Patologias das glândulas salivares 2

Disciplina de Cirurgia 2 Fístulas nasais e sinusais

DISCIPLINA DE CIRURGIA - 2


AS QUESTÕES DAS PROVAS SÃO RETIRADA NA

PROPORÇÃO DE 80% AULA MINISTRADA ( SLIDES

ENTREGUE NO DIA DA AULA ) e 20% LITERATURA RECOMENDADA.


Patologias das glândulas salivares


OBJETIVOS:

Classificação AnatomiaDiagnóstico das patologias das glândulasTratamento

Hupp J.R. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. Rio de Janeiro : Elsevier, 2009 MILORO, M.Tratamento das Complicações em Cirurgia Bucomaxilofacial. São Paulo: Santos, 2013. RIBEIRO, F.B. Emergências médicas e suporte básico de vida em odontologia. São Paulo: Santos, 2014. SHEAR, M. Cistos da região bucomaxilofacial. São Paulo: Santos, 2011.

HUPP, J. Cirurgia Oral e Maxilofacial. Mosby. 2011.

BAGHERI, BELL KHAN ed. Saunders - 2013 CAP - 56 e 57


•G l â n d u l a s e x ó c r i n a s responsáveis pela secreção de SALIVA.

•Sua função e ação podem ser prejudicadas por diversos fatores como as calcificações (pedras), infecções e tumores.

•Quan to aos t umores , são encontrados em sua maioria os benignos, e quando os malignos são encontrados possuem sua loca l ização nas g lându las parotídas.


CLASSIFICAÇÃO ANATOMIA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO

PATOLOGIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES



CLASSIFIC

AÇÃO



CLASSIFICAÇÃO

•Glândulas salivares maiores

Glândulas salivares menores

•Glândula parótida •Glândula submandibular •Glândula sublingual


GLÂNDULAS DO CORPO

Glândulas Endócrinas Glândulas Exócrinas

GLÂNDULAS SALIVARES

Classificadas: Glândulas tubuloacinares compostas Pelo tipo de secreção



MENORES MAIORES

•Parótida •Submandibular •Sublingual

•Labial ( sup e inf ) •Vestibular •Glossopalatina •Palatina •Lingual


TUMORES DE GLÂNDULAS SALIVARES

80% Parótida

80% Benigno 80% Maligno

80% lobo superficial 20% lobo profundo

20% outros tumores 80% Adenoma pleomórfico

80% Maligno 80% Benigno

20% Glândulas S. Menores



ANATOMIA


•Glândulas Parótidas - São encontradas em ambos os lados da face, abaixo e diante das orelhas. Cerca de 70% dos tumores de glândulas salivares se iniciam na parótida, a maioria destes tumores é benigna, no entanto é o local onde se desenvolvem a maioria dos tumores malignos.

• G l â n d u l a s S u b m a n d i b u l a r e s - A s g l â n d u l a s submandibulares se encontram na parte interna da mandíbula. Elas secretam a saliva sob a área da língua. Aproximadamente 15% dos tumores se formam nestas glândulas, e cerca de metade destes tumores são benignos.

•Glândulas Sublinguais - São encontradas sob o assoalho da boca e por baixo de cada lado da língua. Os tumores em estágios iniciais nessas glândulas são raros.


•Os tumores nestas glândulas são raros, mas na maioria das vezes são malignos.

•Os tumores de glândulas salivares menores ocorrem com mais frequência no céu da boca (palato duro e mole).

As glândulas salivares menores, diferentemente das maiores, não apresentam um sistema de ductos de drenagem, e sim cada uma um ducto de drenagem simples

Glândulas salivares menores


• Traqueia • Laringe • Brônquios • Faringe • Base da língua • Abaixo do revestimento dos lábios

• Palato • Língua • Interior das bochechas • Nariz, • Seios paranasais



DIAGNÓSTIC

O



DIAGNÓSTICO


DIAGNÓSTICO NAS PATOLOGIAS DAS GLÂNDULAS SALIVARES

• História clínica

• Exame clínico

• Imaginologia

• Relatos de eventos em associação a queixa clínica • Atividades profissionais que obriguem a criar grandes pressões de ar na cavidade bucal

• Inspeção • Palpação • Ordenha bidigital


• História clínica

Idade do doente: Doente mais jovem tem maior chance de ter processos não neoclássicos, como uma parotidite viral; Tempo de evolução: Processo neoplásico geralmente têm histórias mais longas, ao passo que os não neoclássicos duram algumas semanas; Sintomas sistêmicos: Febre, principalmente associada a um rápido aumento das glândulas, leva a hipóteses de doenças inflamatórias; Mudança no padrão de evolução do tumor: é sinal de alerta para possíveis diferenciação maligna do tumor.


Dor e edema

Xerostomia

Tumores geralmente sua indolores, enquanto que processos agundos, como as parotidites, costumam gerar dor. Nas sialolitíases, dor e edema geralmente ocorrem de forma associada pela obstrução de ductos, especialmente quando ocorre estímulo à salivação, por exemplo , durante a alimentação.

Pode ser um sinal ou um sintoma. A boca seca pode estar relacionada ao uso de várias drogas ou associadas a síndrome de Sjogren, desidratação , diabetes insípido ou uremia.


Alteração no sabor

Acometimento uni ou bilateral

Secreção purulenta produzida na glândula afetada pode dar um sabor desagradável geralmente associado com sialolitíase.

