Tumores Ósseos Benignos

Introdução

• Tumor ósseo: células perdem o controle de divisão, formando novas células que levam ao aparecimento de uma massa (tumor).

• Com o aumento do tumor há substituição do tecido ósseo sadio por células tumorais podendo enfraquecer os ossos e levar a fraturas patológicas.

• A maioria dos tumores ósseos são benignos.

Introdução

• Os tumores benignos, normalmente não apresentam a capacidade para invadir os tecidos e vasos e alcançar outros órgãos.

• As lesões benignas são divididas conforme sua atividade. Sendo divididas em três fases:

Introdução

• Benigno latente (B1): estas lesões ficam inativas ou possui baixa atividade, cuja presença não causa destruição do osso.

Introdução

• Benigno ativo (B2): Nesta fase apresenta lesão óssea local ou remodelação.

Introdução

• Benigno Agressivo (B3): é uma lesão com maior agressividade local, destrói o osso e pode invadir os tecidos vizinhos.

Diagnóstico

• Paciente com tumor ósseo ou de parte moles apresenta mais de um sintoma ou sinal, ou ser o achado acidental no exame físico ou no exame de imagem, radiografia, ecografia, etc.

• História e exame físico detalhado e exames complementares para o diagnóstico da lesão.

Diagnóstico

• São de extrema importância o diagnóstico precoce e o pronto encaminhamento, visto que grande parte é diagnosticada tardiamente apresentando lesões extensas.

Diagnóstico

• A maior parte dos pacientes irá sentir um dor leve na parte envolvida que gradualmente aumenta em intensidade e duração, até se tornar constante. Intensifica-se a noite e só melhora como uso de analgésicos. Além disso, pode vir acompanhado de inchaço no local, sendo que este pode se apresentar como único sintoma.

Diagnóstico

• Exames complementares:

– Radiografia: As radiografias planas dão as informações mais gerais sobre o tumor. Irá mostrar o osso, a região envolvida, a extensão, o tipo de destruição e a quantidade de osso reacional.

Diagnóstico– Cintilografia do Esqueleto: sua principal função é

estimar a extensão local do tumor e a verificação de áreas esqueléticas envolvidas. Essa técnica é uma das mais confiáveis para o diagnóstico precoce e para verificação de metástases ósseas.

Diagnóstico

– Tomografia Axial Computadorizada: auxilia no diagnóstico de lesões malignas. Junto com o uso de contraste demonstra relações entre o tumor e as partes moles adjacentes, sendo também o melhor método para avaliar detalhes ósseos. Possui grande valor na avaliação da ossificação e da calcificação da matriz.

Diagnóstico

– Ressonância Magnética: é o avanço mais recente no diagnóstico dos tumores musculoesqueléticos. Considerado o método mais preciso para a avaliação de um tumor ósseo.

Diagnóstico

– Arteriografia: indicada principalmente para as regiões de localização anatômica difícil. Também é útil para avaliação pré-operatória de tumores que serão submetidos às cirurgias.

Diagnóstico

– Biópsia: deve-se ter o mínimo de violação dos tecidos normais.

Osteoma Osteóide

Introdução

• Osteoma osteóide foi descrito inicialmente pelo patologista americano Henry Jaffe, em 1935, que o classificou como um tumor ósseo osteoblástico benigno.

• Por suas características especiais, já foi considerado uma lesão óssea reativa e até uma fratura de stress, e sua etiologia continua até hoje indefinida.

• É uma lesão osteoblástica, caracterizada pelo seu pequeno tamanho, com bordos claramente delimitados e a presença frequente, mas não constante, de uma zona periférica de neoformação óssea reativa.

• Histologicamente é constituído por um tecido celular muito vascularizado composto por osso imaturo e tecido osteóide.

Incidência

• Ocorre em pacientes jovens, em 75% dos casos em menores de 25 anos, mais comum em homens (2:1)

• 2,5 a 5% de todos os tumores ósseos e 10 a 12% dos tumores ósseos benignos.

