Sarah Camargos Marcella Costa Isabella Filognio Francisco Cardoso

Manual para o Diagnstico dos

Distrbios deMovimento

Apoio

s conceitos emitidos so de responsaiidade dos autores e no reetem necessariamente a opinio de Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.

Cd 81406356 / VIR-01538-2012 / Ago/12

MA

NU

AL

PA

RA

O

DI

AG

N

ST

IC

O

DO

S

DI

ST

R

BI

OS

DE

MO

VI

ME

NT

O

EDITORA OMNIFARMA LTDA. Rua Capito Otvio Machado, 410 - So Paulo, SP - CEP 04718-000 - PABX: 55.11.5180-6169 - E-mail: atendimento@editoraomnifarma.com.br. Diretor Executivo: Marcelo Valente. Diretor: Jos Eduardo Valente. Gerente Administrativa: Karina Pinheiro. Assistente de Eventos: Patrcia Carvalho. Contato: Selma Brandespim e Marcello Setembre. Coordenador de Produo: Edson Honorio. Diagramao: Fernando F. dos Santos. Atendimento: Newton Meirelles Jr. Reviso: Thais Naufel. 2012 Editora OMNIFARMA Ltda. - Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicao poder ser reproduzida, sem autorizao prvia, por escrito da Editora OMNIFARMA Ltda., sejam quais forem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrficos, gravao ou quaisquer outros. O contedo deste material de inteira responsabilidade dos autores. Cd. da Publicao: 3615.2012. Distribuio exclusiva classe mdica.

MANUAL PARA O DIAGNSTICO DOS DISTRBIOS DE MOVIMENTO

Copyright 2012, Produzido por Editora e Eventos Omnifarma Ltda.Proibida a reproduo total ou parcial desta obra, por qualquer sistema,

sem prvio consentimento da Editora e Eventos Omnifarma Ltda.

Todos os direitos reservados para Editora e Eventos Omnifarma Ltda.

Manual para o diagnstico dos distrbios de movimento / Sarah Camargos...[et al.]. --1. ed. -- So Paulo : Omnifarma, 2012.

Outros autores: Marcella Costa, IsabellaFilognio, Francisco Cardoso Bibliografia. ISBN 978-85-62477-23-2

1. Distrbios do movimento - Fisioterapia2. Distrbios do movimento - Pacientes - Reabilitaodo movimento - Pacientes - Reabilitao3. Doenas do sistema nervoso - Reabilitao4. Doenas neuromusculares - Fisioterapia5. Fisioterapia I. Camargos, Sarah. II. Costa,Marcella. III. Filognio, Isabella. IV. Cardoso,Francisco.

CDD-616.804312-11521 NLM-WL 100

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

ndices para catlogo sistemtico:

1. Reabilitao neurolgica : Fisioterapia : Medicina 616.8043

Impresso no Brasil 2012

com prazer que apresento o Manual para o Diagnstico dos Dis-trbios de Movimento, escrito pela Profa. Dra. Sarah Camargos, do Setor de Neurologia do Departamento de Clnica Mdica da Facul-dade de Medicina da UFMG. Nos ltimos dez anos ocorreu um aumento significativo do nmero de neurologistas brasileiros que se dedicam prio-ritariamente a cuidar de pacientes portadores de parkinsonismo e outras doenas do movimento. Esse incremento possivelmente consequncia de alguns fatores, como o aumento do nmero de pacientes com essas enfermidades (a incidncia de vrias delas proporcional idade e, com o rpido envelhecimento da populao brasileira, sua prevalncia tem aumentado rapidamente) e a oferta regular de atividades educacionais na rea ao longo dos ltimos anos. Com isso, existem servios dedicados a distrbios de movimentos em toda a extenso do territrio nacional.

Esta obra preenche lacuna na literatura neurolgica em nosso meio. A partir das atividades do Setor de Distrbios de Movimentos do Hos-pital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais, a Profa. Sa-rah Camargos organizou a definio dos principais fenmenos clnicos observados na prtica de distrbios de movimentos, compilou as mais relevantes escalas de avaliao quantitativa de parkinsonismo e algu-mas hipercinesias e apresentou os bulrios das drogas mais comumente utilizadas no manejo de distrbios de movimento. Trata-se de um texto prtico, para consulta cotidiana e, com sua disponibilidade em verses em papel e eletrnica, estou certo que o Manual ser de grande utilida-de para residentes e profissionais mdicos interessados em distrbios do movimento.

Por fim, parabenizo a Profa. Sarah Camargos pela iniciativa e por haver produzido esta obra prtica e de grande qualidade.

Francisco Cardoso Professor Titular do Setor de Neurologia, Departamento de Clnica Mdica Faculdade de Medicina da UFMG

Prefcio

Sarah CamargosCRM-MG 32508 Setor de Neurologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG

Marcella CostaEstudante de Medicina da UFMG

Isabella FilognioEstudante de Medicina da UFMG

Francisco CardosoCRM-MG 19766 Professor Titular do Setor de Neurologia do Departamento de Clnica Mdica Faculdade de Medicina da UFMG

Autores

ndice analtico

Captulo 1ATAXIAS ............................................................................................................................. 16

COREIA ............................................................................................................................... 25

DISTONIA ........................................................................................................................... 31

DOENA DE PARKINSON ............................................................................................. 35

ATROFIA DE MLTIPLOS SISTEMAS ......................................................................... 40

DEGENERAO CORTICO BASAL GANGLINICA ............................................... 44

DEMNCIA COM CORPOS DE LEWY ........................................................................ 48

PARALISIA SUPRANUCLEAR PROGRESSIVA .......................................................... 54

SNDROME DAS PERNAS INQUIETAS...................................................................... 59

TREMOR ............................................................................................................................. 66

TIQUES E SNDROME DE TOURETTE ........................................................................ 72

DOENA DE WILSON..................................................................................................... 78

MIOCLONIA ...................................................................................................................... 84

Captulo 2UPDRS ................................................................................................................................. 94

USCRS ...............................................................................................................................104

ESCALA DE FAHN-MARSDEN ...................................................................................110

TWSTRS ............................................................................................................................113

Captulo 3DROGAS MAIS UTILIzADAS EM DISTRBIOS DO MOVIMENTO...................121

ANTICOLINRGICOS ....................................................................................................122

ANTIPARKINSONIANOS ..............................................................................................124

NEUROLPTICOS ...........................................................................................................137

ANTICONVULSIVANTES ..............................................................................................144

CORTICOSTERIDES ....................................................................................................151

OUTROS ...........................................................................................................................152

Oambulatrio de Distrbios do Movimento da UFMG foi criado em julho de 1993 pelo professor Francisco Cardoso. Desde ento, o servio tem for-mado neurologistas, mestres e doutores na rea.

Esse manual foi formulado com a finalidade de orientar o residente ou o aluno interessado na rea de Distrbios do Movimento a avaliar corretamente o paciente sob a luz de critrios atuais.

Para a confeco do manual recebemos o apoio da Pr- Reitoria de Graduao da Universidade Federal de Minas Gerais e tambm da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG).

Introduo

Captulo 1

Definies e critrios para os principais distrbios de movimento

Ataxia

Coreia

Distonia

Doena de Parkinson

Atrofia de mltiplos sistemas

Degenerao crtico basal ganglinica

Demncia com corpos de Lewy

Paralisia supranuclear progressiva

Sndrome das pernas inquietas

Tremor

Tiques e sndrome de Tourette

Doena de Wilson

Mioclonia

15

Definies e critrios para os principais distrbios de movimento

A seguir, apresentamos as definies e etiologia dos principais distrbios de movimento.

Distrbios de Movimento

AtaxiasCoreia

DistoniaDoena de Parkinson

Atrofia de mltiplos sistemasDegenerao cortico basal ganglinica

Demncia com corpos de LewyParalisia supranuclear progressiva

Sndrome das pernas inquietasTremor

Tiques e sndrome de TouretteDoena de Wilson

Mioclonia

16 17

ATAXIASIntroduo

Ataxia uma palavra grega que significa fora de ordem. Ataxia um si-nal neurolgico de incoordenao motora e desequilbrio que pode estar presente em uma srie de doenas. A ataxia pode ser cerebelar, sensitiva ou vestibular. Atentaremos nesse captulo s ataxias cerebelares.

Segundo Anita Harding (1996), ataxia cerebelar se refere decomposio irregular do ajuste fino da postura e dos movimentos, normalmente controlados pelo cerebelo e suas conexes. O termo aplica-se funo motora dos membros, tronco, olhos e musculatura bulbar.

As ataxias podem ser divididas em adquiridas e hereditrias, lembrando que os casos espordicos podem ser tanto adquiridos quanto hereditrios, provenien-tes de mutao nova, resultado de mutao dominante com penetrncia incom-pleta ou secundrio heranas recessiva, mitocondrial e ligada ao X.

Apresentao clnica Ataxia de marcha: alteraes de marcha, sendo essa inicialmente irregular

de base alargada, progredindo para abasia e impossibilidade de ficar em p. Ataxia de tronco: incapacidade de sentar-se ou ficar em p sem apoio, ten-

dncia a cair para trs, oscilaes de cabea e tronco, hipotonia. Ataxia de membros: dismetria, disdiadocinesia, decomposio de movi-

mentos, tremor cintico, postural e de inteno, hipotonia, sinal do rechao. Manifestaes bulbares: disartria, disfagia. Sinais e sintomas visuais: apraxia oculomotora, dismetria, lentificao dos

movimentos oculares, movimentos sacdicos quadrados.

EtiologiaAs ataxias podem ser subdivididas em: ataxias adquiridas degenerativas, ataxias adquiridas no degenerativas e ataxias cerebelares hereditrias, sendo estas: au-tossmicas recessivas, autossmicas dominantes, ligadas ao X e mitocondriais.

Em relao s ataxias adquiridas degenerativas, as formas mais comuns so a atrofia de mltiplos sistemas (forma cerebelar) e a ILOCA (atrofia cerebelar idioptica de incio tardio). J nas ataxias cerebelares adquiridas no degenera-tivas, as etiologias podem ser diversas, como secundria doenas vasculares, txicas, imunomediadas, traumticas, neoplsicas ou endcrinas.

O Quadro 1 mostra as diversas etiologias das ataxias adquiridas degenerati-vas e no degenerativas.

As ataxias recessivas (Quadro 2) so um grupo heterogneo de ataxias que ocorrem predominantemente na criana e no adulto jovem.

