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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

PALONOSETRONA E ONDANSETRONA NA PROFILAXIA DE

NÁUSEAS E VÔMITOS PÓS-OPERATÓRIOS EM MULHERES COM

60 ANOS OU MAIS SUBMETIDAS A COLECISTECTOMIAS

VIDEOLAPAROSCÓPICAS: ESTUDO ALEATÓRIO E

DUPLAMENTE ENCOBERTO.

Estêvão Luiz Carvalho Braga

NITERÓI - RJ

2017



NÁUSEAS E VÔMITOS PÓS-OPERATÓRIOS EM MULHERES

COM 60 ANOS OU MAIS SUBMETIDAS A COLECISTECTOMIAS



Dissertação de mestrado submetida

ao Programa de Pós-Graduação em

Ciências Médicas da Universidade

Federal Fluminense como parte dos

requisitos necessários à obtenção do

Grau de Mestre. Área de

Concentração: Ciências Médicas.

Orientador: Professor Doutor Ismar Lima Cavalcanti

Co-orientadora: Professora Doutora Nubia Verçosa Figueiredo

NITERÓI - RJ

2017

B813

Braga, Estevão Luiz Carvalho

Palonosetrona e ondansetrona na profilaxia de náuseas e vômitos pós-operatórios em mulheres com 60 anos ou mais submetidas a colecistectomias videolaparoscópicas: estudo aleatório e duplamente encoberto / Estevão Luiz Carvalho Braga. - Niterói, 2017.

53 f.

Orientador: Professor Doutor. Ismar Lima Cavalcanti

Co-orientadora: Professora Doutora. Nubia Verçosa Figueiredo

Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas)– Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Medicina, 2017.

1. Antieméticos. 2.Palonosetrona 3. Ondansetrona. 4.

Náuseas e vômitos pós-operatórios. 5. Colecistectomia laparoscópica. 6. Mulheres. 7. Idosos I. Titulo.

CDD 615.73



NÁUSEAS E VÔMITOS PÓS-OPERATÓRIOS EM MULHERES

COM 60 ANOS OU MAIS SUBMETIDAS A COLECISTECTOMIAS



Dissertação de Mestrado submetida ao

Programa de Pós-Graduação em

Ciências Médicas da Universidade

Federal Fluminense como parte dos

requisitos necessários à obtenção do

Grau de Mestre. Área de Concentração:

Ciências Médicas.

Aprovado em:

BANCA EXAMINADORA

Professor Doutor Dr. Beni Olej – Professor Titular

Universidade Federal Fluminense-Niterói/RJ

Professora Doutora Alexandra Rezende Assad – Professora Adjunta

Universidade Federal Fluminense – Niterói/RJ

Professor Doutor. José Eduardo Ferreira Manso- Professor Associado

Universidade Federal do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro/RJ

NITERÓI - RJ

2017

Dedico este trabalho ao meu amado avô e pastor Luiz Carlos Braga

(in memorian) que nos deixou preciosos ensinamentos como a fé, a

perseverança, a honestidade e o amor ao próximo. Sempre te amarei.

Um dia a gente se encontra.

AGRADECIMENTOS

Aos meus orientadores, professores Ismar Lima Cavalcanti e Nubia Verçosa Figueiredo, pela

oportunidade concedida, pela paciência, pelas numerosas orientações, por todo conhecimento

transmitido e por acreditar neste projeto.

Aos professores da pós-graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense pelos

ensinamentos, dedicação e importante contribuição para minha formação.

Ao Professor Louis Barrucand pela ajuda na análise estatística.

Aos meus companheiros do serviço de Anestesiologia e Cirurgia do Hospital Federal de

Bonsucesso, em especial ao doutor Paulo Alípio Germano Filho, que foi meu preceptor na

residência médica, orientador do meu trabalho de conclusão de curso e sempre nos inspirou e

incentivou a buscar o aprimoramento profissional.

Aos residentes de Anestesiologia do Hospital Federal de Bonsucesso que me auxiliaram durante as

anestesias (em numerosos sábados) e durante a coleta dos dados clínicos: Diego, Gabriel, Luana,

Manuel, Rafael, Roberta e Adriana. Vocês foram fundamentais para a realização deste trabalho.

Aos meus pais pelo empenho na minha educação e orações constantes.

A minha amada esposa Kaira, pela cumplicidade, compreensão e amor.

“Bem-aventurado o homem que acha sabedoria, e o homem que adquire

conhecimento; porque é melhor a sua mercadoria do que artigos de prata, e

maior o seu lucro que o ouro mais fino. Mais preciosa é do que os rubis, e

tudo o que mais possas desejar não se pode comparar a ela. Vida longa de

dias está na sua mão direita; e na esquerda, riquezas e honra. Os seus

caminhos são caminhos de delícias, e todas as suas veredas de paz. É árvore

de vida para os que dela tomam, e são bem-aventurados todos os que a

retêm. O SENHOR, com sabedoria fundou a terra; com entendimento

preparou os céus. Pelo seu conhecimento se fenderam os abismos, e as

nuvens destilam o orvalho”

Provérbios 3:13-20.

RESUMO

CONTEXTO: Apesar de diminuir com o envelhecimento, a incidência de náuseas e vômitos pós-

operatórios (NVPO) permanece elevada em pacientes idosos, gerando possíveis repercussões pós-

operatórias que podem ser catastróficas em indivíduos com menor reserva fisiológica.

OBJETIVOS: Nosso objetivo principal foi testar a hipótese de que o uso único de palonosetrona na

indução da anestesia, não é inferior ao uso da ondansetrona na indução, seguida do uso regular, em

mulheres com 60 anos ou mais.

MÉTODOS: Oitenta e duas mulheres com 60 anos ou mais, não fumantes, submetidas a

colecistectomias laparoscópicas, receberam como intervenção palonosetrona 75 μg administradas por via

endovenosa (ev) na indução de anestesia ou ondansetrona 4 mg, administrados iv na indução de

anestesia seguido por administrações regulares de 4 mg a cada 8 horas no pós-operatório. A freqüência e

intensidade das NVPO, os efeitos adversos, a necessidade de medicação de resgate e o nível de

satisfação com a terapia antiemética foram avaliados no pós-operatório com 2, 6, 24 e 48 horas.

RESULTADOS: Não houve diferença significativa durante os períodos de avaliação na freqüência e na

intensidade das NVPO entre os grupos estudados. A freqüência total de náuseas pós-operatórias (0-48

horas) entre as pacientes que receberam palonosetrona e ondansetrona foi de 60 vs 55% (p = 0,65), e a

freqüência total de vômitos foi de 35 vs 25% (p = 0,33), respectivamente. Não houve diferenças

significativas nos efeitos adversos, no uso de medicação de resgate, como também no nível de satisfação

com a terapia antiemética utilisada.

CONCLUSÃO: A administração de dose única da palonosetrona na indução de anestesia foi tão eficaz

quanto a administração da ondansetrona na indução, seguida de sua administração regular, para a

profilaxia de NVPO em mulheres com 60 anos ou mais, submetidas a colecistectomia laparoscópica.

