Perspectiva do Mercado Securitário de Saúde Rafael Moliterno Neto Diretor Presidente Seguros Unimed.
Perspectiva metateórica da Psicologia da Saúde · Perspectiva metateórica da Saúde. Saúde...
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Introdução
Crítica generalizada à eficácia da biomedicina no tratamento e prevenção das doenças
Identificação de fatores comportamentais ou do estilo de vida nas principais causas de morte.
INTERAÇÃO OU INTEGRAÇÃO BIOPSICOSSOCIAL?
Modelo biopsicossocial
Visa ultrapassar o reducionismo -
As dimensões psicológica e
social da pessoa são igualmente
relevantes.
Modelo interacionista
Concebe as dimensões social, psicológica e biológica com uma
existência independente,
Interagem e se influenciam entre si
Hierarquia - tem servido os interesses da biomedicina;
Um controlo genético, estrito e direto, sobre
manifestações psicológicas e sociais do ser humano.
Interacionista
Integradora ou dialética
Concebe as dimensões social,
psicológica e biológica,
integradas num todo dinâmico
Superior à soma das partes;
A biomedicina ou a biologia não podem ser concebidas como
a ciência ou a dimensão
fundamental na saúde e na doença.
Integração
Modelo interacionista
favorece a separação das
várias dimensões da
pessoa
A interdisciplinaridade tende a ser ignorada
Ou, quando existe, é
filtrada pelos ditames da
biomedicina
A metateoriaintegradora defende e promove a
interdisciplinaridade
Interdisciplinaridade e equipe profissional
Relação corpo-espírito
A metateoriainteracionista favorece
o dualismo interacionista corpo-
espírito
O corpo e o espírito são concebidos como entidades separadas
mas que se influenciam.
Esta separação negligencia a dimensão
psicológica (espírito, mente) em favor da física ou corporal,
A dimensão corporal constitui a base da
pirâmide.
Cria-se uma fronteira entre o corpo
percebido ou subjetivo e o corpo concebido
materialmente
Corpo vazio de sentimentos,
pensamentos e crenças
A metateoria integradora defende a dialética corpo-
espírito, que se refere a uma interpenetração e integração
entre as várias dimensões do ser humano.
Não há fronteiras entre o biológico, o psicológico e o
social, pois eles constituem-se num todo integrado.
Os pensamentos, crenças e sentimentos estão encarnados
no corpo.
As vivências pessoais da pessoa, o seu ambiente, os seus
pensamentos, sentimentos e crenças vivem intimamente
com os seus músculos, tendões, ossos, nervos, hormônios e
posturas corporais.
Assim, algo que ocorre no domínio psicológico(sentimentos generalizados e relativamentecrônicos de hostilidade) está incluído num todomais alargado que inclui uma expressão física(padrões de postura ou tensão corporal;
forma como a pessoa respira; alterações cardíacas) euma expressão social (deterioração de relaçõesinterpessoais relacionados com a hostilidade).
O corpo deixa de ser propriedadeepistemológica dos médicos oudoutros especialistas;
Nas ações preventivas oucurativas existe uma centração napessoa e não no corpo-objecto.
Autonomia conceitual-afetiva e relação profissional-paciente
Será que estou
doente?
Será grave?
A minha vida está em
risco?
Pode tratar-se?
Que se passou com
outras pessoas que sentiram o mesmo?
Devo ir ao médico?
Autonomia conceitual-afetiva
• Este processo reflexivo-emocional traduz a experiência subjetiva da doença ou a fenomenologia da doença:
• O conhecimento leigo da pessoa sobre processos de saúde e doença;
• Avalia o que estima estar a suceder;
• Estas avaliações vão influenciar o tipo e a intensidade das emoções que emergem e as ações que desenvolve para se tentar curar e aliviar o sofrimento.
Neste sentido, pode dizer-se que as metáforas, imagens ou
interpretações das pessoas sobre os seus processos de
doença espelham tanto a sua cultura como as suas
características pessoais únicas!
Na metateoria interacionista...
A autonomia conceitual-afetiva é negligenciada pois o técnico ou o terapeuta assume o papel de uma autoridade epistemológica que controla o processo terapêutico de forma diretiva e inquestionável.
