Osteoporose Diagnostico e Tratamento 21.11

8/3/2019 Osteoporose Diagnostico e Tratamento 21.11

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OsteoporoseOsteoporoseDiagnDiagnstico e Tratamentostico e Tratamento

Cristiane Hernandes da SilvaCristiane Hernandes da Silva


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OsteoporoseOsteoporose

A OsteoporoseA Osteoporose um distum distrbiorbio

osteometabosteometablicolico caracterizado pelacaracterizado pela

diminuidiminuio da densidade mineralo da densidade mineral ssea,ssea,

com deterioracom deteriorao da microarquiteturao da microarquitetura

ssea, levando a um aumento da fragilidadessea, levando a um aumento da fragilidade

esquelesqueltica e do risco de fraturas.tica e do risco de fraturas.

Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002


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Reimpresso deReimpresso de ClinClin TherTher, Vol. 22,, Vol. 22, NoneNone HG,HG, etet al. 15al. 15--28, 200028, 2000

Osteoblasto

Osteoclasto

RemodelaRemodelaoo sseassea


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Densidade MineralDensidade Mineral ssea (DMO)ssea (DMO)

70% da resistncia70% da resistncia

Mais forteMais forte preditorpreditorde fratura por fragilidadede fratura por fragilidade

RelaRelao entre DMO e fraturao entre DMO e fratura

Mais forte que colesterol x IAMMais forte que colesterol x IAM

To forte quanto HAS x AVCTo forte quanto HAS x AVC

OsteoporoseOsteoporose


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MicroarquiteturaMicroarquitetura sseassea

AtlasAtlas ofofPostmenopausalPostmenopausal OsteoporosisOsteoporosis RenRen RizzoliRizzoli 20042004


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EpidemiologiaEpidemiologia

Maior prevalncia no sexo feminino, raMaior prevalncia no sexo feminino, raa branca e idososa branca e idosos

Em mulheres > 80 anos : prevalncia superior a 70%Em mulheres > 80 anos : prevalncia superior a 70%

Mulheres idosas sofrem mais fraturas do que jovens com aMulheres idosas sofrem mais fraturas do que jovens com a

mesma DMO devido a outros fatores de riscomesma DMO devido a outros fatores de risco

Fraturas a partir dos 50 anos: 30% das mulheres e 13% dosFraturas a partir dos 50 anos: 30% das mulheres e 13% doshomenshomens

EUA: incidncia de 1.5 milhes de fraturas/ano por osteoporoseEUA: incidncia de 1.5 milhes de fraturas/ano por osteoporose EUA: gastos > U$ 10 bilhes com fraturas de colo do fmur eEUA: gastos > U$ 10 bilhes com fraturas de colo do fmur e

> U$ 18 bilhes com as demais fraturas> U$ 18 bilhes com as demais fraturas

Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002AtlasAtlas ofof PostmenopausalPostmenopausal OsteoporosisOsteoporosis -- RenRen RizzoliRizzoli 20042004


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ClassificaClassificaoo

Osteoporose PrimOsteoporose Primriaria

Tipo I:Tipo I: sexo feminino, menopausa, perda desexo feminino, menopausa, perda de

ossoosso trabeculartrabeculare fratura vertebrale fratura vertebral Tipo II:Tipo II: sexo feminino e masculino, perda desexo feminino e masculino, perda de

osso cortical eosso cortical e trabeculartrabecular, fratura vertebral e, fratura vertebral efemoralfemoral

Osteoporose SecundOsteoporose Secundriaria

DoenDoenas, medicamentos e outras condias, medicamentos e outras condieses


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Causas SecundCausas Secundriasrias

Nos homens, a presenNos homens, a presena de uma causa secunda de uma causa secundriaria

mais freqmais freqente (30 a 60%), sendo o uso deente (30 a 60%), sendo o uso de

corticcorticides,ides, hipogonadismohipogonadismo e alcoolismo as dee alcoolismo as demaior prevalnciamaior prevalncia