PALAVRAS-CHAVE: Antieméticos. Palonosetrona. Ondansetrona. Náuseas e vômmitos pós-

operatórios. Colecistectomia laparoscópica. Mulheres. Idosos.

ABSTRACT

BACKGROUND: Although decreases with aging, the incidence of postoperative nausea and vomiting

( PONV) remains high in elderly patients, generating possible postoperative repercussions that can be

catastrophic in individuals with less physiological reserve.

OBJECTIVES: Our primary objective was to test hypothesis that the single use of palonosetron at

induction of anaesthesia, is non inferior to the use of ondansetron at induction, followed by regular

doses, in women aged 60 years or older.

METHODS: Eighty-two women aged 60 years or older, non-smokers, undergoing laparoscopic

cholecystectomy received as intervention palonosetron 75 μg administered intravenously (iv) at the

induction of anaesthesia or ondansetron 4 mg administered iv at the induction of anaesthesia followed by

regular administrations of 4 mg every 8 hours postoperatively. The frequency and intensity of PONV,

the frequency of adverse effects, the need for rescue medication and the level of satisfaction with

antiemetic therapy were evaluated postoperatively at 2, 6, 24 and 48 hours.

RESULTS: There was no significant difference in the frequency or intensity of PONV among the

groups studied during the evaluation periods. The total frequency of postoperative nausea (0-48 hours)

among patients receiving palonosetron and ondansetron was 60 vs 55% (p = 0.65), and the total

frequency of vomiting was 35 vs 25% (p = 0.33), respectively. There were also no differences in adverse

effects, use of rescue medication and level of satisfaction with antiemetic therapy.

CONCLUSION: The administration of a single dose of palonosetron at the induction of anaesthesia

was as effective as the regular administration of ondansetron at induction followed by regular

administration for the prophylaxis of PONV in women 60 years of age or older who underwent

laparoscopic cholecystectomy.

KEYWORDS: Antiemetics. Palonosetron. Ondansetron. Postoperative nausea and vomiting.

Laparoscopic cholecystectomy. Women. Elderly.

FIGURA

Figura 1. Recrutamento dos pacientes. ........................................................................................ 30

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Variáveis qualitativas clínicas .................................................................................. 31

Tabela 2. Variáveis numéricas e de caracterização da cirurgia ............................................... 32

Tabela 3. Episódios e intensidade da náusea e do vômito nos seis períodos de tempo

avaliados .................................................................................................................. 33

Tabela 4. Número de episódios dos efeitos adversos nas primeiras 24 e 48 horas de

pós- operatório.......................................................................................................... 35

Tabela 5. Frequência de utilização de medicação de resgate, necessidade de morfina no

pós- operatório e grau de satisfação com os fármacos antieméticos entre os

grupos estudados ...................................................................................................... 35

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ASA American Society of Anesthesiologists

BIS Índice bispectral

CVL Colecistectomia videolaparoscópica

CO2 Gás carbônico

D2 Receptor dopaminérgico tipo 2

EVA Escala visual analógica

ev Via endovenosa

GABA Ácido gama-aminobutírico

h Hora

kg Quilograma

HFB Hospital Federal Bonsucesso

IMC Índice de massa corporal

m2 Metro quadrado

NVPO Náuseas e vômitos pós-operatórios

mg Miligrama

µg Micrograma

M1 Receptor muscarínico tipo 1

NK1 Neurocinina tipo 1

PCA Patient controlled analgesia

PONV Postoperative nausea and vomiting

SAMBA Society for Ambulatory Anesthesia

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

χ2 Qui-quadrado

ZGQ Zona de gatilho quimioreceptora

5-HT3 Receptor 5-hidroxitriptamina tipo 3

SUMÁRIO

RESUMO ................................................................................................................................ 06

ABSTRACT ........................................................................................................................... 07

FIGURA ................................................................................................................................. 08

LISTA DE TABELAS ........................................................................................................... 09

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS .......................................................................... 10

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 12

2. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 15

3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ..................................................................................... 17

4 MÉTODOS .......................................................................................................................... 24

5. RESULTADOS .................................................................................................................................... 29

6. DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 36

7. CONCLUSÃO .................................................................................................................... 41

8. REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 43

9. ANEXOS ............................................................................................................................ 50

ANEXO 1 – Parecer do Comitê de Ética Pesquisa do Hospital Federal de Bonsucesso . 51

INTRODUÇÃO

1

13

1-INTRODUÇÃO

A colelitíase ocorre entre 10 e 15% da população mundial.1 É a doença cirúrgica abdominal

mais comum no idoso 2, com prevalência de 21,4% na faixa etária de 60 a 69 anos e 27,5% nos

indivíduos com mais de 70 anos.3

A colecistectomia videolaparoscópica (CVL) é considerada o

tratamento padrão-ouro dessa afecção.2,4

Apesar da investigação contínua e do desenvolvimento de novos fármacos e técnicas,5,6

as

náuseas e vômitos no pós-operatório (NVPO) são frequentes, geram internações não esperadas,

retardam a alta hospitalar, aumentam os custos hospitalares e causam insatisfação do paciente.7,8 As

cirurgias videolaparoscópicas são citadas na literatura como fator de risco para NVPO9

, com incidência

de até 75% nos casos onde não são usados medicamentos profiláticos.10,11

Por meio do escore

simplificado de Apfel é possível determinar o risco para NVPO.12 Esta classificação baseia-se em

quatro fatores de risco: gênero feminino, não tabagismo, uso pós-operatório de opioides e história prévia

de NVPO. A incidência de NVPO seria de 10%, 20%, 40%, 60% e 80%, respectivamente, se nenhum,

um, dois, três ou quatro fatores de risco estiverem presentes.12,13

Os antieméticos recomendados para profilaxia de NVPO em adultos incluem os antagonistas dos

receptores 5-hidroxitriptamina (5-HT3) (ondansetrona, dolasetrona, granisetrona, tropisetrona,

ramosetrona e palonosetrona), antagonistas dos receptores neuroquinina-1 (NK-1) (aprepitanto,

casopitanto e rolapitante), corticosteróides (dexametasona e metilprednisolona), butirofenonas

(droperidol e haloperidol), anti-histamínicos (dimenidrinato e meclizina) e anticolinérgicos

(escopolamina)14-17

14

A ondansetrona é o antagonista serotoninérgico de primeira geração mais utilizado no mundo.

Tem meia-vida plasmática de 5-7 horas.14 A palonosetrona é um antagonista 5-HT3 de segunda

geração, inicialmente utilizada na prevenção de náuseas e vômitos associados à quimioterapia.18,19

Diferencia-se dos demais antagonistas serotoninérgicos, devido a sua alta afinidade e propriedade

alostérica sobre os receptores20-22. Sua meia-vida plasmática elevada (40h) permite a administração em

dose única, podendo tornar a terapia mais eficaz e custo efetiva, quando comparada com outros

fármacos do seu grupo.23,24

Após busca na literatura observou-se que este é o primeiro estudo que contempla a prevenção

de NVPO em pacientes idosos. A hipótese do estudo é que a palonosetrona 75 µg, em dose única, e a

ondansetrona 4 mg na indução anestésica, seguida do uso regular de 4 mg de 8/8h, possuem efeito

semelhante na profilaxia da NVPO, em mulheres com 60 anos ou mais, submetidas a colecistectomias

laparoscópicas.