Ataxia uma das manifestaes do sistema nervoso central mais prevalente em doenas mitocondriais. Devemos suspeitar de doena mitocondrial quando houver uma combinao de envolvimento multissistmico, como neuropatia, miopatia, ptose, oftalmoparesia, retinite pigmentosa, atrofia ptica, surdez, do-ena renal, cardiovascular ou heptica, alm de elevao de lactato-piruvato ps prandial e lactato ps esforo. Nesses casos, importante a realizao da bipsia com avaliao da cadeia respiratria e do DNA mitocondrial[1,2]. As formas mais comuns de ataxia relacionada mutao no DNA mitocondrial so: MELAS (miopatia mitocondrial, encefalopatia com acidose lctica e evento isqumico), MEERF (epilepsia mioclnica associada a fibras vermelhorasgadas) e NARP (neuropatia, ataxia e retinite pigmentosa), LHON (neuropatia ptica de Leber) e Kearn Sayre (oftalmoplegia externa progressiva, retinopatia pigmentar, altera-o de conduo cardaca, surdez, diabetes ptose e sinais piramidais)[5]. As doen-as mitocondriais no se restringem apenas s mutaes do DNA mitocondrial. Mutaes no DNA nuclear em genes que esto envolvidos em processos mito-condriais podem originar sndromes de ataxia associadas a outras manifestaes multissistmicas. As mais comuns so a doena de Leigh (retardo mental, epilep-sia, oftalmoparesia, atrofia ptica, ataxia, distonia, diabetes, insuficincia renal, cardiovascular com caracterstica alterao de sinal na ressonncia magntica em tlamos e gnglios da base), CPEO autossmica dominante ou recessiva (of-talmoplegia crnica externa progressiva, neuropatia, miopatia, ataxia e surdez), SANDO (ataxia espinocerebelar recessiva e epilepsia - Quadro 2) e IOSCA (ata-xia espinocerebelar de incio infantil com ataxia, epilepsia, atetose, hipotonia, hipoacusia, oftalmoplegia, hipogonadismo e neuropatia sensitiva).

A ataxia ligada ao X mais comum a sndrome tremor-ataxia, ligada pr--mutao do gene FMR1 (fragile site of mental retardation gene), localizado no cromossomo X. O nmero de expanses CGG situa-se em torno de 55 a 200 nes-ses pacientes. Acima de 200 expanses, o fentipo de X frgil e, abaixo de 55, considerado dentro dos limites da normalidade. O quadro clnico caracterizado por declnio cognitivo, demncia, apatia, desinibio, irritabilidade, depresso, ataxia de marcha, tremor de inteno, parkinsonismo, neuropatia e disfuno autonmica. A imagem por ressonncia magntica mostra atrofia cerebelar com hiperintensidade no pednculo cerebelar mdio nas ponderaes em T2 e flair[6].

As ataxias de origem autossmica dominante so, em sua maioria, bastantes claras quanto sua origem, j que em grande parte delas a penetrncia com-pleta. A idade de incio situa-se em torno dos 30-40 anos, mas h pacientes com incio mais tardio ou mais precoce. At o momento foram descritas aproximada-mente 30 formas de ataxias espinocerebelares autossmicas dominantes. Anita Harding, em 1982, dividiu as ataxias espinocerebelares autossmicas dominan-tes (ADCA) em tipos 1, 2, 3 e 4, sendo o tipo 1 com atrofia ptica, demncia, sinais extrapiramidais e amiotrofia (hoje as ataxias espinocerebelares - AEC 1,

18 19

Qua

dro

1. A

taxi

as a

dqui

ridas

[1-3

] .E

xem

plos

Prop

edu

tica

Obs

erva

es

Atr

ofia

de

ml

tiplo

s sis

tem

asFo

rma

cere

bela

rR

M H

iper

sina

l ta

nto

long

itudi

nal

quan

to v

ertic

al n

a po

nte

(glio

se d

as fi

bras

tran

sver

sas)

si

nal d

a cr

uz

Atro

fia p

utam

inal

em

sua

mar

gina

o

late

ral,

atro

fia n

o tro

n-co

cer

ebra

l e d

o ce

rebe

lo, h

iper

sina

l dor

so-la

tera

l no

puta

men

Park

inso

nism

o n

o re

spon

sivo

a le

vodo

pa e

dis

auto

nom

ia

ILO

CA

RM

- at

rofia

cer

ebel

arA

taxi

a pu

raVa

scul

ares

AVC

is

qum

ico

TC -

hip

osin

al e

m te

rrit

rio c

ereb

elar

e R

M c

om h

iper

sina

l em

sequ

enci

as d

e TR

long

oAV

C h

emor

rgi

coTC

- hi

pers

inal

em

terr

itrio

cer

ebel

ar e

RM

isoi

nten

so n

o T1

e

hipe

rinte

nso

no T

2 (a

gudo

)A

taqu

e is

qum

ico

trans

itrio

Side

rose

supe

rfic

ial

RM

: dep

sito

de

side

rina

em a

nel (

hipo

inte

nso

em T

2 e

gra-

dien

te e

cho)

. LC

R: f

errit

ina,

pro

ten

a e

celu

larid

ade

elev

adas

Surd

ez n

euro

sens

oria

l, si

nais

pira

mid

ais,

mio

clon

ia e

spin

hal,

dem

nci

a, p

olirr

adic

ulop

atia

, ano

smia

Subs

tnc

ias t

xic

as

lcoo

lA

trofia

de

verm

is c

ereb

elar

, enz

imas

hep

tic

as a

ltera

das

Ata

xia

de tr

onco

, pou

ca a

taxi

a de

mem

bros

e n

enhu

ma

alte

-ra

o

da fa

laQ

uim

iote

rpi

cos

His

tria

cln

ica

Cic

losp

orin

a, A

ra-C

Met

ais p

esad

osH

ist

ria o

cupa

cion

alM

erc

rio, m

anga

ns,

bism

uto

Solv

ente

sH

ist

ria o

cupa

cion

alTo

luen

o e

tetra

clor

eto

de c

arbo

noM

edic

amen

tos

Ant

eced

ente

s pes

soai

sA

ntic

onvu

lsiv

ante

s, lt

io, m

etro

nida

zol,

etc

Doe

nas

imun

esEs

cler

ose

ml

tipla

RM

com

pla

cas h

iper

inte

nsas

em

T2

e fla

irLC

R c

om b

anda

s olig

oclo

nais

Out

ras m

anife

sta

es d

e SN

C, n

eurit

e p

tica

Ata

xia

anti

GA

DA

ntic

orpo

ant

i GA

D +

Rig

idez

, dia

bete

s, tir

eoid

iteD

oen

a ce

laca

Ant

iglia

dina

e a

ntie

ndom

sio

+A

umen

to d

a fo

sfat

ase

alca

lina,

PN

PS a

xona

lD

iarr

eia,

ane

mia

, nef

ropa

tia, d

erm

atite

, mio

clon

ia, c

rises

Mill

er F

ishe

rA

nti G

Q1b

gan

glio

sdi

o +

Ofta

lmop

legi

a e

neur

opat

ia c

rani

ana

Lupu

sFA

N +

Con

tinua

Tiro

idite

de

Has

him

oto

Ant

i TPO

, Ant

i TB

GD

emn

cia

trem

or, m

iocl

onia

Neu

ropa

tia c

om Ig

M a

nti

MA

G (m

yelin

ass

ocia

ted

neur

opat

hy)

Ant

i MA

G p

ositi

voPN

PSM

des

mie

liniz

ante

Trem

or p

ouco

resp

onsi

vo a

o tra

tam

ento

Sjog

ren

Ant

i-SSA

(Ro)

, Ant

i-SSB

(La)

Olh

os e

boc

a se

cos

Snd

rom

e pa

rane

opl

sica

LCR

b

anda

s olig

oglo

nais

, RM

com

alte

ra

es d

e su

bst

ncia

br

anca

, ant

icor

pos (

anti

HU

, YO

, Ri,

Tr)

Ant

i HU

- Ca

pulm

oA

nti Y

O- C

a de

pul

mo

e g

inec

olg

ico

Ant

i Ri-

Ca

de m

ama

e gi

neco

lgi

coA

nti T

r- L

info

ma

Alte

ra

o m

etab

lic

aH

ipot

iroid

ism

oTS

H a

lto e

T4

baix

o, P

NPS

axo

nal

Mio

edem

a, m

ioqu

imia

Hip

opar

atiro

idis

mo

Hip

ocal

cem

ia, h

iper

fosf

atem

ia p

arat

orm

nio

bai

xo h

ipom

ag-

nese

mia

, cal

cific

ao

dos

gn

glio

s da

base

Pare

stes

ia, t

etan

ia, c

rises

conv

ulsi

vas,

alte

ra

es p

siqu

itri

cas

Hip

ovita

min

ose

B12

Ane

mia

meg

alob

lst

ica

Vita

min

a B

12 b

aixa

PNPS

M A

U, e

spas

ticid

ade,

snd

rom

e co

rdon

al p

oste

rior,

leu-

coen

cefa

lopa

tia e

dem

nci

a, g

loss

ite, d

iarr

eia,

hip

erpi

gmen

-ta

o

das u

nhas

Infe

ccio

sas

Sfil

is te

rci

riaV

DR

L e

FTA

abs

pos

itivo

Junt

as d

e C

harc

ot, p

upila

s de

Arg

yll

Rob

erts

on, d

isau

tono

-m

ia, a

trofia

pt

ica,

aor

tite

Doe

na

de W

hipp

leB

ips

ia d

e du

oden

o: P

AS

+ em

cel

ulas

de

muc

osa

gast

roin

-te

stin

alM

ielo

patia

cer

vica

l, de

mn

cia,

mio

clon

ia, o

ftalm

ople

gia

su-

pran

ucle

ar, p

erda

vis

ual,

nist

agm

o, p

tose

, mio

rritm

ia

culo

m

astig

atr

ia, a

rtral

gia,

dia

rrei

aC

ereb

elite

(var

icel

a zo

ster

, ru

bol

a, in

fluen

za, J

C,

pertu

ssis

)

LCR

com

aum

ento

de

prot

ena

e c

elul

arid

ade,

test

es so

rol

gi-

cos p

ara

vru

s pos

itivo

s

Men

ingi

te B

asila

r (tu

berc

ulos

e ou

list

erio

se)

LCR

com

aum

ento

de pr

ote

na e

celu

larid

ade,

hipo

glic

orra

quia

Torp

or, s

inai

s de

disf

un

o de

ner

vos c

rani

anos

Doe

na

Pri

nica

LCR

: pro

ten

a 14

-3-3

EEG

: ond

as tr

ifsi

cas

Dem

nci

a, P

NP,

per

da v

isua

l, m

iocl

onia

, cris

es, s

urde

z ne

u-ro

sens

oria

lTu

mor

es

Ast

roci

tom

a, m

edul

obla

stom

a, h

eman

giob

last

oma,

ep

endi

mom

a, p

apilo

ma,

met

sta

seAV

C: a

cide

nte

vasc

ular

cer

ebra

l; PN

S: p

olin

euro

patia

sens

itiva

; PN

PSM

: pol

ineu

ropa

tia se

nsiti

vo m

otor

a.