Características especiais

• Não ultrapassa 1,5 cm de diâmetro, e não aumenta de tamanho com o passar do tempo.

• Tem regressão espontânea e é substituído por tecido ósseo cicatricial ao longo dos anos .– Porém tem remota chance de malignizacão

• A lesão consiste em um núcleo redondo de tecido osteóide, com numerosos osteoblastos e osteoclastos, rodeado por osso reativo exuberante.

• Macroscopicamente é um núcleo de tecido vermelho/ acinzentado, com deformidade da cortical e osso neoformado ao redor.

Locais de acometimento

Pode ocorrer em qualquer osso, mas tem predileção pelo esqueleto apendicular. Aparecem sobretudo nas diáfises dos ossos longos, especialmente na tíbia e no fêmur (57%).

Sintomas

Dor, muitas vezes intensa, principalmente à noite e que se alivia com analgésicos salicilatos.

Claudicação. Atrofia muscular pela limitação dolorosa dos

movimentos. Rigidez articular adjacente. Escoliose. Deformidades angulares e de crescimento em crianças. Tumoração e sinais inflamatórios visíveis na pele quando

é superficial.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito baseado na queixa do paciente, que é característica.

Raio-X – a imagem radiológica corresponde à lesão. Aparece um nidus (ou nicho) radio transparente, com um halo ósseo esclerótico. Às vezes esse halo é tão exuberante que encobre o nidus.

Tomografia computadorizada – feita para localização precisa da lesão ou quando não se vê o nidus ao RX.

Ressonância magnética Cintilografia óssea

Raio X Tíbia

Raio X Falanges

Raio X e Tomografia tíbia

Tomografia quadril

Ressonância magnética coluna lombar

Aspirina

Osteoma osteóide – presença de alta concentração de prostaglandinas – inflamação – dor.

Ácido acetil salicílico inibe diretamente a atividade da enzima cicloxigenase (COX) diminuindo a formação dos precursores das prostaglandinas.

Inibição COX 1- efeitos adversos em estomago e rins. Inibição COX 2- efeitos analgésicos e anti inflamatórios.

Tratamento

Como pode ocorrer a regressão espontânea da lesão, o tratamento poderia ser conservador, mas geralmente os pacientes não suportam a dor prolongada e as limitações decorrentes da lesão.

Tratamento cirúrgico com ressecção óssea em bloco, sempre com o cuidado de retirar totalmente o nidus (RX da peça cirúrgica no ato operatório).

Ablação térmica por radiofrequência.

Ressecção cirúrgica tíbia

Ressecção em bloco, retirada do nidus e recolocação do fragmento

• As diferenças entre o osteoma osteóide e o osteoblastoma são: o tamanho (osteoblastoma é maior), grau de esclerose (o osteoma osteóide em geral tem um maior grau de tecido esclerótico circundante) e o curso natural (o osteoblastoma costuma ser mais agressivo).

Diagnóstico diferencial

Condroma

Definição

• Neoplasia caracterizada pela formação de cartilagem madura

- encondroma -condroma justa corticais

Características Gerais

• Aparece principalmente nos ossos das mãos e

pés

• Mais frequente da terceira a quinta década de vida

Características Clínicas

• Frequentemente são achados de exames

• Lesões latentes

• Diagnóstico por radiografia

Diagnóstico por Imagem

• Radiografia

• Cintilografia

Condroma do V quirodáctilo.

Condroma no IV quirodáctilo

Estadiamento

• Condromas calcificados

• Podem ou não ser sintomáticos

• Lesões raras em crianças

Condroma calcificado na extremidade do fêmur.