OBJETIVOS

2

16

2-OBJETIVOS

Objetivo primário

• Comparar a frequência e a intensidade dos episódios individuais de náuseas e vômitos, nas

pacientes que fizeram uso de profilaxia antiemética com palonosetrona ou ondansetrona, nas

primeiras 2, 6, 24 e 48 horas de pós-operatório.

Objetivos secundários

• Quantificar o uso de medicação de resgate.

• Quantificar o grau de satisfação com a terapia antiemética.

• Verificar a frequência de eventos adversos (cefaleia, vertigem e sonolência).

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

3

18

3-FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Náuseas e vômitos são situações distintas, sendo importante distingui-las. Náusea é a

sensação desagradável associada à necessidade de vomitar, enquanto que o vômito é a expulsão

forçada do conteúdo gástrico.25

As náuseas e os vômitos continuam a ser as complicações pós-operatórias mais comuns,

sendo relatadas também como das mais angustiantes.26

Apesar dos avanços na profilaxia, tanto

farmacológica quanto não farmacológica, os vômitos pós-operatórios ocorrem em, aproximadamente,

30% dos pacientes cirúrgicos, enquanto a incidência de náuseas é de cerca de 50%. A incidência de

náuseas e de vômitos pós-operatórios (NVPO) é considerada alta, em torno de 80%, em pacientes de

alto risco.27

Apesar de duração relativamente curta, os pacientes identificam as NVPO como uma das

mais temidas complicações pós-operatórias, sendo mais temida até mesmo que a dor.28

As NVPO estão associadas com a elevação dos custos, dos cuidados e mais comumente

relacionadas ao maior tempo na recuperação pós-anestésica, prolongamento do tempo de internação e

aumento da admissão hospitalar não planejada.27

As náuseas e vômitos após a alta hospitalar têm sido

associados ao retorno postergado às atividades normais cotidianas e ao trabalho, muitas vezes

contribuindo para a readmissão com consequente internação dos pacientes.13

Como consequência do impacto deletério das NVPO na experiência do paciente, assim como

do aumento dos custos associados a estas complicações, é imperativo que os cuidados anestésicos e

pós-operatórios sejam realizados com o apoio de equipe de profissionais de saúde, de forma

colaborativa, com o objetivo de reduzir profilaticamente os riscos de NVPO.29

19

Dessa forma é necessário abordar alguns aspectos envolvidos no processo, tais como a

fisiopatologia e a neuroquímica, os fatores de risco associados, as medidas profiláticas, a terapêutica

multimodal, os métodos alternativos e o tratamento de resgate.

A fisiopatologia das NVPO está relacionada a várias áreas do sistema nervoso central e

periférico, além do trato gastrointestinal. No sistema nervoso central, destaca-se o centro coordenador

do vômito, localizado no bulbo.26

Este centro de conexões neuronais recebe estímulos de órgãos do

sistema gastrointestinal, vestibular, estruturas corticais e da zona de gatilho quimiorreceptora (ZGQ). 7

A ZGQ localiza-se na área postrema no assoalho do quarto ventrículo. Por localizar-se fora da barreira

hematoencefálica, a ZGQ recebe estímulo emetogênico da corrente sanguínea e do líquido

cefalorraquidiano e parece ser rico em receptores relacionados ao vômito, como os de dopamina

(dopamina D2), muscarina (M1), serotonina (5-HT3), histamina e neurocinina-1 (NK1), os quais

podem ser ativados diretamente por diversos fármacos como os opioides e os quimioterápicos.7

O trato gastrointestinal também apresenta papel de destaque na fisiopatologia da NVPO.

Nas células enterocromafins ocorre a liberação de neurotransmissores, de serotonina e de dopamina. A

serotonina e a dopamina se ligam, respectivamente, aos receptores de 5-HT3 e de dopamina,

ocasionando o estímulo vagal e das vias aferentes medulares.7

Outro neurotransmissor de destaque na fisiopatogenia das NVPO é a substância P, secretada

pelas células enterocromafins e por células do sistema nervoso central. 30

A substância P se liga

aos receptores de NK1, estimula a via aferente vagal, ativa o ZGQ e, indiretamente ativa o centro

coordenador do vômito, que leva a deflagração do arco reflexo do vômito. A via efetora deste reflexo

inicia-se no núcleo do trato solitário e no núcleo gelatinoso, os quais dão origem aos neurônios

efetores vagais, responsáveis pelo reflexo motor do vômito.30

As NVPO podem ser consideradas como acometimentos de ordem multifatorial. Podem

ocorrer após a utilização de agentes emetogênicos, como os anestésicos inalatórios e os opioides, nos

pacientes (principalmente do gênero feminino, não fumantes, com histórico de cinetose ou NVPO

prévios).31

Estes fatores não só foram associados a uma maior incidência de NVPO, mas também,

como preditores independentes de NVPO.3

20

O risco basal para NVPO pode ser objetivamente avaliado, utilizando uma pontuação de

risco validada, que se baseia nos preditores de risco independentes. De fato, o uso dos escores de

ponderação demonstrou reduzir significativamente as taxas de NVPO.14

A escala de Apfel12

é o escore mais conhecido na Anestesiologia para estimar a

probabilidade do paciente apresentar NVPO. É um escore validado na literatura científica, de fácil

execução, muito objetivo e baseado nos fatores independentes. Para facilitar a utilização clínica foi

proposto o Apfel simplificado, que baseia-se em quatro preditores: gênero feminino, história de NVPO

e/ou história de cinetose, não tabagismo e uso de opioides pós-operatórios.12

A incidência de NVPO

com a presença de 0, 1, 2, 3 ou 4 fatores de risco é cerca de 10%, 20%, 40%, 60% e 80%

respectivamente. A classificação dos pacientes com a somatória na pontuação de 0-1, 2, 3-4 é

denominada como "baixo", "médio" e "alto" risco, respectivamente. Tais escores de risco são

objetivos, mas não são 100% preditivos.12

Possuem sensibilidade de 65% e especificidade de 70%.

