Parto Normal x Cesárea

Parto Normal x Cesárea

À luz das evidências atuais

Melania Amorim

UFCG – IMIP

Ao meu Pai, Joaquim

Amorim Neto, com

quem aprendi o ofício

de parteira

Medicina João Pessoa, 1961

A prática da MBE consiste na integração de:

O que é?

As características e expectativas dos pacientes

Experiência clínica individual

com

As melhores evidências clínicas disponíveis obtidas em pesquisas sistemáticas

e

Medicina Baseada em Evidências

HISTÓRIA DA CESARIANA

DAS ORIGENS “Caedere” – CORTAR Lex Regis de Inferendo Mortis – Lex Cesarea Cesárea em mulheres vivas – referências no

Talmude (Karyath Habbeten) 1500: primeiro relato de cesariana em mulher

viva (Jacob Nuffer, castrador de porcos) Rousset (1581) – compêndio sobre a cesárea


HISTÓRIA DA CESARIANA Pouca popularidade nos séculos XVII e XVIII

(predomínio de versão, embriotomia) 1ª. cesárea no Brasil (1817): Correia Picanço (?) Joulin (1867): 67 cesáreas em Paris, apenas 6

mulheres escaparam da morte Porro (1876): cesárea-histerectomia Keher (1881): cesariana segmentar Mortalidade materna final do século XIX: 25%-35%


CESARIANA NO SÉCULO XX

Fernando Magalhães (1915): exteriorização uterina

Kerr (1921): incisão segmentar arciforme

Progressos na técnica cirúrgica e anestésica

Advento da antibioticoterapia

Uso de opióides

Elevação progressiva das taxas de cesariana em todo o mundo



Taxas de cesárea em diversos países do mundo


Taxas de cesárea no Brasil

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

1995 2000 2005


Fonte: Dados do SINASC – DATASUS/SINASC

Dados da Saúde Suplementar – SIP/ANS

Nascidos vivos por tipo de parto e hospital de ocorrência Recife, 2004

2004

Hospital de ocorrência

Tipo de parto

Vaginal Cesárea Total % cesáreas

IMIP 3533 2136 5669 37,7

HAM 971 1304 2275 57,3

HBL 1448 1201 2649 45,3

CISAM 2865 1419 4284 33,1

HC 789 997 1786 55,8

UM BARROS LIMA 3499 1433 4932 29,1

UM BANDEIRA FILHO 2552 926 3478 26,6

UM ARNALDO MARQUES 1762 568 2330 24,4

HOSP PORTUGUÊS 32 297 329 90,3

HOSP MEMORIAL SAO JOSÉ 35 336 371 90,6

HOSP SANTA JOANA 57 696 753 92,4

HOSP ESPERANÇA 152 1739 1891 92,0

Fonte: SINASC/GOIMN/SMS-PCR


Tipo de parto


IMIP 3509 2248 5757 39,0

HAM 1209 1579 2788 56,6

HBL 1567 1350 2917 46,3

CISAM 3036 1731 4767 36,3

HC 943 1176 2119 55,5

UM BARROS LIMA 4126 1467 5593 26,2






HOSP ESPERANÇA 121 1965 2086 94,2




Tipo de parto


IMIP 2775 2168 4943 43,9

HAM 1014 1538 2552 60,3

HBL 1430 1530 2960 51,7

CISAM 2341 1570 3911 40,1

HC 692 1183 1875 63,1

UM BARROS LIMA 3732 1335 5067 26,3






HOSP ESPERANÇA 96 1880 1976 95,1



CESÁREA NO IMIP


INDICAÇÃO N %APRESENTAÇÃO ANÔMALA 51 9,4BISHOP DESFAVORÁVEL/ FALHA DE INDUÇÃO 50 9,2

CESÁREA ANTERIOR 25 4,6DISTOCIA/DCP 97 17,9MALFORMAÇÃO FETAL 26 4,8OUTRAS 101 18,7PRÉ-ECLÂMPSIA / ECLÂMPSIA 36 6,7SFA 56 10,4SFC/ OLIGO-HIDRÂMNIO 99 18,3TOTAL 541 100,0COUTINHO, 2007