Diagnóstico Diferencial

• Encondroma solitário

• Cistos epiteliais de inclusão

• Focos isolados de displasia fibrosa

• Fibromas não osteogênicos

• Cistos ósseos solitários

Tratamento

• Curetagem

• Enxerto

Enfermidade de Ollier

• Defeito não hereditário • Encondromatose múltipla

• Baixa degeneração sarcomatosa

Síndrome de Maffucci

• Associa-se endocondromas múltiplos com hemangiomas múltiplos

• Alta incidência de malignidade

Aspectos clínicos

• Deformidade na extremidade dos ossos

• Assimetria

• Encurtamento

Tratamento

• Curetagem

• Enxerto

Múltiplas lesões da enfermidade de Ollier.

Lesões encondromatosas múltiplas

Osteocondroma

Este seminário

está orTOP!

Definição

• Osteocondroma é uma exostose óssea, coberta por uma capa de cartilagem e é produzida por uma ossificação progressiva da capa de cartilagem hialina, causada por um distúrbio na localização e direção da cartilagem encondral de crescimento.

Fonte: 123tagged.com

Epidemiologia

• Também chamado de exostose osteocartilaginosa, é o tipo mais comum de tumor ósseo benigno (40% dos tumores ósseos benignos)

• Acomete principalmente crianças e adolescentes (entre 10 e 20 anos)

Etiologia

• Etiologia não totalmente esclarecida, mas relaciona-se com uma alteração do gene EXT1.

• Teoria: Resulta da separação de um fragmento de cartilagem da placa fisária, o qual sofre hernização através de um defeito no periósteo que envolve a placa de crescimento. Há ossificação encondral desse fragmento herniado, que apresenta uma capa cartilaginosa, a qual é responsável, então, pelo crescimento do osteocondroma

Localização Anatômica

• Os osteocondromas ocorrem em ossos que apresentam ossificação endocondral.

• Localização principal:JoelhoMetáfise distal do fêmur e proximal da tíbiaRegião proximal do úmero e do fêmur.

Fonte: http://orthoinfo.aaos.org/

Classificação

• Os osteocondromas podem se apresentar como:Lesões sésseis: base maior que alturaLesões pediculadas: base menor que altura

• Ambos se originam na metáfise e se orientam em direção oposta à articulação adjacente, devido às forças de tração de tendões e ligamentos.

Fonte: dc382.4shared.com

Anatomia Patológica

• O interior da exostose é constituído por osso esponjoso normal

• Pode haver a formação de uma bolsa sobre o osteocondroma e geralmente é decorrente do processo inflamatório que ocorre pela irritação dos músculos e tendões adjacentes.

• A bolsa pode conter líquido e corpos fibrosos, algumas vezes calcificados

Clínica

• A lesão é frequentemente descoberta incidentalmente, no exame radiográfico ou durante a palpação de uma massa na região acometida.

• Se houver dor, resulta do trauma direto no tumor ou do processo inflamatório que acomete a bolsa adjacente ao osteocondroma.

• Pode ocorrer fratura geralmente da base da exostose e consequente dor localizada.

Diagnóstico por Imagem

• Raio-X

• Tomografia axial computadorizada: estudo dos osteocondromas que se localizam nas cinturas escapular e torácica, na coluna e na raiz dos membros, mostrando com precisão o verdadeiro tamanho da lesão

• Ressonância magnética

Fonte: http://orthoinfo.aaos.org/ Fonte: radiologyinthai.blogspot.com

Tratamento

• Não cirúrgico: Na maioria dos casos o osteocondroma não causará sintomatologia, e o tratamento baseia-se apenas em observação

• Cirúrgico: Será realizado quando houver compressão de nervos, artérias, tendões ou quando a exostose estiver interferindo com o crescimento da extremidade, levando a alterações funcionais ou mecânicas, ou quando houver irritação da "bursa“.