Isso quer dizer que, alguns pacientes não nauseiam ou vomitam, apesar de apresentarem escores que os

classificam como risco moderado ou alto para as NVPO. No entanto, sendo a sensibilidade dos escores

alta, é aconselhada conduta profilática agressiva em pacientes com alto risco.12

Dentre os fatores de risco independentes relacionados ao paciente temos o gênero feminino

como o mais forte preditor específico de NVPO, independente da técnica anestésica. As mulheres

podem, também, sofrer de hiperemese gravídica e possuem um limiar inferior para o desenvolvimento

dos sintomas relacionados à cinetose quando comparadas aos homens.14

O aumento da

susceptibilidade feminina às náuseas e aos vômitos não está claro, mas essa suscetibilidade persiste,

durante a menopausa e pela maior parte do resto da vida da mulher.14

Durante a avaliação pré-anestésica, é recomendável informar ao paciente os riscos e os

benefícios do tipo de anestesia e analgesia pós-operatória propostas. A orientação sobre o risco de

nausear ou vomitar no pós-operatório pode ser realizada no momento da consulta médica.14

21

Os indivíduos, frequentemente, experimentam náuseas e diarreia quando fumam seu primeiro

cigarro. Esse é provavelmente um efeito da nicotina, uma vez que a náusea é um efeito colateral

conhecido dessa substância. Apesar dos fumantes apresentarem maior risco de NVPO do que os não-

fumantes, descobriu-se que, os não-tabagistas, apresentam 1,8 vezes mais probabilidade de ter NVPO

do que os tabagistas.32

O mecanismo pelo qual o hábito de fumar reduz o risco de NVPO não está

inteiramente claro, mas se pode especular que tabagistas de longa duração são dessensibilizados para

náuseas. A nicotina estimula a dopamina cerebral mediada pela liberação indireta do ácido gama

amino-butírico (GABA). A retirada da nicotina no período perioperatório pode levar a baixa da

dopamina cerebral pós-operatória, reduzindo assim a ativação dos circuitos dopaminérgicos.32

Embora diminua com o envelhecimento, a incidência de NVPO permanece elevada em

pacientes idosos, gerando possíveis repercussões pós-operatórias que podem ser ainda mais danosas

em indivíduos com menor reserva fisiológica.33

Independente do opioide usado no intraoperatório ou pós-operatório, a evidência científica

disponível sugere que o uso de opioide é um dos principais preditores e causa de NVPO. 14

Em comparação com uma técnica anestésica puramente regional, a anestesia geral está

associada a maior incidência de NVPO. Isso ocorre devido aos medicamentos utilizados na anestesia

geral, notadamente os opioides, os anestésicos inalatórios e o óxido nitroso.14

Muitos procedimentos cirúrgicos estão associados à alta incidência de NVPO. Esta

constatação levou a muitas hipóteses para os mecanismos causais, tais como: timpanoplastia (por

estimulação vestibular); adenotonsilectomia (pelo sangue deglutido); cirurgia de mama (relacionada à

carga emocional); cirurgia laparoscópica (por irritação peritoneal); cirurgia abdominal (pela liberação

de serotonina) e histerectomia (relacionada à estimulação vagal).14

Sem dúvida, os principais

procedimentos cirúrgicos abdominais e ginecológicos têm um risco aumentado de NVPO, com

incidências de pelo menos 50%.

22

Algumas estratégias anestésicas podem ser utilizadas para a redução dos riscos basais de

NVPO, são elas: evitar a anestesia geral, preferir a anestesia local/bloqueio periférico, usar

preferencialmente o propofol na indução e na manutenção da anestesia, evitar o óxido nitroso, os

anestésicos inalatórios, minimizar a utilização de opioides no intraoperatório e no pós-operatório e

hidratar adequadamente o paciente.34

Sempre que possível, a anestesia regional deve ser escolhida, tanto em crianças quanto em

adultos, visando à menor incidência de NVPO. Se a anestesia geral estiver indicada, a opção por

infusão contínua de propofol pode reduzir, de modo significativo, a incidência precoce de NVPO.14

A

anestesia venosa total com propofol reduz em 25% a incidência de NVPO. Outra estratégia a ser

utilizada para reduzir o risco basal de NVPO é a redução da dose de opioides administrada no pós-

operatório.14

A associação de anti-inflamatórios não-esteroidais e cetamina reduz o consumo de

opioide no pós-operatório e, em consequência, a incidência de efeitos adversos causados por esta

classe de fármacos. 35

A redução da dose de neostigmina e a suplementação do oxigênio não se mostraram

eficazes em reduzir a incidência de NVPO.14

Habitualmente, na anestesiologia, quatro classes de agentes antieméticos se destacam no

controle das náuseas e dos vômitos pós-operatórios: os antagonistas de 5-HT3, os corticosteroides, os

antidopaminérgicos e os bloqueadores de neurocinina-1.14.

De modo geral, a eficácia dos antieméticos parece ser similar quando utilizados de modo

isolado, mas, quando combinados, têm efeito aditivo na prevenção de NVPO.14

Essa associação é

denominada terapêutica multimodal. Um exemplo bem conhecido é a associação de antagonistas 5-

HT3 à dexametasona ou ao droperidol.14

A utilização de mais de um fármaco com mecanismos de ação

diferentes fundamenta-se no conhecimento dos diversos circuitos neurais envolvidos nos episódios de

êmese. Receptores de serotonina, acetilcolina, neurocinina e opioides estão envolvidos no fenômeno de

NVPO.7

23

A ondansetrona é o antagonista 5-HT3 mais utilizado no mundo, possui meia-vida de

eliminação de 6-7 horas, podendo ser usado sozinho ou em combinação com outros fármacos na

profilaxia de NVPO.14

A dose recomendada é de 4 mg e sua eficácia é comparada a dexametasona ou

ao haloperidol.14

A palonosetrona, novo fármaco incluído na atual diretriz da Sociedade Americana de

Anestesiologia Ambulatorial (SAMBA),14

possui maior afinidade de ligação pelos receptores

serotoninérgicos quando comparada à outros antagonistas 5-HT3 e ainda possui ação alostérica, sendo

capaz de internalizar os receptores serotoninérgicos dos neurônios.14

Além disso, pode reduzir a ação

da substância P em receptores NK- 1, por mecanismos indiretos. A ativação do sistema de serotonina,

por meio de receptores 5-HT3, na zona de ativação de quimiorreceptores centrais ou aferentes

gastrointestinais vagais, desempenha um papel na patogênese das NVPO. Adicionalmente, as

variações genéticas nos genes 5-HT3 podem modular a suscetibilidade a náuseas ou vômitos.36

Considera-se que a ligação ao receptor é o fator mais importante que influencia a duração da ação dos

antagonistas 5-HT3.37

A palonosetrona tem uma afinidade de ligação 100 vezes superior a da

ondansetrona e meia-vida de de eliminação de 40 horas, fatos que a tornam um antiemético muito

atraente para o controle das NVPO.14

MÉTODOS 4

25

4-MÉTODOS

O ensaio clínico, prospectivo, aleatório e duplamente encoberto foi realizado após a

aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Federal de Bonsucesso (HFB), Rio de

Janeiro, no dia 01/10/15 sob o número 48149215.0.0000.5253, parecer nº 1.254.273 (Anexo 1) e

registro no Clinical Trials (NCT02541019 - Anexo 2).

Foram recrutadas 82 mulheres, com idade igual ou superior a 60 anos, estado físico

classificado pela escala da American Society of Anesthesiologists (ASA) I a III, submetidas à

colecistectomias videolaparoscópicas eletivas. As pacientes foram distribuídas aleatoriamente em dois

grupos usando o GraphPad Prism Quickcalcs (GraphPad Software®, Inc., La Jolla, CA, USA). Tanto o

grupo palonosetrona, quanto o grupo ondansetrona recebeu quarenta e uma pacientes

Foram utilizados os seguintes critérios de exclusão: pacientes com participação em outro

estudo no último mês, índice de massa corporal (IMC) >35 kg/m2, ocorrência de episódios de náuseas

ou vômitos nas últimas 24h que antecederam à cirurgia, tabagistas, alcoólatras, uso de corticosteroides,

fármacos psicoativos ou antieméticos, hipersensibilidade às medicações do estudo, doenças graves em

órgãos como rins, fígado, pulmões, coração, cérebro e medula óssea, conversão de colecistectomia

videolaparoscópica para colecistectomia convencional e aquelas que apresentaram vômitos incoercíveis

mesmo após a administração de medicação de resgate.