HÁ LIMITES PARA A PROPORÇÃO DE CESÁREAS? Cesarianas BEM indicadas = SALVADORAS Curva em “U” Taxa ideal em torno de 7% (Francome et al,

1993); Taxa até 10%, não superior a 15% =>

recomendação da OMS (1985); Taxa razoável não deve ser menor do que 15%,

nem maior do que 25% (Freitas et al., 2006)


RECOMENDAÇÕES DA OMS Cesárea deve corresponder a no máximo 15%

dos partos (10% de baixo-risco, 20% de alto-risco) => padrão dos países desenvolvidos

BRASIL: 38% dos partos (2000), 41,8% (2005)

Segunda taxa mais alta de cesarianas do mundo, só suplantada pelo Chile

Discreto declínio no setor público nos últimos anos (25%), no serviço privado em torno de 80%


FATORES ASSOCIADOS À CESARIANA Conveniência obstétrica Falta de treinamento para situações

inesperadas durante o parto Falta de integração entre os serviços de pré-

natal e assistência ao parto Ao contrário do propalado, a maioria das

mulheres preferem o parto normal (Potter, 2001; Althabe, 2004)



17

CESARIANAS DESNECESSÁRIAS

Motivos da mulher/família

Medo do parto/ medo da dor

Medo de lesão fetal

Medo de lesão genital/ disfunção sexual

Experiências anteriores traumáticas

Modificações culturais – tecnologia como bem de consumo

Relação médico/paciente assimétrica – não exercício da autonomia feminina


18

CESARIANAS DESNECESSÁRIASAumento da medicalização da sociedade

Capacitação insuficiente para assistência ao parto normal distócico

Maior domínio da técnica de cirurgia cesariana

Estrutura hospitalar desfavorável para acompanhamento do trabalho de parto

Conveniência

Utilização indiscriminada de métodos de monitorização fetal intraparto

Pouca valorização da autonomia da mulher/ família na tomada de decisão sobre o parto

Motivos do médico

O QUE DIZEM AS MULHERESVantagens e desvantagens (ELAC, 2004) Parto normal: recuperação mais rápida, pós-parto

menos doloroso Cesariana: ausência de dor durante o

procedimento A cesariana só deveria ser realizada quando não

há alternativa Estudos qualitativos: EMPODERAMENTO,

REALIZAÇÃO, AUTO-ESTIMA


PARTO NORMAL

Forma de nascimento natural e fisiológica

Estudos evidenciam que, se a gestante fosse

jogada à própria sorte, em mais de 92% das

vezes ela teria seu filho sem problemas

Recuperação imediata


PARTO NORMAL

Menor risco de complicações pós-parto

Menor gravidade das complicações pós-parto

Menor risco de infecção puerperal

Menor risco de desconforto respiratório neonatal

Menor risco de admissão em UTI e morte neonatal

Maior facilidade para amamentação


PARTO NORMAL

O que se alega CONTRA?

Desenrolar mais lento, espera e ansiedade (da

mãe, da família e do médico)

Medo da dor, do cansaço e da fadiga

Receio de tocotraumatismos e hipóxia

Receio de IUE e distopias


RISCOS DA CESÁREA Maternos: lacerações acidentais, hemorragia,

infecção, embolia pulmonar, íleo paralítico, reações anestésicas. Pode influenciar futuras gestações

Neonatais: freqüência maior de SDRN e prematuridade iatrogênica

Para o binômio: interfere com o estabelecimento do vínculo e com a instalação da amamentação

Para o hospital: maior consumo de recursos hospitalares = custos

Para a sociedade: custos financeiros e sociais


CESÁREAO que se alega A FAVOR? Maior “segurança” para o bebê Menor risco de lesões do assoalho pélvico Evita a “dor” do parto Conveniência para a família e para o obstetra Maior segurança com as modernas técnicas cirúrgicas

e anestésicas Menor risco atual de infecção e tromboembolismo

(antibióticos, HBPM) Menor risco de processos por erro médico


O QUE DIZEM AS EVIDÊNCIAS?