Quando há uma única glândula acometida, há maior probabilidade de se tratar de sialolitíase ou de tumor.


• Exame clínico

• Inspeção • Palpação uni ou bimanual • Oroscopia • Visualização dos orificios dos ductos


• Exame clínico

• Assimetrias • Mudança de coloração • Massas pulsáteis ou moveis à deglutição

•Apagamento do ângulo da mandíbula

•Elevação do lóbulo da orelha

Análise frontal extra oral

•Aumento da região posterior ao mento e media ao ângulo da mandpibular

Tumor de parótida Tumor de submandibular


Localização do tumor

Consistência do tumor

Como regra, pode se associar o risco de um tumor ser benigno com o tamanho da glândula acometida: quanto maior a glândula, maior a chance de o tumor ser benigno.

Tumores mais duros e fixos a estruturas profundas ou à pele têm maior chance de serem malignos


Paralisia ou paresia

Presença de tumores que drenem para linfonodos intra ou periglandulares.

Pode refletir invasão neural do tumor, principalmente do nervo facial na parótida ou do nervo marginal da mandíbula no acometimento da glândula submandibular, sendo quase sempre neoplasia maligna.

Não é incomum a glândula parótida e a glândula submandibular serem sede de tumores metastáticos. Assim, em caso de lesões de parótida, deve-se examinar a face do doente à procura de lesões de pele como CEC e melanomas, e , na glândula submandibular, deve-se procurar por tumores de cavidade oral.


• Tempo de manifestação clínica

• Remissões e exacerbações ( retenção de muco ) • Lenta e progressiva ( tumos benigno ou maligno de baixo grau)

• Com sintomas agudos ( inflamatória ) • Tumefação indolor ( TU maligno )

LONGA

CURTA


• Imaginologia ( sialografia )• Cálculos radiopacos • 15 a 20% dos cálculos radiolúcidos • Avaliação do grau de destruição do ducto ou da glândula .

• Modalidade terapêutica - na dilatação dos duetos as partículas menores podem ser eliminadas durante a injeção do contraste.


•Este exame permite um boa avaliação dos lobos superficiais da parótida e submandibular, e permite também uma boa diferenciação entre massas intra ou extraglandulares

•Este exame permite a diferenciação de lesões malignas de benignas em cerca de 90% dos casos, e permite delinear completamente as lesões em cerca de 95% dos casos nas glândulas salivares maior.

•A biopsia de lesões das glândulas salivares é geralmente guiada com auxilio da ecografia, visto ser um exame em tempo real e esta ter uma boa capacidade de distinguir os nódulos linfáticos da região.


É um exame radiológico que estuda as glândulas salivares com um meio de contraste iodado infundido no ducto, obtendo se imagem chamadas sialografias.


•Ultrassonografia

Sialoadenite

A Ultrassonografia das Glândulas Salivares é um procedimento não invasivo, utilizado para avaliação, seguimento, diagnóstico e caracterização das alterações das glândulas salivares.


A ultrassonografia tem se mostrado um método de alta sensibilidade para o diagnóstico das patologias

das glândulas salivares, complementando e interagindo com outras especialidades médicas. É um método que não utiliza nenhum tipo de radiação e não apresenta efeitos colaterais.


•Tomografia.A TC é o exame de eleição na pesquisa de patologia inflamatória aguda, e nas dilatações difusas, apesar de poder ser utilizada na avaliação de massas glandulares, a RM é preferível devido a sua elevada resolução espacial e avaliação de danos perineurais na invasão maligna dos tumores das glândulas salivares.


• Ressonância O exame de ressonância magnética (RM) é de grande valia no estudo das partes moles da região da cabeça e do pescoço. Esse exame é indicado, principalmente, para a avaliação das articulações temporomandibulares e das g l â n d u l a s s a l i v a r e s m a i o r e s p a r ó t i d a s e submandibulares.


Corte axial em T1 com contraste e supressão de gordura, evidenciando hipossinal nas áreas em que a gordura foi suprimida.

Corte axia l em T1 sem contraste mostrando hiperssinal em parótidas.


• Biopsias

• Com agulha fina:

• Distinção entre lesões benignas e malignas • Lesões superficiais


Adenoma pleomórfico confirmado por punção com agulha fina



PATOLOGIAS

&

TRATAMENTO


INFLAMATÓRIAS

NÃO INFLAMATÓRIAS

CRESCIMENTO EM VOLUME CELULAR

AGUDAS CRÔNICAS

CISTOS TUMORES

METABÓLICASANOMALIAS DE SECREÇÃO

NUTRIÇÃO

PATOLOGIAS


As glândulas salivares são um local de alta diferenciação de patologias, sejam ela de ordem infecciosa, inflamatór ia ou neoplásica . Historicamente, as condições infecciosas eram as mais prevalentes, encabeçadas pela parotidite, comumente denominada por papeira, no entanto, devido a imunizações de rotina efectuadas na maioria dos países desenvolvidos, a taxa de infecções pelo (paramixovírus) decreceu, tornando as patologias inflamatórias mais prevalentes atualmente, tendo a sialolitíase um lugar de destaque.


Classificação dos tumores epiteliais das

glândulas salivares segundo OMS.

