Patologia - Morfologia Robbins 8 - Doenças infecciosas

5/10/2018 Patologia - Morfologia Robbins 8 - Doen as infecciosas - slidepdf.com

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Doenças infecciosasMorfologia – Patologia geralRobbins

Infecções virais

Infecções transitórias

Sarampo

O exantema marrom-avermelhado da infecção pelo vírus do sarampo na face, no tronco enas extremidades proximais é produzido por vasos dilatados da pele, edema e um infiltrado peri-vascular mono-nuclear moderado e inespecífico. As lesões ulceradas da mucosa na cavidade oral

próximas dos ductos de Stensen (as manchas patognômicas de Koplik) são marcadas por necrose,exsudato neutrófilo e neo-vascularização. Os órgãos linfóides têm tipicamente hiper-plasia folicular marcada, grandes centros germinativos e células gigantes multi-nucleadas distribuídasaleatoriamente, denominadas células de Warthin-Finkeldey, que têm corpos de inclusãocitoplasmática e corpos nucleares eosinofílicos. Estas são patognômicas do sarampo e sãoencontradas no pulmão e no escarro. As formas brandas da pneumonia por sarampo mostram amesma infiltração celular mono-nuclear intersticial e peri-brônquica vista em outras infecções viraisnão-letais. Em casos graves ou negligenciados, a super-infecção bacteriana pode ser uma causa demorte.

Caxumba

Na parotidite pela caxumba, que é bi-lateral em 70% dos casos, as glândulas afetadas sãoaumentadas, têm uma consistência pastosa, são úmidas, brilhantes e de coloração marrom-avermelhada na superfície de corte. No exame microscópico, o interstício glandular é edematoso edifusamente infiltrado por macrófagos, linfócitos e células plasmáticas, que comprimem os ácinos eos ductos. Os neutrófilos e detritos necróticos podem preencher o lúmen ductal e causar dano focalao epitélio ductal.

Na orquite pela caxumba, a tumefação testicular pode ser acentuada, causada por edema,

infiltração celular mono-nuclear e hemorragias focais. Como o testículo está firmemente contidodentro da túnica albugínea, a tumefação parenquimatosa pode comprometer a oferta sanguínea e

provocar áreas de infarto. A esterilidade, quando ocorre, é causada por cicatrizes e atrofia dotestículo após a resolução da infecção viral.

No pâncreas rico em enzimas, as lesões podem ser destrutivas, causando necrose parenquimatosa e gordurosa e inflamação rica em neutrófilos. A encefalite pela caxumba causadesmielinização peri-venosa e embainhamento mono-nuclear peri-vascular.



Infecções latentes crônicas

Herpes

Todas as lesões por herpes-vírus são marcadas pela formação de inclusões intra-nuclearesróseas a roxas (Cowdry do tipo A), que contém vírions intactos e divididos e promovem a coloraçãoescura da cromatina da célula hospedeira ás margens do núcleo. Ainda que o tamanho nuclear ecelular aumentem levemente, os herpes-vírus produzem sincícios multi-nucleados que contêm asinclusões.

O HSV-1 e o HSV-2 causam lesões que se estendem do herpes simples auto-limitado e dagengivo-estomatite a infecções viscerais disseminadas de risco é vida e encefalite. As vesículasfebris ou herpes simples favorecem a pele facial em torno dos orifícios mucosos (lábios, nariz), emque sua distribuição é frequentemente bi-lateral e independente dos dermátomos cutâneos. Asvesículas intra-epiteliais, formadas por edema intra-celular e distensão pela degeneração das célulasepidérmicas, com frequência estouram e descamam, porém algumas podem resultar em ulcerações

superficiais.A gengivo-estomatite, geralmente encontrada em crianças, é causada pelo HSV-1. Trata-se

de uma erupção vesicular que se estende da língua á retro-faringe e causa linfadenopatia cervical.As lesões eritematosas e distendidas pelo HSV dos dedos ou da palma da mão (paroníquiaherpética) ocorre em lactentes e, ocasionalmente, em profissionais de Saúde.

O herpes genital é causado, geralmente, pelo HSV-2, porém o HSV-1 também pode causar lesões genitais. O herpes genital é caracterizado por vesículas nas membranas da mucosa genital,

bem como na genitália externa que são rapidamente convertidas em ulcerações superficiais,cercadas por um infiltrado inflamatório. O herpes-vírus (geralmente o HSV-2) pode ser transmitidoaos neonatos durante a passagem através do canal do parto de mães infectadas. Ainda que a doençado HSV-2 no neonato possa ser branda, ela é frequentemente fulminante com linfadenopatia

generalizada, espleno-megalia e focos necróticos em pulmões, fígado, adrenais e sistema nervosocentral.

Duas formas de lesões da córnea são causadas pelo HSV. A ceratite epitelial herpéticamostra citólise induzida por vírus típica do epitélio superficial e é sensível ás drogas anti-virais. Aocontrário, a ceratite estromal herpética mostra infiltrados de células mono-nucleares em torno dosceratinócitos e das células endoteliais, levando á neo-vascularização, cicatrização, opacificação dacórnea e cegueira eventual. Isso é uma reação imunológica á infecção do HSV e responde á terapiacórtico-esteróide.

As infecções herpéticas cutâneas e viscerais disseminadas são encontradas geralmente em pacientes hospitalizados com alguma forma de câncer de base ou imuno-supressão. A erupção

variceliforme de Kaposi é um envolvimento de vesiculação generalizado da pele, embora o eczemaherpético seja caracterizado por vesículas confluentes, pustulares ou hemorrágicas, frequentementecom super-infecção bacteriana e disseminação viral das vísceras internas. A esofagite herpética é,em geral, complicada por super-infecção bacteriana ou fúngica. A bronco-pneumonia herpética, que

pode ser apresentada através de lesões herpéticas orais inseridas na via aérea é, com frequência,necrosante; já a hepatite herpética pode causar falência hepática.

O KSHV/HHV8 está implicado na patogênese do sarcoma de Kaposi. O KSHV decodificaas proteínas que podem evadir as defesas imunes do hospedeiro, interrompe a regulação do ciclocelular, inibe a apoptose e afeta a transdução do sinal intra-celular.

Citomegalovírus

O aumento característico das células infectadas pode ser apreciado histologicamente. As



inclusões basófilas intra-nucleares proeminentes que transpõem metade do diâmetro nuclear geralmente se separam daquelas da membrana nuclear por uma auréola clara. Dentro do citoplasmadessas células, pequenas inclusões basófilas podem ser vistas. Nos órgãos glandulares, as célulasepiteliais parenquimatosas são afetadas; no cérebro, os neurônios; nos pulmões, os macrófagosalveolares e as células epiteliais e endoteliais; e nos rins, as células epiteliais tubulares eglomerulares. As células afetadas são visivelmente aumentadas, com frequência, com diâmetro de

40 micrômetros, e mostram polimorfismo celular e nuclear. O CMV disseminado causa necrosefocal com inflamação mínima em qualquer órgão.

Varíola (vírus da varicela-zoster)

O exantema da varíola ocorre em aproximadamente duas semanas após a infecçãorespiratória e viaja em ondas múltiplas, centrifugamente, do dorso á cabeça e ás extremidades. Cadalesão avança rapidamente de uma mácula a uma vesícula, que se parece com uma gota de orvalhonuma pétala de rosa. No exame histológico, as vesículas da varíola contêm inclusões intra-nuclearesnas células epiteliais como aquelas do HSV-1.Após poucos dias, a maioria das vesículas da varíolase rompe, descama e cura-se por regeneração, deixando cicatrizes.

O herpes-zóster ocorre quando os VVZ que permaneceram por um longo período emlatência no gânglio da raiz dorsal após uma infecção prévia de varicela são reativados e infectam osnervos sensitivos que carregam os vírus para um ou mais dermátomos. Lá, os VVZ causam lesõesvesiculares diferentes das da varicela pela coceira intensa e frequente, queimação, ou dor agudadevido á radículo-neurite simultânea. Essa dor é especialmente forte quando os nervos trigêmeosestão envolvidos, causando paralisia facial (síndrome de Ramsay Hunt). Nos gânglios sensitivos, háum infiltrado predominantemente mono-nuclear, denso, com inclusões herpéticas mono-nuclearesdentro dos neurônios e suas células de sustentação. O VVZ causa também pneumonia intersticial,encefalite, mielite transversa e lesões viscerais necrosantes, particularmente em pacientes imuno-

comprometidos.



Infecções transformadas

Vírus Epsteim-Barr (EBV)

As maiores alterações envolvem sangue, linfonodos, baço, fígado, sistema nervoso centrale, ocasionalmente, outros órgãos. O sangue periférico mostra linfocitose absoluta com umacontagem total de leucócitos entre 12.000 e 18.000 células/microlitro, sendo os linfócitos mais que60%. Muitos deles são linfócitos atípicos grandes, 12 a 16 micrômetros em diâmetro, caracterizados

por um citoplasma abundante, contendo múltiplas vacuolizações claras, um núcleo oval, indentadoou dobrado e grânulos azurofílicos citoplasmáticos dispersos. Esses linfócitos atípicos, a maioriados quais expressam o CD8, são geral e suficientemente distintos para permitir o diagnóstico doexame de um esfregaço sanguíneo periférico.

Os linfonodos são tipicamente distintos e aumentados por todo o corpo, principalmente nacoluna cervical posterior, nas axilas e regiões da virilha. No exame histológico, o aspecto maisevidente é a expansão das áreas paracorticais pelas células-T ativadas (imunoblastos). Uma

população menor de células-B infectadas pelo EBV que expressam o EBNA2, LMP-1 e outrosgenes específicos da latência também podem ser detectados no paracórtex utilizando anticorposespecíficos. Ocasionalmente, as células-B infectadas pelo EBV que se assemelham ás células Reed-Sternberg podem ser encontradas. As áreas de células-B (folículos) podem também estar hiper-

plásicas, porém isso é, em geral, em grau brando. A proliferação da célula-T é, algumas vezes, tãoevidente, que é difícil distinguir a morfologia nodal daquela vista nos linfomas malignos. Alteraçõessemelhantes ocorrem comumente nas tonsilas e no tecido linfóide da oro-faringe.