Séries de casos

Caso-controle

Coorte

ECR

Revisão SistemáticaMetanálise

Opinião de especialistas

Níveis de Evidências

THE COCHRANE COLLABORATION

THE COCHRANE LIBRARY

http://www.cochrane.org

REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE

Lavender T, Hofmeyr GJ, Neilson JP, Kingdon C,

Gyte GML. Caesarean section for non-medical

reasons at term (24/04/2006)

Não existem evidências de ECR

Devem ser realizadas revisões sistemáticas dos

estudos observacionais e uma síntese dos dados

qualitativos


RISCOS DA CESÁREA (OMS, 2005)

97.095 partos em 120 serviços da América Latina

(Argentina, Brasil, Cuba, Equador, México, Nicarágua, Paraguai e

Peru)

Hospitais com taxas mais altas de cesárea

tiveram as maiores taxas de morbimortalidade

materna e neonatalVillar et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: The 2005 WHO survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006; May 23; 6736: 68704-7



Proportion of elective, emergency, and intrapartum caesarean deliveries according to type of institution and country


Taxa de cesariana: 33% (mediana), com maior

freqüência nos hospitais privados (51%)

Aumento até de 20% nas mortes maternas

Aumento de infecção puerperal e uso de antibióticos

Aumento das admissões em UTI neonatal

Aumento do parto prematuro

Aumento da mortalidade neonatal



Association between rate of caesarean delivery and maternal morbidity and mortality index and postnatal treatment with antibiotics


Association between rate of caesarean delivery and intrapartum death (per 1000 births) and neonatal mortality (per 1000 livebirths)


Association between rate of caesarean delivery and neonatal admission to intensive care for 7 days or more and preterm delivery


O risco persistiu elevado mesmo quando foram

controlados os fatores potencialmente

confundidores (% primíparas, características da

instituição, nível de complexidade, gestações de

alto risco, complicações clínicas ou obstétricas,

apresentações não cefálicas, uso de analgesia

de parto e cesárea anterior)

Regressão linear e regressão logística múltipla



Os autores esperavam encontrar uma curva em

U para a relação entre taxas de cesariana e

prognóstico neonatal adverso, porém nenhum

padrão foi identificado (poucos hospitais com

baixas taxas de cesárea)

11 milhões de partos na América Latina: 35% de

cesáreas contra 15% (OMS) resultam em mais 2

milhões de cesáreas/ano



Excesso de custo para uma cesárea não

complicada x um parto normal: $ 350,00 (Chile)

Em países desenvolvidos, para cada 1% de

aumento nas taxas de cesárea, há um aumento

de custo em torno de $ 9,5 milhões de dólares.

Este dinheiro poderia ser utilizado para

melhorar outras áreas de assistência materna e

neonatal, além de financiar pesquisas em SMI.


CONCLUSÕES (OMS, 2005) Altas taxas de cesárea não indicam boa qualidade

de serviços de saúde Instituições com elevadas taxas de cesárea

devem investigar detalhada e rigorosamente os fatores associados à qualidade da assistência obstétrica e aos resultados perinatais de acordo com a população a que prestam assistência

Até o momento, esses serviços podem estar causando DANO (iatrogênico)


RISCOS DA CESÁREA Estudo retrospectivo de 308.755 mulheres

canadenses com cesárea anterior Risco relativo de ruptura uterina: 0,65% no grupo

com prova de TP x 0,25% no controle (cesárea eletiva)

Cesárea eletiva aumentou o risco de morte materna: 5,6 por 100.000 x 1,6 por 100.000Wen et al. Comparison of maternal mortality and morbidity between trial of labor and elective cesarean section among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2004 Oct; 191(4):1263-9.


RISCOS DA CESÁREA Estudo de coorte retrospectivo canadense

46.766 mulheres com cesariana eletiva por apresentação pélvica e 2.992.420 mulheres no grupo controle (parto vaginal)

Abril de 1991 a Março de 2005

Canadian Institute for Health Information Liu et al. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ February 13; 176(4): 455–460.