Uso deUso de prednisonaprednisona 10mg/dia por 20 semanas10mg/dia por 20 semanas

esteve associado a perda de 8% da massaesteve associado a perda de 8% da massa sseassea

Alcoolismo: maior risco de quedas e deficinciasAlcoolismo: maior risco de quedas e deficincias

nutricionaisnutricionais


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Fatores de RiscoFatores de Risco

TabagismoTabagismoEtniaEtnia

AlcoolismoAlcoolismoTamanho dosTamanho dos

OssosOssos

Atividade FAtividade FsicasicaHistHistria Familiarria Familiar

DoenDoenasasOsteopenizantesOsteopenizantes

DietaDietaIdadeIdade

MedicamentosMedicamentosNNveis Hormonaisveis HormonaisSexoSexo

Outras CondiOutras CondiesesModificModificveisveisNo ModificNo Modificveisveis

Emilia Sato:Emilia Sato: ReumatologiaReumatologia (Guias de Medicina Ambulatorial e hospitalar UNIFESP 2004)(Guias de Medicina Ambulatorial e hospitalar UNIFESP 2004)


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Fatores de RiscoFatores de Risco

Identificar mulheres com elevado risco de fraturasIdentificar mulheres com elevado risco de fraturas

Conscientizar a populaConscientizar a populaoo Desenvolver estratDesenvolver estratgias sociais para prevengias sociais para preveno eo e

tratamento da osteoporosetratamento da osteoporose

Desafio da abordagem geriDesafio da abordagem geritrica: evitar a perdatrica: evitar a perdassea, diagnosticar e tratar osteoporosessea, diagnosticar e tratar osteoporoseantes que as fraturas ocorramantes que as fraturas ocorram


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Quadro ClQuadro Clniconico

EvoluEvoluo Silenciosao Silenciosa

FraturasFraturas

VertebralVertebral FmurFmur

DorDor DeformidadeDeformidade DependnciaDependncia MorteMorte

AutoAuto--imagemimagem InfecInfeceses

Isolamento SocialIsolamento SocialPiora da Qualidade de VidaPiora da Qualidade de Vida


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Quadro ClQuadro ClniconicoSchematicSchematic RepresentationRepresentation ofof thethe MorbidityMorbidity AssociatedAssociated WithWith

DifferentDifferent OsteoporoticOsteoporotic FracturesFractures withwith AgeAge


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DiagnDiagnsticostico

HistHistria clria clnicanica

Exame fExame fsicosico

EstaturaEstatura Peso corporalPeso corporal

HipercifoseHipercifose dorsaldorsal

AbdmenAbdmen protrusoprotruso

Outras deformidades esquelOutras deformidades esquelticasticas

Sinais fSinais fsicos de doensicos de doenas associadas aas associadas aosteoporoseosteoporose


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Exames ComplementaresExames Complementares

AvaliaAvaliao Laboratorialo Laboratorial

Hemograma, VHSHemograma, VHS

CClcio, flcio, fsforo, magnsforo, magnsio esio e fosfatasefosfatase alcalinaalcalina

CreatininaCreatinina,, calcicalciriaria e urina rotinae urina rotina

Marcadores bioquMarcadores bioqumicos de remodelamicos de remodelao:o: FosfataseFosfatase alcalinaalcalina sseosseo--especespecficafica (marcador de forma(marcador de formao)o)

TelopeptTelopeptdeosdeos urinurinriosrios (marcador de reabsor(marcador de reabsoro)o)


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Exames ComplementaresExames Complementares

Exames RadiolExames Radiolgicosgicos

FraturasFraturas

DiagnDiagnstico diferencial de outras doenstico diferencial de outras doenasassseassseas

Exame qualitativo que demonstra provExame qualitativo que demonstra provvelvelosteoporose quando a perdaosteoporose quando a perda ssea forssea forsuperior a 30%: baixa sensibilidadesuperior a 30%: baixa sensibilidade


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Exame RadiolExame Radiolgico: Fratura de corpo vertebralgico: Fratura de corpo vertebral