O paciente é, deste modo, relegado para uma condição de passividade face aos serviços que lhe prestam.
Metateoria integradora: deve haver lugar a uma parceria epistemológica entre o profissional de saúde e o utente;
O técnico tem conhecimento especializado num dado domínio, mas o paciente ou utente dos serviços de saúde também se especializou sobre o seu próprio corpo e sobre o contexto da sua vida.
De fato, os pacientes que aceitavam a doença e que a interpretavam como um desafio eram aqueles:
que trabalhavam em parceria com os profissionais de saúde, participando ativamente no processo de tratamento ou de reabilitação
e também apresentavam melhores índices de recuperação.
Ao contrário, doentes resignados e passivos, que se assumiam como vítimas da doença, e delegavam no terapeuta todo o processo de cura, tinham os piores índices de recuperação.
Adesão do paciente às ações preventivas e aos tratamentos
Metateoria hierárquica:
a adesão do paciente é concebida no contexto de uma estrutura hierárquica de conhecimento e de relação
o paciente deve obedecer ou «seguir sem questionar» as instruções, prescrições e recomendações médicas.
Metateoria integradora:
concebe o processo de adesão às prescrições ou recomendações médicas como um fenômeno complexo, no qual várias variáveis contribuem integrada-mente para o influenciar.
o técnico centra-se nesse conjunto de variáveis e não apenas no paciente.
O paciente tem um papel ativo no processo de adesão, nomeadamente porque é autônomo para construir ou imaginar novas significações ou interpretações
Dialética paciente-doença
Significações do doente sobre a etiologia e o processo de doença(teorias leigas sobre processos de doença)
concepções erradas sobre a doença e sua evolução;
crença que os medicamentos apenas são necessários quando existem sintomas;
doente não reconhece que está doente;
tipo de atribuição (externa ou interna);
significações de tipo hipocondríaco.
• Significações do doente sobre potenciais fatores de risco(teorias leigas sobre como evitar a doença)
pessoa pensa que o seu caso pessoal é diferente da média;
distorce os fatores de risco;
reconhece os fatores de risco mas prefere manter a sua qualidade de vida atual.
Significações sobre os sintomas emocionais(e.g., reações de ansiedade e depressivas)
interpretação (errada) de um sintoma como sinal de agravamento da doença;
levanta dúvidas sobre a eficácia do tratamento (reação ansiedade);
sentimento de perda da sua autonomia e consequente desvalorização pessoal e deixa de acreditar no tratamento e/ou no médico.
• Métodos pessoais de confronto com o processo de doença
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Auto-medicação;
tenta ignorar os sintomas;
ingestão de remédios «caseiros»;
muda, por iniciativa própria, alguns hábitos de comportamento.
Dialéctica profissional de saúde-paciente
Significações valorativas sobre a competência do médico
doente avalia negativamente o médico e perde a fé nas suas prescrições e recomendações.
• Significações da pessoa sobre o seu processo de saúde ou doença entram em conflito com as do médico
doente tem uma concepção sobre a etiologia do processo de doença diferente da do médico;
doente recusa a gravidade do diagnóstico sugerido pelo médico;
doente e médico formalizam o processo de doença de acordo com diferentes níveis de desenvolvimento de significação.
Problemas de comunicação
médico não é didático;
médico não elícita as expectativas do doente sobre a doença e o tratamento;
médico não coordena os objetivos e os procedimentos concretos da intervenção com o nível de desenvolvimento de significações do paciente.
Dialética sistema de saúde (hospital, centro de saúde)-utente
Dificuldades na continuidade da prestação dos cuidados de saúde
Serviço hospitalar funciona mal;
falta de condições hospitalares;
dificuldades em harmonizar afazeres profissionais com o tratamento.
• Desumanização dos Serviços
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despersonalização (doente tratado pela doença ou pelo número da cama e não pelo seu nome;
ausência de confidencialidade nas visitas médicas em grupo;
doente não sabe qual o médico que o vai operar;
ausência de compreensão das necessidades e sofrimento do doente);
más condições de trabalho dos médicos e enfermeiros e aumento do stress profissional.