(adaptadoOMS, Barnes et al., 2005)


CLASSIFICAÇÃO DAS PATOLOGIAS DAS GLÂNDULAS SALIVARES

ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS E INFECCIOSAS

•Parotidite epidêmica; •Parotidite aguda supurativa; •Parotidite crônica; •Parotidite recorrente; •Sialometaplasia necrosante


PAROTIDITE EPIDÉRMICA

•Doença inflamatória causada por um vírus (paramixovírus) que se aloja nos ductos intercalares das parótidas. A transmissão se faz por gotículas de saliva durante a fala, espirro, tosse ou pelo contato direto boca a boca.

•O vírus penetra pela boca ou nariz e atinge a via circulatória, tendo afinidade pelas glândulas salivares e pelas gônodas, mas também podem causar lesões no pâncreas, tireóides e S.N.C.

•O período de incubação é de duas a três semanas.


PAROTIDITE EPIDÉRMICA

O primeiro contato com o vírus confere imunidade. O por tador da doença é contagioso a partir de um dia antes da eclosão da sintomatologia, até o 14o dia após o desaparecimento total dos sinais e sintomas.


O diagnóstico é clínico e o tratamento de suporte, não existindo uma terapia específica e eficiente.

DIAGNÓSTICO


•A fisoterapia através de calor é indicada.

•Repouso, alimentação adequada, antiinflamatórios, analgésicos e antipiréticos são úteis, bem como antibioticoterapia para prevenir infecções oportunistas, principalmente pela diminuição do fluxo salivar e, consequentemente, penetração retrógrada de microorganismo no ducto parotídeo.

TRATAMENTO


PAROTIDITE AGUDA SUPURATIVA

•A PAS é uma infecção piogênica aguda das glândulas parótidas, podendo também acometer as outras glândulas maiores.

•Esta enfermidade aparece geralmente associada a fatores debilitantes locais ou sistêmicos que causam diminuição da imunidade ou diminuição do fluxo salivar.

•Ocorre na maioria dos casos em pacientes idosos debilitados, submetidos a cirurgias gastrointestinais (parotidite aguda pós-operatória), diabéticos, anêmicos, dentre outros.

•O Streptococcus aureus e o Streptococcus Viridans são as bactérias mais comumente isoladas de pacientes com PAS.


•O início da doença é abrupto e caracterizado pelo aumento de volume da glândula e dos tecidos adjacentes, acompanhado de dor, febre, anorexia e mal-estar, usualmente acompanham o processo.

•O aumento da temperatura é um sinal importante, indicativo de inflamação local.

•A drenagem de pús via ducto parotídeo com flocos esbranquiçados correspondentes a material necrótico, provenientes de células lisadas.

•Os pacientes, freqüentemente manifestam toxemia, com sinais sistêmicos de febre alta e leucocitose, que podem levar ao óbito. A aspiração de pus pode causar infecções do trato respiratório.


O diagnóstico é clínico. Deve-se, no entanto, realizar-se cultura e

antibiograma, principalmente, para orientar o tratamento. O Streptococcus aureus é penicilino-

resistente de tal maneira que, enquanto se aguarda o resultado do antibiograma, ministra-se com

antibiótico de largo espectro, em doses iniciais altas e doses menores (250mg), por um período de 5 dias.

TRATAMENTO


•Bochechos com água morna e sal podem ajudar na drenagem do material purulento.

•Assoc iam-se out ros med icamentos, como analgésicos, antitérmicos e antiinflamatórios.

•O p rognós t i co é bom, desapa recendo a sintomatologia em pouco tempo.

TRATAMENTO


PAROTIDITE CRÔNICA

Pode seguir-se à forma aguda (P.A.S.), ou resultar de infecção glandular por microorganismos menos patogênicos, ou atingir indivíduos em melhor estado geral de saúde, consequentemente mais resistentes à infecção. As bactérias envolvidas costumam ser as mesmas da PAS, porém, é mais freqüente a presença do Streptococcus viridans. Nota-se clinicamente, uma evolução de curso lento com aumento progressivo de uma das glândulas parótidas sem outra sintomatologia, com eventual obstrução do ducto parotídeo, por acúmulo de coleção purulenta com restos celulares e bacterianos.


O diagnóstico é clínico, o prognóstico é bem mais favorável, especialmente por não ocorrerem

complicações gerais como na P.A.S.

DIAGNÓSTICO


TRATAMENTO

•Bochechos com água morna e sal podem ajudar na drenagem do material purulento.

•Associam-se outros medicamentos, como analgésicos, antitérmicos e antiinflamatórios.


PAROTIDITE RECORRENTE

Consideram-se duas formas clínicas da doença com fundamento na ocorrência em crianças e adultos.

•A forma infantil acomete pacientes cuja idade média está entre três e quatro anos, sendo o sexo masculino o mais atingido.

•Aparece súbita tumefação uni ou bilateral da parótida, sendo que as submandibulares nunca são envolvidas.

•Pode durar dias ou meses, apresentando períodos de remissão e de exacerbação.


•Existe redução no fluxo salivar, a saliva apresenta-se muco-serosa e, ocasionalmente, purulenta, quando se desenvolve infecção secundária.

•Dor, febre, leucocitose e mal-estar geral, podem acompanhar as fases mais intensas da doença.

•Não se conhece a etiologia. •Podem estar associados à etiologia deste processo, que parece ter origem de uma xerostomia prolongada, infecções retrógradas do ducto parotídeo, hipersensibilidade a determinados compostos, d istúrbios hormonais, más formações, entre outros.