Malignização da exostose

• Quando suspeitar?• Osteocondroma crescimento rápido• Dor

• Incidência (UNIFESP) 0,1% dos osteocondromas

Exame de imagem

Perda deContinuidade da exostose com a

linha cortical óssea

Linha de demarcação na superfície externa da exostose

Aumento da

Espessura da capa de cartilagem

Conduta e Prognóstico

• Ressecção da lesão• Condrossarcoma com baixo grau de

malignidade• Se houver cirurgia baixo grau de recidiva ou

metástases• Recidivas em partes moles próximas à exostose

– Subcutâneo– Pericôndrio conduta cirúrgica

Exostose Múltipla Hereditária – Osteocondromastose múltipla

• Patologia autossômica dominante• Genes EXT 1, EXT 2 e EXT 3

• Incidência : 1 a cada 100.000• Infância e Adolescência• Exostoses Cobertas por cartilagem hialina

*Principalmente em metáfises

Achados clínicos• Baixa estatura• Valgismo: joelho e tornozelo• Assimetria de cinturas pélvica e escapular• Encurtamento + desvio do antebraço e punho

(Deformidade de Bassel-Hagen)

Fonte:Dias et al, 2008

Achados radiográficos

• Ulna • Hipoplásica• Extremidade distal afilada

• Rádio• Encurvado• Cabeça luxada PL ao nível do cotovelo

• Fíbula• Encurtamento• Sinostose tibiofibular distal

EMH e o crescimento

• Exostose cresce até a fusão das epífises ( 20 anos)

• E se isso não ocorrer?– Sinal precoce de malignização!

• A malignização tem crescimento lento e aparece após a segunda década de vida

Tratamento

• Ressecção das exostoses com • Sinais malignos• Compressão de estruturas tendinosas, nervosas e

vasculares

Fonte: Facure e Castro, 1975

Condroblastoma

Definição

• Tumor benigno caracterizado por proliferação de células cartilaginosas imaturas, com focos de formação de matriz cartilaginosa, tipicamente envolvendo epífises de ossos longos tubulares maiores e predominando em indivíduos esqueleticamente imaturos.

Epidemiologia

• Raro tumor benigno responsável por menos de 1% dos tumores ósseos primários

• 9% de todos os tumores ósseos benignos• Acomete pacientes jovens(10 e 17 anos) • sexo masculino• Acomete indivíduos com a placa de

crescimento aberta • Acomete mais as epífises

• Também conhecido como Tumor de Codman • classificado como benigno ativo (B-2)

Locais mais acometidos

• Epífise distal da tíbia• Epífise proximal do fêmur• Epífise proximal do úmero

• tecido celular indiferenciado• células redondas ou poligonais, semelhantes

aos condroblastos• células gigantes multinucleadas do tipo

osteoclástos, isoladas ou em grupos

• Típica presença de pequenas quantidades de matriz cartilaginosa intercelular

• zonas de calcificação focal • Matriz calcificada obtém um padrão de

mineralização em forma tela de galinheiro• Ocasionalmente os tumores podem sofrer um

processo de degenereração cística hemorrágica

Figura: Calcificação em tela de galinheiro

Fonte: http://anatpat.unicamp.br/xnptcondroblastoma1a.html#calciftrelica

Características clinicas

• Dores articulares• Derrame sinovial

Diagnóstico

• Raio X: Área lítica arredondada de 1 a 4 cm, delimitada por um halo de osso esclerótico

• Área cortical pode estar insuflada• Osso subcondral destruido• Tomografia computadorizada axial:precisão

em localização da lesão, calcificações e comprometimento da placa epifisaria

• Ressonancia magnetica: edema extenso

Fonte: Revista Brasileira de Ortopedia

Tratramento

• Cirúrgico:curetagem com enxertia• A taxa de recorrência pós-cirúrgica está entre

8 e 35% • Raro ocorrer metástases

Fonte: Revista Brasileira de Ortopedia

Condroma Fibromixóide

Lesão Benigna Ativa

Definição• Tecido cartilaginoso é entremeado com

áreas de tecido mixóide e fibroso;• Necrose do tecido condróide -> Tecido

mixomatoso;• Áreas degeneradas -> Tecido fibroso.