O baço está aumentado na maioria dos casos, pesando entre 300 e 500g. Geralmente é mole

e carnoso, com uma superfície de corte hiperêmico. As alterações histológicas são análogos áquelasdos linfonodos, mostrando uma expansão dos folículos da polpa branca e dos sinusóides (tipo deseio) da polpa vermelha devido á presença de numerosas células-T ativadas. Esses baços sãoespecialmente vulneráveis á ruptura e, em parte, devido ao aumento rápido em tamanho, produzemuma cápsula esplênica tensa e frágil.

A função hepática é quase sempre deficiente, de modo transitório em algum grau, ainda quea hepato-megalia seja, na maioria das vezes, moderada. No exame histológico, linfócitos atípicossão vistos nas áreas portais e sinusoidais, e células isoladas dispersas ou focos de necrose

parenquimatosa preenchida com linfócitos podem estar presentes. Esse quadro histológico pode ser difícil de distinguir das outras formas de hepatite viral.

O sistema nervoso central pode mostar congestão, dema e infiltrados mono-nucleares peri-

vasculares nas leptomeninges (pia-máter e aracnóide). A degeneração mielínica e a destruição doscilindros axiais foram descritos nos nervos periféricos.



Infecções bacterianas

Infecções bacterianas gram-positivas

Infecção estafilocócica

Se a lesão estiver localizada na pele, nos pulmões, nos ossos ou nas valvas cardíacas, o S.aureus causa inflamação piogênica distinta para a sua destruição local.

Com exceção do impetigo, que é uma infecção estafilocócica ou estreptocócica restrita áepiderme superficial, as infecções estafilocócicas cutâneas estão centradas em torno dos folículos

pilosos. Um furúnculo é uma inflamação supurativa focal da pele e de tecido sub-cutâneo, tantoisolada como múltipla ou recorrente nas manifestações sucessivas. Os furúnculos são mais

frequentes nas áreas cobertas com cabelos e úmidos, como face, axilas, virilha, perna e dobras sub-mamárias. Começa em um único folículo piloso, da qual desenvolve um abscesso crescente e profundo que eventualmente “chega ao máximo” pelo adelgaçamento e pela ruptura da pelesobrejacente. Um carbúnculo está associado á supuração profunda que se propaga lateralmente soba fáscia sub-cutânea profunda e então se esconde superficialmente, para sair por erupção em seioscutâneos múltiplos adjacentes. Os carbúnculos aparecem tipicamente sob a pele da parte superior das costas e parte posterior do pescoço, onde os planos fasciais favorecem sua propagação. Aformação de abscessos crônicos das regiões glandulares apócrinas, com mais frequência, da axila, éconhecida como hidradenite supurativa. Aqueles do leito da unha (paroníquia) ou sobre o lado

palmar das pontas dos dedos (panarício) são muito dolorosos. Eles podem acompanhar trauma oulascas encaixados e, se profundos o suficiente, destroem o osso da falange terminal ou removem a

unha dos dedos da mão.As infecções pulmonares estafilocócicas têm um infiltrado poli-morfo-nuclear similar áquelas dos pneumococos, porém são muito mais destrutivas nos tecidos pulmonares. As infecções

pelo S. aureus ocorrem, geralmente, em pacientes com condições de predisposição como influenzaou propagação hematogênica de trombos infectados.

A síndrome estafilocócica da pele escaldada, também denominada de doença de Ritter, écausada pelas toxinas esfoliativas A e B. Trata-se de uma dermatite esfoliativa que ocorre maisfrequentemente em crianças com infecções estafilocócicas da naso-faringe ou pele. Na síndromeestafilocócica da pele escaldada, há um exantema do tipo de queimadura solar que se propaga sobretodo o corpo e forma bolhas frágeis, que levam á perda parcial ou total da pele. A divisão intra-epitelial na síndrome estafilocócica da pele escaldada está na camada granulosa, distinguível da

necrólise epidérmica tóxica, ou doença de Lyell, que é secundária á hiper-sensibilidade de drogas ecausa divisão na junção derme-epiderme.

Infecção estreptocócica

As infecções estreptocócicas são caracterizadas por infiltrados neutrofílicos intersticiaisdifusos com destruição mínima dos tecidos do hospedeiro. As lesões cutâneas causadas por Streptococcus (furúnculos, carbúnculos e impetigo) lembram aquelas dos estafilococos, ainda quecom o Streptococcus haja uma tendência menor em formar abscessos distintos.

As erisipelas são muito comuns entre as pessoas de meia-idade em climas quentes e sãocausadas por exo-toxinas da infecção superficial com S. pyogenes. É caracterizada pela rápida propagação da tumefação cutânea eritematosa, que pode iniciar na face ou, menos frequentemente,no tronco ou em uma extremidade. O exantema tem uma margem serpiginosa, bem demarcada e



nítida e faz uma distribuição em forma de “borboleta” na face. No exame histológico, há umareação inflamatória neutrofílica, edematosa aguda na derme e epiderme estendendo-se aos tecidossub-cutâneos. A infiltração leucocitária é mais intensa em torno dos vasos e dos anexos da pele. Osmicro-abscessos podem ser formados, porém a necrose tecidual é geralmente menor.

A faringite estreptocócica, que é o principal antecedente da glomerulonefrite pós-estreptocócica, é marcada por edema, tumefação epiglótica, e abscessos pontuados das criptas das

tonsilas, acompanhados algumas vezes por linfadenopatia cervical. Com extensão da infecçãofaríngea, pode haver invasão nas vias aéreas, especialmente se houver formação de abscesso peri-tonsilar ou retro-faríngeo (esquinência). No exame microscópico, essas lesões mostram vaso-dilatação, edema disseminado e exsudação neutrófila difusa e intensa, frequentemente com umamistura liberal de fagócitos mono-nucleares.

A escarlatina, associada á amigdalite causada pelo S. pyogenes, é mais comum entre asidades de 3 a 15 anos. É manifestada por exantema eritematoso pontuado, que é mais abundantesobre o tronco e as faces internas dos braços e das pernas. A face também é envolvida, porém uma

pequena área, em geral, sobre a boca, permanece relativamente incólume, produzindo uma palidez pero-oral. No exame microscópico, há uma reação inflamatória neutrófila edematosa e aguda dentrodos tecidos afetados (i.e., a oro-faringe, a pele e os linfonodos). O envolvimento inflamatório da

epiderme é, geralmente, acompanhado por hiper-ceratose da pele, que é responsável peladescamação durante a diminuição da febre.

O Streptococcus pneumoniae é uma causa importante de pneumonia lobar.

Difteria

O C. diphtheriae inalado prolifera-se no local de ligação na mucosa da nasofaringe, oro-faringe, laringe ou na traquéia, mas também forma lesões satélites no esôfago ou nas vias aéreasinferiores. A liberação de endo-toxinas causa necrose do epitélio acompanhada por um derrame de

um denso exsudato fibrino-supurativo. A coagulação desse exsudato na superfície necróticaulcerada cria uma membrana superficial rígida de coloração acinzentada a preta. A infiltraçãoneutrófila nos tecidos subjacentes é intensa e é acompanhada por congestão vascular marcada,edema intersticial e exsudação de fibrina. Quando a membrana se separa de seu leito inflamado evascularizado, pode ocorrer sangramento e asfixia. Com o controle da infecção, a membrana éexpectorada ou removida pela digestão enzimática e a reação inflamatória cede.

Ainda que a invasão bacteriana permaneça localizada, a hiper-plasia generalizada do baço edos linfonodos sobrevém devido á absorção da exo-toxina solúvel no sangue. A exo-toxina podecausar alterações miocárdicas gordurosas com necrose isolada da miofibra, poli-neurite comdegeneração das bainhas de mielina e cilindros axiais, e (menos frequentemente) alteraçãogordurosa e necroses focais das células parenquimatosas no fígado, nos rins e adrenais.

Listeriose

Nas infecções agudas humanas, a L. monocytogenes incita um padrão exsudativo deinflamação com numerosos neutrófilos. A meningite que ela causa é macro e microscopicamenteindistinguível daquela causada por outras bactérias piogênicas. O achado dos bacilos Gram-

positivos, na maioria intra-celulares, no LCR é virtualmente diagnóstico. Lesões mais variadas podem ser encontradas nos neonatos e adultos imuno-comprometidos. Os abscessos focaisalternam-se com núdulos acinzentados ou amarelados representando fragmentos teciduais basófilosamorfo-necróticos. Eles podem ocorrer em qualquer órgão: pulmão, fígado, baço e linfonodos. Eminfecções de duração maior, os macrófagos aparecem em grande número, eventualmente, paraeliminar os remanescentes necróticos, porém os granulomas de células epitelióides verdadeiras sãoraros. Os lactentes nascidos com sepse pela L. Monocytogenes com frequência têm um exantema



papular avermelhado sobre as extremidades, e os abscessos listeriais podem ser vistos na placenta.Um esfregaço do mecônio revelará os organismos Gram-positivos.

Antraz

As lesões por antraz em qualquer local são caracterizadas por necrose e inflamaçãoexsudativa com infiltração de neutrófilos e macrófagos. A presença de bactérias extra-celularesGram-positivas de formação sequencial cadeias, vistas histo-patologicamente ou recuperadas emcultura, devem sugerir o diagnóstico.

