ORIENTAES SOBRECANCRO DA PRSTATA

Introduo

(Texto actualizado em Maro de 2005: est prevista a publicao de uma actuali-

zao em 2010. Aconselha-se os leitores a consultar o texto impresso completo de

2009 das orientaes sobre o CaP para as mais recentes informaes e recomen-

daes)

A. Heidenreich (Presidente), M. Bolla, S. Joniau,T.H. van der Kwast, V. Matveev, M.D. Mason, N. Mottet,H-P. Schmid, T. Wiegel, F. Zattoni

O cancro da prstata actualmente reconhecido como um dosprincipais problemas mdicos enfrentados pela populaomasculina. Esta doena representa 9% de todas as mortes porcancro entre os homens.

medida que a esperana mdia de vida aumenta, observa-seum aumento da incidncia e da mortalidade do cancro daprstata. Para alm da idade, o factor de risco primrio ahereditariedade e os dados clnicos parecem sustentar que osfactores exgenos podem ter um impacto relevante no risco dedesenvolvimento de cancro da prstata (raa, dieta com altoteor de gordura animal, exposio a metais pesados, etc.).

A introduo de um teste sanguneo eficaz, o antignio espec-fico da prstata (PSA), tornou possvel diagnosticar cada vez

Eur Urol 2001;40(2):97-101

Eur Urol 2005;48(4):546-551

Eur Urol 2008;53(1):68-80

Cancro da Prstata 31

mais homens num estdio inicial, em que se podem facultartratamentos potencialmente curativos. O reverso da medalha que se forem usados procedimentos diagnsticos eficazesindiscriminadamente em homens idosos com uma esperanade vida curta, pode ocorrer um problema de sobre-diagnsticoe sobre-tratamento. Por conseguinte, o mesmo estdio decancro da prstata pode requerer estratgias de tratamentodiferentes dependendo da esperana de vida do doente. Estaquesto, bem como muitas outras relacionadas com estadoena, so o assunto das orientaes da EAU sobre cancro daprstata.

Usa-se a classificao TNM 2002 ) daUICC para o estadiamento (Tabela 1).

(Tumour Node Metastasis

T Tumor primrio

TX Tumor primrio no avalivelT0 Sem evidncia de tumor primrioT1 Tumor clinicamente imperceptvel, no palpvel ou

visvel atravs de imagemT1a Tumor por achado histolgico incidental em

5% ou menos do tecido ressecadoT1b Tumor por achado histolgico incidental em

mais do que 5% do tecido resseccionadoT1c Tumor identificado por bipsia com agulha

(ex. devido a nvel elevado de antignio espec-fico da prstata)

Sistema de estadiamento

Tabela 1: Tumor Gnglio Metstase (TNM)classificao de cancro da prstata

Cancro da Prstata32

T2 Tumor limitado prstataT2a Tumor afecta metade de um lbulo ou menosT2b Tumor afecta mais de metade de um lbulo,

mas no ambos os lbulosT2c Tumor afecta ambos os lbulos

T3 Tumor invade para l da cpsula prostticaT3a Extenso extracapsular (unilateral ou bilate-

ral)T3b Tumor estende-se (s) vescula(s) seminal(is)

T4 Tumor fixa-se ou invade as estruturas adjacentesque no as vesculas seminais: colo vesical, esfncterexterno, recto, msculo levantador do nus e/ou pa-rede plvica

NX Gnglios linfticos regionais no avaliveisN0 Sem metstases nos gnglios linfticos regionaisN1 Metstases nos gnglios linfticos regionais

MX Metstases distncia no avaliveisM0 Sem metstases distnciaM1 Metstase distncia

M1a Gnglio(s) linftico(s) no regional (is)M1b Osso(s)M1c Outra(s) localizao(es)

1

2

3

4

1

2

3

N Gnglios linfticos regionais

M Metstases distncia

Um tumor descoberto num ou em ambos os lbulos atravs de

bipsia com agulha, mas no palpvel ou visvel atravs de

imagem, classificado como T1c.

A invaso do pex prosttico, ou cpsula prosttica (mas no

para alm desta), no se classifica como T3, mas sim como T2.

Os gnglios linfticos regionais so os gnglios da plvis verda-

deira, que so essencialmente os gnglios plvicos abaixo da

Cancro da Prstata 33

bifurcao das artrias ilacas primitivas. A lateralidade no

afecta a classificao N.

Quando as metstases existem em mais do que uma localiza-

o, deve usar-se a categoria mais avanada.

4

O sistema mais frequentemente utilizado para a classificaodo adenocarcinoma da prstata o sistema de classificao deGleason. Este sistema descreve padres de crescimentotumoral (grau 1-5). O grau 1 diz respeito ao padro de cresci-mento menos agressivo (bem diferenciado) e o grau 5 ao pa-dro mais agressivo (pouco diferenciado). Os dois padresmais comuns so ento associados numa pontuao (2-10). Opadro de crescimento mais comum mencionado emprimeiro lugar; isto , Gleason 3+4=7. Para ser contabilizado, opadro (grau) tem de ocupar mais de 5% da amostra dabipsia. O material da bipsia (fragmento de bipsia ouespcimens cirrgicos) tem se ser passvel de ser avaliado pelapontuao de Gleason; no podem ser usadas preparaescitolgicas.

