Fratura do fêmur FRATURAS DIAFISÁRIA Ortopedia e traumatologia.
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INSTITUTO DE DESENVOLVIMENTO EDUCACIONAL DO ALTO URUGUAI FACULDADES IDEAU 1 Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil OSTEOSSÍNTESE DIAFISÁRIA DE TÍBIA E FÍBULA EM UM CANINO – RELATO DE CASO CORTE, Camila Dalla¹ [email protected] LEVANDOSKI, Vinicius¹ [email protected] PRIOR, Francieli¹ [email protected] TOSO, Thayná Gabrielle¹ [email protected] WEBER, Dirceu¹ [email protected] GUIMARAES, Tarcisio Guerra² [email protected] OLIVEIRA, Daniela dos Santos² [email protected] OLIVEIRA, Franciele² [email protected] SEBEM, Juliana Gottlieb² [email protected] RIBEIRO, Ticiany Maria Dias² [email protected] ¹ Discentes do Curso de Medicina Veterinária, Nível VI 2016/1- Faculdade IDEAU – Getúlio Vargas/RS. ² Docentes do Curso de Medicina Veterinária, Nível VI 2016/1 - Faculdade IDEAU – Getúlio Vargas/RS. RESUMO: Fratura é o rompimento completo ou incompleto da continuidade de um osso ou cartilagem, sendo que na sua grande maioria, são resultantes de acidentes automobilísticos, correspondendo aproximadamente a 80% dos casos em pequenos animais. Estas fraturas podem ser tratadas com sucesso utilizando uma variedade de sistemas de implantes, incluindo placas metálicas, pinos e fios, fixadores esqueléticos externos e hastes bloqueadas. Neste trabalho, relata-se o caso de um animal que chegou para atendimento no atendido no Hospital Veterinário São Francisco de Assis, no município de Getúlio Vargas, Rio Grande do Sul, sem apoiar o membro esquerdo no chão. Após realização de estudo radiográfico foi constatada a presença de fratura diafisária de tíbia e fíbula. A redução da fratura foi realizada através de colocação de um pino intramedular, utilizado para o alinhamento de ossos longos, em
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1 Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático – Getúlio Vargas – RS – Brasil
OSTEOSSÍNTESE DIAFISÁRIA DE TÍBIA E FÍBULA EM
UM CANINO – RELATO DE CASO
CORTE, Camila Dalla¹
LEVANDOSKI, Vinicius¹
PRIOR, Francieli¹
TOSO, Thayná Gabrielle¹
WEBER, Dirceu¹
GUIMARAES, Tarcisio Guerra²
OLIVEIRA, Daniela dos Santos²
OLIVEIRA, Franciele²
SEBEM, Juliana Gottlieb²
RIBEIRO, Ticiany Maria Dias²
¹ Discentes do Curso de Medicina Veterinária, Nível VI 2016/1- Faculdade IDEAU – Getúlio Vargas/RS.
² Docentes do Curso de Medicina Veterinária, Nível VI 2016/1 - Faculdade IDEAU – Getúlio Vargas/RS.
RESUMO: Fratura é o rompimento completo ou incompleto da continuidade de um osso ou cartilagem, sendo que
na sua grande maioria, são resultantes de acidentes automobilísticos, correspondendo aproximadamente a 80% dos
casos em pequenos animais. Estas fraturas podem ser tratadas com sucesso utilizando uma variedade de sistemas de
implantes, incluindo placas metálicas, pinos e fios, fixadores esqueléticos externos e hastes bloqueadas. Neste
trabalho, relata-se o caso de um animal que chegou para atendimento no atendido no Hospital Veterinário São
Francisco de Assis, no município de Getúlio Vargas, Rio Grande do Sul, sem apoiar o membro esquerdo no chão.