O antraz inalatório causa numerosos focos de hemorragia no mediastino, com linfonodos peri-brônquicos hemorrágicos e hilo aumentado. O exame microscópico dos pulmões mostratipicametne a pneumonia intersicial peri-hilar com infiltração de macrófagos, neutrófilos e vasculite

pulmonar. As lesões hemorrágicas associadas á vasculite também estão presentes emaproximadamente metade dos casos. Os linfonodos mediastinais mostram linfocitose, comfagocitose dos linfócitos apoptóticos pelos macrófagos e um edema rico em fibrina. O Bacillus

anthracis está presente, predominantemente, nos alvéolos capilares e nas vênulas; e, em graumenor, dentro do espaço alveolar. Nos casos fatais, o Bacillus anthracis é evidente em múltiplosórgãos (baço, fígado, intestinos, rins, glândulas adrenais e meninges).

Nocardiose

O diagnóstico de nocardiose depende da identificação dos organismos Gram-positivosdelgados organizados em filamentos ramificados. A coloração irregular dá aos filamentos umaaparência de contas. A Nocardia cora-se com corantes ácido-resistentes modificados (corante Fite-Faraco), diferente dos Actinomyces, que podem parecer semelhantes na coloração Gram do tecido.

Em qualquer local da infecção, a Nocardia produz uma resposta supurativa com liquefação central,granulação circunjacente e fibrose. Os granulomas não são formados.



Infecções bacterianas gram-negativas

Coqueluche

As bactérias Bordetella causam laringo-traqueo-bronquite, que em casos graves mostraerosão da mucosa brônquica, hiperemia e exsudato muco-purulento abundante. A menos que estejasuper-infectado, o alvéolo pulmonar permanece aberto e intacto. Em paralelo com uma linfocitose

periférica evidente (até 90%), há hiper-celularidade e aumeto dos folículos linfóides da mucosa edos linfonodos peri-brônquicos.

Infecção por Pseudomonas

A pneumonia por Pseudomonas, particularmente no hospedeiro alterado, é o protótipo dainflamação necrosante, distribuída através das vias aéreas terminais num padrão de flor-de-lis, com

centros necróticos esbranquiçados evidentes e áreas vermelhas hemorrágicas periféricas. No examemicroscópico, as massas de organismos turvam os tecidos com uma névoa azulada, concentrando-sena parede dos vasos sanguíneos, onde as células hospedeiras são submetidas á necrose decoagulação, e os núcleos desaparecem. Esse quadro de vasculite Gram-negativa acompanhada por trombose e hemorragia, ainda que não patognomônico, é altamente sugestivo de infecção por P.

aeruginosa.A obstrução brônquica causada por placas de muco e subsequente infecção por P.

aeruginosa são complicações frequentes de fibrose cística. Apesar do tratamento antibiócito e daresposta imune do hospedeiro contra as bactérias, a infecção crônica por P. aeruginosa pode resultar em bronquiectasia e fibrose pulmonar.

Nas queimaduras cutâneas, a P. aeruginosa prolifera-se rapidamente, penetrando

profundamente nas veias e disseminando-se para causar bacteremias graves. As lesões cutâneasnecróticas bem-demarcadas e hemorrágicas, de forma oval, com frequência surgem durante essas

bacteremias, denominadas ectima gangrenosa. A coagulação intra-vascular disseminada (CID) éuma complicação frequente da bacteremia.

Peste

A Y. pestis causa aumento dos linfonodos (bulbão), pneumonia ou sepse, todas comneutrofilia evidente. Os aspectos histológicos distintos da peste incluem (1) proliferação maciça de

organismos, (2) aparecimento precoce de derrames ricos em proteínas e em poli-sacarídios com poucas células inflamatórias, mas com tumefação tecidual marcada, (3) ncrose dos tecidos e vasossanguíneos com hemorragia e trombose, e (4) infiltrados de neutrófilos que se acumulam nas áreasadjacentes ás necróticas enquanto começa a cura.

Na peste bubônica, a picada de pulga infectada é, em geral, nas pernas e é marcada por uma pequena pústula ou ulceração. Os linfonodos de drenagem aumentam dramaticamente em poucosdias e tornam-se moles, poulpudos e de coloração avermelhada, podendo infartar ou romper atravésda pele. Na peste pneumônica, há uma bronco-pneumonia necrosante, hemorrágica, confluente egrave, frequentemente, com pleurite fibrinosa. Na peste septicêmica, todos os linfonodos do corpo,

bem como os órgãos ricos em fagócitos mono-nucleares, desenvolvem focos de necrose. As bacteremias fulminantes também induzem a CID com hemerragias e trombos disseminados.



Cancróide (cancro mole)

Após 4 a 7 dias de inoculação, o paciente desenvolve uma pápula eritematosa maciaenvolvendo a genitália externa. Nos homens, a lesão primária é, geralmente, no pênis; nas mulheres,a maioria das lesões ocorre na vagina ou na área peri-uretral. Com o passar de vários dias, asuperfície da lesão primária se deteriora para produzir uma úlcera irregular, que é mais provável de

ser dolorosa em homens do que em mulheres. Ao contrário do cancro primário da sífilis, a úlcera docancróide não é endurecida e podem estar presentes lesões múltiplas. A base da úlcera é coberta por exsudato sujo de coloração amarelo-acinzentado. Os linfonodos regionais, particularmente na regiãoinguinal, tornam-se aumentados e macios em aproximadamente 50% dos casos dentro de 1 a 2semanas da inoculação primária. Em casos não-tratados, os nódulos (adenites) inflamados eaumentados podem deteriorar a pele sobrejacente para produzir úlceras crônicas drenantes.

Microscopicamente, a úlcera do cancróide contêm uma zona superficial de detritos,neutrófilos e fibrina, com uma zona subjacente de tecido de granulação contendo áreas de necrose evasos trombosados. Um infiltrado inflamatório linfo-plasmocítico denso está presente sob a camadado tecido de granulação. Os organismos coco-bacilares são, algumas vezes, demonstráveis emcorantes Gram ou prata, porém são, com frequência, obscurecidos pelo crescimento bacterianomisto que está presente na base da úlcera. Na maioria dos casos, o H. ducreyi pode ser cultivado daúlcera quando meios apropriados são utilizados.

Granuloma inguinal

O granuloma inguinal começa como uma lesão papular elevada envolvendo o epitélioescamoso estratificado e úmido da genitália ou, raramente, locais extra-genitais incluindo a mucosaoral ou a faringe. A lesão, eventualmente, passa por uma ulceração, acompanhada pelodesenvolvimento de tecido de granulação abundante, que é manifestado macroscopicamente como

uma massa protuberante, mole e indolor. Enquanto a região aumenta, suas bordas tornam-seelevadas e endurecidas. As cicatrizes desfigurantes podem-se desenvolver em casos não-tratados esão, algumas vezes, associadas a estenoses uretrais, vulvares ou anais. Os linfonodos regionaisestão, tipicamente, poupados ou mostram somente alterações reativas inespecíficas, ao contrário dasdo cancróide.

O exame microscópico das lesões ativas revela hiper-plasia epitelial nas bordas da úlcera,algumas vezes, imitando um carcinoma (hiper-plasia pseudo-epiteliomatosa). Uma mistura deneutrófilos e células inflamatórias mono-nucleares está presente na base da úlcera e abaixo doepitélio circunjacente. Os organismos são demonstráveis nos esfregaços do exsudato corados pelocorante Giemsa como pequenos cocobacilos encapsulados (corpos de Donovan) nos macrófagos. Ascolorações pela prata (e.g., o método da prata de Warthin-Starry) também podem ser utilizadas para

demonstrar o organismo.



Micobactéria

Tuberculose

Tuberculose primária. Em países onde a tuberculose bovina e o leite infectado forameliminados, a tuberculose primária quase sempre começa nos pulmões. Tipicamente, os bacilosinalados se implantam nos espaços aéreos da parte inferior do lobo superior ou na parte superior dolobo superio, geralment, próximo á pleura. Enquanto se desenvolve a sensibilização, surge uma áreade consolidação inflamatória de coloração branco-acinzentada de 1 a 1,5cm conhecida como focode Ghon. Na maioria dos casos, o centro desse foco passar por necrose caseosa. Os bacilostuberculosos, tanto livres como dentro dos fagócitos, são drenados para os linfonodos regionais, quetambém se caseificam. Essa combinação de lesão parenquimatosa pulmonar e o envolvimentonodular são referidos como complexo de Ghon. Durante as primeiras poucas semanas, há tambémdisseminação linfática e hematogênica a outras partes do corpo. Em aproximadamente 95% doscasos, o desenvolvimento de imunidade mediada por células controla a infecção. Por conseguinte, o

complexo de Ghon é submetido á fibrose progressiva, com frequência, acompanhada por calcificação detectável radiologicamente (complexo de Ranke) e, apesar da semeadura a outrosórgãos, ão se desenvolve nenhuma lesão.

Hitologicamente, os locais de envolviento ativo são marcados por uma reação inflamatóriagranulomatosa característica qu forma os tubérculos caseificados e não-caseificados. Os tubérculosindividuais são microscópicos; é somente quando os granulomas múliplos se coalescem que eles setornam macroscopicamente visíveis. Os granulomas são, em geral, confinados dentro de uma bordafibrobástica pontada por linfócitos. As células gigantes multi-nucleadas estão presentes nosgranulomas. As pessoas imuno-comprometidas não formam os granulomas característicos.