A terapêutica é apenas sintomática e de suporte. Dependendo da fase evolutiva em que se encontra o processo, os procedimentos são os mesmos da fase que mais se compatibilizar com esta alteração das

anteriormente estudadas.

TRATAMENTO



DISTÚRBIOS AUTO-AGRESSIVOS

•Síndrome de Sjogren


Como distúrbios auto-agressivos ou auto-imune, existe uma série de lesões descritas por vários autores que podemos sintetizar na síndrome de Sjögren, que é uma alteração crônica sistêmica, envolvendo, principalmente as glândulas salivares maiores e menores, assim como, as glândulas lacrimais associadamente com uma doença difusa do tecido conjuntivo, uma colagenose. De forma que se pode definir uma tríade clássica para a S.S., que consiste em xerostomia, ceratoconjuntivite seca e artrite reumatóide ou lúpus eritematoso.


A S.S. ocorre quase que exclusivamente em indivíduos do sexo feminino, cerca de 90%, em geral de idade avançada. As glândulas parótidas sofrem um aumento gradativo da sintomatologia dolorosa, edema e remissão cíclica, acompanhada de Xeroftalmia. A boca apresenta xerostomia que, pelo fato de ser intermitente ou mesmo constante, pode, ao l ongo do tempo, p rovoca r dis túrb ios na alimentação, fala e provocar alterações na mucosa bucal, ficando sujeita a traumatismos, desenvolver cárie, distúrbios periodontais e candidíase.


• É uma síndrome facilmente identificável clinicamente, que é completada pelo exame histopatológico em glândulas salivares menores (lábios).

• As alterações presentes nas glândulas labiais, dependendo da fase em que se encontram as manifestações da síndrome, mostram diferentes graus de infiltrado inflamatório periductal focal, inflamação intersticial, largamente linfocitária, com ocasionais plasmócitos.


O tratamento é sintomático, através de estimulação salivar, com fisioterapia, massagens nas glândulas, com movimentos no sentido do caminho secretório (ordenha: observa a quantidade e a qualidade da saliva expelida). A antibioticoterapia pode ser utilizada em caso de infecção secundária. Quanto ao prognóstico, é importante alertar o paciente que esta síndrome não tem cura e que deverá acostumar-se a conviver com os surtos cíclicos.

TRATAMENTO



ALTERAÇÕES OBSTRUTIVAS

• Fenômeno de extravasamento de muco;

• Sialolitíase


•O fenômeno de extravasamento d e m u c o , c l i n i c a m e n t e chamado de mucocele, é uma das leões orais mais comum, principalmente em crianças e adolescentes.

•Sua etiologia está relacionada com o rompimento dos ductos glandulares e extravasamento do conteúdo salivar para os t e c i d o s a d j a c e n t e s , normalmente esse rompimento é causado por trauma

MUCOCELE

O lábio inferior é o local mais comum para o desenvolvimento dessas lesões, principalmente porque

é um local bastante comum aos traumas


• A mucocele normalmente se localiza em lábio inferior, mas a mucosa jugal e a região anterior do ventre lingual também pode ser acometida.

• A lesão apresenta-se como um aumento de volume de consistência amolecida e coloração levemente azulada, principalmente quando a mucina salivar está localizada mais superficialmente.

• A lesão não apresenta sintomatologia dolorosa e frequentemente os pacientes relatam que as mesmas aumentam e diminuem de tamanho. É comum que essas lesões tenham no máximo 2 cm de diâmetro.


• Uma variante do fenômeno de extravasamento de muco é a mucocele superficial, que apresenta predileção por locais como o palato mole, região posterior de mucosa jugal e região retromolar.

• Essa variante não está relacionada com traumatismos, ao invés disso, acredita-se que tais lesões ocorram devido a uma maior pressão na porção externa do ducto excretor.

Embora as características sejam altamente sugestivas, é necessário que o profissional considere algumas lesões como diagnósticos

diferenciais, são algumas: Carcinoma mucoepidermóide (devido a coloração azulada que esse tumor costuma apresentar), variz,

hemangioma, neurofibroma e lipoma.

http://estomatologiaonlinepb.blogspot.com.br/2015/02/carcinoma-mucoepidermoide.html

http://estomatologiaonlinepb.blogspot.com.br/2014/12/neurofibromatose-tipo-i.html

http://estomatologiaonlinepb.blogspot.com.br/2014/09/lipoma-hiperplasia-fibrosa-e-fibroma-de.html


Lesões mais profundas apresentam a superfície com coloração normal.

Lesão localizada em ventre lingual, nesse local encontramos as glândulas de Nuhn-Blandin


• Histo log icamente observamos uma área de extravasamento de mucina circundada por u m t e c i d o d e granulação, contendo muitos neutrófilos e macrófagos, além de d i v e r s o s v a s o s sanguíneos.


• Quanto ao diagnóstico diferencial histopatológico, o c a r c i n o m a mucoepidermoide e o carcinoma de células claras, apresentam células p á l i d a s e m s e u s c o m p o n e n t e s microscópicos, embora, nessas duas patologias encontramos células neoplásicas invadindo o tecido adjacente, o que não ocorre na mucocele.