Tecido Mixomatoso• Tecido totalmente indiferenciado,

comparável ao tecido germinativo embrionário;

• Forma irregular, consistência gelatinosa.

Características Clínicas

• Crianças na puberdade e adolescentes;• Membro inferior;• Queixa clínica: leve dor e discreto edema.

Diagnóstico por imagem

Figura: Aspecto Radiográfico típico de um condroma fibromixóide localizado na metáfise distal da fíbula.

Diagnóstico por imagem

Fig. X: Radiografia de frente de fibroma condromixóide em metáfise proximal da tíbia, sem comprometimento da placa de crescimento.

Diagnóstico por imagem

Fig. X: Evolução de paciente não tratado - destruição da placa de crescimento.

Tratamento

• Curetagem: remoção incompleta e em bloco de toda a metáfise e epífise, com margem de segurança, com preservação da extremidade articular.

• Auto ou Homoenxerto

• Não há tratamento quimioterápico ou radioterápico.

TRATAMENTO

Figura: Imagem de enxerto tibial.

CONSEQUÊNCIAS

Fig. X: Valguismo como sequela do acometimento da placa de crescimento tibial.

Tumor de células gigantes

• O tumor de células gigantes (TGC) e uma neoplasia ó́ ssea benigna agressiva de comportamento biolo ́gico incerto, constituido histologicamente por células fusiformes e pela ́presença de numerosas células gigantes do tipo osteoclástico multinucleadas dispersas pelo tecido tumoral.

• O TCG representa 4-5% dos tumores ósseos primários e 20% dos benignos.

• A maioria dos pacientes se encontra na faixa dos 20 aos 40 anos.

• Há discreta predominância no sexo feminino.

Localização

• A maioria dos TCG ocorre nas epífises dos ossos longos, acometendo principalmente a região em volta do joelho - fêmur distal, tíbia proximal - o rádio distal, úmero proximal e o sacro.

• A localização clássica dessas lesões auxilia no diagnóstico, pois se sabe que em mais de 85% das vezes se situam a até 1 cm do osso subarticular. O ponto de origem desse tumor é incerto, porém a maioria dos autores acredita que seja a face metafisária do platô epifisário.

Clínica

• A clínica geralmente é de dor e aumento de volume localizados e limitação do movimento de uma articulação.

• Na evolução, o tumor insufla o osso cortical epifisário, invade a região metafisária e acaba por levar à fratura da extremidade óssea, que ocorre em 5-10% dos pacientes.

Classificação• Campanacci apresentou uma classificação do tumor

de células gigantes em 3 diferentes graduações:

I. Quiescente e intra-ósseo II. Ativo com periósteo intacto III. Agressivo, com invasão dos tecidos moles

• Esta classificação auxilia na seleção do melhor tratamento:

Grau I• São radiograficamente

quiescentes e parecem ser relativamente indolentes; são lesões pequenas e inteiramente intra-ósseas

Grau II

Grau III

• Parecem ser mais ativas; têm uma aparência radiográfica agressiva, sendo mais extensas, mas com periósteo intacto

Macroscopicamente

•Mole, com cor marrom escura. •Pode haver áreas císticas, áreas amareladas (céls. xantomatosas) ou esbranquiçadas (fibrose).

Microscopicamente

•Células mononucleares: redondas, tem núcleo com cromatina frouxa, um ou dois nucléolos, citoplasma com bordas mal definidas.•Células gigantes: multinucleadas (núcleos semelhantes aos das céls. mononucleares), imunofenótipo de osteoclastos.

Diagnóstico por imagem

Radiologia• São lesões líticas, destrutivas do osso, ocorrendo na epífise e

metáfise adjacente. Podem destruir o córtex e estender-se aos tecidos moles, quando grave.