A deciso de proceder a uma avaliao diagnstica ou esta-diamento adicional regida pelas opes de tratamento dis-ponveis para o doente, tendo em considerao a idade e a co-morbilidade. Os procedimentos que no afectam a deciso detratamento podem geralmente ser evitados. Abaixo encontra--se um resumo das orientaes sobre diagnstico e estadia-mento.

Sistema de classificao de Gleason

Diagnstico e estadiamento

Cancro da Prstata34

Orientaes sobre diagnstico e estadiamentodo cancro da prstata1. O toque rectal com resultado anormal ou um valor de PSA

srico elevado podem indicar cancro da prstata. Oslimites exactos para o que se considera um valor de PSAnormal ainda no foram determinados, mas os valores volta de < 2,5-3 ng/ml so normalmente aplicados aoshomens mais novos (recomendao de grau C).

2. O diagnstico de cancro da prstata depende de confir-mao histopatolgica (ou citolgica) (recomendao degrau B). S esto indicadas bipsias e exames de estadia-mento adicionais se tiverem influncia sobre a abordagemdo doente (recomendao de grau C).

3. O mtodo recomendado na maioria dos casos em que sesuspeita de cancro da prstata a bipsia prosttica trans-rectal ecodirigida. Recomenda-se um mnimo de 6-10 frag-mentos sistmicos dirigidos lateralmente, talvez mais frag-mentos em glndulas maiores (recomendao de grau B). No se recomendam bipsias em zonas de transio no

primeiro conjunto de bipsias devido a uma baixa taxade deteco (recomendao de grau C).

Em casos com indicao persistente (toque rectalanormal, PSA elevado ou achados histopatolgicos su-gestivos de tumor maligno na primeira bipsia) justi-fica-se a repetio da bipsia da prstata (recomenda-o de grau B).

No se podem efectuar recomendaes para a realiza-o de sries de bipsias adicionais (terceira ou mais);a deciso tem de ser tomada com base em cada doente(recomendao de grau C).

Cancro da Prstata 35

4. Uma injeco periprosttica transrectal com anestsico lo-cal pode ser administrada como analgsico eficaz na reali-zao das bipsias da prstata (recomendao de grau A).

5. O estadiamento local (estadiamento T) do cancro da prs-tata baseado nos achados do toque rectal e eventual-mente de RMN. O nmero e localizao das bipsias pros-tticas positivas, o grau do tumor e o nvel srico de PSAfornecem informao adicional (recomendao de grauC).

6. O estado dos gnglios linfticos (estadiamento N) s importante se se planear um tratamento potencialmentecurativo. Doentes com Estdio T2 ou menor, PSA

Orientaes para o tratamentoprimrio do cancro da prstata

Estdio Tratamento ComentrioT1a Espera

vigilante moderadamentediferenciados e esperana de vida< 10 anos. Em doentes comesperana de vida > 10 anos,aconselha-se um reestadiamentocom Ecografia Prosttica Trans--Rectal (EPTR) e bipsia(recomendao de grau B).

Prosta-

radical tumores poucodiferenciados

de grau B).Radio-terapia com esperana de vida longa,

principalmente em tumores poucodiferenciados. Maiores riscoscomplicaes aps RTU-P,principalmente com radiaointersticial(recomendao de grau B).

Hormonal No uma opo(recomendao de grau A).

TeraputicaCombinada (recomendao de grau C).

T1b-T2b Vigilante tumores bem e moderadamente

Tratamento padro para tumoresbem e

Opcional em doentes mais novostectomia com esperana de vida longa,

principalmente em

(recomendaoOpcional em doentes mais novos

de

No uma opo

Espera Doentes assintomticos com

Cancro da Prstata 37

diferenciados e esperana de vida< 10 anos. Doentes que no aceitamas complicaes relacionadas com otratamento(recomendao de grau B).

Prosta-tomia

radical aceitam as complicaesrelacionadas com o tratamento(recomendao de grau A).

Radio-Terapia > 10 anos que aceitam as

complicaes relacionadas com otratamento. Doentes com contra--indicao para cirurgia. Doentes noaptos com esperana de vida de 5-10anos e tumores pouco diferenciados(recomenda-se teraputicacombinada; ver abaixo)(recomendao de grau B).

Hormonal Doentes sintomticos que necessitamde paliao dos sintomas e que noesto aptos para tratamento curativo.(recomendao de grau C).Os antiandrognios esto associadosa resultados mais fracos emcomparao com a espera vigilante eno se recomendam.(recomendao de grau A).

Teraputica Teraputica HormonalNeoadjuvante (THN) +prostatectomia radical: sem

Tratamento padro para doentes comtec esperana de vida > 10 anos que

Doentes com a esperana de vida

Combinada

Cancro da Prstata38

benefcios comprovados(recomendao de grau A).THN + radioterapia: melhorcontrolo local. Sem benefcioscomprovados de sobrevida(recomendao de grau B).Hormonoterapia (2-3 anos) +radioterapia: melhor do queradioterapia isolada para tumorespouco diferenciados(recomendao de grau A).

T3-T4 vigilante com tumores bem e

moderadamente diferenciados T3 eesperana de vida < 10 anos(recomendao de grau C).