Imagem com aumento maior, onde podemos observar a área de extravasamento de mucina e o tecido de granulação

O diagnóstico da mucocele é obtido facilmente a partir das características clínicas e história de evento traumático prévio reportado pelo paciente. O diagnóstico final é obtido a partir do exame microscópico.

DIAGNÓSTICO


• O tratamento mais indicado é a excisão cirúrgica simples, é importante que as glândulas salivares adjacentes também sejam removidas para evitar recidiva da lesão.

• A s m u c o c e l e s s u p e r fi c i a i s s e ro m p e m espontaneamente, não havendo necessidade de remoção cirúrgica.

TRATAMENTO


RÂNULA

• A Rânula é uma variante do fenômeno de extravasamento d e m u c o q u e o c o r r e e m a s s o a l h o b u c a l d e v i d o , principalmente, ao rompimento ou obstrução do ducto da glândula sublingual ou submandibular.

• Assim como as mucoceles, a c o m e t e c r i a n ç a s e a d o l e s c e n t e s c o m m a i s frequência.

Rânula apresentando coloração semelhante a da mucosa oral.


• Clinicamente, a rânula apresenta-se como um aumento de volume unilateral em assoalho bucal, é uma lesão de consistência amolecida, séssil e coloração levemente azulada devido ao conteúdo mucinoso em seu interior.

• Normalmente não apresenta sintomatologia dolorosa, e dependendo do tamanho, pode causar elevação da língua.

• O cisto dermoide é uma lesão que deve ser levada em consideração como diagnóstico diferencial da rânula.


Aumento de volume de coloração azulada em assoalho bucal.


É comum que as rânula se localizem em apenas um lado do assoalho.


•O diagnóstico da rânula é feito a partir de suas características clínicas, obtendo-se o diagnóstico final com o exame histopatológico.

•Nos casos de rânulas mergulhantes é necessário a solicitação de exames de imagem como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (IRM).

DIAGNÓSTICO


O tratamento consiste na remoção da lesão juntamente com a glândula afetada. O u t r a s f o r m a s m e n o s i n v a s i v a s c o m o a m a r s u p i a l i z a ç ã o o u d e s c o m p r e s s ã o t e m mostrado bons resultados em lesões de pequeno diâmetro.

TRATAMENTO


SIALOLITÍASE

• Os cálculos salivares ou sialólitos são formados a partir da precipitação e deposição de sais de cálcio no interior da glândula ou de seus ductos.

•A c r e d i t a - s e q u e r e s t o s e p i t e l i a i s e b a c t é r i a s associadas a esses sais possam formar tais lesões.

Sialólito em glândula salivar menor - Discreto aumento de volume em lábio superior.


• Quando localizado em glândulas salivares menores não costuma produzir sintomatologia dolorosa, embora o aumento de volume esteja presente.

• As glândulas do lábio superior são as mais afetadas. • Os sialólitos são estruturas calcificadas de coloração branco-amarelada, que exibem um formato oval ou cilíndrico.


• A Sialolitíase acomete tanto as glândulas salivares menores quanto as maiores, dentre as maiores, a glândula mais afetada é a submandibular (cerca de 80% dos casos), que apresenta ductos mais longos e tortuosos, além de uma saliva mais espessa e que "caminha" contra a gravidade (já que seu ducto tem uma posição ascendente).

• Quando localizada em glândulas maiores, os pacientes costumam relatar aumento de volume e dor, principalmente durante as refeições.


Sialolitíase - Observar o aumento de volume na região de glândula submandibular. O aumento de volume e a dor são agravados em horários de refeição


Sialólito de tamanho considerável localizado no óstio do ducto da glândula submandibular


ULTRASSONOGRAFIA


TOMOGRAFIA


O sialólito, microscopicamente, apresenta-se como uma massa disposta em lamelas concêntricas obstruindo um ducto salivar, que por sua vez, apresenta-se dilatado e/ou inflamado.

Em "A" podemos observar a presença de uma massa calcificada lamelar no interior de um ducto dilatado. Em "B" observamos a presença de metaplasia escamosa na superfície

do ducto.


Presença de múltiplas estruturas calcificadas (seta vermelha) no interior de um ducto salivar.


• A sialolitíase é diagnósticada a partir da associação da história relatada pelo paciente, exame clínico e radiográfico.

• Cálculos pequenos localizados nos ductos glandulares podem ser removidos de forma conservadora, a partir da massagem glandular, aumento na ingestão de água, alimentos cítricos. Esses procedimentos visam aumentar o fluxo salivar no interior do ducto para eliminação do cálculo.

DIAGNÓSTICO


• S i a l ó l i t o s m a i o r e s necessitam de remoção cirúrgica, muitas vezes a glândula salivar afetada deve ser removida.

•Em glândulas salivares menores, a remoção da lesão e da glândula é o tratamento indicado.

TRATAMENTO


SIALOMETAPLASIA NECROSANTE

A Sialometaplasia Necrosante, é uma desordem inflamatória incomum de glândulas salivares

menores.

• Essa doença ainda não apresenta etiologia conhecida, embora alguns autores relacionem o acometimento a necrose das glândulas salivares menores a eventos que possam provocar isquemia como o trauma local, anestesias locais, tabagismo, álcool, alterações gástricas, infecções e até mesmo neoplasias.