Qua

dro

1 - C

ontin

ua

o

20 21

Qua

dro

2. A

taxi

as re

cess

ivas

[3,4

] .Ti

pos

Dia

gns

tico

Prop

edu

tica

Sina

is e

sint

omas

Out

ros a

chad

osA

taxi

a +

neur

onop

atia

pu

ra

Ata

xia

de F

riedr

eich

PNS

axon

alPi

ram

idal

ism

o, n

euro

patia

, esc

olio

se,

sina

l de

Bab

insk

i. Po

de h

aver

cor

eia

Dia

bete

s, ca

rdio

patia

, aus

nci

a de

at

rofia

cer

ebel

arA

taxi

a re

laci

onad

a a

Polim

eras

e G

ama

(SA

ND

O)

Aum

ento

do

cid

o l

ctic

o s

rico

Ata

xia,

ofta

lmop

legi

a, d

isar

tria,

ne

urop

atia

axo

nal s

ensi

tiva,

pto

se,

park

inso

nism

o, m

iocl

onia

Les

es st

roke

-like

, atro

fia c

ereb

elar

Ata

xia

por d

efic

inc

ia

de V

itam

ina

EV

itam

ina

E ba

ixa

PNPS

, tre

mor

cef

lic

o, d

isto

nia,

su

rdez

, dis

fun

o d

e be

xiga

, ret

inite

pi

gmen

tosa

com

esc

otom

a em

ane

l, be

xiga

neu

rog

nica

, xan

tela

sma,

xa

ntom

a em

tend

es

Aum

ento

do

cole

ster

ol e

dos

tri

glic

rid

es, a

usn

cia

de a

trofia

ce

rebe

lar

Abe

talip

opro

tein

emia

VLD

L, L

DL

baix

osA

cant

ocito

se

Ret

inite

pig

men

tar,

este

ator

reia

PNPS

, aus

nci

a de

atro

fia c

ereb

elar

Ata

xia+

ne

urop

atia

se

nsiti

vo-m

otor

a

Ata

xia-

tela

ngie

ctas

iaA

lfa-f

etop

rote

na

aum

enta

daTe

lang

iect

asia

ocu

lar e

pel

e, a

prax

ia

ocul

omot

ora,

dis

artri

a, d

isto

nia,

cor

eia,

m

iocl

onia

, tre

mor

, atro

fia m

uscu

lar,

espi

nhal

dis

tal,

hirs

utis

mo,

hip

opla

sia

test

icul

ar e

ova

riana

. Pre

disp

osi

o

ne

opla

sias

e in

fec

es r

espi

rat

rias

Dim

inui

o

de Ig

A, I

gE, I

gG2

Aum

ento

de

IgM

. Gam

opat

ia

mon

oclo

nal

Into

ler

ncia

a g

licos

eA

trofia

de

cere

belo

PN

PS o

u SM

ax

onal

Ata

xia

apra

xia

ocul

ar

tipo

1A

lbum

ina

dim

inu

daA

prax

ia o

cula

r, co

reia

, dis

toni

aA

umen

to d

o co

lest

erol

LD

L, a

trofia

ce

rebe

lar

Ata

xia

apra

xia

ocul

ar

tipo

2A

lfa-f

etop

rote

na

aum

enta

daA

prax

ia o

cula

r, co

reia

, dis

toni

aA

trofia

cer

ebel

ar

Ref

sun

ci

do fi

tni

co

aum

enta

doSu

rdez

, ret

inin

te p

igm

enta

r, ca

tara

ta,

atro

fia d

a ri

s, an

osm

ia, i

ctio

se,

card

iom

iopa

tia, a

rritm

ia, q

uint

o m

etac

arpo

peq

ueno

, p

cavo

, he

pato

meg

alia

e fa

lha

de c

resc

imen

to

(cria

na)

Aum

ento

de

prot

ena

no

LCR

. PN

PS

desm

ielin

izan

teB

ips

ia d

e ne

rvo

com

pad

ro

em c

asca

de

ceb

ola

Hip

ocol

este

role

mia

(cria

na)

Leuc

odis

trofia

(cria

na)

Aus

nci

a de

atro

fia c

ereb

elar

Con

tinua

Xan

tom

atos

ece

rebr

oten

dne

aC

oles

tano

l au

men

tado

Para

pare

sia,

mio

clon

ia, d

emn

cia,

pa

rapa

resi

a, a

tero

scle

rose

, xan

tela

sma,

au

men

to d

e te

nde

s, ca

tara

ta

Atro

fia c

ereb

elar

PNPS

M a

xona

l

Ata

xia

de C

harle

voix

Sa

guen

ayPa

rapa

resi

a es

pst

ica,

neu

ropa

tia

axon

al, s

inai

s pira

mid

ais e

hi

perm

ielin

iza

o d

as fi

bras

da

retin

a

Atro

fia c

ereb

elar

supe

rior c

om

hipo

dens

idad

es li

near

es n

a po

nte

em T

2

GM

2 de

inic

io ta

rdio

Def

ici

ncia

de

hexo

amin

idas

e A

ou A

+B

Para

pare

sia

esp

stic

a, n

euro

patia

ax

onal

, dis

toni

a, a

ltera

o

cogn

itiva

, s

ndro

me

de n

eur

nio

mot

or, e

pile

psia

Atro

fia c

ereb

elar

Ata

xia

sem

ne

urop

atia

Doe

na

de W

ilson

Cob

re a

umen

tado

Dis

toni

a, c

orei

a, d

emn

cia,

doe

na

hep

tica

Ane

mia

hem

olti

caC

erul

opla

smin

a di

min

uda

Ace

rulo

plas

min

emia

Cer

ulop

lasm

ina

baix

aA

ltera

o

retin

iana

e a

ltera

o

cogn

itiva

Hip

oint

ensi

dade

no

T2 e

m n

cle

os

dent

eado

s, n

cleo

rubr

o e

gang

lios d

a ba

seN

iem

anPi

ck ti

po C

Bi

psia

de

pele

co

m te

ste

de

Filip

in p

ositi

vo

Ofta

lmop

legi

a su

pran

ucle

ar v

ertic

al,

espl

enom

egal

ia, a

ltera

o

cogn

itiva

Atro

fia c

ereb

elar

Ata

xia

cere

bela

r au

toss

mic

a re

cess

iva

tipo

1

Ata

xia

pura

Atro

fia c

ereb

elar

Ata

xia

cere

bela

r au

toss

mic

a re

cess

iva

tipo

2

Aum

ento

do

cid

o l

ctic

o e

decr

sci

mo

de

coen

zim

a Q

10 n

o m

scu

lo

Ret

ardo

men

tal,

mio

clon

ia, e

pile

psia

, in

tole

rnc

ia a

o es

for

oA

trofia

cer

ebel

ar c

om le

ses

tipo

st

roke

like

PNS;

pol

ineu

ropa

tia se

nsiti

va; P

NPS

M: p

olin

euro

patia

sens

itivo

mot

ora

Qua

dro

2 - C

ontin

ua

o

22 23

2 e 3), tipo 2 com degenerao retiniana pigmentar e sinais piramidais (AEC 7), tipo 3 com forma cerebelar pura (AEC6) e tipo 4 com mioclonia e surdez[7]. O fentipo dessas ataxias se sobrepe, sendo muito complexo o diagnstico base-ado apenas em achados clnicos. No Brasil, a mais comum a SCA3, ou doena de Machado Joseph. As caractersticas clnicas dessa doena so: oftalmoparesia supranuclear associada ataxia, piramidalismo, espasticidade, distonia, neuro-patia perifrica e parkinsonismo. Algumas caractersticas clnicas so mais co-muns em algumas ataxias, como mostra o Quadro 3 (adaptado[3]).

Propedutica Imagem por ressonncia magntica, eletroneuromiografia, exame oftalmol-

gico, eletrorretinograma. Bioqumica e provas hormonais: dosagem de vitaminas B12 e E, folato,

alfa-fetoprotena, dosagem hormonal (hipogonadismo hipergonadotrfico presente em ataxia com deficincia de CoQ10), cobre srico, urinrio e ceru-loplasmina, ferro, ferritina, TSH, T3, T4, FSH, LH, testosterona, prolactina anti TPO, anti TBG, homocistena, colesterol, triglicrides.

Provas de atividade inflamatria: FAN, ANCA, C3, C4, CH50, beta2-micro-globulina, fator reumatide, imunoglobulinas, enzima conversora da angio-tensina, antigliadina, antiendomsio, antidescarboxilase de cido glutmico (antiGAD).

Investigao de erros inatos do metabolismo: erros na glicosilao, ciclo da ureia, doenas lisossomais, peroxissomais e aminocidos.

Alterao mitocondrial: corpos cetnicos, dosagem de lactato e piruvato pr e ps prandial, hidroxibutirato/acetoacetato pr e ps prandial.

Anlise do ciclo da ureia: amoniemia pr e ps prandial, cido ortico urinrio, cromatografia de aminocidos no sangue e urina.

Anlise lisossomal: oligossacrides na urina, mucopolissacrides na uri-na, cido silico, hexosaminidases A, B, alfa- e beta-galactosidase, aril-sulfatases A e B.

cidos orgnicos na urina. Anlise peroxissomal: cidos graxos de cadeia muito longa, cido fitni-

co, perfil de acilcarnitinas na urina.

Quadro 3. Sinais clnicos adicionais nas ataxias espinocerebelares autossmicas dominantes.

Subtipo Sintomas clnicos

AEC1 Sacadas hipermtricas, hiper-reflexia, disfuno executiva

AEC2 Sacadas com velocidade diminuda, parkinsonismo, mioclonia, tremor de ao

AEC3 Oftalmoparesia, nistagmo, espasticidade, polineuropatia, parkinsonismo, distonia

AEC4 Sndrome cerebelar pura

AEC5 Sndrome cerebelar pura com sintomas bulbares

AEC6 Sndrome cerebelar pura de incio mais tardio (maior que 55 anos)

AEC7 Surdez e retinopatia pigmentar

AEC8 Espasticidade, neuropatia sensitiva, sinais piramidais

AEC9 Oftalmoplegia, atrofia ptica, disartria, sinais piramidais, sinais parkinsonianos

AEC10 Epilepsia

AEC11 Sndrome cerebelar pura de curso benigno

AEC12 Tremor, hiperreflexia, demncia, distonia, polineuropatia

AEC13 Incio na infncia, retardo mental

AEC14 Mioclonia e declnio cognitivo

AEC15 Sndrome cerebelar pura de curso lento

AEC16 Tremor de cabea e mos

AEC17 Disfagia, demncia, epilepsia e coreia, distonia ou parkinsonismo

AEC18 Atrofia muscular e perda sensitiva

AEC19 Mioclonia e alterao cognitiva

AEC20 Tremor palatal e disfonia, tosse espasmdica

AEC21 Sintomas extrapiramidais (acinesia, rigidez e tremor), demncia e hiporreflexia

AEC22 Sndrome cerebelar pura com hiporreflexia

AEC23 Perda sensitiva e sinais piramidais, tremor de cabea e membros

AEC25 Neuropatia sensitiva

AEC26 Sndrome cerebelar pura

AEC27 Tremor, discinesia e sintomas psiquitricos

AEC28 Oftalmoplegia, neurnio motor superior e epilepsia

AEC30 Sndrome cerebelar pura

AEC31 Sndrome cerebelar pura, surdez

AEC35 Sinais de neurnio motor superior, paralisia pseudobulbar

AEC36 Atrofia muscular proximal e fasciculaes com aumento de reflexos

24 25

Referncias bibliogrficas1. Klockgether T. Sporadic ataxia with adult onset: classification and diagnostic criteria. Lancet

Neurol 2010;9:94-104.2. Degardin A, Dobbelaere D, Vuillaume I, Defoort-Dhellemmes S, Hurtevent JF, Sablon-

nire B, Deste A, Defebvre L, Devos D. Spinocerebellar ataxia: a rational approach to aetiological diagnosis. Cerebellum 2012;11:289-299.