Tuberculose secundária. A lesão inicial é, gealmente, um foco pequeno de consolidação,

menor que 2cm de diâmetro, dentro de 1 a 2cm na pleura apical. Tais focs são agudamentecircunscritos, firmes, com áreas brnco-acinzentadas a amarelas que têm uma quantidade variável decaseificação central e fibrose periférica Em casos favoráveis, o foco parenquimatoso inicial passa

por encapsulamento fibroso progressvo, deixando somente cicatrizes fibro-calcificadas.Histologicamente, as lesões ativas mostram tubérculos coalescentes característicos com caseificaçãocentral. Ainda que os bacilos tuberculosos possam ser demonstrados por métodos apropriados nasfases exsudativa inicial e de caseificação da formação do granuloma, é geralmente impossívelencontrá-los nos estágios fibro-calcificadores posteriores. A tuberculose pulmonar secundária apicale localizada pode cicatrizar com fibrose espontaneamente ou após terapia, ou ainda a doença pode

progredir e se estender por várias vias diferentes.A tuberculose pulmonar progressiva pode sobrevir nos idosos e imuno-suprimidos. A lesão

apical aumenta com a expansão da área de caseificação. A erosão dentro dos brônquios evacua ocentro de caseificação, criando uma cavidade de margens irregulares delineadas por materialcaseoso que é pouco isolado pelo tecido fibroso. A erosão dos vasos sanguíneos resulta emhemoptise. Com tratamento adequado, o processo pode ser interrompido, ainda que a cicatrização

pela fibrose, com frequência, altere a arquitetura pulmonar. As cavidades irregulares, agora livres danecrose caseosa, podem permanecer ou colapsar na fibrose circunjacente. Se o tratamento for inadequado ou se as defesas do hospedeiro forem deficientes, a infecção pode-se propagar pelaexpansão direta via disseminação através das vias aéreas, canais linfáticos ou sistema vascular. Adoença pulmonar miliar ocorre quando os organismos drenam através dos linfáticos nos ductoslinfáticos, que esvaziam no retorno venoso do lado direito do coração e, a partir daí, nas artérias

pulmonares. As lesões individuais são microscópicas ou de focos pouco visíveis (2mm) deconsolidação branco-amarelado disperso através do parênquima pulmonar (a palavra “miliar” éderivada da semelhança desses a sementes de milho miúdo). As lesões miliares podem expandir-see coalescerem-se para produzir uma consolidação quase total de grandes regiões ou mesmo todo o



lobo pulmonar. Com a tuberculose pulmonar progressiva, a cavidade pleural é invariavelmenteenvolvida e pode desenvolver derrames pleurais serosos, empiema tuberculoso ou pleurite fibrosaobliterativa.

As tuberculoses endo-brônquicas, endo-traqueais e laríngeas podem desenvolver-se quandoo material infectivo é propagado através dos canais linfáticos ou de material infeccioso expectorado.A camada mucosa pode ser matizada com lesões granulomatosas muito pequenas, algumas vezes

aparentes somente ao exame microscópico.A tuberculose miliar sistêmica sobrevém quando o foco infectivo nos pulmões semeia oretorno venoso pulmonar ao coração; os organismos disseminam subsequentemente através dosistema arterial sistêmico. Quase todo órgão do corpo pode ser semeado. As lesões se assemelhamáquelas do pulmão. A tuberculose miliar é quase proeminente no fígado, na medula óssea, no baço,nas adrenais, nas meninges, nos rins, nas tubas uterinas e no epidídimo.

A tuberculose em órgão isolado pode aparecer em qualquer dos órgãos ou tecidos semeadoshematogenicamente e pode ser a apresentação de manifestação da tuberculose. Os órgãostipicamente envolvidos incluem meninges (meningite tuberculosa), rins (tuberculosa renal),adrenais (anteriormente uma causa importante da doença de Addison), ossos (osteomielite) e tubasuterinas (salpingite). Quando as vértebras são afetadas, a doença é referida como doença de Pott. Os

abscessos para-espinhais “frios” nesses pacientes podem progredir junto aos planos teciduais paraapresentarem-se como uma massa abdominal ou pélvica.

A linfadenite é a forma mais frequente de tuberculose extra-pulmonar; geralmente ocorre naregião cervical (“escrófula”). Nos indivíduos HIV-negativos, a linfadenopatia tende a ser unifocal ea maioria dos pacientes não tem evidência de doença extra-nodular continuada. Os pacientes HIV-

positivos, por outro lado, quase sempre demonstram doença multi-focal, sintomas sistêmicos e tantoenvolvimento pulmonar como de outros órgãos pela tuberculose ativa.

Em anos passados, a tuberculose intestinal, contraída pela ingestão de leite contaminado,era bastante comum como foco primário da tuberculose. Hoje, em países desenvolvidos, atuberculose intestinal é, com mais frequência, uma complicação da tuberculose secundária avançada

prolongada, secundária á deglutição de material infectivo expectorado. Tipicamente, os organismossão capturados nas agregações linfóides da mucosa dos intestinos delgado e grosso, que então passaao aumento inflamatório com ulceração da mucosa sobrejacente, particularmente no íleo.

Complexo “Mycobacterium Avium-Intracellulare”

O indicador de infecções pelo MAC em pacientes com HIV são bacilos ácido-resistentesabundantes dentro dos macrófagos. As infecções pelo MAC são, em geral, amplamentedisseminadas através dos sistemas mono-nucleares, causando aumento de linfonodos, fígado e baçoenvolvidos. Pode haver uma pigmentação amarelada nesses órgão secundária ao grande número de

organismos presentes nos macrófagos deglutidos. Granulomas, linfócitos e destruição tecidual sãoraros.

Lepra

A lepra tuberculóide começa com lesões cutâneas localizadas que são planas e vermelhas, porém aumentam e desenvolvem formas irregulares com margens endurecidas, elevadas, hiper- pigmentadas e centros pálidos e rebaixados (cicatrização central). O envolvimento neuronal dominaa lepra tuberculóide. Os nervos tornam-se envolvidos dentro de reações inflamatóriasgranulomatosas e, se pequenos o suficiente (e.g., ramos periféricos), são destruídos. A degeneraçãodo nervo causa anestesias cutâneas e atrofias cutânea e muscular que deixa o paciente suscetível aotrauma das partes afetadas, com o desenvolvimento de úlceras cutâneas indolentes. Podem sobrevir contraturas, paralisias e a auto-amputação dos dedos das mãos ou dos pés. O envolvimento do nervo



facial pode levar á paralisia das pálpebras, com ceratite e ulcerações das córneas. No examemicroscópico, todos os locais de envolvimento revelam lesões granulomatosas assemelhando-seestritamente áquelas encontradas na tuberculose, e os bacilos quase nunca são encontrados. A

presenaç de granulomas e a ausência de bactérias refletem forte imunidade da célula-T. Como alepra prossegue num curso extremamente lento, estende-se por décadas, a maioria dos pacientesmorre com lepra ao invés de morrer dela.

A lepra lepromatosa envolve pele, nervos periféricos, câmara anterior do olho, vias aéreassuperiores (abaixo da laringe), testículos, mãos e pés. Os órgãos vitais e o sistema nervoso centralsão raramente afetados, presumivelmente devido á temperatura central ser muito alta para ocrescimento do M. leprae. As lesões lepromatosas contêm grandes agregados de macrófagoscarregados de lipídios (células leprosas), com frequência, preenchidas com massas de bacilos ácido-resistentes. A falha em conter a infecção e formar granulomas reflete a insuficiência da respostaTH1. As lesões maculares, papulares ou nodulares formam-se na face, nos ouvidos, punhos,cotovelos e joelhos. Com a progressão, as lesões nodulares coalescem-se para produzir uma faceleonina distinta. A maioria das lesões cutâneas é hipo-estésica ou anestésica. As lesões no nariz

podem causar inflamação persistente e descargas cheias de bacilos. Os nervos periféricos, particularmente os nervos ulnar e peroneal onde eles aproximam-se da superfície cutânea, são

simetricamente invadidos por micobactérias com inflamação mínima. Perda da sensibilidade ealterações tróficas em mãos e pés acompanham as lesões nervosas. Os linfonodos mostramagregação dos macrófagos espumosos nas áreas para-corticais (célula-T), com aumento dos centrosgerminativos. Na doença avançada, os agregados de macrófagos também estão presentes na polpavermelha esplênica e no fígado. Os testículos são, em geral, extensivamente envolvidos, comdestruição dos túbulos seminíferos e consequente esterilidade.

Espiroquetas

Sífilis

Na sífilis primária, ocorre um cancro no pênis ou escroto em 70% dos homens e na vulva oucérvix em 50% das mulheres. O cancro é uma pápula avermelhada, firme e levemente elevada, atévários centímetros de diâmetro, que se deteriora para criar uma úlcera superficial de base limpa. Oendurecimento contíguo cria uma massa como um botão diretamente adjacente á pele deteriorada,fornecendo a base da designação cancro duro. No exame histológico, os treponemas são visíeveis nasuperfície da úlcera com corantes de prata (e.g., corante Warthin-Starry) ou técnicas de imuno-fluorescência. O cancro contém um infiltrado intenso de células plasmáticas, com macrófagos e

linfócitos dispersos e uma endarterite proliferativa. A endarterite, vista em todos os estágios dasífilis, começa com hiper-trofia e proliferação endotelial seguida por fibrose da íntima. Oslinfonodos regionais são, geralmente, aumentados e podem mostrar linfadenite não-específica agudaou crônica, infiltrados ricos em células plasmáticas ou granulomas epitelióides focais.