Figura: TCG do fêmur distal. Lesão lítica com erosão da cortical e pseudotrabeculações.

• Tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) dão melhor idéia da extensão e características do acometimento ósseo.

• Na RM, as lesões são hipointensas em T1, isointensas em T2, com áreas de hipossinal devido a hemossiderina.

• A ressonância magnética é considerada o método de maior importância para avaliar a extensão de tumores ósseos, entretanto, é menos específica no diagnóstico diferencial.

Figura: Ressonância magnética de TCG da tíbia proximal ponderada em T1 mostra lesão expansiva com hipossinal e focos de sinal elevado e permeio.

Tratamento

• O objetivo é remover todo o tumor e preservar a função da articulação adjacente

• Embora as ressecções apresentem melhor chance de cura, frequentemente é necessário sacrificar a articulação com grave alteração da função. A decisão deve ser tomada pesando-se a extensão da cirurgia, o risco de recorrência do déficit funcional, o local, extensão e agressividade do tumor.

• Pode-se dividir o tratamento em duas partes:Remoção do tumorReconstrução do defeito criado

Remoção do tumor

• Curetagem da lesão: é a abordagem da lesão por meio de uma grande janela cortical com remoção cuidadosa por curetagem de todo o tecido macroscopicamente neoplásico. A utilização de motores elétricos com brocas de diferentes formas auxilia na remoção dos tecidos.

• Ressecção: é a remoção incompleta e em bloco de toda a metáfise e epífise, com margem de segurança, mas que preserva a extremidade articular por meio da curetagem do osso subcondral e da preservação da cartilagem articular.

• Ressecção Ampla: é a remoção em bloco de toda a extremidade articular, com margem de segurança, incluindo a articulação vizinha, intra ou extra-articularmente.

• Amputação: é uma indicação rara, somente para lesões avançadas, nas quais há maciça destruição óssea, perto de grandes articulações, especialmente após múltiplas recorrências, infecção secundária ou degeneração maligna.

• Embolização: indicada somente para os tumores inabordáveis cirurgicamente ou após fracasso nas tentativas de ressecção do tumor. Pode-se conseguir a oclusão dos vasos que nutrem o tumor e a própria circulação colateral. Os resultados costumam ser eficazes quanto ao alívio da dor, mas temporários, uma vez que há recanalização dos vasos e consequente revascularização com novo crescimento do tumor.

• Radioterapia: indicada para lesões avançadas, nas quais há maciça destruição óssea, múltiplas recorrências ou infecções secundárias e nas degenerações malignas. Muitas vezes, é o único método de tratamento dos TCG recidivados na coluna vertebral ou no sacro, que acometem vários segmentos vertebrais. Além dessas situações, contraindica-se a radioterapia no tratamento dos TCG.

Reconstrução do Defeito Criado

Auto-enxerto

Homoenxerto

Artrodese

Endopróteses não-convencionais

Metilmetacrilato

Auto-enxerto

• Reconstrução de pequenos defeitos criados pelo tratamento de tumores e células gigantes de Grau I de Campanacci

• Deve ser feita antes da cirurgia do tumor

• Nunca feita concomitante ou posteriormente à abordagem do tumor

Homoenxerto

• Utilização de enxerto de banco• Pode ser colocado isoladamente ou com auto

enxerto• Preenchimento de grandes cavidades• Substituição para extremidades ósseas• Limitações: com passar dos anos altera

cartilagem articular, evoluindo para uma degeneração articular

Artrodese

• Fusão de articulação com auxílio de auto ou homoenxerto e síntese metálica

• Negativo: sacrifica definitivamente a articulação

Endopróteses Não-convencionais

• Endopróteses desenhadas para substituição de grandes segmentos ósseos

• Mais utilizadas em tumores malignos

Metilmetacrilato

• “Cimento” ósseo usado para preenchimento do defeito criado no lugar do auto ou homoenxerto