O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi apresentado e assinado, em

regime ambulatorial, por cada uma das participantes voluntárias, que foram orientadas a respeito dos

riscos e benefícios em participar desta pesquisa.

As pacientes não receberam medicação pré-anestésica. Foram monitorizadas, em sala

operatória, com pressão arterial não invasiva, eletrocardioscopia, oximetria de pulso, capnografia e

índice bispectral (BIS). As soluções com os antieméticos utilizados foram preparadas por um

anestesiologista não participante do estudo, em seringas de 5 ml (soro fisiológico 0,9% foi adicionado

para diluir a medicação e deixar as soluções com o mesmo volume) e administradas um minuto antes

da indução anestésica, por via endovenosa (ev) em dose única: o grupo palonosetrona recebeu 75 µg e

o grupo ondansetrona recebeu 4mg.

26

As pacientes foram pré-oxigenadas com oxigênio a 100% por 5 minutos e a indução

anestésica foi realizada com a administração (ev) de fentanil 3 µg.kg-1; lidocaína 1,5 mg.kg-1 e propofol

1-2 mg.kg-1. A intubação traqueal foi realizada após 3 minutos da administração de rocurônio 0,6

mg.kg-1 (ev). Após a indução, as pacientes tiveram o estômago esvaziado com sonda nasogástrica. A

manutenção da anestesia foi realizada com sevoflurano e 50% oxigênio/ar a 2L/min, com a

concentração inspirada ajustada para manter o índice biespectral (BIS) entre 40-60. Remifentanil 0,05

µg.kg-1.min a 0,3 µg.kg-1.min (ev) foi administrado no intraoperatório, quando a frequência cardíaca

ou a pressão arterial aumentava acima de 20% dos valores basais. Doses adicionais de rocurônio (ev)

também foram administradas conforme a necessidade e os critérios clínicos.

As pacientes receberam parecoxibe 40 mg, dipirona 50 mg.kg-1 e ranitidina 50 mg (ev) após

a intubação traqueal. A insuflação do pneumoperitônio com CO2 (gás carbônico), teve como limite a

pressão abdominal de 12 mmHg. Antes das suturas, a ferida operatória foi infiltrada com 20 ml de

ropivacaína 0,5%. Foi administrado também morfina 0,03 mg.kg-1 por via endovenosa. Ao término da

cirurgia a sonda nasogástrica foi aspirada e removida. O bloqueio neuromuscular foi revertido com

neostigmina 0,04 mg.kg-1 e atropina 0,02 mg.kg-1 (ev) e a traqueia foi extubada.

Foram registrados o tempo da duração da anestesia e da cirurgia, da insuflação do

pneumoperitônio e o volume de ringer lactato utilizado.

Um médico não participante da pesquisa tinha conhecimento sobre qual antiemético foi

administrado e foi responsável pela prescrição pós-operatória.

Nas pacientes de ambos os grupos, a critério médico, utilizou-se metoclopramida 10 mg

(ev) como medicação de resgate para NVPO. O grupo ondansetrona foi prescrito com ondansetrona 4

mg (ev) de 8/8h, nas primeiras 48h de pós-operatório.

A escala visual analógica (EVA) foi utilizada para medir a intensidade da dor. Esta escala

varia de 0 a10 ( onde 0= nenhuma dor e 10= pior dor possível). A morfina na dose de 0,03 mg.kg-1 (ev)

deveria ser administrada em caso de dor >4 (dor moderada), de acordo com a EVA.

27

As pacientes receberam visita clínica pela equipe da pesquisa 2, 6, 24 e 48h após o término

da cirurgia laparoscópica, sendo questionadas sobre a frequência e a intensidade de NVPO, assim

como dos efeitos adversos (cefaleia, vertigem e sonolência). Para o propósito do estudo, a náusea foi

definida como a sensação desagradável e involuntária de vomitar, sem a expulsão de conteúdo

gástrico, e o vômito como a expulsão do conteúdo estomacal. A intensidade dos episódios de náuseas e

vômitos foi mensurada por escala de graduação numérica de 0 a 10 (0= nenhum episódio, 10= pior

sensação possível). Uma pontuação >5 foi considerada como intensa.

O pesquisador principal não teve acesso à prescrição e ao prontuário nas primeiras 48 horas

de pós-operatório. Após esse período procedeu à análise do prontuário e coletou os dados referentes

quanto ao uso de opioides e da medicação de resgate. Questionou também as pacientes quanto ao grau

de satisfação sobre a terapia antiemética utilizada.

Análise estatística

O estudo é um ensaio clínico longitudinal com o objetivo principal de verificar se a

incidência de náuseas e vômitos dentro de 48 horas de pós-operatório é significativamente diferente

entre os dois grupos: palonosetrona e ondansetrona. O tamanho da amostra foi calculado com base no

resultado primário "náusea". Resultados publicados anteriormente foram utilizados como referência. 38

Sob a hipótese de não inferioridade do grupo palonosetrona em relação ao grupo padrão ondansetrona,

foram considerados os seguintes parâmetros: taxas de náuseas e vômitos do grupo ondansetrona de

25% e grupo palonosetrona de 48%, significância de 5%, 80 % de poder e erro máximo aceitável para

equivalência de 5%.

De acordo com Blackwelder,39

o número mínimo de pacientes seria de 35 para cada grupo.

Assumindo um abandono de até 10%, seriam necessários no mínimo 39 mulheres por grupo. As

pacientes foram alocadas aos grupos de tratamento de acordo com uma sequência de números

aleatórios para uma amostra de 82 pacientes. Cada grupo recebeu 41 pacientes.

A análise descritiva mostrou os dados observados, expressos pelas medianas e intervalos

interquartis (Q1-Q3) para dados numéricos e pelas frequências e percentuais para os dados qualitativos

(categóricos). A análise inferencial, para comparações entre os dois grupos de tratamento, foi

composta pelo teste de Mann-Whitney para dados numéricos e o teste do qui-quadrado (χ2) ou o teste

28

exato de Fisher para dados qualitativos.

O método não paramétrico foi utilizado porque as variáveis numéricas não apresentavam

distribuição normal (gaussiana) devido à rejeição da hipótese de normalidade de acordo com o teste de

Shapiro-Wilks. O nível de significância foi ajustado para 5%.

A análise estatística foi realizada utilizando o software estatístico SAS® System versão 6.11

(SAS Institute Inc., Cary, Carolina do Norte).