A isquemia provocada pelos anestésicos locais tem sido vista como uma das principais causas, devido ao uso de princípios como a adrenalina e noradrenalina, u t i l i z adas como me ios pa ra p romove r uma vasoconstrição, isso, aliado a anatomia "bastante aderida ao osso" do palato duro contribuem para indução da isquemia dos vasos da região, redução de suprimentos e consequentemente, morte das glândulas salivares menores.


A maior importância da SN para a área para o diagnóstico é, sem dúvidas, sua apresentação clínica, pois essa condição p o d e m i m e t i z a r o u t r a s patologias , pr incipalmente neoplasias malignas como o carcinoma mucoepidermóide, carcinoma adenoide cístico e o de células escamosas.

Sialometaplasia necrosante em estágio inicial - Aumento de volume eritematoso

em palato duro.



•Inicialmente, a Sialometaplasia Necrosante apresenta-se como um aumento de volume dolorido e de crescimento rápido em palato duro (maior parte dos casos). Após isso, forma-se uma área de úlcera central, medindo entre 1 a 5cm de diâmetro, normalmente indolor, e de cicatrização bastante lenta, com cerca de 3 a 12 semanas de duração.

•Essa lesão frequentemente é unilateral, embora em alguns casos possa ser bilaterial ou estar localizada em linha média.

•A destruição do osso adjacente é rara e são bem mais ev idenciadas em exames como tomografia computadorizada e ressonância magnética.


Lesão ulcerada profunda em palato duro


Observar área necrótica no interior da lesão


Sialometaplasia Necrosante - Ulceração extensa


Lesão de grande proporção acometendo palato duro e mole


• Microscopicamente, é caracterizada pela presença de glândulas salivares necróticas, e, algumas dessas, apresentando metaplasia escamosa.

• Um fator importante, que permite diferenciar essa patologia de outras (principalmente malignas), é o fato de que a arquitetura lobular das glândulas permanece preservada.

• Em alguns casos, geralmente no início da lesão, áreas de extravasamento de mucina podem ser encontradas, ocorrendo devido a inflamação local.

O diagnóstico diferencial histológico é feito com o carcinoma mucoepidermóide, carcinoma de células escamosas e a sialadenite necrosante aguda (onde é observada necrose das glândulas salivares, contudo, não há melaplasia escamosa).


http://estomatologiaonlinepb.blogspot.com.br/2014/03/lesoes-malignas-carcinoma-de-celulas.html


SN - Imagem microscópica em maior aumento evidenciado tecido glandular pálido e necrótico.


•O diagnóstico da sialometaplasia necrosante é realizado com a associação das características clínicas e histopatológicas.

•Essas lesões, muitas vezes, apresentam-se idênticas a um carcinoma mucoepidermoide ou outras malignidades, por isso, deve ser sempre biopsiada, mesmo nos casos que o paciente relate histórico sugestivo de SN.

DIAGNÓSTICO


A SN é uma patologia a u t o l i m i t a d a e d e s a p a r e c e espontaneamente entre 3 e 12 semanas, alguns m e d i c a m e n t o s d e s u p o r t e p o d e m s e r prescritos para alívio da sintomatologia do paciente.

TRATAMENTO


O termo médico para câncer é neoplasia (neo = novo; plasia = crescimento), pois a doença nada mais é do que o crescimento desordenado de células que perderam a função.


BENIGNOS

MALIGNOS


Existem duas categorias de tumor: benigno e maligno.

•O tumor benigno não é câncer, ele é um crescimento exagerado de células de aspecto normal, que não irão invadir outros tecidos, nem se disseminar pelo corpo. Às vezes, ele cresce bastante, mas, normalmente, a remoção cirúrgica é curativa.

•O tumor maligno é aquele composto por células que perderam sua função, que crescem desordenadamente e que têm a capacidade de invadir tecidos vizinhos e de se deslocar para outras partes do corpo, e de se instalar nelas (a chamada metástase).



TUMORES DE GLÂNDULAS SALIVARES

•Adenoma pleomórfico

•Carcinoma adenóide cístico •Carcinoma mucoepidermóide •Carcinoma em adenoma pleomórfico

Tumor benigno

Tumor maligno


ADENOMA PLEOMÓRFICO

• O Adenoma Pleomórfico é a neoplasia de glândula salivar mais comum, chegando a representar de 70% a 90% de todos os tumores desse grupo. A lesão pode acometer tanto as glândulas salivares maiores (Parótida e Submandibular) quanto as menores, principalmente no palato, lábio superior e mucosa jugal.

•A glândula sublingual raramente é citada em pesquisas, pois a mesma apresenta baixíssimos índices de desenvolver neoplasias.

•Estruturalmente o adenoma pleomórfico vai ser formado por uma proliferação de elementos ductais e células mioepiteliais.


•O Adenoma pleomórfico, independente de onde está localizado, vai se apresentar como uma aumento de volume indolor de crescimento lento, bem circunscrito, de consistência firme e coberto por mucosa ou pele de colorações normais (em casos de traumas secundários, pode haver ulceração da superfície).

•É mais comum em indivíduos entre 30-60 anos e possui uma leve predileção por mulheres.

•Em glândulas salivares menores, o tumor além das características já citadas acima, apresenta uma certa mobilidade (exceto tumores em palato, que apresentam pouca ou nenhuma mobilidade, devido a forte adesão da mucosa palatina no osso).