11 FraturaFratura 10 anos ap10 anos apss 20 anos ap20 anos apss


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Exame de referncia para o diagnExame de referncia para o diagnstico de osteoporose:stico de osteoporose:padropadro--ouroouro

TTcnica DEXA:cnica DEXA: absorciometriaabsorciometria de RX com dupla emissode RX com dupla emisso

um exame rum exame rpido, nopido, no invasivoinvasivo, emite pequena quantidade, emite pequena quantidadede radiade radiaoo

CritCritrios:rios: Normal: 0 aNormal: 0 a --1 DP*1 DP*OsteopeniaOsteopenia:: --1 a1 a --2,5 DP2,5 DPOsteoporose: >Osteoporose: > --2,5 DP2,5 DP

O risco de fratura aumenta 1,5 a 2,5 vezes:O risco de fratura aumenta 1,5 a 2,5 vezes: --1 DP1 DP

Perda de 10% a 12% da densidadePerda de 10% a 12% da densidade ssea:ssea: --1DP1DP

DensitometriaDensitometria sseassea

* DP: Desvio Padro* DP: Desvio Padro


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DensitometriaDensitometria sseasseaBoneBone MineralMineral DensityDensity (BMD)(BMD) MeasurementsMeasurements atat SpineSpine andand HipHip


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IndicaIndicaes paraes para DensitometriaDensitometria sseassea

Mulheres > 65 anos e homens > 70 anosMulheres > 65 anos e homens > 70 anos

Mulheres de 45 anos ou menos com deficinciaMulheres de 45 anos ou menos com deficincia estrognicaestrognica

Mulheres naMulheres na periperi e pe pss--menopausa com um fator de riscomenopausa com um fator de riscomaior ou dois menoresmaior ou dois menores

Mulheres com amenorrMulheres com amenorria secundia secundria prolongadaria prolongada

IndivIndivduos com fratura por trauma mduos com fratura por trauma mnimo ounimo ou atraumatraumticatica

IndivIndivduos com evidncias radiogrduos com evidncias radiogrficas deficas de osteopeniaosteopenia ououfraturas vertebraisfraturas vertebrais

IndivIndivduos que apresentem perda de estatura > 2,5 cm ouduos que apresentem perda de estatura > 2,5 cm ouhipercifosehipercifose tortorcicacica

IndivIndivduos em uso de corticduos em uso de corticides por 3 meses ou maisides por 3 meses ou mais

Mulheres com IMC baixoMulheres com IMC baixo


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TheThe OsteoporosisOsteoporosis PyramidPyramid forfor PreventionPrevention andand TreatmentTreatment


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PrevenPreveno e Tratamentoo e Tratamento

Nutrientes e hNutrientes e hbitos de vidabitos de vida

Sol e vitamina DSol e vitamina D ExercExerccios e prevencios e preveno de quedaso de quedas

Fatores ambientaisFatores ambientais

MedicamentosMedicamentosConsenso Brasileiro de Osteoporose 2002Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002


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Dieta balanceada com aporte calDieta balanceada com aporte calrico adequadorico adequadopara cada idadepara cada idade

Principal nutriente: cPrincipal nutriente: clciolcio

Fontes: leite e derivados, folhas verdesFontes: leite e derivados, folhas verdes

Dietas ricas em proteDietas ricas em protenas e sal: aumentamnas e sal: aumentam calcicalciriaria

Aveia e o espinafre, ricos emAveia e o espinafre, ricos em cidocido ffticotico ee cidocidooxoxlico: bloqueiam a absorlico: bloqueiam a absoro de co de clcio se ingeridoslcio se ingeridosao mesmo tempoao mesmo tempo

Dose recomendada de cDose recomendada de clcio: 1200 a 1500mg/dialcio: 1200 a 1500mg/dia

NutriNutrioo


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ALIMENTOS RICOS EM CALIMENTOS RICOS EM CLCIOLCIONecessidades diNecessidades dirias: mulheres prrias: mulheres pr--menopausa e homens 1g/dia /menopausa e homens 1g/dia /

mulheres pmulheres pss--menopausa e adolescentes 1,5 g/diamenopausa e adolescentes 1,5 g/dia