3. Ataxias: general [internet] 19 de fevereiro de 2010. Disponvel em: http://neuromuscular.wustl.edu/ataxia/aindex.html#ref1: acessada em 25 de maio de 2012.

4. Anheim M, Tranchant C, Koenig M. The autosomal recessive cerebellar ataxias. N Engl J Med 2012;366:636-646.

5. Finsterer J. Mitochondrial ataxias. Can J Neurol Sci 2009;36:543-553.6. Jacquemont S, Hagerman RJ, Hagerman PJ, Leehey MA. Fragile-X syndrome and fragile

X-associated tremor/ataxia syndrome: two faces of FMR1. Lancet Neurol 2007;1:45-55.7. Harding AE. The clinical features and classification of the late onset autosomal dominant

cerebellar ataxias. A study of 11 families, including descendants of the the Drew family of Walworth. Brain 1982;105:1-28.

COREIA

Introduo

A coreia uma sndrome de movimentos irregulares, abruptos, involun-trios e excessivos na qual as contraes musculares parecem fluir ale-atoriamente de uma parte do corpo para outra, causando a impresso de agitao e inquietude[1-3]. Quando os movimentos coreicos so importantes, assumindo carter grosseiro, so chamados balismos[1,3]. A coreia pode afetar mos, ps, tronco, pescoo e face, inclusive movimentos dos olhos e da lngua. Acredita-se ser causada por danos nos ncleos da base do crebro, principal-mente na via indireta, que inibe contraes musculares indesejadas e previne a iniciao dos movimentos[1].

EtiologiaAs causas de coreia podem ser divididas em genticas e no genticas (Quadro 1).

Descrevemos, a seguir, as duas principais formas de coreia (hereditria e adquirida).

DOEnA DE HunTIngTOnDoena de Huntington (DH), causa mais frequente de coreia gentica, um dis-trbio neurodegenerativo de herana autossmica dominante, caracterizado pela trade: coreia, declnio cognitivo e alteraes comportamentais. Surge habitual-mente na idade adulta, entre a terceira e quarta dcada de vida, sendo implaca-velmente progressiva, culminando em deficincia motora completa e demncia, seguidos de morte entre 15-20 anos aps o incio dos sintomas[2,3]. Entretanto, uma pequena proporo dos pacientes desenvolve os primeiros sintomas antes dos 20 anos de idade (variante de Westphal, de rpida progresso) ou depois dos 70 anos[3].

Fisiopatologia da DHA DH causada por uma expanso da repetio de trinucleotdeos (CAG) no gene que codifica a doena no cromossomo 4p16 (gene IT15). A repetio de CAG normal ao longo do gene da DH igual ou menor que 35; expanses de 40 trinu-cleotdeos ou mais so resposveis por causar DH com penetrncia completa[3].

Apresentao clnica da DHA DH caracterizada clinicamente por coreia e/ou distonia, declnio cognitivo e alteraes psiquitricas e comportamentais, ocorrerendo juntas ou uma prece-dendo as outras[7].

26 27

Causas genticas

Doena de HuntingtonDoenas Huntington- LikeNeuroacantocitoseSndrome de McLeodDoena de WilsonCoreia hereditria benignaAtrofia espinocerebelar tipo 2, 3 e 17Degenerao Dentato-rubro-palidoluisianaAtaxia de FriedreichAtaxia-telangiectasiaAtaxia associada com apraxia oculomotoraNeuroferritinopatiaDegenerao associada a Pantotenatoqui-

nase (Neurodegenerao com acmulo intra cerebral de ferro)

Doena de Leigh e outras mitocondriopatiasDoena de Lesch-Nyhan

Imunolgicas

Coreia de Sydenham (CS) e suas variaes (coreia gravdica e coreia induzida por contraceptivos)

Lpus Eritematoso SistmicoSndrome do anticorpo antifosfolpideSndromes paraneoplsicasEncefalomielite aguda disseminadaDoena celaca

Relacionadas a drogas

AmantadinaAnfetaminaAnticonvulsivantesMonxido de carbonoEstimulantes do SNC (metilfenidato, pe-

moline, ciproheptadina)CocanaDiscinesia tardia: agonistas dopaminrgi-

cos, bloqueadores de receptor de dopamina, levodopa, bloqueadores do canal de clcio

EtanolLevofloxacinLtioSimpaticomimticosTeofilinaAntidepressivos tricclicos

Quadro 1. Causas de coreia.

Sndromes de abstinncia

InfecesAidsBactria - Difteria - BorrelioseEncefalites - Parvovrus B19 - Sarampo - CaxumbaParasitas - NeurocisticercoseProtozorios - Malria - Sfilis

Disfunes endcrino-metablicas

Insuficincia AdrenalHiper/hipocalemiaHiper/hipoglicemiaHipomagnesemiaHiper/hiponatremia Insuficincia hepticaHipertiroidismoCoreia gravdicaCoreia relacionada a anticoncepcionais

Vasculares

Coreia ps-circulao extracorpreaAcidente vascular cerebralHematoma SubduralHipxiaVasculite

Diversas

Encefalopatia anxicaParalisia cerebral (forma extrapiramidal)KernicterusEsclerose mltiplaDesenvolvimento normal (menos de 12

meses de idade)Nutricional (como deficincia de B12)Ps-traumtico (leso cerebral)Coreia senilCoreia essencial

Adaptado de Cardoso, 2009[3].

Apesar de a coreia ser o movimento prottipo e usualmente aparecer com incio da doena em idade mdia ou tardia, o espectro de deficincia motora in-clui movimentos oculares anormais (75% dos casos), sintomas parkinsonianos, distonia (comum na variante de Westphal), mioclonias, tiques, ataxias, disartria, disfagia, espasticidade com hiper-reflexia e reflexo cutneo-plantar em exten-so[3], e ainda elevao do superclio. A medida que a doena progride aparecem a rigidez parkinsoniana ou distonia, a qual encontrada em mais de 90% dos pacientes com DH[8], apesar de raramente se tornar to proeminente como nas distonias idiopticas. O aspecto geral da marcha da doena de Huntington base alargada, com balano e movimentos para cima e para baixo, responsvel por cau-sar quedas frequentes, em at 60% dos pacientes[9], e em carter de marionete[2].

O comprometimento comportamental universal na DH, sendo comum a de-presso maior (mais de 40%), tentativas de suicdio (responsvel por 7,5% das mor-tes[2]), ansiedade, ataques de pnico, sintomas obsessivos, compulsivos e manacos, psicose, irritabilidade e comportamento agressivo, hipersexualidade e apatia[3].

Anormalidades neuropsiquitricas so encontradas em 98% dos casos. Os pacientes apresentam declnio cognitivo, raciocnio lentificado, prejuzos na organizao, no planejamento e resoluo de problemas e no controle de im-pulsos[2]. Os pacientes no estgio final da doena apresentam demncia, rigidez intensa e mutismo acintico. A imobilidade e a disfagia muitas vezes levam pneumonia aspirativa, a causa mais comum de morte nesses pacientes[3].

Diagnstico da DHPacientes com apresentao tpica e histria familiar de Doena de Huntington geneticamente confirmada podem ser diagnosticados clinicamente sem um teste confirmatrio gentico[2].

COREIA DE SyDEnHAMCoreia de Sydenham (CS) a forma mais comum de coreia autoimune em todo o mundo e conta com a quase totalidade de casos agudos de coreia em crianas[5]. A coreia uma das principais caractersticas e um critrio diagnstico da Febre Reumtica (FR) aguda, uma complicao no supurativa de infeco faringoa-migdaltica pelo Streptococcus Beta-hemoltico do grupo A. A FR uma doena inflamatria sistmica aguda, febril e autolimitada que acomete articulaes, co-rao, crebro e pele (eritema marginato).

A CS surge usualmente aos 8 anos de idade, de 4 a 8 semanas depois da fa-ringite estreptoccica com maior prevalncia entre as mulheres. A coreia rapida-mente se torna generalizada, mas em 20% dos pacientes persiste a hemicoreia[3].

Fisiopatologia da CSA infeco faringoamigdaltica estreptoccica em indivduos geneticamente pre-

28 29

dispostos pode levar a uma reao cruzada de anticorpos e acometer ncleos da base levando a uma hipoatividade do globo plido interno. Os circuitos fronto-estriatais motor, oculomotor, dorsolateral, orbital lateral e medial podem estar prejudicados. Isso ocorre devido semelhana molecular entre antgenos estrep-toccicos e do SNC, como o eptopo de protenas M bacterianas. Os anticorpos esto presentes em 50% a 90% dos pacientes com CS[3].

Apresentao clnica da CSOs pacientes apresentam impersistncia motora, notada particularmente na pro-tuso da lngua e fixao ocular. Em raros casos, a hipotonia e a bradicinesia so to pronunciadas que o paciente torna-se acamado (coreia paraltica). Contra-es dos msculos do trato respiratrio superior resultam em sons involuntrios produzidos por alguns pacientes, enquanto outros podem presentar sacadas hi-pomtricas, crises oculgiras, disartria, comprometimento da fluncia verbal e da prosdia. Outros achados podem estar presentes, como migrnia, papiledema e convulses. Cerca de 60% a 80% dos pacientes apresentam envolvimento car-daco, particularmente disfuno da valva mitral, enquanto 30% podem apre-sentar arritmias. As anormalidades comportamentais tambm merecem ateno: obsesses e compulses, hiperatividade e dficit de ateno[10], labilidade emo-cional e disfuno executiva[3].

Diagnstico da CSO diagnstico definitivo dado pelos critrios de Jones e pela excluso de outras causas.

Os critrios de Jones, determinados pela American Heart Association (Qua-dro 2) indicam que a presena de dois sinais maiores ou de um sinal maior e dois menores representa uma alta probabilidade da doena, sendo obrigatria a evi-dncia de infeco estreptoccica prvia. A presena de coreia como manifesta-o nica da doena tambm permite o diagnstico, uma vez que se trata de uma manifestao mais tardia, podendo tanto a dosagem do anticorpo estreptoccico quanto a cultura de orofaringe serem negativas[11-13].

Quadro 2. Critrios de Jones (1992).

Sinais maiores Sinais menores

CarditePoliartriteCoreiaEritema marginadoNdulos subcutneos

ClnicosArtralgiaFebreLaboratoriaisAumento da VHS e PCRIntervalo PR prolongado

Evidncia de infeco prvia por Streptococcus do grupo A

Cultura de garganta ou teste de antgeno estreptoccico positivo

Propedutica para identificao das coreias Cultura ou pesquisa de anticorpos antiestreptolisina (ASLO). Pesquisa de antgeno antinuclear (ANA). Anticorpos antifosfolpides (APLA). Hemograma com pesquisa de acantcitos. CK (se houver suspeita de neuroacantocitose). Eletroneuromiografia (se houver suspeita de neuroacantocitose). Dosagem de eletrlitos (sdio, potssio, cloreto, bicarbonato, magnsio, cl-

cio) e aminocidos. Funo tireoidiana. Glicose. Ressonncia magntica do encfalo. Teste gentico.