Tumor em glândula salivar menor


Adenoma Pleomórfico em Palato duro


•Em glândula parótida, o adenoma pleomórfico pode estar localizado em seu lobo superficial ou no lobo profundo. O tumor se apresenta como um aumento de volume entre a margem posterior da mandíbula e a orelha, raramente há o acometimento do nervo facial.

•Se não tratado, o tumor pode assumir proporções grotescas. Normalmente o adenoma pleomórfico é unilateral, mas já foram registrados casos da lesão bilateralmente.


Adenoma em Glândula Submandibular


Adenoma em Parótida


Histopatologicamente o Adenoma Pleomórfico é caracterizado por apresentar uma proliferação de células ductais e mioepiteliais dispostas em estroma bastante variável, que pode ser mixomatoso, condroide e hialino eosinofílico. O componente epitelial se arranja em cordões, ilhas, ductos e estruturas císticas, já as células mioepiteliais, que estão em maior quantidade, podem se apresentar como células anguladas, fusiformes ou redondas com núcleo excêntrico (semelhantes aos plasmócitos). A lesão frequentemente é encapsulada, podendo esta, ser incompleta ou invadida por células tumorais.


Células Ductais e Mioepiteliais em estroma mixomatoso


• Primeiramente, deve-se haver uma correlação entre exames clínicos, imaginológicos (recomenda-se Ultrassonografia ou Ressonância Magnética) e exames histopatológicos.

• Em tumores pequenos localizados em glândulas salivares menores, uma biopsia excisional ou incisional pode ser realizada.

• Em tumores de glândulas maiores podemos optar pela punção aspirativa por agulha fina.

DIAGNÓSTICO


• Quanto ao tratamento, a remoção cirúrgica é a opção de escolha, sendo feita adequadamente as taxas de cura são superiores a 95%.

• Para tumores localizados no lobo superficial ou lobo profundo da parótida, deve-se realizar uma manobra chamada de parotidectomia superficial ou total, respectivamente.

• O nervo facial sempre que possível deve ser preservado.

TRATAMENTO


CARCINOMA ADENÓIDE CÍSTICO “ CILINDROMA “

•O termo cilindrome foi utilizado para designar este tumor pelo aspecto hialinizado do tecido conjuntivo, envolvendo as estruturas neoplásicas epiteliais, à semelhança de cilindros.

•É um tumor maligno mais freqüente das glândulas salivares menores, ocupando o segundo lugar de malignidade na parótida.


•Ocorre principalmente no palato em cerca de 50%, apresentando uma massa nodular consistente à palpação com superfície lisa ou ulcerada.

•Pode provocar reabsorção do osso palatino ou do rebordo alveolar.

•Sintomatologia dolorosa, fixação aos planos profundos e paralisia do facial, no caso da parótida.

•O tumor é mais freqüente entre a quarta e sexta décadas.


•Microscopicamente o CAC é composto de grupos de células pequenas, com núcleo hipercromático e citoplasma escasso, dispostos em padrão ductiforme, de cordões que se anastomosam ou de lençóis celulares.

•Entre os elementos epiteliais dispõe-se um estroma conjuntivo, por vezes hialinizado, conferindo o aspecto de cilindro. Uma das características histológicas do tumor é a invasão dos espaços perineurais, o que explica a sintomatologia dolorosa freqüente e as eventuais paralisias do nervo facial.

DIAGNÓSTICO


•A terapêutica do CAC é a remoção cirúrgica, porém seu prognóstico é reservado.

•Para justificar tal assertiva, podemos lembrar que a sobrevida após 5 anos é da ordem de 75%, caindo para aproximadamente 15% após 20 anos.

•Recorrências locais, metástases regionais e à distância, em especial para os pulmões e ossos, são da ordem de 40% dos casos.

TRATAMENTO


CARCINOMA MUCOEPIDERMÓIDE

O Carcinoma Mucoepidermóide (CME) é a neoplasia de glândula salivar mais comum, acredita-se que essa doença tenha origem a partir do ducto excretor das glândulas salivares. A lesão é formada por células mucosas (contendo glicoproteínas e mucina) e células epidermóides (contendo filamentos de ceratina). Um terceiro tipo celular, a célula intermediária, também é um componente frequente da lesão, que será abordado mais posteriormente.


O CME pode acometer indivíduos de todas as idades, sendo mais prevalente entre a terceira e quinta décadas de vida. Não existe predileção por gênero e apesar de não ser uma doença frequente em crianças, é a neoplasia maligna de glândula salivar mais comum na infância.


• O local mais comum de acometimento do CME é a glândula parótida, representando cerca de 60% a 90% dos casos.

• Nesta, a lesão se apresenta como um aumento de volume assintomático. Sintomatologia dolorosa e paralisia do nervo facial podem ser relatados pelos pacientes em casos de tumores de alto grau, que apresentam um curso clínico mais invasivo.


• As glândulas salivares menores também podem ser acometidas.

•Nas menores, o CME apresenta-se como um aumento de volume assintomático de superfície ulcerada (dependendo do grau da lesão) podendo apresentar coloração levemente azulada, muitas vezes essas lesões, quando flutuantes, podem mimetizar uma mucocele.

http://estomatologiaonlinepb.blogspot.com.br/2015/01/mucocele-ranula-e-sialolitiase.html


•Entre os diagnósticos diferenciais podemos citar lesões como o adenoma pleomórfico , carcinoma adenoide císt ico, sialometaplasia necrosante e outras lesões malignas.