Após realização de estudo radiográfico foi constatada a presença de fratura diafisária de tíbia e fíbula. A redução da
fratura foi realizada através de colocação de um pino intramedular, utilizado para o alinhamento de ossos longos, em
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conjunto com um fixador externo, que é utilizado como método de estabilização da fratura. Após 54 dias do
procedimento cirúrgico, foi constatado o fechamento parcial da linha fratura, e os pinos não foram retirados. O uso
de pinos intramedulares e fixação esquelética externa apresentou-se como um método eficaz para este tipo de fratura,
produzindo estabilidade, permitindo o apoio precoce do membro e osteossíntese progressiva da lesão.
Palavras-chave: tíbia, fratura, osteossíntese, pino intramedular, fixador externo.
ABSTRACT: Fracture is the complete or incomplete disruption of the continuity of a bone or cartilage, most of which
are the result of automobile accidents, accounting for approximately 80% of cases in small animals. These fractures
can be treated successfully using a variety of implant systems, including metal plates, pins and wires, external skeletal
fixators, and locked rods. In this work, we report the case of an animal that arrived for care at the Veterinary Hospital
São Francisco de Assis, in the municipality of Getúlio Vargas, Rio Grande do Sul, without supporting the left limb
on the floor. After the radiographic study, a diaphyseal fracture of the tibia and fibula was found. Fracture reduction
was performed by placing an intramedullary pin, used for the alignment of long bones, together with an external
fixator, which is used as a method of fracture stabilization. After 54 days of the surgical procedure, the partial closure
of the fracture line was verified, and the pins were not removed. The use of intramedullary pins and external skeletal
fixation was an effective method for this type of fracture, producing stability, allowing early limb support and
progressive osteosynthesis of the lesion.
Key words: Tibia, Fracture, osteosynthesis, intramedullarypin, external fixator
1 INTRODUÇÃO
O esqueleto do cão é composto por ossos longos e curtos, sendo os ossos longos
aqueles em que o comprimento predomina em relação à largura e a espessura, com
aspecto cilíndrico e extremidades alargadas. Com estas características, os ossos longos
constituem, em parte, os membros dianteiros e traseiros, que servem de sustentação
para o esqueleto canino, compostos pelos ossos do úmero, rádio-ulna, metacarpianos,
fêmur, tíbia-fíbula e metatarsianos (ELLIOTT, 2001; SOUZA, 2003).
Fratura é o rompimento completo ou incompleto da continuidade de um osso ou
cartilagem (BRINKER et al., 1999). As fraturas, na sua grande maioria, são resultantes
de acidentes automobilísticos, correspondendo aproximadamente a 80% dos casos em
pequenos animais (PIERMATTEI E FLO, 2009). Estas fraturas podem ser tratadas com
sucesso utilizando-se uma variedade de sistemas de implantes, incluindo placas
metálicas, pinos e fios, fixadores esqueléticos externos e hastes bloqueadas (NEWTON
& NUNAMAKER, 1988; REEMS et al., 2003).
O diagnóstico de fraturas é dado inicialmente por meio da história clínica,
anamnese e exame físico, baseando-se em sinais clínicos como dificuldade na
movimentação do membro afetado, impotência funcional do membro, conformação
anormal, manifestação de dor e crepitação à manipulação da região afetada. Para a
confirmação da fratura indica-se a realização do exame radiográfico, que visa identificar
a região óssea acometida e classificação da fratura, bem como a extensão dos danos
ao tecido ósseo e aos tecidos moles adjacentes, como articulações proximais e distais
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ao foco de fratura (DENNY & BUTTERWORTH, 2006; PIERMATTEI & FLO, 2009),
auxiliando assim na escolha do tratamento mais adequado.
Procedimentos cirúrgicos adequados devem assegurar redução da dor e do
edema, diminuir a formação de aderências, contraturas musculares e fibrose. O correto
emprego dos princípios cirúrgicos pode evitar muitas complicações que ocorrem no
período pós-operatório (CLARK & Mc LAUGHLIN, 2001).