Na sífilis secundária, as lesões muco-cutâneas disseminadas envolvem a cavidade oral, das palmas das mãos e das solas dos pés. O exantema é, com frequência, macular, com manchasdiscretas marrom-avermelhadas menores que 5mm de diâmetro, mas podem ser foliculares,

pustulares, anulares ou escamosas. As manchas mucosas avermelhadas na boca ou vagina contêm amaioria dos organismos e são mais infecciosas. Histologicamente, as lesões muco-cutâneas da sífilissecundária mostram o mesmo infiltrado celular plasmático e endarterite obliterativa, como o cancro

primário, ainda que a inflamação seja, com frequência, menos intensa.A sífilis terciária ocorre anos após a infecção inicial e envolve, mais frequentemente, a aorta

(80% a 85%), o sistema nervoso central (5% a 10%) e fígado, ossos e testículos. A aortite é causada pela endarterite vasa vasorum da aorta proximal. A oclusão vasa vasorum destes resulta na



cicatrização da túnica média da parede aórtica proximal, causando uma perda de elasticidade. Podehaver estreitamento dos óstios da artéria coronária causado pela cicatrização da sub-íntima comisquemia miocárdica resultante. Os aspectos morfológicos e clínicos da aortite sifilítica sãodiscutidos com maiores detalhes no capítulo sobre doenças dos vasos sanguíneos. A neuro-sífilisadota uma das várias formas, designando sífilis, tabes dorsal e paresia geral. As gomas sifilíticas sãocinz-esbranquiçadas e flexíveis, ocorrem isolada ou proliferativamente e variam em tamanho a

partir de defeitos microscópicos, assemelhando-se a tubérculos até grandes massas como tumores.Elas ocorrem na maioria dos órgãos, mas particularmente na pele, no tecido sub-cutâneo, nos ossose nas articulações. No fígado, a cicatrização como resultado das gomas pode causar uma lesãohepática distinta conhecida como hepar lobatum. No exame histológico, as gomas contêm umcentro de materiais coagulados e necróticos com margens compostas de macrófagos e fibro-blastosagrupados ou em paliçada rodeados por uma grande quantidade de leucócitos mono-nucleares,

principalmente células plasmáticas. Os treponemas são escassos nestas gomas e são difíceis deserem demonstrados.

O exantema da sífilis congênita é mais grave que aquele da sífilis secundária no adulto, comerupção bolhosa das palmas das mãos e sola dos pés e desprendimento epidérmico. A osteocondritee periostite sifilíticas afetam todos os ossos, ainda que as lesões do nariz e a parte inferior das

pernas sejam mais distintas. A destruição do osso vômer causa colaso da ponte do nariz e, posteriormente, deformidade característica do nariz em cela. A periostite da tíbia leva aocrescimento excessivo do osso novo nas superfícies anteriores e arqueamento anterior, ou tíbia emsabre. Há também alteração disseminada na formação óssea endocondral. As epífises tornam-seaumentadas, pois a cartilagem cresce demais e se encontram como ilhas deslocadas dentro dasmetáfises.

O fígado é, com frequência, afetado gravemente na sífilis congênita. A fibrose difusa permeia os lóbulos para isolar as células hepáticas em pequenos alojamentos, acompanhados peloinfiltrado característico de leucócitos e alterações vasculares. As gomas são encontradasocasionalmente no fígado, mesmo nos estágios iniciais. Os pulmões podem ser afetados por fibroseintersticial difusa. No natimorto sifilítico, os pulmões aparecem como órgãos sem ar e descoloridos(pneumonia alba). A espiroquetemia generalizada pode levar a reações inflamatórias intersticiaisdifusas em praticamente qualquer outro órgão do corpo (e.g., pâncreas, rins, coração, baço, timo,órgãos endócrinos e sistema nervoso central).

A sífilis congênita tardia é distinguida pela tríade da ceratite intersticial, dentes deHutchinson e surdez pelo oitavo nervo. As alterações oculares consistem em ceratite intersticial ecoroidite com produção de pigmento anormal causando retina maculada. As alterações dentáriasenvolvem os dentes incisivos, que são pequenos e cortados como uma chave-de-fenda ou como umaestaca, com frequência, como incisuras no esmalte (dentes de Hutchinson). A surdez pelo oitavonervo e atrofia do nervo ótico desenvolvem-se secundariamente á sífilis meningo-vascular.

Febre recorrente

O diagnóstico de febre recorrente pode ser feito pela identificação de espiroquetas nosesfregaços sanguíneos obtidos durante os períodos febris. Na doença fetal transmitida por piolho, o

baço é moderadamente aumentado (300 a 400mg) e contém necroses focais e coleções miliares deleucócitos, incluindo neutrófilos e numerosas borrélias. Há congestão e hiper-celularidade da polpavermelha, com eritrofagocitose. O fígado também pode estar aumentado e congestionado comcélulas de Kupffer proeminentes e focos sépticos. As hemorragias dispersas resultantes da CID

podem ser encontradas nas superfícies serosas e de mucosas, pele e vísceras. A super-infecção bacteriana pulmonar é uma complicação frequente.



Doença de Lyme

As lesões cutâneas causadas pela B. burgdorferi são caracterizadas por edema e infiltradocelular plasmático e linfocítico. Na artrite precoce de Lyme, a membrana sinóvia assemelha-se auma artrite reumática precoce, com hiper-trofia das vilosidades, hiper-plasia das células de

revestimento, linfócitos e células plasmáticas abundantes na sub-sinóvia. Um aspecto distinto daartrite de Lyme é uma arterite com lesões como a casca da cebola, semelhantes áquelas vistas nolúpus. Na doença de Lyme tardia, pode haver erosão extensiva da cartilagem em grandesarticulações. Na meningite de Lyme, o líquido céfalo-raquidiano é hiper-celular, mostra uminfiltrado linfo-plasmocitário marcado e contém IgG anti-espiroquetas.

Bactérias anaeróbicas

Abscessos

O pus dos abscessos é descolorido e com odor fétido devido á presença de anaeróbios,especialmente nos abscessos pulmonares, e a supuração é, com frequência, fracamente isolada. Dequalquer forma, essas lesões assemelham-se patologicamente áquelas das infecções piogênicascomuns comuns. O corante Gram refletirá a infecção mista incluindo bastonetes Gram-positivos eGram-negativos e cocos Gram-positivos misturados com neutrófilos.

Infecções Clostrídeas

A celulite clostrídica, que se origina em ferimentos, pode ser diferenciada da infecçãocausada por cocos piogênicos por seu odor fétido, sua espessura, pelo exsudato descolorido e peladestruição tecidual relativamente rápida e ampla. No exame microscópico, a quantidade de necrosetecidual é desproporcional ao número de neutrófilos e bactérias Gram-positivas presentes. A celuliteclostrídica, que, com frequência, tem tecido de granulação em suas margens, é tratável por debridamente e antibióticos.

Ao contrário a gangrena gasosa clostrídica é de risco á vida e é caracterizada por edemamarcado e necrose enzimática de celulas musculares envolvidas 1 a 3 dias após a lesão. Umexsudato líquido extensivo, que é desprovido de células inflamatórias, causa tumefação da região

afetada e da pele sobrejacente, formando vesículas bolhosas grandes que se rompem. As bolhasgasosas causadas pela fementação bacteriana aparecem dentro dos tecidos gangrenosos. Enquanto ainfecção avança, os músculos inflamados tornam-se moles, friáveis, azul-escuros e semi-líquidos,como resultado de uma ação proteolítica massiva das enzimas bacterianas liberadas. No examemicroscópico, há mio-necrose grave, hemólise extensiva e lesão vascular marcada, com trombose.O C. perfringens também está associado a infartos em forma de cunha, de coloração escura nointestino delgado, particularmente nos pacientes neutropênicos. Sem levar em consideração o localde entrada, quando o C. Perfringens dissemina-se hematogenicamente, há formação disseminadade bolhas gasosas.

Apesar do dano neurológico grave causado pelas toxinas botulínicas e tetânicas, asalterações neuropatológicas são sutis e inespecíficas.



Bactérias obrigatoriamente intra-celulares

Infecções por ClamídiasOs aspectos morfológicos da uretrite por C. trachomatis são virtualmente idêncitos áqueles

da gonorréia. A infecção primária é caracterizada por uma descarga muco-purulenta contendo uma predominância de neutrófilos. Os organismos não são visíveis em esfregaços corados co mGram oucortes histológicos.

As lesões do linfogranuloma venéreo contêm resposta inflamatória neutrófila egranulomatosa mistas, com um número variável de inclusões de clamídias no citoplasma de célulasepiteliais ou células inflamatórias. A linfadenopatia regional é comum, ocorrendo geralmente 30dias após o momento da infecção. O envolvimento do linfonodo é caracterizado por uma reaçãoinflamatória granulomatosa associada a focos de formas irregulares de necrose e infiltraçãoneutrófila (abscessos estrelados). Com o tempo, a reação inflamatória é dominada por infiltradosinflamatórios inespecíficos crônicos e fibrose extensiva. O último, sucessivamente, pode causar obstrução linfática local com linfedema e estreitamentos. Nas lesões ativas, o diagnóstico do

linfogranuloma venéreo pode ser feito pela demonstração do organismo em biópsias ou esfraços doexsudato. Nos casos mais crônicos, o diagnóstico fica com a demonstração de anticorpos aossorotipos apropriados de clamídias no soro do paciente.

Infecções por Riquétsias

Febre tifóide. Em casos brandos, as alterações macroscópicas são limitadas a um exantemae pequenas hemorragias devido ás lesões vasculares. Nos casos mais graves, pode haver áreas denecrose cutânea com gangrena da ponta dos dedos, do nariz, dos lobos da orelha, do escroto, do

pênis e da vulva. Em tais casos, as hemorragias equimóticas irregulares podem ser encontradasinternamente e principalmente no cérebro, no músculo cardíaco, nos testículos, na membranaserosa, nos pulmões e nos rins.