89 mg89 mgBRBRCOLISCOLIS XXCARACARA154 mg154 mgFROZEN IOGURTEFROZEN IOGURTE XXCARACARA

217 mg217 mgSARDINHA COM OSSOSSARDINHA COM OSSOS204 mg204 mgQUEIJO TIPO CHEDDAR 30 gQUEIJO TIPO CHEDDAR 30 g452 mg452 mgIOGURTE (1 XIOGURTE (1 XCARA)CARA)

302 mg302 mgLEITE (1 XLEITE (1 XCARA)CARA)mg de Cmg de CLCIOLCIOALIMENTOALIMENTO

Emilia Sato: Reumatologia (Guias de Medicina Ambulatorial e hospitalar UNIFESP 2004)


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Tipos de Sais de CTipos de Sais de Clcio e Porcentagem delcio e Porcentagem deCClcio Disponlcio Disponvelvel

2.5002.500

2.6312.631

3.7003.700

4.7624.762

7.7007.700

11.11111.111

3.2253.225

4040

3838

2727

2121

1313

0909

3131

CarbonatoCarbonato

FosfatoFosfato tribtribsicosico

CloretoCloreto

CitratoCitrato

LactatoLactato

GluconatoGluconato

ExtratoExtrato sseosseo

Mg de Sal / 1000Mg de Sal / 1000mgmgde Cde Clciolcio

CClciolcioDisponDisponvelvel (%)(%)

FormulaFormulaoo


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Vitamina D: papel na absorVitamina D: papel na absoro e incorporao e incorporao do co do clciolciono osso,no osso, trofismotrofismo muscularmuscular

Dose recomendada de Vitamina D: 400 a 800 U/diaDose recomendada de Vitamina D: 400 a 800 U/dia

A sA sntese estntese est diminudiminuda durante exposida durante exposio solar atravo solar atravssde vidros, uso de bloqueadores solares, em latitudesde vidros, uso de bloqueadores solares, em latitudesextremas e indivextremas e indivduos com a pele mais pigmentadaduos com a pele mais pigmentada

O idoso se expe menos ao sol e a sO idoso se expe menos ao sol e a sntese cutnea dentese cutnea devitamina D equivale a 1/3 da produvitamina D equivale a 1/3 da produo do jovemo do jovem

Os idosos institucionalizados apresentam maior riscoOs idosos institucionalizados apresentam maior risco

NutriNutrioo


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HHbitos de Vidabitos de Vida

Tabagismo e etilismo esto relacionadosTabagismo e etilismo esto relacionados

com maior perda de massacom maior perda de massa sseassea

A atividade fA atividade fsica proporciona bem estarsica proporciona bem estar

geral, melhora ogeral, melhora o trofismotrofismo muscular, omuscular, o

equilequilbrio, a qualidade do sono e diminui obrio, a qualidade do sono e diminui o

risco de quedasrisco de quedas


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Atividade FAtividade Fsicasica

Atividades contra a resistncia da gravidadeAtividades contra a resistncia da gravidadecomo caminhada e musculacomo caminhada e musculao tm maioro tm maiorefeito sobre os ossosefeito sobre os ossos

FreqFreqncia: trs vezes por semana, em diasncia: trs vezes por semana, em diasalternados, no malternados, no mnimo por 30 minutosnimo por 30 minutos

AsAs comorbidadescomorbidades devem ser sempredevem ser sempreconsideradas na prescriconsideradas na prescrio de atividadeo de atividadeffsicasica


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FarmacoterapiaFarmacoterapia

Agentes AntiAgentes Anti--reabsortivosreabsortivos Terapia de ReposiTerapia de Reposio Hormonalo Hormonal

RaloxifenoRaloxifeno

CalcitoninaCalcitonina BifosfonatosBifosfonatos

Agentes Estimuladores de FormaAgentes Estimuladores de Formaoo sseassea Paratormnio:Paratormnio: teriparatideteriparatide