RESULTADOS

5

30

5-RESULTADOS

Foram selecionadas 82 pacientes elegíveis, com uma exclusão no grupo palonosetrona (uma

cirurgia foi convertida para técnica convencional) e uma exclusão no grupo ondansetrona (a paciente

apresentou vômitos incoercíveis que não cessaram com a medicação de resgate). (Figura1).

Recrutamento

Figura 1. Fluxo de pacientes no estudo.

31

Não houve diferença significativa entre os grupos em relação às variáveis qualitativas

clínicas, tais como: classificação do estado físico pela ASA e a presença de doenças associadas

(Tabela1).

Tabela 1. Variáveis qualitativas clínicas.

Palonosetrona Ondansetrona Variável clínica p valor

n % n %

ASA

I 2 5,0 7 17,5

II 36 90,0 30 75,0 0,16

III 2 5,0 3 7,5

HAS

Presente 34 85,0 29 72,5

0,17 Ausente 6 15,0 11 27,5

DM2

Presente 9 22,5 9 22,5

1 Ausente 31 77,5 31 77,5

Outras doenças

Presente 10 25,0 7 17,5

0,41 Ausente 30 75,0 33 82,5

ASA: American Society of Anesthesiologists, HAS: hipertensão arterial sistêmica, DM2:

diabetes mellitus tipo 2. n: número de pacientes. Teste de qui-quadrado ou exato de Fisher.

Foi considerado significante p<0.05.

32

Os grupos também foram homogêneos nas variáveis numéricas: idade, peso, altura, IMC,

tempo de anestesia, tempo de cirurgia, tempo de pneumoperitônio, dose total de fentanil, remifentanil,

morfina e volume de cristaloides administrados (Tabela 2).

Tabela 2. Variáveis numéricas e de caracterização da cirurgia.

Grupo Palonosetrona Grupo Ondansetrona Variável p valor

média mediana IIQ média mediana IIQ

Variável clínica

Idade (anos) 66,8 65 63 - 70 66,0 64 61,3 - 70 0,41

Peso (kg) 68,6 66 60 - 79,5 69,1 70 60 - 76,8 0,70

Altura (cm) 159 160 155 - 165 162 160 155 - 169 0,10

IMC (kg/m2) 26,7 26,6 23,9 - 29,9 26,5 26,3 23,8 - 29,1 0,83

Característica da cirurgia e doses

Tempo de anestesia (min) 122 115 86 - 135 118 120 91 - 135 0,70

Tempo de cirurgia (min) 90,8 89 60 - 102 87,4 80 61,8 - 95 0,92

Tempo de pneumoperitônio (min) 63,5 50 35 - 80 60,7 53,5 41 - 73,8 0,84

Dose total de fentanil (µg) 211 200 200 - 240 214 205 200 - 240 0,48

Dose total de remifentanil (µg) 440 334 179 - 592 416 366 28 - 606 0,89

Dose total de morfina (mg) 2,06 2 2 - 2 2,03 2 2 - 2 0,87

Volume administrado RL (ml) 1103 1000 750 - 1500 1084 1000 1000 - 1000 0,95

IIQ: Intervalo Interquartílico, IMC: índice de massa corporal. Teste de Mann-Whitney. Foi considerado significante p<0.05.

Não houve diferença na frequência e na intensidade de NVPO, entre os grupos estudados, nos

períodos analisados (Tabela 3).

33

Tabela 3. Episódios e intensidade da náusea e do vômito nos seis períodos de tempo

avaliados

Variável Palonosetrona Ondansetrona

p valor n % n %

Pós-operatório 0 a 2 horas

Náusea 6 15.0

11 27.5 0.17

Intensidade da náusea

Ausente 34 85.0

29 72.5

0.38 Não intensa 4 10.0

6 15.0

Intensa 2 5.0

5 12.5

Vômito 2 5.0

5 12.5 0.43

Intensidade do vômito

Ausente 38 95.0

35 87.5

0.51 Não Intensa 1 2.5

2 5.0

Intensa 1 2.5

3 7.5


Náusea 14 35.0

14 35.0 1


Ausente 26 65.0

26 65.0

0.51 Não Intensa 7 17.5

10 25.0

Intensa 7 17.5

4 10.0

Vômito 8 20

6 15 0.56


Ausente 32 80.0

34 85.0


4 10.0

Intensa 5 12.5

2 5.0


Náusea 16 40.0

11 27.5 0.24


Ausente 24 60.0

29 72.5


8 20.0

Intensa 6 15.0

3 7.5

Vômito 9 22.5

6 15 0.39


Ausente 31 77.5

34 85.0


6 15.0

Intensa 5 12.5

0 0.0

34


Náusea 5 12.5

3 7.5 0.71

Intensidade da nausea

Ausente 35 87.5

37 92.5


1 2.5

Intensa 2 5.0

2 5.0

Vômito 2 5

1 2.5 0.99


Ausente 38 95.0

39 97.5

1 Não intensa 1 2.5

1 2.5

Intensa 1 2.5

0 0.0


Náusea 23 57.5

22 55.0 0.82

Vômito 14 35.0

10 25.0 0.33


Náusea 24 60.0

22 55.0 0.65

Vômito 14 35.0

10 25.0 0.33

n: número de pacientes. Teste de qui-quadrado ou exato de Fisher. Foi considerado significante p<0.05.

Não houve diferença entre a frequência dos eventos adversos, durante o período de 0 a 24h

e 0 a 48h de pós-operatório (Tabela 4).

35

Tabela 4. Número de episódios dos efeitos adversos nas primeiras 24 e 48 horas de pós-

operatório.

Palonosetrona Ondansetrona Variáveis p valor

n % n %


Cefaleia 4 10,0 5 12,5 0,99

Vertigem 4 10,0 6 15,0 0,49

Sonolência 10 25,0 17 42,5 0,098


Cefaleia 4 10,0 5 12,5 0,99

Vertigem 4 10,0 6 15,0 0,50

Sonolência 11 27,5 18 45,0 0,10

n: número de pacientes. Teste de qui-quadrado ou exato de Fisher. Foi considerado significante p<0.05.

Também não houve diferença entre os grupos, na frequência do uso de medicação de resgate,

na necessidade de morfina no pós-operatório e no grau de satisfação com a terapia antiemética.

(Tabela 5).

Tabela 5. Frequência de utilização de medicação de resgate, necessidade de morfina no pós-

operatório e grau de satisfação com os fármacos antieméticos, entre os grupos

estudados.

Variável Palonosetrona Ondansetrona

p valor n % n %

Medicação de resgate

Sim 11 27,5

12 30,0 0,80

Não 29 72,5

28 71,3

Morfina pós-operatória

Sim 2 5,0

1 2,5 0,99

Não 38 95,0

39 97,5

Grau de satisfação

Insatisfeito 3 7,5

4 10,0

0,80 Satisfeito 18 45,0

15 37,5

Muito satisfeito 19 47,5 21 52,5

n: número de pacientes. Teste de qui-quadrado ou exato de Fisher. Foi considerado significante p< 0.05.