As alterações microscópicas mais proeminentes são as lesões dos pequenos vasos quesustentam o exantema e as áreas focais de hemorragia e inflamação nos vários órgãos e tecidosafetados. A tumefação endotelial em capilares, arteríolas e vênulas podem estreitar a lumina dessesvasos. Um acúmulo de células inflamatórias mono-nucleares geralmente cerca o vaso afetado. Olume vascular é, algumas vezes, trombosado, porém a necrose da parede dos vasos é incomum notifo comparada com a FMMR. As tromboses vasculares levam ás necroses gangrenosas da pele e aoutras estruturas na minoridade dos casos. No cérebro, os nódulos característicos do tifo sãocompostos de proliferações focais de micróglias com um infiltrado de células-T e macrófagos

misturados.O tifuo rural, ou infecção transmitida por ácaro, é geralmente uma versão mais branda dafebre tifóide. O exantema é geralmente transitório ou pode não aparecer. A necrose vascular outrombose é rara, porém pode haver uma linfadenopatia inflamatória proeminente.

Febre maculosa das Montanhas Rochosas. Um exantema hemorrágico que se estende por todo o corpo, incluindo as palmas das mãos e solas dos pés, é indicador da FMMR (febre maculosadas montanhas rochosas). Uma escara no local da picada do carrapato é incomum com a FMMR,mas é comum com a infecção da R. akari, R. africae e R. conorii. As lesões vasculares quesustentam o exantema, com frequência, levam a necrose aguda, extravasamento de fibrina e,ocasionalmente, trombose dos pequenos vasos sanguíneos, incluindo arteríolas. Na FMMR grave,os focos cutâneos necróticos são então induzidos, particularmente nos dedos das mãos, dedos dos

pés, cotovelos, ouvidos e no escroto. A resposta inflamatória peri-vascular é similar á do tifo, particularmente no cérebro, no músculo esquelético, nos pulmões, nos rins, nos testículos e nomúsculo cardíaco. As necroses vasculares no cérebro podem envolver os grandes vasos e produzir



micro-infartos. Um edema pulmonar não-cardiogênico causando síndrome da angústia respiratóriado adulto é a principal causa de morte com a febre maculosa das Montanhas Rochosas (FMMR).

Infecções fúngicas

Leveduras

Candidíase

Em cortes histológicos, a C. albicans pode aparecer como formas de leveduras(blastoconídios), psedo-hifas e, menos comumente, hifas verdadeiras, definidas pela presença deseptos. As pseudo-hifas são um importante sinal diagnóstico para C. albicans e representam célulasde germinação de leveduras unidas extremidade a extremidade em constrições, simulando assimhifas fúngicas verdadeiras. Todas as formas podem-se apresentar juntas no mesmo tecido. Osorgansmos podem ser visíveis com método da hematoxilina e eosina de rotina, porém uma

variedade de corantes “fúngicos” especiais (corantes metanamina-prata de Gomori, método doácido períodico de Shiff) são comumente utilizados para melhor visualizá-los.

As candidíases mais comuns tomam a forma de uma infecção superficial nas superfícies dasmucosas da cavidade oral (sapinho). A proliferação florida dos fungos cria pseudo-membranas

branc-acinzentadas de aspecto sujo, compostas de organismos em mistura a detritos inflamatórios.Profundos na superfície, há hiperemia de mucosa e inflamação. Essa forma de candidíase é vista emrecém-nascidos, pacientes debilitados e crianças que recebem esteróides orais para asma, seguindoum curso de antibióticos de amplo espectro que destroem a flora bacteriana de competição normal.O outro grupo de risco, principal, inclui pacientes HIV-positivos; pacientes com sapinho oral semrazão óbvia devem ser avaliados para infecção pelo HIV.

A esofagite por cândida é comumente vista nos pacientes com AIDS e naqueles commalignidades hematolinfóides. Estes pacientes apresentam-se com disfagia (deglutição dolorosa) edor retro-esternal; a endoscopia mostra placas brancas e pseudo-membranosas assemelhando-se aosapinho oral na mucosa esofágica.

A vaginite por cândida é uma forma comum de infecção vaginal em mulheres,especialmente em diabéticas, grávidas, ou nas que fazem uso de pílulas contraceptivas orais.Geralmente está associada a coceira intensa e uma descarga densa do tipo coalhada.

A candidíase cutânea pode apresentar-se de muitas formas diferentes, incluindo infecção da própria unha (“onicomicose”), pregas ungueais (“paroníquia”), folículos pilosos (“foliculite”), peleúmida e inter-triginosa, como nas axilas ou membranas dos dedos das mãos e dos pés (“inter-trigo”)e na pele do pênis (“balanite”). O “exantema das fraldas) é uma infecção cutânea por cândida vista

no períneo dos lactentes, na região de contacto das fraldas molhadas.A candidíase muco-cutânea crônica é uma doença refratária crônica que aflige membranasmucosas, pele, cabelo e unhas; está associada a defeitos de base da célula-T. As condições

predisponentes incluem endocrinopatias (mais comumente hipo-paratireoidismo e doença deAddison). A candidíase disseminada é rara nessa doença.

A candidíase invasiva é causada pela disseminação de organismos pelo sangue a váriostecidos e órgãos. Os padrões comuns incluem (1) abscessos renais, (2) abscessos miocárdicos eendocardite, (3) envolvimento cerebral (mais comumente meningite, mas micro-abscessos

parenquimatosos podem ocorrer), (4) endo-oftalmite (virtualmente qualquer estrutura do olho podeestar envolvida), (5) abscessos hepáticos e (6) pneumonia por cândida, geralmente apresentandocomo infiltrados nodulares bi-laterais, assemelhando-se á pneumonia por Pneumocystis. Em

quaisquer dessas localizações, os fungos podem incitar pouca ou nenhuma reação inflamatória,causar a resposta supurativa comum, ou produzir ocasionalmente graves granulomas. Os pacientescom leucemias agudas que são profundamente neutropênicas pós-quimioterapia são, em particular,



propensos ao desenvolvimento de doença sistêmica. A endocardite por Candida é a endocarditefúngica mais comum, ocorrendo, geralmente, no ambiente das valvas cardíacas protéticas ou emusuários de drogas intra-venosas.

Criptococose

Ao contrário da Candida, os criptococos têm leveduras, porém não pseudo-hifas ou formashifais. As leveduras criptocócicas de 5 a 10 micrômetros têm uma cápsula gelatinosa espessa que évaliosa ao diagnóstico. O poli-sacarídeo capsular cora-se, com vermelho intenso, com o método doácido periódico de Schiff e mucicarmina em tecidos e pode ser detectado com sondas recobertas por anticorpos numa análise de aglutinação. Os extratos de tinta da Índia criam uma imagem negativa,visualizando a cápsula densa como uma auréola clara dentro de um fundo escuro, porém não corama levedura. Ainda que o pulmão seja o lugar principal de localização, a infeção pulmonar pelo C.neoformans é geralmente branda e assintomática, mesmo enquanto o fungo estiver propagando-seao sistema nervoso central. O C. neoformans, entretanto, pode formar um granuloma pulmonar solitário similar ás lesões circunscritas (moedas) causadas pelo Histoplasma. As principais lesõescausadas pelo C. neoformans estão no sistema nervoso central, envolvendo meninges, substânciacinzenta cortical e núcleos basais. A resposta tecidual aos criptococs é extremamente variável. Em

pacientes imuno-comprometidos, os organismos não podem incitar virtualmente nenhuma reaçãoinflamatória, então as massas gelatinosas dos fungos crescem nas meninges ou expandem-se nosespaços peri-vasculares de Virchow-Robin dentro da substância cinzenta, produzindo lesõessupostamente como bolhas de sabão. Nos pacientes imuno-competentes ou naqueles com doença

prolongada, os fungos induzem uma reação granulomatosa crônica composta de macrófagos,linfócitos e células gigantes do tipo corpo estranho. Os neutrófilos e a supuração também podemocorrer, bem como raras arterites granulomatosas do círculo de Willis. Em pessoas gravementeimuno-comprometidas, o C. neoformans pode disseminar-se amplamente para a pele, o fígado, o

baço, as adrenais e os ossos.

Mofos

Aspergilose

A aspergilose colonizada (aspergiloma) implica, em geral, no crescimento do fungo nascavidades pulmonares com invasão mínima ou sem invasão dos tecidos (o nariz também écolonizado). As cavidades, geralmente, resultam de tuberculose pré-existente, bronquiectasia,infartos anteriores ou abscessos. As massas proliferativas de hifas fúngicas, denominadas bolas defungos, formam massas marrons situadas livremente dentro das cavidades. A reação inflamatóriacircunjacente pode ser escassa, ou pode haver inflamação crônica e fibrose. Os pacientes comaspergilomas têm, geralmente, hemoptise recorrente.

A aspergilose invasiva é uma infecção oportunista que está confinada aos hospedeirosimuno-suprimidos e debilitados. As lesões primárias estão geralmente no pulmão, porém é comum adisseminação hematogênica ampla com envolvimento de valvas cardíacas, cérebro e rins. As lesões

pulmonares tomam a forma de pneumonia necrosante com focos acinzentados, circulares e bem-delineados com margens hemorrágicas, referidas com frequência como lesões em alvo. O aspérgilo

forma corpos frutíferos (particularmente nas cavidades) e filamentos septados, de 5 a 10micrômetros de espessura, ramificando-se em ângulos agudos (40º). O Aspergillus tem umatendência a invadir os vasos sanguíneos; portanto, as áreas de hemorragia e infarto são geralmentesobrepostas nas reações teciduais inflamatórias e necrosantes. A infecção rino-cerebral pelo



Aspergillus em indivíduos imuno-comprometidos assemelha-se áquela causada pelos zigomicetos(e.g., mucormicose).