Diagnstico diferencial das coreiasVrios distrbios mimetizam a coreia, como: tiques, distonia, tremor, ataxia, per-da de propriocepo, autoestimulao, distrbios psicognicos, ansiedade e o desenvolvimento normal (menos de um ano de idade)[1,6]. A coreia pode ser dife-renciada de outros tipos de movimentos atravs de suas caractersticas: ser irre-gular, abrupta, involuntria, excessiva, e imprevisvel, alm de causar contraes musculares que parecem fluir aleatoriamente de uma parte do corpo para outra.

Entre as diversas causas de coreia, possvel identificar peculiaridades do distrbio coreico de cada uma, alm de resultados de exames laboratoriais, para ento diferenci-las: Neuroacantocitose: incio adulto, coreia leve, tiques, estereotipias orais, neu-

ropatia perifrica, distonia alimentar, aumento de creatininaquinase srica e acantcitos nos eritrcitos.

LES: incio agudo, coreia localizada e frequentemente peridica, com ocor-rncia de anormalidades sorolgicas e clnicas caractersticas.

Discinesia tardia (pacientes psiquitricos sob tratamento prolongado com drogas neurolpticas): movimentos repetidos (estereotipia) em oposio ao acaso da coreia. A marcha geralmente normal.

Demncias pr-senis: assemelha-se ao distrbio mental, mas apresenta mio-clonias e no movimentos coreicos.

Coreia hereditria no-progressiva: inicia-se na infncia, no se agrava e no se associa demncia ou a distrbios de personalidade.

SCA17 (ataxia espinocerebelar tipo 17 ou Huntington Like tipo 4): ataxia, declnio cognitivo, convulses e psicose.

Huntington Like 1: doena prinica de incio precoce com alteraes psqui-cas. Incio entre 23 e 31 anos de idade, alteraes de personalidade, demncia,

30 31

alterao de cordenao e marcha, coreia, rigidez, ataxia, convulses. Atrofia frontal, temporal e cerebelar.

Huntington Like 2: incio aos 40 anos, coreia, demncia, convulses, rigidez e sem alteraes oculares. Atrofia estriatal e cortical. Os pacientes so geral-mente de descendncia africana.

Huntington Like 3: incio com 3 a 4 anos, desenvolvimento neuropsicomo-tor, alterao da fala, distonia, ataxia, crises, coreia e espasticidade. Atrofia cortical e docaudado.

Desordens do acmulo de ferro.

Referncias bibliogrficas1. Joy E. Pediatric chorea and choreoathetosis. World Wide Education and Awareness for

Movement Disorders [internet]. 14 de fevereiro de 2011 [citado em 26 de maio de 2011]. Disponvel em: http://www.wemove.org/syd/pediatric/

2. Shannon KM. Huntingtons disease and other choreas. Neurology Continuum 2004;10: 65-88.

3. Cardoso F. Huntington disease and other choreas. Neurol Clin 2009;27:719-736.4. Zomorrodi A, Wald ER. Sydenhams chorea in western Pennsylvania. Pediatrics 2006;117:

e657-659.5. Elia A, Lalli S, Albanese A. Differential diagnosis of dystonia. Eur J Neurol 2010;17:1-8.6. Merrit. Tratado de neurologia. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2002.7. Louis ED, Lee P, Quinn L. Dystonia in Huntingtons disease: prevalence and clinical cha-

racteristics. Mov Disord 1999;14:95-101.8. Grimbergen YA, Knol MJ, Bloem BR. Falls and gait disturbances in Huntingtons disease.

Mov Disord 2008;23:970-976.9. Maia DP, Teixeira AL Jr, Quintao Cunningham MC. Obsessive compulsive behavior, hype-

ractivity, and attention deficit disorder in Sydenham chorea. Neurology 2005;64:1799-1801.

10. Oliveira SKF, Bandeira M. Review for the primary care physician rheumatic fever. Ped Rheumonline Journal. 2004.

11. Lennon D. Acute rheumatic fever in children. Recognition and treatment. Pediatr Drugs 2004;6:363-373.

12. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002;35: 113-125.

DISTONIA

Introduo

Distonia refere-se ao movimento anormal caracterizado por contrao muscular padronizada, direcional e frequentemente sustentada, levando posturas anormais ou a movimentos de toroT. A associao de uma postura tnica lentificada e movimentos rpidos, assemelhando-se a tremores, caracterstica clnica deste distrbio de movimento[2]. O grau de distonia pode variar desde um distrbio leve, tarefa especfica, a at um status distnico, levan-do inclusive mioglobinria, sua forma mais grave.

EpidemiologiaDistonia a terceira causa mais comum de movimento anormal aps tremor e parkinsonismo, atingindo prevalncia de 2 a 50 casos por milho em incio precoce (menores de 20 anos) e 30 a 7.320 casos por milho em incio tardio (maiores de 20 anos)[5]. Aproximadamente 70% dos pacientes com distonia tm a forma idioptica ou primria. Quanto distonia focal, acredita-se que apro-ximadamente 25% tenham base hereditria. Em relao localizao, as dis-tonias mais comuns so a do pescoo (torcicolo espasmdico) e o blefaroes-pasmo. Comumente a distonia cervical apresenta-se com dor e truque sensitivo (geste antagonistique). Apenas 10% sofrem remisso nos trs primeiros anos de doena[6].

ClassificaoA classificao das distonias pode ser baseada na idade de incio dos sintomas, gravidade (repouso, ao e ao especfica), distribuio de regies do corpo afe-tadas e etiologia[2]. Em relao topografia, ela pode ser focal, segmentar (duas partes contguas), multifocal (duas ou mais partes no contguas), generalizada (distonia segmentar crural mais uma parte do corpo adicional) e hemidistonia (distonia unilateral). Quanto classificao etiolgica, a distonia pode ser pri-mria ou idioptica (quando nenhuma anormalidade, exceto a distonia, est pre-sente e no h anormalidade estrutural cerebral ou erros inatos do metabolismo detectveis); ou secundria (quando a distonia segue uma alterao neurolgica hereditria ou insulto exgeno e geralmente est associada a outras anormalida-des, como parkinsonismo, demncia, sinais piramidais ou cerebelares)[3]. Uma subcategoria de distonia secundria a distonia-plus, que hereditria e acom-panhada de outros sinais alm da distonia, mas no h degenerao cerebral. Outra subcategoria a heredodegenerativa, na qual h evidncia histopatolgica de degenerao cerebral. comumente recessiva e resultado de erros inatos do

32 33

metabolismo. H tambm as autossmicodominantes, as ligadas ao X e as de herana mitocondrial[4]. O Quadro 1 resume as principais causas de distonia.

DiagnsticoO diagnstico de distonia pode ser difcil, devido sua variabilidade de apre-sentaes, ao reconhecimento incerto dos sinais clnicos especficos, ao largo espectro etiolgico e coexistncia de outros distrbios de movimento[2]. O diagnstico de distonia clnico, baseado no reconhecimento de caractersticas especficas. Os sintomas decorrem da ao concorrente da musculatura agonista

Quadro 1. Principais causas de distonia: classificao etiolgica[4].

Primria

EspordicaHereditriaDYT 1, 2, 4, 6, 7, 13, 17

Secundria

Associada doena neurolgicaDistonia plus:Espordica doena de Parkinson, paralisia supranuclear progressiva, atrofia de mltiplos

sistemas, degenerao crtico-basal ganglinicaHereditria DYT 5 (a e b), 11, 12, 14, 15, 16Doena degenerativaLigada ao X-DYT3, Lesch Nyhan, distonia-surdez, ditonia-cegueira-surdez e retardo.Autossmico-dominante Doena de Huntington, SCA 1-8, paraparesia espstica familiar,

atrofia dentato-prubro-plido-luisianaAutossmico-recessiva Doena de Wilson, Hallervorden Spatz, acantocitose, ataxia-

-telangiectasiaAssociada a defeitos do metabolismo acidria glutrica, homocistinria, tirosinose leucodistrofia, Nieman Pick, gangliosidose lipofuccinose cerride neuronalHerana mitocondrial Doena de Leber, Doena de LeighHerana incerta Neuroacantocitose, sndrome de Rett, doena de incluso neuronal e

hemocromatose

Sintoma de um agente exgeno ou ambiental - neurolpticos, anticonvulsivantes, ergotamni-cos, levodopa, agonistas dopaminrgicos, bloqueadores de canal de clcio, Mn, CO, metanol

Relacionada a uma causa conhecida sndrome paraneoplsica, deficincia de vitamina E, hipoparatiroidismo, encefalite, vasculites, esclerose mltipla, leso expansiva, isquemia cerebral, hemorragia intracraniana, malformao vascular, trauma craniano, leso de nervo perifrico, kernicterus, paralisia cerebral, lpus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, sndrome antifosfolpide

Pseudodistonia - siringomielia, sndrome de Arnold-Chiari, torcicolo vestibular, sndro-mes de Isaacs, homem rgido (stiff man) e Sandifer, contratura de Dupuytren, subluxao atlanto-axial.

Psicognica.

Relacionada a outro movimento anormal:Tique distnico.Distonia paroxstica (DYT 8, 9, 10,18,19,20).

Adaptado de Camargos, 2008.

e antagonista. H a exibio da postura anormal que frequentemente piora ao movimento e melhora com relaxamento, sono ou truques sensitivos. A avaliao clnica inclui a escala de avaliao de distonia (Escala de Burke-Fahn-Marsdem).

PropeduticaA histria de suma importncia no reconhecimento da etiologia da distonia. Histria de injria cerebral ao nascimento, exposio a agentes txicos ou am-bientais, comorbidades, alm de histria familiar de distrbios do movimento, devem ser cuidadosamente pesquisadas. Recomendamos realizar a prova te-raputica com levodopa (especialmente nos pacientes jovens com incio focal e posterior generalizao), j que nos portadores de Distonia dopa-responsiva (DYT5 ou doena de Segawa) pode haver grande melhora com esse medica-mento. Os testes genticos podem ser realizados aps o estabelecimento do diagnstico clnico[7]. O teste DYT1 recomendado para pacientes com distonia primria com incio antes dos 30 anos, iniciando nos membros e tornando-se generalizada a posteriori. O teste DYT6 teste recomendado em casos de incio precoce ou familiar com distonia crnio-cervical ou aps a excluso de DYT1. Indivduos com incio precoce e mioclonia devem ser testados para mutaes no DYT11[7]. Imagem por ressonncia magntica do crnio mandatria em alguns casos, principalmente nos casos de hemidistonia, j que nessa situao h grande chance de leso em ncleos da base contralaterais distonia. Quando h distonia precoce, tambm indicamos a avaliao da cintica do cobre e o exame da lmpada de fenda. Nas distonias cervicais a imagem por ressonncia magntica da coluna cervical de grande valia. Se houver suspeita de distonia secundria, os testes variaro conforme a suspeita especfica: teste de DNA para ataxias espino-cerebelares, doena de Huntington, alfa-fetoprotna, albumina, colesterol, imunoglobulina, acantcitos (se houver suspeita de ataxia associa-da); enzimas leucocitrias como beta galactosidase, galactocerebrosidase, aril sulfatase (se houver suspeita de doenas lisossomais); oligossacrides; cidos orgnicos e aminocidos na urina (se houver suspeita de doenas de depsito); bipsia de pele e dosagem de quitotreosidase (se suspeita de doena de Nie-man Pick tipo C); alm de eletrorretinograma, audiometria, eletroneuromiogra-fia, lactato e bipsia de msculo em caso de suspeita de doena mitocondrial.

