Perguntas malaria / Take home message

Qual forma infecta naturalmente o hospedeiro intermediário e por qual via? esporozoita

Como o parasita (merozoita) consegue sair da célula hepática infectada sem ser fagocitado por células Kupffer (macrófagos)?Formação de merossomos (vesiculas de membrana da célula hepática com merozoitas dentro)Por que não podemos ver formas maduras do parasita sanguíneo em sangue de pessoas infectadas com P. falciparum ?Porque eles estão citoaderidas em vasos profundosPor que é necessário tomar primaquina ou tafenoquina quando infectado com P. vivax ?Para matar os hipnozoitas para não ter recaidaO que é necessário para desencadear uma epidemia de malaria?Anopheles, fonte de gametócitos (ex.:assintomáticos), pessoas não imunes

O que é uma Zoonose, e o que seria então uma antroponose?Zoonose é infecção do homem como hospedeiro quando o principal hospedeiro seria um outro animal. Antroponose é uma infecção que ocorre predominantemente entre seres humanosQual é a forma infecciosa de Entamoeba histolítica?CistoQual seria uma forma diagnóstica de Entamoeba histolítica?Cisto com 4 nucleos (microscopista!) ou trofozoita com hemácia ingeridaEm qual pequeno detalhe importante no ciclo de vida se distinguem Isospora belli e Cryptosporidium parvum? Cryptosporidium infecta qq célula epitelial e possui cisto que autoinfecta no intestinoEm qual forma sobrevive Trichomonas vaginalis fora docorpo humano? E Giardia? T.v. não sobrevive e Giardia em forma de cisto

Perguntas Amebas etc / Take home message

Tripanossomíase americana

ou

Doença de Chagas

(Trypanosoma cruzi )

Histórico

Carlos Justiniano Ribeiro Chagas

Carlos Justiniano Ribeiro Chagas

Oswaldo CruzOswaldo Cruz

Instituto Soroterápico Federal, 1900

Instituto Soroterápico Federal, 1900

Estrada de Ferro Central do Brasil

Estrada de Ferro Central do Brasil

Carlos Chagas atendendo pacientes

Carlos Chagas atendendo pacientes

Hospital em LassanceHospital em Lassance

Formas do parasita e o inseto vetor encontradospor Chagas, denominado “Schizotrypanum cruzi“

Epimastigota

Panstrongylus megistus

Tripomastigota

Filogenia do gêneroTrypanosoma

Filo Sarcomastigophora, subfilo MastigophoraClasse ZoomastigophoraOrdem KinetoplastidaFamília TrypanosomatidaeGênero Trypanosoma

Trypanosomas de mamíferos

Secção Stercoraria SalivariaDesenvolvimento vetor tubo digestivo tubo digestivo e glândula salivária Transmissão contaminativa inoculativapelo vetor fezes salivasubgênero Schizotrypanum - T. cruzi Trypanozoon - T. brucei Herpetosoma - T. rangeli Dutonella - T. vivax Megatrypanum - T. theileri Nannomonas - T.congolense Picnomonas - T. suis

Detalhes notáveis de T. cruzi

Kinetoplastídeo

Acidocalcissomo

Superfície da célula: Mucinas

Genoma do parasita: 6 “distinct type units (DTUs)“, ~50 MB, em 35 pares de cromossomos, “pseudodiploidia“Genoma sequenciado em 2005, altamente rico em sequências repetitivas.Tritryp.org

Ciclo de vida

Dipetalogaster Dipetalogaster maximus: maximus:

repasto sanguíneorepasto sanguíneo

1. Passo: a infecção

Rhodnius prolixus

Sinal de Romaña

Aguda - Sintomática - Sinais de entrada

Sinal de RomañaSinal de Romaña

– espécies hematófagas:– Reduviidae - Triatominae

(barbeiros)– hemimetábolos

– Diferente dos pernilongos: todos os estágios e ambos os sexos são hematófagos

Vetores de T. cruzi : Hemíptera

Triatoma infestans Panstrongylus megistus Rhodnius prolixus Triatoma dimidiata

Triatoma pallidipennis Triatoma sordida Triatoma brasiliensis

Triatomíneos mais importantes na transmissão da doença de Chagas

Discriminação morfológica de Triatomíneos

hematófago

predador

fitófago

2. Passo: A invasão de células (inicialmente macrófagos)

Fatores importantes:Parasita:• gp82, fosforilação de p175, Ca2+ via IP3

• pH baixo• hemolisina para escape do lisossomo

Célula hospedeira:•Remodelamento do citoesqueleto, “sequestro” de lisossomos para superfície• Dynamina, Rab5, Rab7

célula fagocítica célula não fagocítica

http://www.hindawi.com/journals/ijcb/2010/295394.fig.0010.jpg

Ca2+

TcTox, Trans-sialidase

TGF(M não se ativa

via TLR4 e tGPI-Mucina)