RISCOS DA CESÁREA EM LONGO PRAZO Placentação anormal

Gestação ectópica

Hemorragia e histerectomia depois de evacuação uterina

Endometriose

Adenomiose

Aumento de readmissão hospitalar

Dificuldades emocionais


RISCOS DA CESÁREA Placenta prévia e DPPNI

Estudo observacional de 5.146.742 gestações (USA, 1995-2000)

Cálculo do risco para PP e DPPNI na 2ª. gestação, de acordo com a via de parto na primeira

PP: 4,4 por 1.000 nascimentos na 2ª. gravidez pós-cesárea x 2,7 por 1.000 pós parto normal

DPPNI: 6,8 por 1.000 x 4,8 por 1.000 nascimentos


RISCOS DA CESÁREA

Regressão logística múltipla para controle de variáveis

confundidoras

OR ajustada de placenta prévia: 1,47 (1,41 – 1,52)

OR ajustada de DPPNI: 1,40 (1,36 – 1,45)

Yang et al. Association of caesarean delivery for first birth with placenta

praevia and placental abruption in second pregnancy. BJOG 2007

May;114(5):609-13.


RISCOS DA CESÁREA

Readmissão materna pós-parto

Coorte de base populacional

900.108 canadenses (1997/1998, 2000/2001)

Risco de readmissão: 2,7% (cesárea) x 1,5% (parto

normal)

OR = 1,9 (1,8 – 1,9)


RISCOS DA CESÁREA

Causas de readmissão: lesões pélvicas, complicações obstétricas, tromboembolismo e infecção puerperal

Também se observaram maiores taxas de readmissão e morbidade em casos de parto instrumental (2,2% FÓRCEPS e 1,8% VÁCUO x 1,5%)

OR FÓRCEPS: 1,4 (1,3 – 1,5)

OR VÁCUO: 1,2 (1,2 – 1,3)

Liu et al. Risk of maternal postpartum readmission associated with mode of delivery. Obstet Gynecol 2005 Apr;105(4):836-42.


RISCOS DA CESÁREA Artigo da Birth (setembro, 2006): risco de

mortalidade neonatal e infantil na primeira cesárea em mulheres sem risco indicado (em torno de 6.000.000 nascimentos)

Risco de morte neonatal: Cesárea: 1,77 por 1.000 nascimentos

Parto normal: 0,62 por 1.000 nascimentosMacDorman et al. Infant and Neonatal Mortality for Primary Cesarean and Vaginal Births to Women with ‘‘No Indicated Risk,’’ United States, 1998–2001 Birth Cohorts. Birth 33: 175-182, 2006.


IUE, Incontinência Fecal e Distopias Dados da revisão sistemática da Cochrane sobre

parto pélvico (cesárea eletiva x parto vaginal)

Cesárea eletiva: aumento da morbidade materna em curto prazo (RR=1,29 ; IC 95%=1,03 – 1,4), maior risco de dor abdominal com 3 meses, de constipação e dispareunia com 2 anos

Parto normal: maior risco de IUE e dor perineal com 3 meses, sem diferença com 2 anos. Não houve aumento do risco de incontinência fecal


CESÁREA A PEDIDO

NIH State-of-the-Science Conference, março de

2006 (Bethesda)

“Cesarean delivery on maternal request”

BIRTH (setembro): número completo

Tendências, riscos, benefícios e futuras

pesquisas nos EUA

Editorial


“ The conceptual core of the conference was based on a

false paradigm that mothers are requesting cesareans.

For the panel to infer from patient charts and birth

certificates of cesarean sections performed for no

medical indications that it was mothers themselves

who asked for the surgical procedure is unadulterated

fraud. For 2 ½ days the conference proceeded as if

maternal request cesareans was a validated reality.’’

JG Peralta (Porto Rico), MD, MPH, 2006


CESÁREA A PEDIDO Listening to Mothers: menos que 1% das

mães que tiveram uma 1ª. cesárea tinham realmente solicitado sua realização!