• O CME também pode se desenvolver centralmente, ou seja, no interior dos maxilares. Acredita-se que a lesão tenha origem a partir de restos epiteliais odontogênicos, células essas que apresentam grande potencial para diferenciação, inclusive para células mucosas. É comum que lesões intraósseas estejam associadas com cistos e tumores odontogênicos, principalmente o cisto dentígero. O aumento de volume da região é o sinal mais comum presente. A mandíbula (principalmente o ramo) apresenta uma maior predileção para o desenvolvimento da doença.

http://estomatologiaonlinepb.blogspot.com.br/2014/03/adenoma-pleomorfico.html

http://estomatologiaonlinepb.blogspot.com.br/2014/03/cisto-dentigero.html


CME - Aumento de volume da região parotídea. Local mais comum de acometimento da lesão.


CME - Aumento de volume de superfície ulcerada em palato duro. Observar uma coloração discretamente azulada da lesão.


CME - Aumento de volume em palato duro, observar a coloração azulada da lesão.


CME - Lesão nodular em região retromolar, observar a presença de vasos dilatados (telangiectasia) achado comum em neoplasias.


CME em dorso posterior de língua, um local incomum de acometimento.


•Radiograficamente, o CME apresenta-se como um imagem radiolúcida multi ou unilocular de margens bem definidas e frequentemente localizada no ramo mandibular.

•Algumas lesões podem apresentar margens irregulares, em aspecto de "roído por traça", sugerindo uma lesão maligna.


•É comum a visualização de um dente incluso no interior da lesão e a associação com cistos e tumores odontogênicos também é relatado.

•Lesões como o ameloblastoma, ceratocisto odontogênico e outras lesões odontogênicas devem ser incluídas no diagnóstico diferencial.

http://estomatologiaonlinepb.blogspot.com.br/2014/11/ameloblastoma.html

http://estomatologiaonlinepb.blogspot.com.br/2014/04/tumor-odontogenico-ceratocistico.html


Imagem radiolúcida multilocular de grande extensão envolvendo corpo, ramo e o processo coronoide na mandíbula.


Histologicamente, o CME é formado basicamente por três tipos celulares:

• As células mucosas apresentam citoplasma claro e espumoso. Essas células se coram positivamente com colorações específicas, como o mucicarmim.

• As células epidermóides são semelhantes as escamosas do epitélio oral, apresentando formato poligonal e junções intercelulares.

• O terceiro tipo de célula, a célula intermediária apresenta forma variada que vai desde um aspecto basalóide, de núcleo pequeno, até células poligonais. Acredita-se que essas células são precursoras das mucosas e epidermóides.


• A partir de caraterísticas como a quantidade de formação cística, grau de atipia celular e a proporção do tipo celular, os tumores são classificados em alto, intermediário e baixo grau.

• O CME esclerosante é uma variante microscópica rara onde podemos observar intensa esclerose em meio as células tumorais.


CME de baixo grau - Podemos observar a presença de células mais claras e com citoplasma mais claro (mucosas) e células poligonais (epidermoides). Algumas estruturas em forma de ductos também podem ser observadas.


3 tipos celulares - As setas de coloração branca indicam uma célula intermediária (seta menor) e uma célula epidermoide (seta maior). A seta preta indica uma célula mucosa.


O diagnóstico do CME é obtido a partir do exame clínico e histopatológico, a classificação em alto, intermediário e baixo grau é importante para definir o prognóstico e posterior plano de tratamento da lesão. Tumores de baixo grau apresentam curso clínico mais brando, embora já tenha sido relatado casos de metástase à distancia. As taxas de sobrevida em 5 anos para esses tumores é de 95%, já nos tumores de alto grau essa taxa cai para 40%.

DIAGNÓSTICO


Os tumores de glândula parótida em estágio inicial podem ser tratados a partir da remoção parcial da glândula com preservação do nervo facial. Tumores maiores são removidos com a parótida em sua totalidade juntamente com o nervo facial. Em glândulas salivares menores, as lesões são removidas através da excisão cirúrgica com margem de segurança.

TRATAMENTO


A radioterapia pós-cirúrgica está indicada em

lesões mais agressivas.

•Os tumores de glândula submandibular apresentam um pior prognóstico.

•Os mucoepidermóides intraósseos, na sua grande maioria, são representados por tumores de baixo grau, sendo tratados por ressecção cirúrgica.

•Manobras mais conservadoras como a curetagem, e está muito relacionada com os casos de recidiva.

TRATAMENTO


CARCINOMA ADENOMA PLEOMÓRFICO

Essa denominação foi proposta para substituir o termo tumor misto maligno, tendo em vista que na realidade esse tumor exibe transformação maligna de apenas um componente existente em um adenoma pleomórfico.


•O tumor é mais comum entre a 5a e 6a décadas, na maioria dos casos com localização na parótida e com predominância no sexo masculino.

•O aspecto microscópico básico consiste em um adenoma pleomórfico com foco de carcinoma ou adenocarcinoma.

•Entre todas as características descritas para diagnosticar a neoplasia, sem dúvida a presença de metastese é o argumento definitivo e final.


O prognóstico do CAP é sombrio. Entre 30% a 70% dos pacientes, apresentam metasteses para os

pulmões, ossos, cérebro e fígado. A sobrevida após 5 anos é estimada em 50%.

Patologias das glândulas salivares 2

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