DISCUSSÃO

6

37

6-DISCUSSÃO

Embora diminua com o envelhecimento, a incidência de NVPO permanece elevada

em pacientes idosos, gerando possíveis repercussões pós-operatórias como desidratação,

desequilíbrio eletrolítico, deiscência de feridas e aspiração pulmonar, que podem ser

catastróficas em indivíduos com menos reserva fisiológica.33

Nas principais bases de dados de pesquisa, não foram encontrados estudos que

comparam palonosetrona com ondansetrona na prevenção NVPO por um período de 48 horas

de pós-operatório. Nenhum deles contempla exclusivamente pacientes idosos. Na presente

pesquisa a administração de 75µg de palonosetrona, na indução da anestesia, mostrou-se tão

eficaz quanto a administração de 4mg de ondansetrona na indução, seguida do uso regular de

4mg de 8/8h para profilaxia de NVPO, nas primeiras 48h de pós-operatório de cirurgias

videolaparoscópicas em mulheres com 60 anos ou mais.

No presente estudo, a frequência total de náuseas pós-operatórias entre 0-24h nas

pacientes que receberam palonosetrona e ondansetrona foi de 57,5 vs 55%, e a frequência total

de vômitos foi de 35 vs 25%. Estes resultados foram diferentes dos encontrados por Bhalla et

al.,40 que observaram uma frequência total de 16 vs 24% para náuseas e 10 vs 20% para

vômitos, respectivamente, nas primeiras 24h de pós-operatório. A diferença pode ser

explicada porque, no estudo citado,40

foram incluídos pacientes de ambos os gêneros, entre

18-60 anos os quais receberam menores doses de opioides no intra-operatório (1.5 µg/kg-1

de

fentanil).

O presente estudo não demonstrou diferenças na frequência total de náuseas e

vômitos entre os dois grupos, em todos os períodos pesquisados. Este resultado também foi

observado por Laha et al.,38 que compararam a palonosetrona com a ondansetrona para

prevenção de náuseas e vômitos, nas primeiras 24h de pós-operatório, utilizando os mesmos

intervalos de tempo avaliados na presente pesquisa. Apesar dos resultados semelhantes, os

pesquisadores do referido trabalho,38 utilizaram uma dose única de ondansetrona, incluíram

pacientes de ambos os gêneros, utilizaram na manutenção da anestesia o óxido nitroso e o

único opioide empregado foi o fentanil, em dose inferior àquela utilizada no presente estudo.

Bhalla et al.

e Gupta et al.40,41,

encontraram diferenças entre os dois grupos, onde a

palonosetrona mostrou superioridade na prevenção de NVPO, quando comparada à

ondansetrona.

38

Presume-se que, estes diferentes resultados, podem ser atribuídos a uma importante

diferença metodológica. O presente estudo utilizou doses regulares de ondansetrona, durante

todo o período pós-operatório, enquanto que Bhalla e Gupta 40, 41 utilizaram dose única de

ondansetrona. As diferenças entre as meias-vidas de eliminação40

dos dois fármacos estudados

justificam a metodologia proposta na presente pesquisa.

Kim et al.,42 compararam palonosetrona e ondansetrona para prevenção de náuseas

e vômitos pós-operatórios e foi o único estudo que utilizou doses de ondansetrona no pós-

operatório (além da dose preventiva antes da indução da anestesia). Diferentemente da

presente pesquisa, o estudo citado42 mostrou que, o grupo palonosetrona, apresentou menor

frequência de vômitos, apesar da frequência de náuseas ter sido semelhante entre os grupos

pesquisados. É importante destacar que, estes pesquisadores,42 utilizaram para a analgesia pós-

operatória uma solução de fentanil, por meio de PCA (patient controlled analgesia), que

continha 16 mg de ondansetrona. Embora tenha sido utilizada a ondansetrona no pós-

operatório, a metodologia utilizada por Kim e colaboradores42

difere da utilizada na presente

pesquisa, uma vez que, a administração de doses regulares, é completamente diferente de

doses administradas por PCA, que não respeita intervalos regulares de administração,

baseadas no perfil farmacocinético do fármaco, e sim intervalos subjetivos controlados pelo

paciente, especialmente vinculados ao alívio da dor pós-operatória.42

Além desse aspecto, o estudo de Kim et al.,42 apresenta outras diferenças

metodológicas, tais como: o tipo de cirurgia, o tipo de anestesia (indução com remifentanil e

manutenção com remifentanil, sevoflurano e óxido nitroso) e a inclusão de pacientes entre 29 e

54 anos.42

No trabalho de Bhalla e colaboradores40 a necessidade do uso de medicação de

resgate foi significantemente maior no grupo ondansetrona, quando comparado com o grupo

palonosetrona (32 vs 16%, respectivamente). Na presente pesquisa a necessidade do uso de

medicação de resgate nas primeiras 48h de pós-operatório foi semelhante entre os grupos

ondansetrona e palonosetrona (27,5% vs 30%, respectivamente).

39

Quanto aos efeitos adversos, no trabalho de Bhalla et al.40 a cefaleia foi mais

prevalente no grupo ondansetrona (20 vs 6%), diferente dos resultados do presente estudo,

onde não foram observadas diferenças na frequência deste efeito adverso, nas primeiras 24h

de pós-operatório (12,5% vs 10%, respectivamente). Entre 24 e 48h de pós-operatório,

nenhuma cefaleia foi registrada nos dois grupos desta pesquisa. Presume-se que, os

divergentes resultados, sejam decorrentes das diferenças metodológicas já mencionadas

anteriormente.

Apesar dos distintos aspectos metodológicos entre a presente pesquisa e os estudos

comparados,38,41,42 a frequência de eventos adversos e a utilização de medicação de resgate

foram semelhantes entre os pacientes que receberam palonosetrona e ondansetrona.

O grau de satisfação dos doentes com as terapias antieméticas demonstrado no

presente estudo foi semelhante ao encontrado por Laha et al.38

Houve limitações ao presente estudo: os efeitos de palonosetrona e ondansetrona

foram comparados com base nas doses recomendadas pela Society for Ambulatory Anesthesia

(SAMBA). Algum grau de erro subjetivo é inevitável na avaliação da intensidade dos

sintomas. Não foi incluído um grupo placebo, porque seria desumano e antiético, não

prescrever antieméticos profiláticos a todas as pacientes. As mais recentes diretrizes14,43,44

recomendam a administração de ondansetrona profilática no final da cirurgia e da

palonosetrona antes do início da cirurgia. Neste estudo, a ondansetrona foi administrada na

indução, para não confundir o encobrimento do pesquisador. Além disso, as diretrizes da

SAMBA recomendam o uso de terapia farmacológica profilática dupla em pacientes com alto

risco de NVPO. Vale ressaltar que neste estudo foi administrada a monoterapia. Esta pesquisa

foi restrita apenas a mulheres. A incidência de NVPO é maior nas mulheres,14.45

e estes

resultados não devem ser extrapolados para homens. Nesta pesquisa o tempo total estudado

(48 h), os períodos de tempo para análise dos dados (0-2h, 2-6h, 6-24 e 24-48h), os fármacos

utilizados na anestesia e na analgesia pós-operatória foram diferentes quando comparados aos

estudos realizados por outros pesquisadores.