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ReposiReposioo estrognicaestrognica

Aumenta a densidadeAumenta a densidade ssea de coluna lombarssea de coluna lombar

em 5 a 6% e do quadril em 2 a 3%em 5 a 6% e do quadril em 2 a 3% Diminui o risco de fratura vertebral em 50% eDiminui o risco de fratura vertebral em 50% e

colo do fmur em 25%colo do fmur em 25%

Uso de estrognio exclusivamente paraUso de estrognio exclusivamente paraprevenpreveno e tratamento da osteoporose noo e tratamento da osteoporose no recomendadorecomendado



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Moduladores seletivos dos receptores de estrognioModuladores seletivos dos receptores de estrognio

RaloxifenoRaloxifeno a substncia mais conhecidaa substncia mais conhecida

Age comoAge como agonistaagonista estrognio no perfilestrognio no perfil liplipdicodico e massae massa

ssea sem interferir na mama e endomssea sem interferir na mama e endomtriotrio Promove discreto aumento da densidadePromove discreto aumento da densidade ssea em colunassea em coluna

e quadrile quadril

Diminui o risco de fraturas vertebraisDiminui o risco de fraturas vertebrais

Dose: 60mg/diaDose: 60mg/dia

Efeitos colaterais: fogachos, cimbras e fenmenosEfeitos colaterais: fogachos, cimbras e fenmenostromboembtromboemblicoslicos



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CalcitoninaCalcitonina

Aprovado pelo FDA em 1984Aprovado pelo FDA em 1984

UtilizaUtiliza--se ase a calcitoninacalcitonina sintsinttica de salmotica de salmo

Previne a perda de ossoPrevine a perda de osso trabeculartrabeculare apresenta poucae apresenta poucaaao sobre osso corticalo sobre osso cortical

Diminui incidncia de fraturas vertebrais em 33 a 36% eDiminui incidncia de fraturas vertebrais em 33 a 36% eno reduz o risco de fratura de fmurno reduz o risco de fratura de fmur

Efeito analgEfeito analgsico em caso de fraturas vertebraissico em caso de fraturas vertebrais

Dose: 100 U via subcutnea ou 200 U spray nasalDose: 100 U via subcutnea ou 200 U spray nasal

Efeito colaterais: nEfeito colaterais: nuseas, reauseas, reaes inflamates inflamatrias locais,rias locais,rubor facial, rinite erubor facial, rinite e epistaxeepistaxe



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BifosfonatosBifosfonatos So os agentes mais utilizadosSo os agentes mais utilizados

Mecanismo de aMecanismo de ao: absoro: absoro do medicamento peloo do medicamento peloosteoclastoosteoclasto com alteracom alterao do seu metabolismo e apoptoseo do seu metabolismo e apoptose

celularcelular Aumentam a densidade mineralAumentam a densidade mineral ssea em coluna lombar essea em coluna lombar e

fmur: 6%fmur: 6%

Reduzem o risco de fratura: 30% a 50%Reduzem o risco de fratura: 30% a 50%

Drogas mais utilizadas:Drogas mais utilizadas:AlendronatoAlendronato,, risedronatorisedronato,,ibandronatoibandronato

RecomendaRecomendaes: devem ser tomados comes: devem ser tomados com gua, jejum degua, jejum de30 a 60 minutos e no deitar durante esse per30 a 60 minutos e no deitar durante esse perodoodo



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Potncias dos diferentesPotncias dos diferentes bifosfonatosbifosfonatos emem

relarelao aoo ao etidronatoetidronato


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Paratormnio:Paratormnio: teriparatideteriparatide UtilizaUtiliza--se uma molse uma molcula ancula anloga, contendo os primeiros 34loga, contendo os primeiros 34

aminoaminocidoscidos

Promove aumento da densidadePromove aumento da densidade ssea em coluna lombarssea em coluna lombarem 9% e quadril 5%em 9% e quadril 5%

Reduz o risco de fratura vertebral em 65% e fmur em 50%Reduz o risco de fratura vertebral em 65% e fmur em 50%