Dialética paciente-tratamento
Significações do doente sobre os efeitos da medicação
doente não se apercebe de melhorias sintomáticas;
durante a ingestão da medicação há um agravamento dos sintomas;
Distorção da magnitude dos efeitos secundários.
• Complexidade/dificuldade do regime terapêutico
doente tem de ingerir muitos comprimidos e a horas diferentes;
doente necessita acordar de noite para ingerir o medicamento;
custos econômicos elevados.
• Grau de mudança comportamental exigido
mudanças exigidas colidem com estilo de vida da pessoa;
dificuldade em abandonar hábitos antigos.
Efeitos secundários da medicação
sedação;
interferência com rotinas diárias;
alterações do comportamento; problemas gástricos.
• Análise das vantagens e inconvenientes em seguir o regime terapêutico e/ou preventivo
doente acha que as vantagens de não tomar a medicação são superiores às vantagens de a tomar.
• Preparação, forma e modo de administração da medicação
Injeções dolorosas;
Dificuldade em engolir os comprimidos.
Dialética paciente-recursos sociais
Problemas familiares
Família não ajuda o doente a manter o regime de tratamento;
Família ignora doença;
Família culpa a pessoa pelo seu processo de doença.
Dialética paciente-doença
Confronto racional-emotivo e
Harmonização sociocognitiva das significações
A. Incidência da mudança: significações do paciente
B. Objetivos: modificação ou harmonização das teorias do paciente sobre o seu processo de doença (concepções etiológicas, sobre a evolução, etc.) com as do especialista.
C. Métodos: informativos/didáticos (e.g., folhetos, vídeos)
Dialética profissional de saúde-paciente
Informativos/didáticos e Harmonização sociocognitiva das significações
A. Incidência da mudança: significações e atitudes relacionais do
médico
B. Objetivos: Mudança na forma de comunicar e de
se relacionar
B. Mudança na relação terapêutica (e.g.,
promover empatia) adaptação ao nível de
desenvolvimento socio-cognitivo do paciente
C. Métodos: atitude fenomenológica do médico/terapeuta
Dialética sistema de saúde-utente
A. Incidência da mudança: Modificação na forma como se prestam os cuidados de saúde ou na compreensão do sistema pelo paciente
B. Objetivos: Humanização dos cuidados de saúde
Mudança institucional (ambiental, estrutural ou nas atitudes do pessoal clínico)
Maior disponibilidade do clínico para o doente
Maior eficácia na marcação das consultas (follow-up, acompanhamento da evolução da doença, etc.).
Mudança nas atitudes do paciente (conhecimento dos seus direitos, informação sobre o funcionamento do sistema).
• C. Métodos: Propostas concretas de modificação do sistema (participação do psicólogo em debates, comunicação social) para influenciar a organização e a política do sistema
Dialética paciente-tratamento
A. Incidência da mudança: Significações do paciente sobre o tratamento
B. Objetivos: Mudança das significações do paciente sobre o efeito do tratamento ou sobre o regimento prescrito e/ou sobre o processo de tratamento
Eventual mudança do tratamento
• C. Métodos: Informativos/didáticos (e.g., folhetos, vídeos)
• Confronto racional-emotivo
• Comportamentais
Dialética paciente-recursos sociais
A. Incidência da mudança: Sistema familiar e/ou social
B. Objectivos: Mudança das atitudes dos familiares
Mudança na burocracia do sistema
Apoio psicossocial
C. Métodos: Terapia/aconselhamento familiar
Terapia comportamental
Referenciar paciente para serviços de apoio social
Didáticas de saúde e doença
Pretende-se ensinar a pessoa ou o paciente a modificar certos comportamentos e atitudes do seu estilo de vida (deixar de fumar; consumo moderado de álcool; utilização de cinto de segurança na condução) ou a pensar de uma forma mais adaptativa sobre a sua doença e/ou sobre o procedimento médico a que vai ser submetido;
No contexto da metateoria interacionista ou hierárquica, as intervenções didáticas baseiam-se na ideia de uma pessoa passiva que acumula e processa a informação externa que lhe é transmitida.