Childbirth Connection. New National Survey Results from Mothers Refute Belief That Women Are Requesting Cesarean Sections Without Medical Reason. Press release. Marth 20, 2006.


CESÁREA A PEDIDO McCourt et al. Elective Cesarean Section and

Decision Making: A Critical Review of the Literature. Birth (March) 2007; 34 (1): 65 – 79

Revisão de 17 estudos evidenciando que a preferência materna por cesárea em todo o mundo varia entre 0,3 e 14,0%

Estudos quantitativos e qualitativos => não foi possível realizar metanálise


CESÁREA A PEDIDOAlthough available evidence suggests that few women want a cesarean section in the absence of any clinical reason, several recent articles have called for a trial of routine cesarean section versus vaginal birth in low-risk women. The lack of clarity of clinical evidence about the risks or benefits of cesarean section for low-risk women, and perceived demand for cesarean section among women, have been cited as justification for conducting a trial. Since the weight of available clinical evidence suggests that risk of maternal mortality is 3–5 times higher with cesarean section, and risk of major maternal morbidity is greater, even with elective cesarean section when confounding factors are controlled for, the "demand" for cesarean section among women would need to be extremely strong to justify such a trial from an ethical standpoint.


CESÁREA A PEDIDO NO BRASIL

1612 gestantes entrevistadas (1093 de serviço

público e 519 do setor privado)

80% preferiam parto normal

Taxas reais: 31% no setor público e 70% no setor

privado

No setor privado 64% das cesarianas ELETIVAS

Potter et al. Unwanted caesarean sections among public and private patients in Brazil: prospective study. BMJ 2001 Nov 17;323:1155-8.



65

“O conceito de que a principal causa do aumento da taxa de cesárea é o respeito ao desejo das mulheres, por parte dos médicos, não tem sustentação na opinião declarada pelas mulheres. Uma melhor comunicação entre médicos e mulheres grávidas talvez possa contribuir para a melhoria da situação atual.”

Opinião das mulheres e dos médicos brasileiros sobre a preferência pela via de parto

Anibal Faúndes, Carla Simônia de Pádua, Maria José Duarte Osis, José Guilherme Cecatti, Maria Helena de Sousa (CEMICAMP)

Rev. Saúde Pública 2004; 38(4): 488-494


66

Pode a mulher optar pela cesariana sem indicação clínica

Pode o médico realizar um procedimento cirúrgico sem um critério clínico preciso ? Pode o médico optar por uma cesariana eletiva a despeito da preferência expressa pela mulher/família pelo parto normal


67

CESÁREA POR CONVENIÊNCIA E A ÉTICA MÉDICA

(Faúndes e Perpétuo, 2002)

http://www.cremesp.org.br/revistasermedico/sermedico040506_2002/sintonia.htm


68

Considerar os princípios de autonomia, beneficiência e não maleficência na tomada de decisão sobre o tipo de parto

Buscando

Respeitar a autonomia da mulher na tomada de decisões sobre a sua saúde; associar a responsabilização com a capacitação permanente dos profissionais que atuam na assistência ao parto, visando a maximizar os benefícios e minimizar os riscos, reduzindo os efeitos adversos ou indesejáveis das ações diagnósticas ou terapêuticas

CESÁREA POR ESCOLHA MATERNA Estudos indicam que a maioria das mulheres que

“preferem” cesárea mudam de idéia depois de intervenções pré-natais

Principais motivos para solicitação de cesárea: medo da dor, ansiedade, receio de perda do controle e preocupação com lesão ou morte fetal (Wiklund et al., 2006)

No estudo norueguês, 86% das mulheres solicitando cesárea mudaram de idéia e 69% tiveram parto normal (Nerum et al., 2006)


CESÁREA EM SITUAÇÕES ESPECIAIS Realidade dos hospitais-escola: IMIP, 2006

(43,9%)