• Técnicas após curetagem: fenol, congelamento com nitrgênio líquido, cauterização com termocautério

• Após a técnica escolhida: preenchimento com cimento acrílico

Cauterização com Termocautério

Cimento tem temperatura de 100˚C

Elemento cauterizador das paredes curetadas

Reação química tóxica

para células neoplásicas

Sustentação imediata

e> Detecção e

diagnóstico precoce de recidivas

Destrói células da periferia da lesão

Interface entre osso e cimento

Recorrência e Recidiva

• TCG recidivam com maior frequência quando tratados com curetagem simples

• Qualidade da cirurgia influencia no aumento da taxa de recorrência

- Curetagem ou ressecção mal indicadas ou mal realizadas

Metástases

• Muitos relatos de TCG com metástases pulmonares

• 2% – 10% metastatiza para pulmão

Fonte: LAZARETTI, Nicolas S; DALLAGASPERINA, Viviane Weiller; VILLAROEL, Rodrigo Ughini  e  SCHLITTLER, Luis Alberto. Tumor de células gigantes de fémur distal com metástases

pulmonares. Rev Port Pneumol [online]. 2010, vol.16, n.2, pp. 331-337. ISSN 0873-2159. 

Fonte: http://www.scielo.oces.mctes.pt/scielo.php?pid=S0873-21592010000200011&script=sci_arttext

Prognóstico

• Depende da qualidade da cirurgia• Recorrências devem ser tratadas com cirurgias

mais agressivas• TCG pode se transformar em fibrossarcoma ou

fibro-histiocitoma maligno, principalmente após várias recidivas

Conclusão• Maioria dos tumores ósseos são benignos

• Diagnóstico precoce é importante

*Osteoma osteóide

*Condroma

*Osteocondroma

*Condroblastoma

*Condroma Fibromixóide

*Tumor de Células Gigantes

Conclusão• Importante a realização de exames para

confirmar diagnóstico:

- Rx

- Ressonância Magnética

- Tomografia Computadorizada

Bibliografia

• http://www.spr.org.br/files/public/magazine/public_97/53-59.pdf

• http://www.unifesp.br/dorto-onco/livro/tumor4p3.htm• http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00079• http://healthlibrary.epnet.com/print.aspx?token=de6453e6

-8aa2-4e28-b56c-5e30699d7b3c&ChunkIID=127516• http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.a

sp?id=1382• http://www.unifesp.br/dorto-onco/livro/tumor4p2.htm• http://patologiadeorgaosesistemas.blogspot.com.br/2010/

09/condroma.html• http://www.unifesp.br/dorto-onco/livro/tumor4p1.htm• http://patologiasemovimentos.blogspot.com.br/2009/08/c

ondromas.html

• Robins – patologia• http://www.unifesp.br/dorto- onco/livro/tumor4p5.htm• http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-36162011000500013&script=

sci_arttext• http://anatpat.unicamp.br/xnptcondroblastoma1a.html• Epidemiologia da exostose múltipla hereditária. Acessado em:

www.centrodegenomas.com.br Disponível em 19 de março de 2014.• FACURE, J.J.; FACURE, N.O.; CASTRO, F.L. Exostose Múltipla Hereditária com

compressão medular. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v. 33, n. 10, 1975.• DIAS, F.G.; RUIZ, R.L.J.; BAIDA, R.L.; CATAENO, D.C.; CATAENO, A.J.M.

Osteocondromastose múltipla hereditária com envolvimento costal. Revista do Colégio brasileiro de cirurgiões, v. 35, n. 4, 2008

• GARCIA FILHO, R. J. TUMORES ÓSSEOS - "Uma Abordagem Ortopédica ao Estudo dos Tumores Ósseos" ( http://www.unifesp.br/dorto-onco/livro/tumor4p6.htm, acessado em 21 de março de 2014, às 21h14).