Zigomicoses

Os zigomicetos formam hifas fúngicas não-septadas, largas e irregulares (6 a 50

micrômetros), com frequente ramificação em ângulo reto, que são prontamente demonstráveis nostecidos necróticos pelo método da hematoxilina e eosina ou corantes fúngicos especiais. Os três

principais locais de invasão são os seios nasais, os pulmões e o trato gastrintestinal, dependendo seos esporos (que são disseminados na poeira e no ar) são inalados ou ingeridos. Mais comumente emdiabéticos, o fungo pode propagar-se dos seios nasais á órbita e cérebro, dando origem amucormicose rino-cerebral. Os zigomicetos causam necrose tecidual local, invadem as paredesarteriais e penetram nos tecidos peri-orbitais e na abóboda craniana. A meningo-encefalite segue,algumas vezes, complicada pelos infartos cerebrais quando os fungos invadem as artérias e induzemá trombose.

O envolvimento pulmonar com os zigomicetos pode ser secundário á doença rino-cerebral,ou pode ser primário em pacientes com neoplasmas hematológicos. As lesões pulmonarescombinam áreas de pneumonia hemorrágica com trombos vasculares e infartos distais.

Infecções parasitárias

Protozoários

Malária

A infecção pelo P. falciparum causa inicialmente congestão e aumento do baço, que podeenventualmente exceder 1000 mg de peso. Os parasitas estão presentes dentro dos eritrócitos e háatividade fagocitária aumentada dos macrófagos no baço. Na infecção crônica da malária, o baçotorna-se cada vez mais fibrótico e frágil, com uma cápsula espessa e trabéculas fibrosas. O

parênquima é cinza ou preto devido ás células fagocitárias contendo o pigmento homozoínaindistintamente bi-refringente, marrom-escuro e granular. Além disso, são numerosos osmacrófagos com parasitas, eritrócitos e detritos englobados.

Com a progressão da malária, o fígado torna-se cada vez mais aumentado e pigmentado. As

células de Kupffer são pesadamente carregadas com pigmento malárico, parasitas e detritoscelulares, enquanto algum pigmento também está presente nas células parenquimatosas. As célulasfagocitárias pigmentadas podem ser encontradas dispersas por toda a medula óssea, por linfonodos,tecidos sub-cutâneos e pulmões. Os rins são frequentemente aumentados e congestionados com umacobertura de pigmento nos glomérulos e cilindros de hemoglobina nos túbulos.Na malária cerebral maligna causada pelo P. falciparum, os vasos cerebrais são obstruídos com

células vermelhas parasitadas -, cada célula contém pontos de pigmento de hemozoína. Sobre osvasos, há hemorragias anelares que estão, provavelmente, relacionadas ao incidente hipóxico local áestase vascular e a pequenas reações inflamatórias focais (denominadas granulomas maláricos ou deDürk). Com uma hipóxia mais grave, há degeneração dos neurônios, amolecimento isquêmico focale, ocasionalmente, infiltrados inflamatórios escassos nas meninges.

As lesões hipóxicas focais inespecíficas no coração podem ser induzidas por anemia progressiva e estase circulatória em pacientes cronicamente infectados. Em alguns, o miocárdiomostra infiltrados intersticiais focais. Finalmente, no paciente não-imune, o edema pulmonar ou o



choque com CID pode causar morte, algumas vezes, na ausência de outras lesões características.

Babesiose

Nos esfregaços sanguíneos, a Babesia assemelha-se aos estágios anelares do P. falciparum;ainda que elas sejam desprovidas do pigmento hemozoína, são mais pleomórficas. Elas formamuma tétrada característica (cruz de Malta), que é diagnosticada quando encontrada. O nível da

parasitemia pela Babesia microti é uma boa indicação da gravidade da infecção: 1% nos casos brandos e até 30% nas pessoas esplenectomizadas, que também mostram eritro-fagocitose marcadaassociada á destruição eritrocitária. Nos casos fatais, os achados anatômicos estão relacionados aochoque e hipóxia, incluindo icterícia, necrose hepática, necrose tubular renal aguda, síndrome daangústia respiratória no adulto e hemorragias viscerais.

Leishmaniose

A espécie Leishmania produz quatro diferentes lesões em humanos: visceral, cutânea,muco-cutânea e cutâneo-difusa. Na leishmaniose visceral, os paraistas L donovani ou L chagasi

invadem os macrófagos de todo o sistema fagocitário mono-nuclear e causam doença sistêmicagrave marcada por hepato-espleno-megalia, linfadenopatia, pancitopenia, febre e perda de peso. O

baço pode pesar mai que 3 kg e os linfonodos podem medir 5cm de diâmetro. As células fagocíticasestão aumentadas e preenchidas com Leishmania, muitas células plasmáticas estão presentes e aarquitetura normal do baço está indistinta. Nos estágios finais, o fígado torna-se cada vez maisfibrótico. As células fagocitárias enchem a medula óssea e também podem ser encontradas nos

pulmões, no trato gastrintestinal, nos rins, no pâncreas e nos testículos. Há, com frequência, hiper-

pigmentação da pele nas extremidades, que é a razão de a doença ser chamada de calazar ou “febrenegra” em hindu. Nos rins pode haver uma glomerulonefrite mesângio-proliferativa mediada pelocomplexo imune e, em casos avançados, pode haver deposição amilóide. A sobrecarga de célulasfagocitárias com parasitas predispõe os pacientes ás infecções bacterianas, a causa comum demorte. As hemorragias relacionadas á trombocitopenia também pode ser fatais.

A leishmaniose cutânea, causada pela L. major , L. mexicana e L. braziliensis, é uma doençarelativamente branda e localizada consistindo em uma única úlcera na pele exposta. A lesão(denominada, com frequência, úlcera tropical) começa como uma pápula com prurido cercada por endurecimento, transforma-se em úlcera rasa e de expansão lenta com margens irregulares, quecicatriza, geralmente, pela involução em 6 meses sem tratamento. No exame microscópico, a lesão égranulomatosa, em geral, com muitas células gigantes e poucos parasitas

A leishmaniose muco-cutânea, causada pela L. braziliensis, é encontrada somente no NovoMundo. Lesões ulcerativas e não-ulcerativas, úmidas, que podem ser desfigurantes, desenvolvem-sena laringe e nas junções muco-cutâneas do septo nasal, ânus ou vulva. No exame microscópico, háum infiltrado misto com histiócitos contendo parasitas em associação a linfócitos e células

plasmáticas. Posteriormente, a reação tecidual torna-se granulomatosa e há um declínio no númerode parasitas. Eventualmente, as lesões cedem e cicatrizam, ainda que a reativação possa ocorrer após longas intervalos por mecanismos que não são atualmente compreendidos.

A leishmaniose cutânea difusa é uma forma rara de infecção dérmica, sendo encontrada naEtiópia e África Oriental adjacente e nas Américas Central e do Sul. A leishmaniose cultâneo-difusacomeça como um único nódulo cutâneo, que continua a se propagar até que todo o corpo estejacoberto por lesões nodulares bizarras. Essas lesões, que se assemelham a quelóides ou verrugasgrandes, são confundidas, com frequência, com os nódulos da lepra lepromatosa. As lesões não seulceram, mas contêm amplos agregados de macrófagos espumosos recheados de leishmânias. Os

pacientes, em geral, não respondem imunologicamente não somente ás leishmânias, mas também a



outros antígenos cutâneos, e as lesões respondem frequentemente muito mal ao tratamento.

Tripanossomíase Africana

Um cancro flexível, avermelhado e grande forma-se no local da picado do inseto, ondegrande número de parasitas é cercada por um denso infiltrado inflamatório abundantemente mono-nuclear. Com a cronicidade, os linfonodos e baços aumentam devido á hiperplasia e infiltração por linfócitos, células plasmáticas e macrófagos, que são preenchidos com parasitas mortos. Ostripanossomas, que são pequenos e difíceis de visualizar, concentram-se nas alças capilares, comono plexo coróide e nos glomérulos. Quando os parasitas rompem a barreira hemato-encefálica einvadem o sistema nervoso central, uma lepto-meningite estende-se para dentro dos espaços peri-vasculares de Virchow-Robin e, eventualmente, ocorre uma pan-encefalite com desmielinização. Ascélulas plasmáticas que contêm glóbulos de glico-proteínas são frequentes e referidas como célulasem chama ou células Mott. A doença crônica leva á caquexia progressiva, e os pacientes,desprovidos de energia e raciocínio, definham.

Doença de Chagas

Na miocardite aguda letal, as alterações são difusamente distribuídas por todo o coração. Oconjunto de amastigotos causa tumefação de fibras miocárdicas individuais e criam pseudo-cistosintra-celulares. Há necrose focal da célula miocárdica acompanhada por infiltração inflamatóriaintersticial aguda, densa e extensiva por todo o miocárdio, e há, com frequência, dilatação dasquatro câmaras cardíacas.

Na doença de Chagas crônica, o coração está tipicamente dilatado, globoso e aumentado em

tamanho e peso. Com frequênica, há trombos murais que, em aproximadamente metade dos casosautopsiados, dão origem a êmbolos sistêmicos ou pulmonares, ou infartos. No exame histológico, ainfiltração inflamatória peri-vascular e intersticial é composta de linfócitos, células plasmáticas emonócitos, e é mais forte no ramo do feixe direito do sistema de condução cardíaco. Há focosdispersos da necrose celular miocárdica e fibrose intersticial, especialmente em direção ao ápice doventrículo esquerdo, que pode sofrer dilatação aneurismática e adelgaçamento. Nos focosendêmicos brasileiros, até metade dos pacientes com cardite letal também têm dilatação do esôfagoou cólon, relacionado aparentemente ao dano da inervação intrínseca desses órgãos. Nos estágiosfinais, entretanto, quando tais alterações aparecem, os parasitas não podem ser encontrados dentrodesses gânglios. A cardiomiopatia crônica de Chagas é tratada, com frequência, pelo transplantecardíaco.