As didáticas incluídas na metateoria interacionista ou hierárquica, têm as seguintes características:
(a)fornecimento ou transmissão de informação concreta sobre a doença, os procedimentos médicos, os sintomas somáticos e/ou emocionais ou sobre as ações e atitudes preventivas;
(b)descrição das sensações que os pacientes experienciam normalmente durante o processo terapêutico;
(c)visa-se que pessoa ou utente dos serviços de saúde memorize ou reproduza o pacote informativo que descreve o que costuma acontecer à maioria dos pacientes;
(d) e não consideração de diferentes níveis de desenvolvimento socio-cognitivo de significação sobre os processos de doença ou de sintomas.
Integradora: nos processos de aprendizagem ou ensino, procura-se que a pessoa tenha a oportunidade de construir ou inventar as suas próprias significações, apoiando-se numa atividade reflexiva em vez de se limitar a memorizar, a copiar ou a reproduzir a informação externa que lhe é transmitida.
Visa-se, pois, o desenvolvimento exploratório de significações no sentido da construção e transformação do conhecimento e não simplesmente uma cópia do conhecimento dos outros.
A Saúde e seus Determinantes Sociais
Apontamentos históricos sobre a relação entre saúde e doença
• A relação entre saúde e doença sempre esteve presente na história da humanidade.
• As diferentes formas de compreensão sobre as doenças podem ser identificadas em cada sociedade e nos contextos históricos específicos.
• Por longo período, as explicações religiosas eram evocadas para explicar as doenças.
• Entre os gregos da Grécia Clássica (século V a. C.), com Hipócrates, iniciou-se a tradição do pensamento científico.
Apontamentos históricos sobre a relação entre saúde e doença
• No Renascimento, a valorização da razão em contraponto à religiosidade medieval significou uma importante mudança para o conhecimento científico, com a correlação da doença com fatores externos.
Apontamentos históricos sobre a relação entre saúde e doença
• O processo de formação dos Estados Nacionais que ocorreu na Europa, a partir do século XV, possibilitou a centralização do políticas públicas, especialmente no controle estatal em prol do bem-estar social.
• Após o século XVII, os governos começaram a elaborar políticas públicas de saúde como forma de proteção da sociedade.
Apontamentos históricos sobre a relação entre saúde e doença
• Importantes estudos relacionam as condições de saúde com o contexto econômico das sociedades, especialmente o processo de industrialização e urbanização a partir do século XVIII.
• A pobreza é tradicionalmente apontada como um dos fatores agravantes das péssimas condições de saúde.
• O governo inglês foi pioneiro em elaborar políticas de saúde, visando à estabilidade social e ao crescimento econômico.
Apontamentos históricos sobre a relação entre saúde e doença
• As profundas transformações científicas proporcionadas pela microbiologia, especialmente os trabalhos de Pasteur e Koch, definiram o complexo médico-industrial.
Nesse contexto, o que se entende por saúde pública?
• O campo da Saúde Pública se constituiu com a medicina moderna no final do século XVIII, como polícia médica e com a medicina social.
• Foi responsável pela construção de uma nova estrutura urbana, pela produção de estratégias preventivas.
• Combater as epidemias e as endemias, esquadrinhando o espaço urbano com dispositivos sanitários, constituiu-se como estratégia dominante da saúde pública.
• Enfim, a Saúde Pública encontrou definitivamente seu solo fundador na Biologia, perdendo assim qualquer medida que relativizasse seus dispositivos e que permitisse considerar a especificidade social das comunidades sobre as quais incide.
O que se pretende dizer com a expressão "saúde coletiva"?
• A concepção de Saúde Coletiva, se constituiu através da crítica sistemática do universalismo naturalista do saber médico presente na Saúde Pública.
• Seu postulado fundamental afirma que a problemática da saúde é mais abrangente e complexa que a leitura realizada pela medicina.
• Pretende ser uma leitura crítica desse projeto médico-naturalista, estabelecido historicamente com o advento da sociedade industrial.
• Em lugar de público, temos o significante coletivo. A troca desses significantes tem como desdobramento um deslocamento da problemática da saúde de seu antigo e exclusivo centro, o Estado, visto como espaço hegemônico para a regulação da vida e da morte na sociedade.