Fatores mecânicos e biológicos devem ser considerados quando se seleciona um
método para reparação de fraturas (REEMS et al., 2003). A estabilização de fraturas
necessita seguir alguns princípios básicos como fixação estável, restauração do
alinhamento do membro e retorno funcional do membro o mais precocemente possível
(WITSBERGER. et al., 2010).
O presente trabalho relata um caso de osteossíntese de tíbia e fíbula em um
canino atendido no Hospital Veterinário São Francisco de Assis, no município de Getúlio
Vargas, Rio Grande do Sul.
2 MATERIAL E MÉTODOS
Foi atendido no dia 28 de agosto de 2016, no Hospital Veterinário São Francisco
de Assis, um canino, fêmea, SRD, pesando 15 quilos, com a queixa de não apoiar o
membro posterior esquerdo no solo. O histórico do paciente era desconhecido, pois
tratava-se de um cão errante recolhido por uma ONG do município de Getúlio Vargas,
RS. O exame clínico do cão revelou presença de crepitação na região da tíbia, com algia
e edema local. As mucosas apresentavam-se rosadas, o TPC era de 2 segundos, não
apresentando desidratação, frequência cardíaca 112 bpm, frequência respiratória 24
rpm. Foi realizado hemograma e não foi observada alteração hematológica padrões
fisiológicos para a espécie. No estudo radiográfico, através de incidência lateral do
membro posterior esquerdo, foi observada a presença de fratura diafisária tibial e fibural
(Figura 1).
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Figura 1: Fratura de tíbia e fíbula em membro posterior esquerdo de canino – Fonte: Toso; Thayná.
Como medicação pré-operatória foi utilizado petidina 3 mg/Kg/TID/SC, dipirona
25 mg/Kg/TID/SC e meloxicam 0,2 mg/Kg/SID/SC. Esta medicação foi utilizada pelo
período de 4 dias, até a realização do procedimento cirúrgico, que ocorreu no dia 02 de
setembro de 2016.
O animal recebeu medicação pré anestésica com acepromazina na dose de 0,1
mg/Kg, associado à morfina na dose de 0,5 mg/Kg, aplicadas por via intramuscular. Em
seguida foi realizada tricotomia em todo o membro pélvico esquerdo e na região
lombossacral. Foi realizado acesso venoso no membro anterior direito com auxílio de
um cateter intravenoso calibre 22G, foi iniciada a fluidoterapia com solução de Ringer
Lactato na dose 10 mL/kg/h.
Para a realização da intubação orotraqueal, a sedação foi induzida com diazepam
na dose de 0,3 mg/Kg e propofol na dose de 3 mg/Kg. O animal foi mantido em anestesia
inalatória com isoflurano e oxigênio 100%, sendo que para melhor analgesia do
procedimento foi realizado uma anestesia epidural com morfina na dose de 0,1 mg/Kg.
O paciente foi posicionado na mesa operatória em decúbito dorsal sendo o membro
posterior esquerdo tracionado pelo auxiliar, enquanto foi realizada a antissepsia com
clorexidine não alcoólico 0,5%.
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Para o procedimento cirúrgico de osteossíntese de tíbia e fíbula foi realizada uma
incisão cutânea na porção medial da tíbia, abertura da fáscia subcutânea, secção da
fáscia crural e, através de dissecção romba foram afastados os músculos flexor digital
profundo e tibial cranial para exposição dos segmentos fraturados. Foi realizada a
curetagem das extremidades ósseas. O pino intramedular de 2.5 mm foi colocado com
o auxílio de uma furadeira, os segmentos fraturados foram estabilizados com uma pinça
de Lambotte para a fixação do pino intramedular. Após a estabilização óssea com o pino
intramedular foram colocados pinos de 2.5 mm de transfixação (fixador externo) que
inseridos na diáfise da tíbia (dois em cada extremidade), torcidos e protegidos
externamente com resina acrílica de metil-metacrilato. Devido à reação exotérmica
produzida pela polimerização da resina, utilizou-se solução fisiológica para resfria-la,
minimizando possíveis danos ao tecido ósseo.
