportamental, psicodinâmica)
Ligeira
• Psicoterapia
• Ponderar farmacoterapia Moderada
• Farmacoterapia: ISRS
• Psicoterapia Grave
Agravamento/Ausência de resposta após 4-6 semanas
Agravamento/Ausência de resposta após 3-4 semanas
Agravamento/Ausência de resposta após 3-4 semanas
Optimização da dose
Adicionar outro ISRS
Adicionar Clomipramina
Agravamento/Ausência de resposta após 10 semanas
Mas a combinação mais comum… (sem estudos)
Neuroléptico atípico (particularmente benéfico na co-morbilidade com P. tiques, P. global do
desenvolvimento, < insight, humor instável)
Perturbação Obsessivo-Compulsiva
Considerar diagnósticos co-mórbidos
Fármacos de outras classes?
Segurança não foi estabelecida… •Antidepressivos noradrenérgicos •Buspirona •Benzodiazepinas (em monoterapia ou em terapêutica combinada)
Estimulantes? Gabapentina? Inositol? Memantina?
Bibliografia:
-AACAP Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Anxiety Disorders (2007), J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 46:2. -AACAP Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Obsessive Compulsive Disorder (2012), J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 51:1. - Bezchlibnyk-Butler K, Virani AS (2007), Clinical Handbook of Psychotropic Drugs for Children and Adolescents, Hogrefe and Huber Publishers, Washington, USA; 2nd rev. ed. - www.fda.gov/ - U. S. Food and Drug Administration, acesso a 27 de Abril de 2012.
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