Diagnstico diferencialOs distrbios de movimento que podem ser mais comumente confundidos com distonia so tremor, doena de Parkinson, mioclonias, coreia e tiques[2].

Referncias bibliogrficas1. Fahn S, Bressman SB, Marsden CD. Classification of Dystonia. Dystonia 3. Philadelphia:

Lippincott-Raven, 1998.

34 35

2. Elia AE, Lalli S, Albanese A. Differential diagnosis of dystonia. Eur J Neurol 2010;17:1-8.3. Geyer HL, Bressman SB. The diagnosis of dystonia. Lancet Neurol 2006;5:780-790.4. Camargos ST. Caracterizao fenotpica e genotpica de parkinsonismo e distonia familia-

res no ambulatrio de distrbios de movimento do Hospital das Clnicas da Universida-de Federal de Minas Gerais [Tese]. Belo Horizonte, MG: Universidade Federal de Minas Gerais; 2008.

5. Defazio G, Abbruzzese G, Livrea P, Berardelli A. Epidemiology of primary dystonia. Lan-cet Neurol 2004;3:673-678.

6. Chaudhuri KR, Ondo WG. Movement disorders in clinical practice. London: Springuer, 2010.7. Albanese A, Asmus F, Berardelli A. Guidelines for the diagnosis and treatment of primary

(idiopathic) dystonia. Report by an EFNS MDS-ES Task Force Abstract.

DOENA DE PARKINSON

Introduo

Adoena de Parkinson (DP), inicialmente descrita por James Parkinson em 1817 e denominada pelo mesmo de paralisia agitante, uma afec-o neurolgica das mais comuns e sua incidncia anual est estimada em 5 a 24 casos em cada 100.000 pessoas[1]. considerada a segunda maior cau-sa de doena neurodegenerativa depois da doena de Alzheimer, estando presen-te em at 1% da populao aps os 65 anos[2] chegando a atingir de 4% a 5% da populao acima dos 85 anos[3]. Estudos epidemiolgicos mostram um aumento da incidncia da doena de acordo com a idade, crescendo rapidamente aps a quinta dcada[4]. Estudos de prevalncia nos Estados Unidos e Europa (The Na-tional Parkinson Foundation) mostraram que Parkinson de incio precoce (PIP) contribui de 4% a 10% com os casos de DP[5].

Define-se PIP como doena iniciada entre os 21 e 40 anos[6].

EpidemiologiaEstudos epidemiolgicos recentes de Sveinbjornsdottir et al. (2000)[7] e Payami et al. (2002)[8] indicam que h uma maior evidncia de um componente gen-tico na etiopatogenia de PIP quando, comparado a DP. Tanner et al. (1999)[9], estudaram 19842 gmeos mono e dizigticos e concluram que no havia um componente gentico evidente quando a doena iniciava aps os 50 anos. No entanto, houve uma alta concordncia de DP em gmeos monozigticos (e baixa em dizigticos) quando a doena se inicia antes dos 50 anos, sugerindo, portanto, um componente hereditrio em PIP. Como se trata de uma doena progressiva, que usualmente acarreta incapacidade grave aps 10 a 15 anos do seu incio, tem elevado impacto social e financeiro[10]. Diversos estudos apontam que a DP determinada por fatores genticos e ambientais, e o risco parece aumentar com a histria familiar positiva, ser do sexo masculino e ter vivido em zona rural. J o tabagismo e o consumo de cafena parecem estar associados a um menor risco de desenvolver a doena[11].

FisiopatologiaA principal alterao anatomopatolgica a morte de neurnios dopaminrgicos na poro compacta da substancia negra, alm da presena de corpos de Lewy nos neurnios remanescentes, embora haja alguns casos de doena de Parkinson que no apresentem corpos de Lewy. Estes so incluses citoplasmticas pro-teinceas e eosinoflicas que contm protenas, livres e conjugadas a ubiquitina, diversas enzimas e protenas do citoesqueleto celular. O contedo proteinceo

36 37

dos corpos deLewy inclui neurofilamentos, ubiquitina, sinuclena ligada protena sinfilina 1 e torsinaA, enzimas de ubiquitinizao e deubiquitinizao, ativadores de proteossomos e protenas induzidas por choque trmico. O centro do corpo de Lewy formado de agregados de protenas ubiquitinizadas e a ra-diaoformadadeneurofilamentosesinuclena.sabidoquenaDPocorredegenerao neuronal em outras regies do crebro, tais como o locus coeruleus, ncleo dorsal do vago, crtex cerebral, ncleo basal de Meynert, sistema olfat-rio e at mesmo os neurnios perifricos, como os do plexo mioentrico[12]. A te-oria de Heiko Braak, apesar de controversa, explica a progresso dos fenmenos pr-motores e motores da doena e, assim sendo, no estadio 1 os corpos de Lewy estariam distribudos no bulbo, trato olfatrio e neurnios perifricos intestinais,

Quadro 1. Sinais e sintomas da doena de Parkinson.

Sinais pr-motores (evidncias fortes)

ConstipaoDficit olfatrio

Alterao de comportamento do sono REMDepresso

Sinais motores

Sinais cardinais (bradicinesia, tremor de repouso, rigidez e instabilidade postural)

Alterao de marcha (passos curtos, festi-nao)

Postura em flexo do tronco, joelhos e membros superiores

HipomimiaMicrografiaEpisdios de congelamento

Diminuio do piscamentoBlefaroespasmo, apraxia de abertura ocularMovimento ocular extrnseco diminudo e

fatigvelDisartriaHipofoniaDisfagiaAlteraes respiratriasDeformidades estriatais em mos e ps

Sinais no-motores

Sintomas autonmicosOlhos secosSudorese excessivaAlteraes urinrias (urgncia, noctria,

frequncia, incontinncia e esvaziamento incompleto)

Disfuno sexualHipotenso ortostticaConstipao

Distrbios do sonoPernas inquietas e movimentos peridicos

do sono InsniaSonhos vvidosSonolncia diurna excessivaDespertar frequenteAlterao do comportamento do sono REM

Sintomas sensitivosDorParestesias

Sintomas neuropsiquitricosAnedoniaAnsiedadeDepressoSndrome disexecutivaDisfuno visuoespacialDemnciaAtaques de pnicoPsicoseSndrome da desregulao dopaminrgica

(Transtorno do controle de impulso)Comportamento repetitivo (punding)

OutrosDiminuio da saliva (a sialorreia secun-

dria disfagia)SeborriaFadigaAlteraes de pesoPescoo cadoCamptocormiaMo e p estriatalSndrome da Torre de Pisa

Quadro 2. Diagnstico de Doena de Parkinson (UK Parkinsons Disease Brain Bank Criteria).

Critrios necessrios para diagnstico de doena de Parkinson

BRADICINESIA (e pelo menos um dos seguintes sintomas abaixo)Rigidez muscular em roda denteadaTremor de repouso (4-6 Hz) Instabilidade postural no causada por distrbios visuais, vestibulares, cerebelares ou

proprioceptivos

Critrios excludentes para doena de Parkinson

Histria de AVC de repetioHistria de trauma craniano graveHistria definida de encefaliteCrises oculgirasTratamento prvio com neurolpticosRemisso espontnea dos sintomasQuadro clnico estritamente unilateral aps

trs anosParalisia supranuclear do olhar

Sinais cerebelaresSinais autonmicos precocesDemncia precoceLiberao piramidal com sinal de BabinskiPresena de tumor cerebral ou hidrocefalia

comunicanteResposta negativa a altas doses de levodopaExposio metil-fenil-tetrahidropiridina

(MPTP)

Critrios de suporte positivo para o diagnstico de doena de Parkinson

Incio unilateralPresena do tremor de repousoDoena progressivaPersistncia da assimetria dos sintomasBoa resposta a levodopa

Presena de discinesias induzidas por le-vodopa

Resposta a levodopa por 5 anos ou maisEvoluo clnica de 10 anos ou mais

no estadio 2 na poro dorsal do bulbo e ponte, e no estadio 3 os corpos de Lewy finalmente alcanariam o mesencfalo e substncia negra, iniciando assim a sin-tomatologia motora da doena.

Apresentao clnicaOs sintomas cardeais da doena consistem na lentido dos movimentos (bradici-nesia) alm de tremor de repouso, rigidez e instabilidade postural. Os sintomas da DP so divididos em sintomas motores e no motores. Os sintomas motores so geralmente assimtricos e com o tempo se tornam bilaterais. No Quadro 1 explicitam-se os sinais pr-motores, motores e no motores da doena.

DiagnsticoCRITRIOS DO BAnCO DE CREBRO DE LOnDRESCom base nos critrios do Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido (os mais utilizados atualmente), o paciente ter diagnstico de DP se apresentar lentido dos movimentos (bradicinesia), outro critrio necessrio e pelo menos trs critrios de suporte positivo[13]. Os critrios podem ser divididos em trs grupos como mostrado no Quadro 2.

O diagnstico, portanto, feito atravs da histria clnica e exame neurol-gico. Os testes laboratoriais, como tomografia computadorizada e ressonncia

38 39

magntica, so utilizados para descartar outras patologias cujos sintomas podem ser semelhantes aos da DP[14]. A funo dopaminrgica dos gnglios da base pode ser medida com radiotraadores PET e SPECT[15].

Sndromes ParkinsonianasSintomas parkinsonianos no so exclusivos da doena de Parkinson; estima-se que a DP seja responsvel por aproximadamente 86% dos casos de parkinso-nismo[16]. Um estudo de prevalncia de parkinsonismo em uma clnica de Mo-vimentos Anormais no Brasil demonstrou a porcentagem de DP em 68,9 %[17]. Foi revelado em um estudo populacional brasileiro que a taxa de prevalncia na populao acima de 64 anos de 3,3%[18]. As causas de sndromes parkinsonia-nas esto listadas no Quadro 3.

H alguns sinais e sintomas que apontam para um quadro parkinsoniano, e no DP. Esses sinais so comumente chamados de sinais de alerta. So eles[19]: Resposta teraputica pobre a levodopa ou agonistas dopaminrgicos nos es-

tgios iniciais da doena. Instabilidade postural e quedas precoces.

Quadro 3. Parkinsonismo secundrio.