Modelos Interpretativos sobre saúde e doença
• Modelo da História Natural da Doença:
• - Identifica dois períodos: o pré-patogênico, no qual as ações preventivas mais recomendadas são a atuação no meio ambiente e a proteção da sociedade contra os agentes patológicos; e o período patogênico, cujo combate é realizado com o diagnóstico precoce e a prevenção de agravo/dano.
Modelo da História Natural da Doença
Agente e/ou hospedeiro
(Ex. mosquito)
Contato/
Contágio
(Ex. picada)
Doença/
Dano
(Ex. Febre amarela -cura e reabilitação)
Modelos Interpretativos sobre saúde e doença
• Modelo Social Estruturalista: vincula o processo de adoecimento a condições sociais específicas, determinadas pela classe social e pelo contexto no qual cada indivíduo está inserido.
• A relação entre saúde e doença não se baseia apenas em dados biológicos, mas é influenciada também por valores culturais.
Modelos Interpretativos sobre saúde e doença
• Modelo do Campo da Saúde: segundo essa concepção as condições de saúde são determinadas pelo patrimônio biológico; pelas condições sociais, econômicas e ambientais; pelo estilo de vida e pelos resultados das intervenções médicas-sanitárias.
• A análise desses fatores deve orientar a formulação e a implementação de políticas de saúde como políticas de promoção, prevenção, cura e reabilitação.
Modelos Interpretativos sobre saúde e doença
• Promoção da Saúde: atua sobre determinantes econômicos, sociais e culturais, ampliando as políticas públicas para importância da relação entre saúde e educação, assim como a conscientização dos indivíduos sobre sua responsabilidade acerca da saúde.
Modelos Interpretativos sobre saúde e doença
• O debate sobre promoção da Saúde no Brasil está inserido no campo da saúde coletiva.
• Durante a década de 1980, o movimento da Reforma Sanitária orientou-se a partir do princípio da construção social da saúde, da universalização e da equalização do acesso aos meios de obtenção de saúde.
Iniquidades em saúde
• As desigualdades sociais entre grupos incide sobre a situação de saúde da população; deve-se equacionar e redistribuir a riqueza nacional como forma de combater essas desigualdades e contrastes.
Iniquidades em saúde
• O problema da iniquidade no Brasil contribui de diversas formas para a situação da saúde.
• A pobreza dificulta o acesso às condições de saúde, além de dificultar a comunicação com o poder público.
• As políticas que visam aproximar as populações desfavorecidas das ações estatais devem ser priorizadas.
Iniquidades em saúde
• O que não tem nada de natural são aquelas diferenças na situação de saúde relacionadas ao que chamamos Determinantes Sociais da Saúde (DSS), ou seja,
• Desigualdades decorrentes das condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham. Ao contrário das outras, essas desigualdades são injustas e inaceitáveis, e por isso as denominamos de iniquidades.
• Exemplo de iniquidade é a probabilidade 5 vezes maior de uma criança morrer antes de alcançar o primeiro ano de vida pelo fato de ter nascido no nordeste e não no sudeste. O outro exemplo é a chance de uma criança morrer antes de chegar aos 5 anos de idade ser 3 vezes maior pelo fato de sua mãe ter 4 anos de estudo e não 8.
O que são Determinantes Sociais da Saúde (DSS)?
as condições mais gerais socioeconômicas,
culturais e ambientais de uma sociedade,
e relacionam-se com as condições de vida e
trabalho de seus membros,
como habitação,
saneamento, ambiente de trabalho, serviços de saúde
e educação, incluindo também a
trama de redes sociais e comunitárias.
• Esses determinantes influenciam os estilos de vida, já que as decisões relativas, por exemplo, ao hábito de fumar, praticar exercícios, hábitos dietéticos e outras estão também condicionadas pelos DSS.
• Sabe-se hoje, também, que a percepção de pertencer a grupos sociais excluídos da maioria dos benefícios da sociedade gera sofrimento e sentimentos de inferioridade e discriminação, e isso contribui na determinação dos padrões de saúde dos indivíduos.
September 8, 2014
Finalizando ...
• É evidente que os diferentes discursos biológicos têm um lugar fundamental no campo da saúde, o que não deve implicar uma posição hegemônica em relação aos outros.
• Devemos atentar para diferentes fatores, ampliando nossa concepção do processo saúde-doença-cuidado.