3. Passo: a disseminação no hospedeiro vertebrado

Infecção local

Nódulos linfáticos

Sistema nervoso central

Coração

Aparelho digestivo

4. Passo: a contaminação do vetor invertebrado

Tripomastigota sangüíneo

- transfusional!

- congênita (0,5-3,5% risco)

- acidentes de laboratório

Outras vias de infecção

- Oral (ingestão de fezes frescas de Triatomineos infectados ou Triatomineos macerados)

Patogenia e sintomas da infecção com T. cruzi

- período de incubação: 5 a 60 dias Fase aguda

- Maior parte assintomática ou inaparente- infecção local (sintomas: Chagoma/Sinal de Romaña)- infecção disseminada, alvos preferenciais: Células Kupffer, macrófagos do baço e células do miocârdio (sintomas: febre, astenia, cefaléia, mialgia, adenite, morte em 10% dos casos por meningoencefalite ou miocardite aguda)

- Infecção crônica com baixas parasitemias

- Aumento do coração, dilatação dos ventrículos, e/ou miosite no esôfago, côlon ou intestino delgado

- destruição dos gânglios é compensado por aumento da massa muscular levando a megaesôfago, megacôlon (sintomas: inabilidade física, disfagia, constipação, morte)

- Cura espontânea é possivel em cada estágio

- Pacientes em muitos casos estão incapacitados de exercer atividades profissionais

Fase crônica (sintomas em 30% dos casos, 70% sem sintomas):

Frequência e natureza de patologias observadas em pacientes crônicos da doença de Chagas: As “megas“

Fase crônica: Cardiomegalia e aneurisma de ponta

Fase crônica: Miocardite chagasica

Fase crônica: Megacôlon

• Porque a patologia em um paciente é tão diferente de um paciente ao outro (assintomático/cura/crônico/patologia de orgãos diferentes)?

• Como é causada uma patologia extensa com muito pouco parasita?

Aspectos da relação patógeno-hospedeiro

- fatores genéticos do hospedeiro? (subclasses HLA, responsividade da produção de citocinas, etc.?)

- Virulência diferente entre várias cepas de T. cruzi em circulação?

- Cepas com diferente tropismo

Qual motivo pela diferença no desenvolvimento da doença?

Doença autoimune versus ativação “bystander“

Células T reativas contra auto-antígenos podem atacar células não infectadas

Autoantígenos são liberados por lise da célula infectadae promovem a expansão de celulas T efetores contra outras células apresentando Prot.A do hospedeiro

Prot.A

Prot.A

Prot.A

célula infectada

Prot.AProt.A

MMHC1T

Tolerização contra antigenos do miocârdio previne miocarditein infecções crônicos experimentais de camundongos

Antígenos de T. cruzi causam a formação de anticorpos que reagem cruzado contra proteínas do hospedeiro

Exemplo: anticorpos contra proteinas ribossomais de T. cruzi reconhecem o receptor beta-adrenêrgico, antígeno Cha do miocârdio é outro candidato importante

Células infectadas (cardiomiócitos) e macrófagos após fagocitose secretam quimocinas que recrutam leucócitos para o tecido infectado

Quimiocinas e patologia da doença de Chagas

•GPI-Mucinas estimulam macrófago a produzir CC e CXC quimiocinas, cardiomiócitos também produzem estas quimiocinas • Quimiocinas (RANTES, MIG, IP10, MIP) recrutam linfocitos para o lugar de produção, produção depende de níveis de IFNgama•Linfocitos são predominantemente do tipo CD8+ (effector cells)•Sem IFNgama (camundongos knockout) não há produção de quimiocinas, já na ausência de TNFalpha receptor (camundongos knockout): aumento de linfócitos recrutados e quimiocinas

Dutra & Gollob, 2008,Current Op. Inf Dis

Marin-Neto, J. A. et al. Circulation 2007;115:1109-1123

- Esfregaços de sangue na fase aguda (dificil em

adultos)

- Métodos imunológicos: Elisa, detecção de

anticorpos

- Xenodiagnóstico

- PCR (permite também a discriminação de cepas e

exclusão de infecção com T. rangeli )

Diagnóstico

Imprescindível: Detecção de formas do parasita

Xenodiagnóstico

Epidemiologia

- T. cruzi é transmitido em ciclos domésticos ou paradomésticos

Existem poucos estudossobre a capacidade vetorialde triatomineos nesta área,mas tem casos!