Causas medicamentosas e txicas Causas estruturais

Bloqueadores de receptores dopaminrgicosHaloperidol, pimozide, flufenazina, meto-

clopramida

Depletores de dopaminaReserpina, tetrabenazina, metildopa, alfa-

metiltirosina, oxpertina

Bloqueadores de canal de clcioCinarizina, flunarizina, nimodipina, anlodi-

pina, diltiazem, nifedipina

Metais e txicosMPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidro-

piridina)Monxido de carbonoDissulfito de carbonoParaquatToluenoCobalto, mangans e mercrio

Parkinsonismo vascular (mltiplos infartos cerebrais, principalmente em nvel dos gn-glios da base)

Cavernoma, malformao arteriovenosaEncefalopatia pugilsticaTumoresHidrocefalia de presso normal

Parkinsonismo heredo-degenerativo

Doena de HuntingtonNeuroacantocitoseDoena de WilsonDoena de FahrNeurodegenerao com acmulo intracere-

bral de ferroAtaxia espino-cerebelar tipo 3 (doena de

Machado Joseph)Demncia frontotemporal

Causas infecciosas Parkinson-plus (parkinsonismo atpico)

Encefalite letrgicaHIVDoena prinicaDoena de WhippleToxoplasmoseCisticercose (forma cstica nos gnglios da

base)

Parkinsonismo ligado doena de Alzhei-mer

Doena dos corpos de LewyParalisia supranuclear progressivaAtrofia de mltiplos sistemas (forma par-

kinsoniana e forma cerebelar)Degenerao cortico-basal-ganglinica

Sinais de disautonomia nos dois primeiros anos de doena. Presena de sinais oculares como piscamentos s sacadas, latncia aumen-

tada mirada inferior, paralisia supranuclear, sacadas em onda quadrada (square-wave jerks), nistagmo, alm de apraxia de abertura ou fechamento palpebral.

Sinais de doena simtricos com predominncia de sintomas de tronco em fases iniciais da doena.

Alucinaes visuais precoces ou psicose, precipitadas ou no por baixas do-ses de agentes dopaminrgicos.

Referncias bibliogrficas1. Marttila RJ, Rinne UK. Epidemiology of Parkinsons disease: an overview. J Neural

Transm 1981;51:135-148.2. Polymeropoulos MH. Mapping of a gene for Parkinsons disease to chromosome 4q21-q23.

Science 1996;274:1197-1199.3. Fahn S. Description of Parkinsons disease as a clinical syndrome. Ann N Y Acad Sci 2003;

991:1-14.4. Mayeux R. The frequency of idiopathic Parkinsons disease by age, ethnic group, and sex

in northern Manhattan, 1988-1993. Am J Epidemiol 1995;142:820-827.5. Van Den Eeden SK. Incidence of Parkinsons disease: variation by age, gender, and race/

ethnicity. Am J Epidemiol 2003;157:1015-1022.6. Quinn N, Critchley P, Marsden CD. Young onset Parkinsons disease. Mov Disord 1987;

2:73-91.7. Sveinbjornsdottir S. Familial aggregation of Parkinsons disease in Iceland. N Engl J Med

2000;343:1765-1770.8. Payami H. Familial aggregation of Parkinson disease: a comparative study of early-onset

and late-onset disease. Arch Neurol 2002;59:848-850.9. Tanner CM. Parkinson disease in twins: an etiologic study. Jama 1999;281:341-346.10. Protocolo clnico e diretrizes teraputicas da doena de Parkinson. Ministrio da Sade,

Secretaria de ateno Sade. 10/05/2010.11. Tanner C, Hubble J, Chan P. Epidemiology and genetics of Parkinsons disease. McGraw

Hill: Nova York 1997.12. Braak H, Del Tredici K, Rb U, de Vos RA, Jansen Steur EN, Braak E. Staging of brain

pathology related to sporadic Parkinsons disease. Neurobiol Aging 2003;24:197-211.13. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic

Parkinsons disease: a clinicopathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:181-184.

14. Jankovic J. Parkinsons disease: clinical features and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2007;79:368-376.

15. Brooks DJ. Imaging approaches to Parkinson disease. J Nucl Med 2010;51:596-609.16. Rajput AH. Epidemiology of parkinsonism: incidence, classification, and mortality. Ann

Neurol 1984;16:278-282.17. Cardoso F, Camargos ST, Silva Jnior GA. Etiology of parkinsonism in a Brazilian move-

ment disorders clinic. Arq Neuropsiquiatr 1998;56:171-175.18. Barbosa MT. Parkinsonism and Parkinsons disease in the elderly: a community-based sur-

vey in Brazil (the Bambui study). Mov Disord 2006;21:800-808.19. Chaudhuri KR, Ondo WG. Movement disorders in clinical practice. Springer: Londres, 2010.

40 41

ATROFIA DE MLTIPLOS SISTEMAS

Introduo

AAtrofia de Mltiplos Sistemas (AMS) uma doena neurodegenerati-va progressiva de ocorrncia espordica que compromete vrias reas do sistema nervoso central, como: substncia negra, caudado, putamen posterior, globus pallidus (pars externa), oliva inferior, ncleos pontinos, clulas de Purkinje, clulas da coluna intermediolateral da medula, ncleo de Onufs, locus coeruleus, ncleo dorsal do vago, ncleos vestibulares, tratos piramidais e da coluna anterior. Desse modo, gera-se uma grande variabilidade clnica com a combinao de sinais e sintomas piramidais, extra piramidais, cerebelares e autonmicos[1].

Os poucos estudos existentes na literatura sugerem uma taxa de prevalncia abaixo de 5 por 100.000 e uma taxa de incidncia abaixo de 1 em 100.000[6]. A doena acomete adultos de ambos sexos e tem sobrevida de 9,3 anos aps o primeiro sintoma[7].

ClassificaoO paciente pode apresentar-se com predomnio de sintomas parkinsonianos, subtipo AMS-P, previamente chamado de degenerao estriato-nigral, ou pre-domnio de ataxia cerebelar, subtipo AMS-C, previamente chamado de atrofia olivopontocerebelar[2]. A predominncia parkinsoniana ou cerebelar pode ser cambivel com o tempo de doena. Um terceiro subtipo, com predomnio de disfuno autonmica definido como AMS-A[3], previamente chamado de sn-drome de Shy Drager[4,5].

FisiopatologiaA AMS considerada uma sinucleinopatia juntamente com a doena de Parkinson e a demncia por corpos de Lewy. O substrato neuropatolgico dessa doena a presena de incluses citoplasmticas gliais, principalmente filamentos de alfa-si-nuclena nas estruturas olivopontocerebelares e estriatonigrais. Variantes genticas do gene da alfa-sinuclena (SNCA) esto associadas AMS espordica e alguns es-tudos de polimorfismo de um nico nucleotdeo (SNPs) sugerem que h suscetibi-lidade para a forma de manifestaes predominantemente cerebelares (AMS-C)[5]. Alm disso, genes envolvidos no stress oxidativo, disfuno mitocondrial, pro-cessos inflamatrios, doena de Parkinson e ataxia tm possvel associao[6].

Apresentao clnicaClinicamente a doena se manifesta com parkinsonismo de predomnio rgido- acintico (usualmente simtrico), alterao da marcha, instabilidade postural e quedas (usualmente em bloco), associados a uma varivel de sintomas ce-rebelares, piramidais e disautonmicos, tais como: disartria do tipo cerebelar, disfonia, disfagia, hipotenso postural, incontinncia urinria, disfuno sexual, ataxia, dismetria, decomposio de movimentos e disdiadocinesia.

DiagnsticoDe acordo com o segundo consenso para o diagnstico em atrofia de mltiplos sistemas, publicado em agosto de 2008, os critrios so divididos em definitivos, provveis e possveis, como mostra o Quadro 1.

Quadro 1. Critrios do segundo consenso do diagnstico de atrofia de multiplos sistemas[8].

AMS DefinitivaO diagnstico neuropatolgico definitivo de AMS estabelecido quando h evidncia de incluses citoplasmticas gliais positivas para alfa-sinuclena (incluses de Papp-Lantos) difusas e abundantes no sistema nervoso central, em associao com mudanas neurodegenerativas em estruturas olivopon-tocerebelares ou estriatonigrais[9]

AMS ProvvelDoena espordica e progressiva, iniciando no adulto maior de 30 anos e com os seguintes sintomas:Disautonomia envolvendo incontinncia urinria com disfuno ertil nos homens ou Hipotenso ortosttica dentro de 3 minutos de ortostatismo de pelo menos 30 mm Hg da presso

sistlica ou 15 mm Hg da presso diastlica eResposta insatisfatria dos sinais parkinsonianos com levodopa (bradicinesia com rigidez, tremor

ou instabilidade postural) ouSndrome cerebelar (ataxia de marcha com disartria do tipo cerebelar, ataxia de membros ou dis-

funo oculomotora)

AMS PossvelDoena espordica e progressiva, iniciando no adulto maior de 30 anos e com os seguintes sintomas:Parkinsonismo (bradicinesia com rigidez, tremor ou instabilidade postural) ouSndrome cerebelar (ataxia de marcha com disartria do tipo cerebelar, ataxia de membros ou

disfuno oculomotora) ePelo menos um sinal sugestivo de disfuno autonmica (urgncia urinria inexplicvel, esva-

ziamento vesical incompleto, disfuno ertil em homens ou hipotenso ortosttica em nveis menores do que o AMS provvel) e

Pelo menos um sintoma adicional mostrado abaixoSinais adicionais de AMS possvel

Possvel AMS-P ou AMS-C: Sinal de Babinski com hiper-reflexia; estridor larngeoPossvel AMS-P: Parkinsonismo rapidamente progressivo (piora de mais de 20% ao ano no UPDRS

motor); resposta insatisfatria a levodopa; instabilidade postural dentro dos 3 primeiros anos do acometimento motor; imagem por ressonncia magntica mostrando atrofia de putamen, pednculo cerebelar mdio ou ponte; hipometabolismo em FDG no putamen; PET ou SPECT mostrando de-nervao dopaminrgica pr-sinptica

Possvel AMS-C: Parkinsonismo (bradicinesia e rigidez); ataxia de marcha com disartria do tipo cerebelar, ataxia de membros ou disfuno oculomotora; disfagia dentro dos 5 primeiros anos do acometimento motor; imagem por ressonncia magntica mostrando atrofia de putamen, pednculo cerebelar mdio, ponte ou cerebelo; hipometabolismo em FDG-PET (tomografia por emisso de psitrons com fluorodesoxiglicose- 18 F no putamen, tronco ou cerebelo)

42 43

Os Quadros 2 e 3 mostram sinais suportivos e no suportivos de AMS.