Após realizada a estabilidade da fratura, iniciou-se a síntese tecidual, utilizando
sutura simples contínua para os planos muscular e subcutâneo com fio polipropileno 2-
0. A dermorrafia foi realizada por pontos em padrão Wolf utilizando-se fio mononailon 4-
0. O fixador foi acolchoado com gaze (Figura 2) e logo em seguida, envolto com atadura
de crepe. Como medicação pós operatória foi utilizado dipirona 25 mg/Kg/TID/SC, pelo
período de dois dias e meloxicam 0,2 mg/Kg/SID/SC pelo período de três dias, e troca
de curativos diária.
Figura 2: Fixador externo acolchoado com gase antes da colocação da atadura de crepe – Fonte: Toso;
Thayná
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No décimo nono dia após a cirurgia foi verificada a presença de processo
inflamatório em um dos pinos do fixador externo, então foi realizada a administração de
metronidazol, na dose de 25 mg/Kg/BID/VO pelo período de dez dias, sendo que a partir
do sexto dia foi administrado também enrofloxacino, na dose de 5 mg/Kg/BID/SC.
Cinquenta e quatro dias após a cirurgia foi realizado novo estudo radiográfico para
verificar a consolidação óssea (Figura 3), não sendo observada a consolidação completa
da linha de fratura. Os pinos serão retirados por ocasião da confirmação do fechamento
total da linha da fratura.
Figura 3: Imagem radiográfica da tíbia esquerda, com a presença da linha de fratura visível e alinhada,
porém com pouca formação de calo ósseo e reação periosteal. – Fonte: Tonial; Pablo. 3 RESULTADOS E ANÁLISE
O diagnóstico definitivo das fraturas de tíbia e fíbula é realizado por meio dos
exames físico e radiográfico. Comumente os animais afetados não sustentam o peso
com o membro lesionado, e apresenta tumefação e crepitação palpáveis a altura da
fratura (SLATTER, 1998). No caso do animal citado neste relato, o mesmo apresentou
todos os sinais clínicos citados pela literatura.
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Para confirmação do diagnóstico recomenda-se a realização de ao menos duas
incidências radiográficas (crânio-caudal e lateral) do membro (BOJRAB, 1996). No caso
descrito neste trabalho foi realizada apenas uma projeção radiográfica lateral,
considerada satisfatória para a confirmação do diagnóstico.
Após o diagnóstico, a paciente necessitou aguardar até o procedimento cirúrgico,
para isto foi realizada a administração de medicação pré-operatória, para que o mesmo
não sentisse dor. Para isso foi realizada a administração de petidina, que atua como um
analgésico opióide; dipirona, que atua como um analgésico; e meloxicam, que atua como
um anti-inflamatório não esteroide seletivo. Esta medicação foi utilizada pelo período de
4 dias, até a realização do procedimento cirúrgico, que ocorreu no dia 02 de setembro
de 2016.
Segundo Denny; Butterworth (2006), a estrutura óssea é parte essencial do
sistema locomotor, agindo como alavanca durante o movimento e resistindo à força da
gravidade. Ela também protege e sustenta os tecidos e órgãos adjacentes. Conforme
Boskey (2007), o osso se forma e cresce, em sua maior parte, pela transformação de
uma cartilagem em uma estrutura óssea. Esse processo se inicia durante a fase fetal,
com desenvolvimento dos centros de ossificação primários, as diáfises, e secundários,
as epífises.
O tratamento de fraturas baseia-se na imobilização óssea para promover a
cicatrização das mesmas. O tratamento pode ser conservativo, empregando a
imobilização do membro com talas e pensos como forma de imobilização dos fragmentos
fraturados. Ou ainda cirúrgico, no qual se procura por meio de implantes, a imobilização
do foco da fratura (FERRIGNO; PEDRO, 2006).