40

Quanto às perspectivas futuras, existe ainda a falta de conhecimento sobre os

mecanismos que impulsionam à produção de náuseas e vômitos, assim como, a variedade de

respostas individuais aos fármacos antieméticos. A farmacogenética poderá preencher esta

lacuna, por meio da pesquisa dos polimorfismos de nucleotídeos simples.7

A terapia antiemética dupla ou tripla, combinando o uso de antieméticos com

diferentes mecanismos de ação, devem ainda ser testados clinicamente, destacando a

combinação dos antagonistas serotoninérgicos de segunda geração com os recém-lançados,

antagonistas do receptor NK-1. 43

CONCLUSÃO 7

42

7-Conclusão

Conclui-se que, a frequência e a intensidade dos episódios individuais de náuseas e

vômitos no pós-operatório de colecistectomias videolaparoscópicas, em mulheres com 60 anos

ou mais, foi semelhante quando se utilizou profilaticamente a palonosetrona ou a ondansetrona.

Não houve diferenças significativas entre os grupos pesquisados no que se refere a

necessidade de medicação de resgate, ao número de efeitos adversos e ao grau de satisfação com

a terapia antiemética utilizada.

REFERÊNCIAS

8

44

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ANEXOS 9

51

ANEXO 1 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Federal de Bonsucesso.

PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DADOS DO PROJETO DE PESQUISA

Título da Pesquisa: "Estudo comparativo entre palonosetrona e ondasentrona na profilaxia de náuseas e

vômitos pós-operatórios em mulheres com 60 anos ou mais submetidas a colecistectomias videolaparoscópicas"

Pesquisador: Estêvão Luiz Carvalho Braga

Área Temática: Genética Humana: (Trata-se de pesquisa envolvendo Genética Humana que não necessita de análise ética por parte da CONEP)

Versão: 2

CAAE: 48149215.0.0000.5253

Instituição Proponente: Hospital Federal de Bonsucesso - RJ

Patrocinador Principal: Financiamento Próprio

DADOS DO PARECER

Número do Parecer: 1.254.273

Apresentação do Projeto:

Estudo prospectivo, randomizado e duplo cego que se propõe analisar e comparar a eficácia de dois

fármacos antagonistas de 5HT3 (Palonosetrona e Ondansetrona) na profilaxia de nauseas e vômitos nos

pós operatório de mulheres submetidas a colecistectomia videolaparoscópica e avaliar se traços genéticos

das paciente estariam correlacionados com a intensidade do efeito profilático de cada droga. Apesar da

investigação contínua e do desenvolvimento de novos fármacos e técnicas, as náuseas e vômitos no pós

operatório (NVPO) continuam frequentes, geram internações não esperadas, retardam a alta hospitalar.

As cirurgias videolaparoscópicas são citadas na literatura como fator de risco para NVPO. A colecistectomia

videolaparoscópica pode ter incidência de até 75% nos pacientes sem intervenção ativa. Os antagonistas

dos receptores 5HT3 estão entre os principais agentes profiláticos em doentes caracterizados de alto risco,

todavia existem poucos estudos comparando a eficácia destes fármacos e nenhum estudo que contemple

mulheres com idade igual ou superior a 60 anos. Pouco se sabe, também, sobre resistência ao efeito dos

antagonistas 5HT3. Alguns trabalhos sobre farmacogenômica vêm tentando demostrar que esta

HOSPITAL FEDERAL DE

BONSUCESSO - RJ

52

Continuação do Parecer: 1.254.273

resistência pode ser explicada pelo polimorfismo dos receptores 5HT3.

Objetivo da Pesquisa:

Objetivo Primário:

Determinar a frequência e a intensidade dos episódios individuais de náuseas e vômitos, durante visita

clínica após 2, 6, 24 e 48 h no pós-operatório.

As variáveis estão relacionadas ao objetivo primário e serão avaliadas durante visita clínica 2, 6, 24 e 48 h

de pós-operatório: Uso de medicação de resgate antiemética; número de pacientes que não fizeram uso de

medicação de resgate; grau de satisfação com a terapia

antiemética, por meio da escala de classificação de 5 pontos: muito insatisfeito, insatisfeito, neutro, satisfeito

ou muito satisfeito; custo com a medicação antiemética utilizada em cada paciente; frequência e a

Intensidade de efeitos adversos (cefaleia, vertigem, sonolência) por meio de escala numérica (1 a 10).

Objetivo Secundário:

Avaliar a frequência do polimorfismo dos receptores 5-HT3 e a sua correlação com a intensidade da ação

antiemética e dos efeitos adversos.

Avaliação dos Riscos e Benefícios:

Como risco, segundo o pesquisador, "o uso dos antagonistas 5HT3 (receptores de serotonina) em anestesia

oferecem poucos efeitos adversos aos pacientes, sendo os mais conhecidos: sedação, cefaleia, e vertigem.

Todos estes efeitos adversos são de baixo risco clínico e serão tratados pelo pesquisador principal com

medicamentos corriqueiramente indicados".

Além disso, como benefício o autor relata que o estudo possibilitará conhecer qual dos fármacos estudados

é mais eficaz, menos onerosa, traz mais satisfação e tem menos efeitos adversos para o paciente no pós

operatório e descobrir se traços genéticos do paciente estão correlacionados com a intensidade do efeito

antiemético.

Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:

Pesquisa relevante.

Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:

Os termos foram apresentados.

Recomendações:

Não se aplicam.

53

Continuação do Parecer: 1.254.273

Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:

Após avaliação, o CEP-HFB considerou o projeto aprovado, pois atende às normas da

Resolução 466/12 do CNS.

Considerações Finais a critério do CEP:

Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados:

Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situação

Informações Básicas do Projeto

PB_INFORMAÇÕES_BÁSICAS_DO_P ROJETO_519581.pdf

23/09/2015 21:44:20

Aceito

Outros aoCep2.docx 23/09/2015

21:43:24 Estêvão Luiz Carvalho Braga

Aceito

TCLE / Termos de Assentimento / Justificativa de Ausência

novotcle2.docx 23/09/2015 21:40:36


Aceito

Projeto Detalhado / Brochura Investigador

Projetodepesquisacompleto2.docx 23/09/2015

21:40:07 Estêvão Luiz Carvalho Braga

Aceito

Outros cartaemrespostaaspendenciasdoCep.do cx

15/09/2015 21:36:50


Aceito

Outros Autorizações - Estevão (1).pdf 10/08/2015

18:08:01 Aceito

Folha de Rosto folha de rosto.pdf 06/08/2015 20:57:30

Aceito

Outros Ficha de Avaliação Clínica mod.docx 18/05/2015 16:27:27

Aceito

Situação do Parecer:

Aprovado

Necessita Apreciação da CONEP:

Não

RIO DE JANEIRO, 01 de Outubro de 2015

Assinado por:

CRISTINA CARVALHO

VIANA DE ARAUJO

(Coordenador)

Página 54 de 03

Endereço: Av. Londres, 616

Bairro: Bonsucesso CEP: 21.041-030

UF: RJ Município: RIO DE JANEIRO

Telefone: (21)3977-9833 Fax: (21)2561-2852 E-mail: [email protected]

mailto:[email protected]

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