Primíparas sem fatores de risco: 25%

Gestações de alto-risco => ANTECIPAÇÃO DO PARTO

VBAC

Gestação gemelar

Parto pélvico


GESTAÇÕES DE ALTO-RISCO ANTECIPAÇÃO DO PARTO não é indicação

obrigatória de cesárea

Disponibilidade de métodos para preparo cervical e indução do parto Ocitocina

Misoprostol

Prostaglandinas

Hialuronidase

Sonda de Foley


GESTAÇÕES DE ALTO-RISCO

Situações freqüentes com benefício MATERNO de um parto transpelvino:

Cardiopatias (a maioria)

Pré-eclâmpsia – Eclâmpsia

Diabetes mellitus

Doença tromboembólica

Síndrome HELLP

Cuidados: monitorização da vitalidade fetal


PARTO PÉLVICO 3% das gestações a termo

Term Breech Trial, 2000 (Lancet): maiores riscos do parto

normal (morte perinatal/neonatal)

Term Breech Trial, 2004 (AJOG): sem efeitos

significativos no follow-up com dois anos (DNPM)

Reavaliação em 5 anos

Glezerman M. Five years to the term breech trial: The rise and fall of a

randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:20–25.


REVISÃO SISTEMÁTICA DA COCHRANE Hofmeyer e Hannah, 2003: 3 ECR (n=2396)

CESÁREA PROGRAMADA:

Redução de morte neonatal e perinatal (RR=0,33; IC 95% = 0,19 – 0,56)

Redução de escores de Apgar <4 no 5º. minuto (RR=0,11; IC 95%=0,01 – 0,88)

Redução de pH do sangue do cordão < 7,0 (RR=0,15; IC 95% = 0,03 – 0,68)

Não houve redução de tocotraumatismos neonatais



Conclusões dos revisores A cesariana programada, comparada com o parto

vaginal, reduziu o risco de morte neonatal ou morbidade neonatal grave, às custas de incremento da morbidade materna (30%).

Os dados não podem ser generalizados para locais onde não há recursos para cesárea de emergência ou para métodos de assistência ao parto diferentes dos protocolos usados nos ECR revisados.



Conclusões dos revisores Esta revisão deve ajudar a informar na tomada de

decisões INDIVIDUALIZADA em relação ao parto pélvico.

Implicações para a prática O único resultado relevante foi a redução da mortalidade

neonatal e perinatal (1,15% para 0,26%)

Seriam necessárias 112 cesáreas para prevenir um caso

de morte neonatal



Implicações para a prática Uma política de cesariana programada para os casos de

apresentação pélvica não aumenta as chances de

nascimento cefálico (o que acontece com a prática de

VCE) e não elimina completamente os riscos associados

ao parto pélvico. With a policy of routine caesarean section for breech presentation

at term, in time the clinical skills of vaginal breech delivery will be

eroded, placing women who deliver vaginally at increased risk.



Revisão sistemática da Cochrane: cesárea programada x parto vaginal

RESULTADOS DO TERM BREECH TRIAL Holanda: aumento da taxa de cesárea por

apresentação pélvica de 57% para 81% Dutch Maternal Mortality Committee, 2000 – 2002 4 mortes maternas pós-cesárea eletiva por

apresentação pélvica (7% das mortes maternas) 2 casos: tromboembolismo (obesas) 2 casos: sepse (1 não recebeu antibioticoprofilaxia) Taxa de fatalidade: 0,47 por 1000 cesarianas

Schutte et al. Maternal deaths after elective cesarean section for breech presentation in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86(2):240-3.


ALTERNATIVAS NO PARTO PÉLVICO Versão cefálica externa (revisão sistemática da

Cochrane, 1996): redução de 72% do risco de parto não-cefálico e 45% do risco de cesariana (5 ECR, 433 mulheres)

Acupuntura/moxabustão (revisão sistemática da Cochrane, 2005): parece benéfica em reduzir necessidade de VCE e uso de ocitocina; necessidade de mais evidências (3 ECR, 597 mulheres)

Assistência ao parto pélvico (recomendações)



Versão cefálica externa


Moxabustão para versão cefálica: BL67


Moxabustão para versão cefálica

VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) ECR não foram identificados na revisão sistemática da

Cochrane

Evidências de estudos OBSERVACIONAIS (nível IIa, grau de recomendação B) mostram que:

O risco ABSOLUTO de ruptura é baixo, em torno de 0,5%, reduzindo-se quando o intervalo interpartal é > 2 anos

O risco de encefalopatia hipóxico-isquêmica em decorrência da ruptura é de 0,05%

(LANDON et al.. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery NEJM, 2004; Dec 16;351(25):2581-9.