A distribuição de vetores de T. cruzi

- Área endêmica Brasil: 1/4 território

- 8 milhões de pessoas infectadas

(MG,RS,GO,SE,BA)

- 25 milhões de pessoas expostas

ao risco de infecção

Região amazônica: enzootia emergente?

Área de risco de infecção com T . cruzi

Onde há presença de vetores existe a possibilidade de infecção

Programas de controle da Doença de Chagas

- Depois da descoberta (anos 10 e 20 do seculo passado) por Chagas, tentativas frustradas de eliminação do vetor Panstrongylus megistus usando querosene, água fervente e até lança-chamas em casas pau-a-pique

Primeiras tentativas de controle de vetor

- Nos anos 40: introdução de DDT ineficiente contra Triatomineos

- Outros organoclorados, dieldrina e HCH (Lindan): eficientes

- Chagas, Pellegrino e Dias perceberam que a melhoria das moradias mostrou grande efeito

• A primeira campanha em solo brasileiro foi incentivada pelo sucesso obtido na Venezuela, apesar de ter utilizado DDT (anos 70)

• No começo dos anos 80: Introdução dos piretróides sintéticos• Primeira campanha nacional (1984), objetivo: Erradicação

de Triatoma infestans

• Mapeamento dos lugares infestados por Triatomíneos

• borrifação das moradias• follow-up do reaparecimento de Triatomineos por

postos decentralizados que coletaram informações sobre reaparecimento de Triatomineos

Revés: O programa ficou suspenso, quando o combate à reintrodução de Aedes aegypti foi declarado prioritário em 1986

A reintrodução dos vetores também ocorreu, exigindo um esforço multilateral para sucesso do controle

Dias et al. 2002 MIOC

Inte

rnaçõ

es

A Iniciativa Cone Sur 1991-2000

Objetivos:

- Erradicação de Triatoma infestans

- Controle dos bancos de sangue para contenção do risco de infecção transfusional

- Diminuir o impacto económico e social da doença de Chagas

O Futuro do controle da Tripanossomiase americana

- Manter a vigilância (Bolivia ainda continua a fonte de Triatoma infestans, tem regiões onde 90% da população é portadora!

- Manter os orçamentos e programas para monitoramento de potencias áreas de risco, independente do partido do ministro de saude e outros desafios no setor de saude

- Reação rápida dos orgãos de saude a novos desafios:

- reintrodução dos vetores- domesticação de vetores silvestres (Amazônia!!!)

Dias et al. 2002 MIOC

Os beneficios pós-campanha geral sao mantidos apenas com contínuos investimentos, mesmo pequenos

TratamentoBenzonidazole (“Rochagan“)- em uso para tratamento nas fases aguda e crônica 5-6 mg/kg peso corporal (30-60 dias)- eficiência: fase aguda:>90%

fase crônica:>60%

Desvantagens:

- efeitos colaterais

- tratamento demorado- controle de cura necessária

- já existem cepas de laboratório que são resistentes contra Benzonidazol- Apenas existe um empresa que produzia o remedio e nao existe mais interesse comercial em continuar

Nova terapia: Células Tronco autólogos

Obtenção de células tronco da medula óssea do paciente

(teste para T. cruzi)

Injeção via cateter perto do miocárdio inflamado/debilitado

Vacinas?

- Contra formas infectantes: formas tripomastigotas (na base de resposta humoral ou celular)

- Alvo ideal seriam antígenos da fase amastigota (resposta celular -> Amastigote surface protein 2)

Vários tipos de vacinas utilizando diferentes estruturas doparasita estão em teste em camundongos, a respostacelular do tipo Th1 é essencial

Informações e links relevantes:

http://tcruziDB.orghttp://www.dbbm.fiocruz.br/TcruziDB/index.htmlhttp://www.hhmi.ucla.edu/parasite_course/Default.htmhttp://www.prossiga.br/chagas/

Literatura: L. Rey: ParasitologiaMarkell´s and Voge´s Medical Parasitology