Quadro 2. Sinais suportivos (red flags) de AMS.Distonia orofacialAnterocolo desproporcionalCamptocormia (flexo anterior do tronco) e /ou sndrome de Pisa (flexo lateral do tronco)Contraturas das mos ou psSuspiros inspiratrios caractersticos, estridor respiratrio especialmente noiteDisfonia e disartria graves Incio ou aumento do roncoMos e ps frios e cianticosRiso ou choro patolgicosTremor mioclnico postural ou de ao

Quadro 3. Sinais no suportivos do diagnstico de AMS.Tremor parkinsoniano clssico do tipo contar moedasNeuropatia clinicamente significativaAlucinaes no induzidas por drogas Idade de incio aps 75 anos ou antes dos 30 anosHistria familiar de ataxia ou parkinsonismoDemncia (nos critrios do DSM-IV)Paralisia supranuclear vertical ou importante alentecimento das miradas verticaisLeses da substncia branca sugerindo esclerose mltiplaDisfuno cortical, como afasia e apraxia

PropeduticaA imagem por ressonncia magntica do encfalo pode revelar o sinal da cruz (hot cross bun sing) perceptvel na base da ponte de alguns pacientes com AMS e, apesar de no ser patognomnico, bastante sugestivo no diagnstico da atro-fia de mltiplos sistemas, principalmente na forma cerebelar (AMS-C). O sinal reflete a atrofia ou gliose das fibras transversas da ponte e das fibras pontoce-rebelares (em corte axial mostra hipersinal tanto longitudinal quanto vertical na ponte). Outras alteraes radiolgicas podem ser identificadas nos pacientes com atrofia de mltiplos sistemas, como atrofia putaminal em sua marginao lateral, hipersinal dorso-lateral no putamen, atrofia no tronco cerebral e do cerebelo[4,10].

Diagnstico diferencialSo diagnsticos diferenciais: parkinsonismo ps encefaltico, doena de Parkin-son, demncia com corpos de Lewy, ataxias espinocerebelares (SCAs) 1,2,3,6 e 7, sndrome tremor-ataxia relacionado ao X frgil (FXTAS) e sndrome paraneo-plsica[1].

Referncias bibliogrficas1. N Quinn. Multiple system atrophy--the nature of the beast. J Neurol Neurosurg Psychiatry

1989;52:78-89.2. Wenning GK, Colosimo C. Diagnostic criteria for multiple system atrophy and progressive

supranuclear palsy. Rev Neurol 2010;166:829-833.3. Berg D, Steinberger JD, Warren Olanow C, Naidich TP, Yousry TA. Milestones in magne-

tic resonance imaging and transcranial sonography of movement disorders. Mov Disord 2011;26:979-992.

4. Chaudhuri KR, Ondo WG. Movement disorders in clinical practice. Londres: Springer. 2010.

5. Al-Chalabi A, Drr A, Wood NW, Parkinson MH, Camuzat A, Hulot JS, Morrison KE, Renton A, Sussmuth SD, Landwehrmeyer BG, Ludolph A, Agid Y, Brice A, Leigh PN, Bensimon G. Genetic Variants of the a-Synuclein Gene SNCA Are Associated with Multi-ple System Atrophy. NNIPPS Genetic Study Group PLoS One 2009;22,4:7114.

6. Wenning GK, Litvan I, Tolosa E. Milestones in atypical and secondary Parkinsonisms. Mov Disord 2011;26:1083-1095..

7. Gilman S, Low PA, Quinn N, Albanese A, Ben-Shlomo Y, Fowler CJ, Kaufmann H, Klo-ckgether T, Lang AE, Lantos PL, Litvan I, Mathias CJ, Oliver E, Robertson D, Schatz I, Wenning GK. Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. J Neurol Sci 1999;163:94-98.

8. Gilman S, Wenning GK, Low PA, Brooks DJ, Mathias CJ, Trojanowski JQ, Wood NW, Colosimo C, Drr A, Fowler CJ, Kaufmann H, Klockgether T, Lees A, Poewe W, Quinn N, Revesz T, Robertson D, Sandroni P, Seppi K, Vidailhet M. Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology 2008:26;71:670-676.

9. Trojanowski JQ, Revesz T; Neuropathology Working Group on MSA. Proposed neuropa-thological criteria for the post mortem diagnosis of multiple system atrophy. Neuropathol Appl Neurobiol 2007;33:615-620.

10. Albuquerque AV, Jnior HD. Sinal da Cruz: Um importante sinal radiolgico na Atrofia de Mltiplos Sistemas. Rev Neurocienc 2010;18:60-62.

44 45

DEGENERAO CORTICO BASAL GANGLINICA

Introduo

A degenerao crtico-basal ganglinica (DCBG) divide com a degene-rao lobar frontotemporal e paralisia supranuclear progressiva uma superposio de caractersticas clnicas e patolgicas. Alguns autores cunharam o termo como complexo de Pick. Tal complexo dividido em tau positivo e tau negativo. As doenas tau positivo seriam a DCBG, doena de Pick, paralisia supranuclear progressiva, tauopatia de mltiplos sistemas e demncia frontotemporal com parkinsonismo ligado ao cromossomo 17. Tau negativo seriam as outras variantes de demncia frontotemporal, tais como: de-mncia frontotemporal com alteraes imunorreativas ubiquitina sem doena do neurnio motor, demncia frontotemporal com doena do neurnio motor, demncia sem alterao histopatolgica distinta e doena por corpos de incluso de neurofilamentos[1]. Macroscopicamente, DCBG descrita como atrofia cor-tical frontoparietal ou frontotemporal com assimetria, alm de despigmentao da substncia negra. DCBG vista hoje como uma doena complexa que afeta as funes cognitivas e motoras, entretanto a participao relativa desses dois grandes sintomas continua controversa.

DiagnsticoO Instituto de Doenas Raras do National Institutes of Health (EUA) introduziu critrios neuropatolgicos para definir o diagnstico acurado de DCBG[2]: Perda neuronal frequentemente frontal, parietal e/ou temporal. Perda neuronal da substncia negra. Leses neuronais e gliais (visualizadas por tcnica de Gallyas) tau positivas,

especialmente placas e filamentos astrocticos tanto em crtex quanto em substncia branca, frequentemente no giro frontal, parietal superior e giros pr e ps central e estriado.

Achados suportivos incluem atrofia cortical, frequentemente com espongio-se superficial; neurnios balonados (edema no pericrio, disperso da subs-tncia de Nissl, ncleo excntrico, acromasia e vacuolizao citoplasmtica) e corpos espiralados oligodendrogliais tau positivos.

Apresentao clnicaA assimetria a caracterstica clnica mais importante da DCBG. A sintomato-logia geralmente de membro superior e varia entre rigidez, movimentos espas-

mdicos, distonia ou alterao sensitiva. O membro afetado geralmente dispr-xico e bradicintico. Inicialmente no h alterao de linguagem ou demncia, e pode haver alterao de linguagem precoce, principalmente se ocorre apraxia bucofacial na apresentao. A apraxia geralmente do tipo ideomotora e quase universal ao longo do curso da DCBG. Outra apresentao comum (em quase 50% dos casos) a do sinal do membro aliengena.

Pode ocorrer tremor postural, de ao e mioclonias (sentido distal-proximal) que pioram com a ao, sendo que a mioclonia pode exacerbar tanto com a ao quan-to com estmulos sensitivos. Geralmente uma mioclonia focal reflexa que prece-de ou acompanha os sintomas distnicos, e quando rtmica, lembra um tremor.

Sinais sensitivos como o fenmeno da extino sensorial, astereognosia, agrafestesia, alterao de discriminao de dois pontos e parestesias tambm so relatados. Posteriormente, a alterao sensorial grave pode levar a um quadro pseudoatetico.

Sinais de liberao frontal como grasping, labilidade emocional, sinais de liberao piramidal e disfuno bulbar podem aparecer ao longo da doena.

No h resposta a levodopa e discinesias, porm estas podem ocorrer. Com a progresso da doena h desequilbrio, instabilidade postural e quedas frequentes[3,4].

OuTRAS APRESEnTAESEm fases tardias, a DCBG pode apresentar alterao da movimentao ocular intrnseca, tanto horizontal quanto vertical, tipicamente com aumento da latncia para iniciar o movimento ou apraxia da movimentao ocular. A DCBG pode se apresentar como sndrome atrfica cortical posterior com apraxia ocular, ata-xia ptica e simultneo-agnosia (sndrome de Balint), acalculia, agrafia, agnosia para dedos, desorientao direita-esquerda (sndrome de Gerstmann), agnosia visual, alexia, agrafia e afasia sensitiva transcortical. Outra apresentao da DCBG a de distrbio de linguagem, incluindo a afasia progressiva no fluente, a apraxia da fala[3,4].

CRITRIOS PROPOSTOS (TOROnTO)[3,4]Incio insidioso e progressivo sem causa identificvel de disfuno cortical re-presentada por pelo menos um critrio a seguir: Apraxia ideomotora assimtrica ou focal. Sinal do membro aliengena. Perda sensitiva cortical. Heminegligncia visual ou sensorial. Apraxia construtiva. Mioclonia focal ou segmentar. Apraxia da fala. Afasia no fluente.

46 47

Disfuno dos gnglios da base refletida por pelo menos um dentre: Rigidez apendicular assimtrica ou focal com ausncia de resposta susten-

tada a levodopa. Distonia apendicular focal ou assimtrica.

CRITRIOS SuPORTIVOS Evidncia de disfuno cognitiva focal ou lateralizada com preservao rela-

tiva do aprendizado e da memria em testes neuropsicolgicos. Atrofia cerebral focal ou assimtrica em exames de imagem (tipicamente

fronto parietal) ou hipoperfuso ou hipometabolismo nessas mesmas reas de caractersticas assimtricas em PET ou SPECT (tipicamente no crtex frontotemporal, gnglios da base e tlamo).No h ainda critrios validados para DCBG, mas h alguns propostos,

como os de Lang (de Toronto), Boeve (Mayo) e Hodges (Cambridge). Um es-tudo recente mostrou que os trs critrios podem ser aplicados igualmente nos estgios mais tardios, entretanto, nos estgios precoces, foi demonstrado que os critrios de Cambridge tm uma maior aplicabilidade provavelmente devido ao peso dado s alteraes cognitivas e disfunes de linguagem. Os autores desse recente estudo propem uma modificao nos critrios de Cambridge a fim de aumentar a sensibilidade, mantendo alguns critrios mandatrios, como incio insidioso e progresso gradual, alm de ausncia de resposta com a levodopa, a fim de se aumentar a especificidade do diagnstico[5].

Critrios de Cambridge modificados por Bak e Hodges[5]Para o diagnstico de DCBG o paciente deve satisfazer todos os critrios

mandatrios, dois critrios maiores e dois critrios menores.Critrios mandatrios Incio insidioso e progressivoAusncia de resposta ao tratamento com levodopa*

Critrios maioresSintomas motores: sndrome rgido acinticaSintomas corticais sensitivo motores: apraxia de membroSintomas cognitivos: alterao de fala e linguagem (inclui afasia, disartria e disgrafia)

Critrios menoresSintomas motores: mioclonia focal ou segmentar, distonia assimtricaSintomas corticais sensitivo motores: fenmeno do membro aliengena, perda sensorial cor-

tical, discalculiaSintomas cognitivos: disfuno frontal executiva (inclui diminuio de fluncia verbal e ou-

tros testes de funo frontal anormais), dficits visuoespaciais

*Ausncia de resposta ao tratamento com levodopa definida como ausncia de melhora dos sintomas extra-piramidais ou efeito apenas transitrio (menor de um ano) doses de 750mg ao dia por dois meses.

Definies Assimet