VBA2C (Vaginal Birth After 2 Cesareans) Estudo observacional com mais de 25.000 mulheres

com cesárea anterior:

20.175 com UMA cesárea x 3.970 com duas cesáreas

VBAC: 75,5% com uma cesárea anterior e 74,6% com duas cesáreas

Aumento da morbidade materna no grupo com 2 cesáreas (OR = 2,26), porém baixo risco ABSOLUTO.MACONES et al.. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? Am J Obstet Gynecol 2005 Apr;192(4):1223-8


Complicações de 3 ou mais cesáreas Perda sanguínea excessiva (7,9%)

Aderências (46,1%)

Dificuldade de extração fetal (5,1%)

Acretismo placentário (1,4%)

Necessidade de histerectomia (1%)

Qualquer complicação: risco 2 vezes maior (8,7% x 4,3%) em relação a UMA cesárea anteriorNISENBLAT et al.. Maternal complications associated with multiple cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006 Jul;108(1):21-6.


ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DAS CESÁREAS

OBSTETRAS

HOSPITAIS

OPERADORAS (PLANOS DE SAÚDE)

SUS (MINISTÉRIO DA SAÚDE)

MULHERES

SOCIEDADE


PARA OS OBSTETRAS Respeito à autonomia da paciente Evitar a primeira cesárea Tentar um ou mais VBAC – risco absoluto de

ruptura uterina baixo e maior morbidade materna na cesariana de repetição

Buscar habilitação em procedimentos como versão externa, parto normal em apresentação pélvica, manobras para distocias

Usar o partograma – diagnóstico correto de DCP

ESTRATÉGIAS PARA REDUÇÃO DE CESÁREAS

PARA OS OBSTETRAS Optar pelo parto vaginal em gestação gemelar,

com o 1º. feto em apresentação cefálica, na ausência de contra-indicações.

Evitar a internação precoce, adotar uma atitude expectante e estimular uma postura ativa da mulher durante o trabalho de parto, reduzindo intervenções.

Preferir a ausculta fetal intermitente e evitar falsos diagnósticos de “sofrimento fetal”


PARA OS HOSPITAIS Organizar o espaço físico de forma a contemplar

quartos PPP/PP, espaço para deambulação e participação do acompanhante

Organizar equipes integradas, que trabalhem em esquema de plantão, para assistência ao parto

Incentivar o uso do partograma Desenvolver protocolos clínicos para orientação das

decisões em situações de distocias Incentivo ao Parto Normal nos programas de RM


PARA OS HOSPITAIS Monitorar as taxas e indicações de cesáreas Implantar o sistema de ‘Segunda Opinião’ para

confirmação das indicações de cesarianas Organizar reuniões clínicas para discussão de

casos e condutas Capacitação e treinamento da equipe obstétrica Integrar enfermeiras obstétricas e doulas na

atenção ao trabalho de parto e parto Planos de ação e projetos de pesquisa


EM SUMA: O parto transpelvino (vaginal) traz maiores benefícios

para o binômio mãebebê

Cesariana deve ser restrita às indicações específicas, quando representa uma cirurgia SALVADORA

EVITAR A PRIMEIRA CESÁREA!

Discutir as indicações mais freqüentes e solicitar segunda opinião (ATALLAH et al., 2004)

Permitir a chance de um ou mais VBAC


http://www.orkut.com/CommMsgs.aspx?cmm=1615199&tid=2555249146605964507&kw=por+que+parto+normal&na=1&nst=1

POR QUE O PARTO NORMAL É PREFERÍVEL À CESÁREA?

Parto Normal x Cesárea

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