A escolha do método de fixação de qualquer fratura deverá ocorrer mediante seu
tipo e localização, considerando-se ainda o tamanho, temperamento e idade do animal,
grau de cooperação do proprietário, além de fatores econômicos (De YOUNG; HARARI,
2002).
A fratura de tíbia é uma afecção relativamente comum em pequenos animais. Nos
cães representa 21% das fraturas de ossos longos e 11,7% das fraturas apendiculares
(BASINGER; SUBER, 2004; BRINKER et al., 1999). Na maioria das vezes fraturas da
tíbia envolvem também a fíbula, embora este osso seja frequentemente ignorado por
ocasião do tratamento, a menos que se envolva a fíbula proximal ou o maléolo lateral.
Deve-se reparar as fraturas desses segmentos por causa das importantes estruturas
ligamentosas presas a eles (EGGER, 1998; POPE, 2008).
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A redução das fraturas é um processo de reconstrução de osso fraturado até sua
configuração anatômica e restauração do alinhamento normal do membro, podendo
ocorrer de duas formas: método fechado, que se refere à redução ou alinhamento de
membros sem exposição cirúrgica de ossos fraturados, ou método aberto, utilizando-se
uma abordagem cirúrgica para exposição de fragmentos fraturados (FOSSUM, 2007),
sendo este último o procedimento escolhido para o manejo do caso relatado neste
trabalho, por se tratar de uma fratura transversa obliqua.
Segundo Fossum (2007), a decisão de efetuar uma redução aberta ou fechada
de fratura diafisária tibial é tomada com base na configuração da fratura e no escore de
avaliação da mesma. As fraturas simples ou moderadamente comunitivas com
fragmentos grandes que podem ser reconstruídas anatomicamente para estabelecer o
eixo ósseo são candidatas a redução aberta e estabilização com fixação interna, redução
aberta limitada e fixação esquelética externa ou uma combinação de técnicas.
Os pinos intramedulares são usados para o realinhamento de ossos longos em
fraturas simples ou complexas (HARARI, 1999). Quando utilizados sem qualquer fixação
auxiliar, têm indicações restritas, como em fraturas que não apresentam tendências para
o encurtamento axial, rotação ou deslocamento (FERRREIRA, 2000; SONG et al., 2006).
Em fraturas transversas ou pouco obliquas de ossos longos, devem ser usados
associados à um fixador externo, para impedir a rotação (HARARI,1999).
O uso de fixadores esqueléticos externos como método de estabilização de
fraturas é frequente devido à sua versatilidade e facilidade de aplicação (ROCHA, 2008).
Os pinos são fixados externamente por hastes ou barras conectoras de natureza
metálica ou de resina acrílica autopolimerizante de polimetilmetacrilato (DIAS & FILHO,
2009).
O uso de fixadores externos utilizando barras conectoras de acrílico tornou-se
bastante popular em Medicina Veterinária pelo seu baixo custo, versatilidade, facilidade
de aplicação e leveza. (Rahal et al., 2005). Estudos demonstram que uma barra de
polimetilmetacrilato com 19 mm de diâmetro é mais forte que uma barra de conexão de
aço inoxidável Kirschner-Ehmer (KE) de 4.8 mm (WILLER et al., 1991). Este sistema tem
várias vantagens como não ter uma restrição do número, tamanho ou tipo de pinos de
fixação a conectar, facilidade de utilização, ter um risco mínimo do pino se soltar da barra
de conexão, sendo a principal vantagem o facto de ser um sistema que permite ao
cirurgião uma total liberdade do local de aplicação dos pinos de fixação (KRAUS et al.,
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2003). Como principais desvantagens este sistema apresenta uma maior dificuldade em
ajustar o fixador no pós operatório e a sua remoção implica o corte dos pinos de fixação
ou da barra conectora (MONTAVON et al., 2009).