Metazoários

Estrongiloidíase

Na estrongiloidíase branda, os vermes, principalmente as larvas, estão presentes nas cristasduodenais, porém não são vistas no tecido adjacente. Há um infiltrado rico em eosinófilos na lâmina

própria com edema de mucosa. A hiper-infecção com o S. sternocoralis resulta na invasão daslarvas para dentro da sub-mucosa do cólon, e dos vasos linfáticos e sanguíneos com um infiltradomono-nuclear associado. Existem muitos vermes adultos, larvas e ovos nas cristas do duodeno e doíle. Os vermes de todos os estágios podem ser encontrados em outros órgãos, incluindo peles e

pulmões, e pode até mesmo ser encontrado em grande número no escarro.

Cisticercose e doença hidática

Os cisticercos podem ser encontrados em qualquer órgão, porém as localizações maiscomuns incluem cérebro, músculos, pele e coração. Os sintomas cerebrais dependem da localização

precisa dos cistos, que inclui as meninges, substância branca e cinzenta, o aqueduto de Sílvio eforamens ventriculares. Os cistos são ovóides de brancos a opalescentes, raramente excedendo1,5cm, que contêm uma escólex invaginada com ganchos banhados num líquido cístico claro. A

parede do cisto tem uma espessura maior que 100 micrômetros, é rica em glico-proteínas e incita pouca reação do hospedeiro quanto intacta. Quando os cistos degeneram, contudo, há inflamaçãoseguida por cicatrização focal e calcificações que podem ser visíveis por radiografia.

Aproximadamente dois terços dos cistos humanos de E granulosus são encontrados no

fígado, 5% a 15% no pulmão, e o restante nos ossos e no cérebro em outros órgãos. Nos variosórgãos, as larvas se alojam dentro dos capilares e incitam primeiramente uma reação inflamatóriacomposta principalmente de leucócitos mono-nucleares e eosinófilos. Muitas dessas larvas sãodestruídas, porém outras enquistam. Os cistos começam em níveis microscópicos e aumentam

progressivamente em tamanho, de modo que, em 5 anos ou mais, eles podem alcançar dimensões demais de 10cm de diâmetro. Confinados num líquido opalescente estão duas camadas: um interna,nucleada e germinativa, e uma camada externa, opaca e não-nucleada. A camada externa não-nucleada é distinta e tem inúmeras laminações delicadas como se construída de muitas camadas degelatina. Fora dessa camada opaca, há uma reação inflamatória do hospedeiro que produz uma zonade fibroblastos, células gigantes e células mono-nucleares e eosinófilas. A tempo, forma-se umadensa cápsula fibrosa. Quando esses cistos estiverem presentes por aproximadamente 6 meses,desenvolvem-se cistos irmãos dentro deles. Estes aparecem primeiramente como projeçõesmnúsculas da camada germinativa que desenvolve vesículas centrais e, assim, assim, formam-seminúsculas cápsulas de incubação. As escólices dos vermes desenvolvem-se nas partes internasdessas cápsulas de incubação e separam-se da camada germinativa para produzir um finosedimento, como areia, dentro do líquido hidático.

Triquinose

Durante a fase invasiva da triquinose, a destruição celular pode ser disseminada, mas é

raramente letal. No coração, há uma miocardite intersticial desigual caracerizada por muitoseosinófilos e células gigantes dispersas. A miocardite pode levar á cicatrização. As larvas nocoração não enquistam e são difíceis de serem identificadas, pois elas morrem e desaparecem. As



larvas contidas nos pulmões causam edema focal e hemorragias, algumas vezes com infiltradoeosinofílico alérgico. No SNC, as larvas causam um infiltrado linfocítico e eosinofílico difuso, comgliose focal e quase poucos capilares no cérebro.

Preferencialmente, a T. spiralis enquista-se na musculatura esquelética estriada com ofetarica de oxigênio, incluindo o diafragma, o extra-ocular, os músculos laríngeo, deltóide,gastrocnêmio e inter-costais. As larvas enroladas são de aproximadamente 1mm de comprimento e

são cercadas por vacúolos limitados por membrana dentro das células alimentadoras, que sãocercadas, sucessivamente, por novos vasos sanguíneos e um infiltrado celular mono-nuclear rico emeosinófilos. Este infiltrado é volumoso em torno dos parasitas mortos, que eventualmente secalcificam e deixam cicatrizes características, que são úteis ao diagnóstico respectivo da triquinose.

Esquistossomose

Nas infecções brandas do S. mansoni e S. japonicum, granulomas esbranquiçados dotamanho da cabeça de um alfinete ficam dispersos no intestino e fígado. No centro do granulomaestá o ovo do esquistossoma, que contém um miracídio; este se degenera com o passar do tempo ecalcifica-se. Os granulomas são compostos de macrófagos, linfócitos, neutrófilos e eosinófilos; osúltimos são distintos para as infecções helmínticas. O fígado é escurecido pelos pigmentos hemo-derivados regurgitados do intestino do esquistossomo, que, como os pigmentos maláricos(homozoína), são ferro-negativos e acumulam-se nas células de Kupffer e nos macrófagosesplênicos.

Nas infecções graves de S. mansoni e S. japonicum, as manchas inflamatórias ou pseudo- pólipos podem formar-se no cólon. A superfície do fígado é inchada, enquanto nas superfícies decortes revelam granulomas e um aumento do tecido fibroso portal, disseminado, sem distorção do

parênquima pelos nódulos regenerativos. Como estas tríades fibrosas parecem a haste de umcachimbo de barro, a lesão é denominada fibrose em tubo de cachimbo. Muitas dessas tríades

portais são desprovidas de um lúmen venoso, causando hiper-tensão portal pré-sinusoidal e espleno-megalia congestiva grave, varizes esofágicas e ascites. Os ovos de esquistossoma, desviados para o pulmão através dos colaterais porta, podem produzir arterite pulmonar granulomatosa com hiper- plasia da íntima, obstrução arterial progressiva e, eventualmente, insuficiência cardíaca (cor

pulmonale). No exame histológico, as artérias nos pulmões mostram rompimento da camadaelástica por granulomas ou cicatrizes, trombos organizados laminares e lesões angiomatosassimilares áquelas da hiper-tensão pulmonar idiopática. Os pacientes com esquistossomose hepato-esplênica também têm uma frequência elevada de glomerulopatia membranosa ou mesângio-

proliferativa, em que os glomérulos contêm depósitos de imuno-globulinas e complemento, masraramente antígenos esquistossomais.

Na infecção pelo S. haematobium, as manchas inflamatórias na bexiga urinária devido á

deposição massiva de ovos e granulomas aparecem inicialmente e quando elas ulceram, causamhematúria. Posteriormente, os granulomas calcificam-se e desenvolvem uma aparência “de areia”que, quando grave, pode limitar a parede da bexiga urinária e causar uma borda concêntrica e densa(bexiga calcificada) nas radiografias. A complicação mais frequente da infecção pelo S.haematobium é inflamação e fibrose das paredes dos ureteres, levando á obstrução, hidronefrite e

pielonefrite crônica. Há também uma associação entre esquistossomose urinária e carcinoma decélulas escamosas da bexiga.

Filaríase linfática

A filaríase crônica é caracterizada por linfedema persistente do escroto, do pênis, da vulva,da perna ou do braço. Frequentemente, há hicrocele e aumento do linfonodo. Em infecções graves ede longa duração, pode sobrevir o derrame quiloso do escroto aumentado, ou uma perna



cronicamente distendida pode desenvolver fibrose sub-cutânea rígida e hiper-ceratose epitelial,denominada elefantíase. A pele elefantóide mostra dilatação dos linfáticos dermais com infiltradoslinfocíticos disseminados e depósitos focais de colesterol; a epiderme está espessa e hiper-ceratosa.Os vermes filariais adultos – vivos, mortos ou calcificados – estão presentes nos linfáticos oulinfonodos escrotais de drenagem, cercados por (1) inflamação branda ou nenhuma inflamação, (2)uma intensa eosinofilia com hemorragia e fibrina (funículo-epididimite filarial recorrente), ou (3)

granulomas não-dissemilares áqueles encontrados nas infecções mico-bacterianas. A organização doexsudato endo-linfático resulta no envolvimento polipóide dos vasos com infiltrados eosinófilos elinfocíticos persistentes. A tempo, o líquido da hidrocele, que contém frequentemente cristais decolesterol, células vermelhas e hemossiderina, induz o espessamento e a calcificação da túnicavaginal.

O envolvimento pulmonar pelas microfilárias é marcado pelo eosinofilia causada por respostas TH2 e produção de citocina (eosinofilia tropical), ou pelas microfilárias mortascircundadas por precipitados estrelados, hialinos, eosinófilos embutidos em pequenos granulomasepitelióides (corpos de Meyers-Kouvenaar). Tipicametne, esses pacientes são desprovidos dequaisquer outras manifestações da doença filarial.

Oncocercíase

O O. volvulus causa dermatite prurítica crônica com escurecimento focal ou perda de pigmento e escamação, referido como pele de leopardo, de lagarto ou de elefante. Os focos daatrofia epidérmica e destruição da fibra elástica podem alternar-se com áreas de hiper-ceratose,hiper-pigmentação com incontinência do pigmento, atrofia dermal e fibrose. O oncocercoma sub-cutâneo é composto de uma cápsula fibrosa em torno de vermes adultos e um infiltrado inflamatóriocrônico que inclui fibrina, neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e células gigantes. As lesões oculares

progressivas começam com ceratite pontilhada junto com opacidades pequenas e soltas da córnea

causadas pela degeneração das microfilárias, que inciam um infiltrado eosinofílico. Isto éacompanhado por uma ceratite esclerosante que opacifica a córnea, comçeando no limbro escleral.As microfilárias na câmara anterior causam iridociclite e glaucoma, enquanto o envolvimento dacoróide e retina resulta em atrofia e perda visão.

Patologia - Morfologia Robbins 8 - Doenças infecciosas

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