IndicaIndicao: osteoporose grave ou com fraturas semo: osteoporose grave ou com fraturas sem

resposta ao tratamento usualresposta ao tratamento usual DuraDurao do tratamento: 18 meses na Europa e 24 meseso do tratamento: 18 meses na Europa e 24 meses

nos EUAnos EUA

Dose: 20Dose: 20g/dia via subcutneag/dia via subcutnea


Protocolo de Abordagem da OsteoporoseProtocolo de Abordagem da Osteoporose


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Mulheres com idadeMulheres com idade 65 anos e homens65 anos e homens 70 anos ou70 anos ou

HistHistria pessoal ou familiar de fratura de fragilidade ouria pessoal ou familiar de fratura de fragilidade ou atraumatraumticatica ouou

PresenPresena de instabilidadea de instabilidade posturalpostural ou quedas de repetiou quedas de repetio ouo ou

PresenPresena dea de osteopeniaosteopenia nono RxRx simples ousimples ou

Baixo peso IMC < 19Baixo peso IMC < 19

NONO

Propedutica mPropedutica mnima para excluso denima para excluso deosteoporose secundosteoporose secundriaria

OrientaOrientaeses higienohigieno--dietdietticasticas PrescreverPrescrever alendronatoalendronato,, risedronatorisedronato ouou

raloxifenoraloxifeno (1(1 opopo)o)

Considerar uso de PTH em caso de falnciaConsiderar uso de PTH em caso de falnciateraputica ou osteoporose complicadateraputica ou osteoporose complicada

Considerar terapiaConsiderar terapia estrognicaestrognica ououcalcitoninacalcitonina em casos especem casos especficos (2ficos (2 opopo)o)

Repetir DEXA em dois anosRepetir DEXA em dois anos

OrientaOrientaoo higienohigieno--dietdietticatica ReavaliarReavaliar densitometriadensitometria ssea em dois assea em dois a

cinco anoscinco anos

DENSITOMETRIADENSITOMETRIA SSEASSEA(DEXA)(DEXA)

OsteopeniaOsteopenia TT--scorescore entreentre --1 e1 e --2,5 DP2,5 DP

NormalNormalTT--scorescore >> --1 DP1 DP

OsteoporoseOsteoporoseTT--scorescore --2,5 DP2,5 DP

OrientaOrientaeses higienohigieno--dietdietticasticas

Considerar tratamento farmacolConsiderar tratamento farmacolgicogico

na presenna presena dea de scorescore TT -- 2,0 DP e2,0 DP efatores de risco para fratura defatores de risco para fratura defragilidadefragilidade


SIMSIM

OrientaOrientaeses higienohigieno--dietdietticasticas


HiperparatireoidismoHiperparatireoidismo

HipertireoidismoHipertireoidismo

HipercortisolismoHipercortisolismo ouou corticoterapiacorticoterapiasistmica (> 5mg por trs meses ousistmica (> 5mg por trs meses ou

mais)mais) HipogonadismoHipogonadismo masculino oumasculino ou

menopausa precoce (< 45 anos)menopausa precoce (< 45 anos)

OrientaOrientaeses higienohigieno--dietdietticasticas:: Ingesto adequada de cIngesto adequada de clcio elemento (1.000 a 1.500lcio elemento (1.000 a 1.500 mgmg/dia, em doses divididas) e/dia, em doses divididas) e

vitamina D (400vitamina D (400--800 U/dia) para toda mulher p800 U/dia) para toda mulher pss--menopausa;menopausa; Atividade fAtividade fsica regular: no msica regular: no mnimo 3 vezes por semana, duranimo 3 vezes por semana, durao 20o 20--30 minutos;30 minutos; ReduReduo da ingesto de cafeo da ingesto de cafena atna at, no m, no mximo, 400ml de cafximo, 400ml de caf por dia;por dia; Suspender o fumo e reduzir a ingesto deSuspender o fumo e reduzir a ingesto de lcool.lcool.

g pg p

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