A fixação esquelética externa é útil no tratamento de fraturas diafisárias em geral,
estabilizando, inclusive, forças de rotação e flexão presentes nas fraturas transversas
ou oblíquas curtas (HULSE & JOHNSON,2002). Além disso ela pode ser aplicada na
redução aberta ou fechada da fratura, apesar da redução fechada dificilmente conferir
alinhamento adequado ao osso em fraturas tíbias transversas (MARTIM et al., 2006,
ROUSH 1992).
A vantagem do uso de pinos intramedulares é sua resistência a cargas de
curvatura aplicadas a partir de qualquer direção, já que são redondos. Entre as
desvantagens estão à má resistência a cargas compressivas ou rotacionais e falta de
fixação com o osso. Em decorrência de limitações no apoio mecânico, os pinos
intramedulares devem ser suplementados com outros implantes (fios de cerclagem e
fixação esquelética externa) para aumentar o apoio rotacional e axial (HULSE;
JOHNSON, 2002).
No animal do relato, foi realizado o uso de um pino intramedular, suplementado
com a fixação esquelética externa, sendo que nesta foram protegidos externamente com
resina acrílica, o que proporcionou melhor leveza, e no terceiro dia após o procedimento
a paciente já estava conseguindo apoiar o membro no chão.
Em fraturas de tíbia uma complicação grave e comum é a invasão do pino
intramedular no espaço articular (joelho), o que lesiona a inserção do ligamento cruzado
cranial e o atrito com os côndilos femorais; isto ocorre quando o pino é inserido de forma
normógrada ou retrógrada (BRINKER et al., 1999).
As complicações associadas ao reparo de fraturas tibiais incluem infecção,
quebra do implante, união retardada, não-união e comprometimento das funções do
membro. As causas comuns são: instabilidade, redução inadequada, contaminação da
ferida, ou interferência nas articulações adjacentes (JOHNSON; BOONE, 1998).
Nos casos de infecções ósseas, os cuidados com o paciente são muito
importantes, pois atrofias musculares, fibroses ou contraturas podem resultar em
disfunção do membro. Além do tratamento com antibióticos, exercícios passivos no 13
membro afetado devem ser realizados várias vezes ao dia até que o animal esteja
usando o membro novamente. O controle da dor é importante para encorajar o uso do
membro (MCLAIN; BROWN, 1982; BUBENIK, 2005).
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Neste caso ocorreu uma infecção no local do procedimento, para isto foi
administrado metronidazol, este medicamento é um antibacteriano e antiprotozoário, sua
ação é específica à bactérias anaeróbicas e protozoários, sendo que sua resistência é
rara. A enrofloxacino, foi associada ao metronidazol por ser um bactericida de amplo
espectro de ação, mas com baixa atividade para bactérias anaeróbicas.
Exames radiográficos são indicados imediatamente após a cirurgia. A união
clínica precede a união radiográfica, para indicar a retirada do aparelho (DENNY;
BUTTERWORTH, 2006). A consolidação da fratura é avaliada após três a quatro
semanas, após seis a oito semanas e se for necessária, após dose semanas. Marcellin-
Litlle (2007) indica a retirada do implante entre seis e oito semanas após a cirurgia. No
paciente do presente caso, o RX só foi realizado cinquenta e quatro dias após o
procedimento cirúrgico, o que pode dificultar a verificação da consolidação da fratura,
verificar a presença de uma osteomielite, já que a paciente apresentou um quadro de
infecção, também a invasão do pino intramedular no espaço articular (joelho).
O pino intramedular e o fixador externo ainda não foram retirados da paciente, por
não ter ocorrido uma consolidação óssea adequada.
4 CONCLUSÃO
Tendo em vista os resultados obtidos na osteossíntese diafisária de tíbia através
do método de fixação com pinos intramedulares associado a fixação esquelética externa,
conclui-se que a técnica adotada é eficaz na redução desse tipo de fratura, produzindo
estabilidade e permitindo o apoio precoce do membro, sendo que a utilização de resina
acrílica de metil-metacrilato possui baixo custo.
REFERÊNCIAS
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